Patologia Gástrica Flashcards
Céls. APUD
No fundo semelhantes a Enterocromafins e produtoras de
Somatostatina e Gastrina no Antro
Céls. Parietais
Ácido, Pepsinogénio e Factor Intrínseco
Céls. Mucosas do Colo
Pepsinogénio A, Lípase Gástrica
Céls. Principais
Pepsinogénio
Regulação da secreção ácida
Para haver produção de HCl é fundamental existir Gastrina e para aumentar a sua produção tem de se activar o ACh e o H2
* ACh - Acetylchline receptor;
* ECL - enterochromaffin-like cell;
* GRP - gastrin-releasing peptide;
* H2 - histamine H2receptor;
* PGE - prostaglandin E2receptor
Barreira Mucosa gástrica
- Componente pré-epitelial
- Componente epitelial
- Componente pós-epitelial
Barreira Mucosa gástrica
1. Componente pré-epitelial
a. Linha de gel mucoso
b. Secreção à superfície de Bicarbonato e de Ácido
c. Substâncias antibacterianas
Barreira Mucosa gástrica
2. Componente epitelial
a. Tight junctions
b. Potencial electroquímico
c. Efeitos citoprotectores PGE2 por promoção fluxo sanguíneo, estímulo da secreção bicarbonato e muco, diminuição da secreção ácida e estabilização conteúdo em histamina das ECL
d. Renovação celular (EGF – epidermal growth factors)
Barreira Mucosa gástrica
3. Componente pós-epitelial
a. Fluxo sanguíneo da mucosa que permite remoção do excesso de HCl, aporte de O2, bicarbonato e nutrientes
Gastrite Aguda
Síndrome marcada por vómito agudo causado por lesão ou inflamação da mucosa gástrica
Muito frequente nos carnívoros domésticos
Gastrite Aguda
Etiologia: Causas endógenas - Doença sistémica
- Síndrome urémica
- Insuficiência hepática
- Hipoadrenocorticismo
- Pancreatite, cetoacidose diabética
- Diminuição da perfusão gástrica: choque, sepsis e stresse
Gastrite Aguda
Etiologia: Causas exógenas
- Dieta
- Fármacos
- Corpos estranhos
- Toxinas
- Infecciosas
- Radioterapia (↓ Renovação celular)
Gastrite Aguda
Etiologia: Causas exógenas - Dieta
a. Sobrecarga alimentar
b. Alimentos avariados (fermentados, lixo)
c. Sensibilidade ou intolerância alimentar (alérgica ou não alérgica)
d. Corpos estranhos (ossos, brinquedos, bolas de pêlo) pela acção irritante, distensão do antro e retenção alimentar
e. Dietas entéricas em grande quantidade
Gastrite Aguda
Etiologia: Causas exógenas - Fármacos
- Anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s) - Caracterizam-se por inibir a atividade de subtipos da Ciclooxigenase, impedindo assim a síntese de eicosanóides pela via metabólica da cascata do ácido araquidónico
- Inibição específica da ciclooxigenase (COX-1) normalmente produz prostaglandinas citoprotectoras e a sua inibição causa patologia GI
- Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno, Paracetamol, Indometacina, Piroxicam
- Inibidores preferenciais: Inibição preferencial da COX-2 pro- inflamatória
- Meloxicam
- Nimesulide
- Carprofeno
- Inibidores selectivos: Inibição selectiva da COX-2 pro-inflamatória
- Celecoxib (Celebrex)
- Lumiracoxib
- Etoricoxib
- Rofecoxib (Vioxx)
- Deracoxib (Deramaxx)
- Tepoxalin (Zubrin)
- Inibição específica da ciclooxigenase (COX-1) normalmente produz prostaglandinas citoprotectoras e a sua inibição causa patologia GI
- Corticosteróides em doses elevadas, em administração prolongada e animais intervencionados para hérnia discal
- Corticosteróides + AINES ou outros factores de risco
- Citotóxicos
Gastrite Aguda
Etiologia: Causas exógenas - Toxinas
- Etilenoglicol
- Herbicidas
- Fertilizantes
- Destilados do petróleo
- Organofosfatados
- Metais pesados
- Produtos de limpeza casa e piscina
- Plantas venenosas (Diefenbachia spp)
Gastrite Aguda
Etiologia: Causas exógenas - Infecciosas
- Vírus
- Coronavirus
- Rotavirus
- Panleucopénia felina
- Pouca evidência científica:
- Paramixovírus - Esgana
- Parvovirus
- Adenovírus - Hepatite a vírus
- Fungos
- Histoplasma
- Ficomicose
- Mais frequente em jovens
- Pythium insidiosum, infecção piogranulomatosa com espessamento da parede gástrica na zona do piloro
- Bactérias
- Helicobacter spp
- Enterotoxinas (Escherichia coli, Klebessiela, Clostridium perfringens, Staphilococcus)
- Parasitas
- Physalloptera spp.
- Ollulanus tricuspis (gato)
Gastrite Aguda
Fisiopatologia
Lesão da barreira mucosa (agentes endógenos ou exógenos)
↓
Difusão reversa do HCl através do epitélio com lesão do sub-epitélio
↓
Libertação de Histamina por desgranulação dos mastócitos da lâmina própria e sub-mucosa
↓
Inflamação local, edema e aumento da permeabilidade capilar
↓
Gastrite, erosões, úlceras
↓
Vómito, hemorragia, dor
Gastrite Aguda
Sinais Clínicos
- Vómito agudo
- Anorexia
- Hipersiália
- Polidipsia
- Dor abdominal
- Diarreia
- Febre
- Melena
- Hematemese
Gastrite Aguda
Diagnóstico
- História pregressa
- Sinais clínicos
- Laboratório – apenas nos casos mais graves
- Exames Imagiológicos
Gastrite Aguda
Diagnóstico: História pregressa
- Toxicidade por fármacos ou tóxicos:
* Icterícia e palidez com ingestão Zinco
* Ptialismo ou defecação com organofosforados ou cogumelos
* Ulceração oral ou ptialismo com ingestão de produtos químicos- Ingestão corpos estranhos
- Alterações metabólicas
Gastrite Aguda
Diagnóstico: Laboratório
- Bioquímica sérica e electrólitos só se alteram com a persistência e gravidade do vómito ou se há causa sistémica subjacente
- WBC – N ou leucograma de stresse
- Leucopenia sugere parvovirose
- Serologia
- Exame das fezes e do vómito
Gastrite Aguda
Diagnóstico: Exames Imagiológicos
- Radiologia:
* Corpos estranhos e obstrução GI- Gastroscopia (raramente indicado):
- Eritema, petéquias, sangue em natureza ou digerido, erosões ou ulceração
- Physaloptera ou corpos estranhos
- Gastroscopia (raramente indicado):
Gastrite Aguda
Diagnóstico diferencial
- Pancreatite
- Hepatite
- Obstrução intestinal
- Intoxicações
Gastrite Aguda
Tratamento sintomático e de suporte
- Auto limitante: Normalmente os animais deixam de comer, a produção de ácido clorídrico diminui e a mucosa tem tempo para regenerar
- Dieta (restrição e modificação)
- Fluidoterapia
- Remover corpo estranho depois de 24/48 H
- Anti-eméticos (reservado a vómito incoercivo)
- Protectores gástricos ou adsorventes
- Pró-cinéticos
Gastrite Aguda
Tratamento: Dieta
a. Não ingerir alimentos sólidos ou líquidos por 12 a 24 horas (controverso!)
b. Pequenas quantidades de água ou dieta líquida para manter funcionalidade da BMG
c. Várias horas após deixar de vomitar - dieta rica em HC facilmente digeríveis, pobre em gordura e proteína ex: frango magro e arroz cozido ou queijo fresco e arroz (1:3)
d. Transição para dieta N numa semana
Gastrite Aguda
Tratamento: Fluidoterapia
a. Se vómito persiste por 12-24 H solução salina ou Ringer lactato per os ou SC (desidratação < 5%)
b. Nos casos mais graves administrar por via EV, suplementar com K se vómito persiste por mais de 24 h (20 mEq KCl/1L de solução salina a 0,9 %) e avaliar com mais cuidado!
c. Se suspeitar de IRA, uropatia pós obstructiva ou Síndrome de Adisson avaliar existência de hipercalemia
Gastrite Aguda
Tratamento: Protectores gástricos ou adsorventes
a. Sucralfato
b. Subsalicilato de bismuto
c. Caolino-pectina
d. Carvão activado com magnésio, alumínio ou bário (protegem a mucosa, adsorvem bactérias e suas toxinas)
e. Antisecretores reservados para Síndrome de erosão/ulceração ou gastrite persistente
Gastrite Aguda
Prognóstico/Monitorização
- Remissão total em casos não complicados
- Caso não melhore reavaliar
- Antibioterapia de amplo espectro
- Antihelmínticos de amplo espectro
- Investigar caso o vómito se torne crónico
- Gastrite crónica
Gastrite Crónica
Inflamação crónica por agressão contínua ou lesão da mucosa gástrica
Afecta 35% cães com vómito crónico e 26-48% assintomáticos
Diagnóstico baseado na análise HP de biopsias gástricas
Classificação com base na etiologia e alterações histopatológicas
Certos autores consideram uma forma gástrica de IBD
Gastrite Crónica
Etiologia
- Agressão repetida por agentes já atrás referidos ou por outros agentes muitas vezes não identificados
- Resposta imune anómala a uma agressão única, a antigénios da dieta ou a agentes comensais
- Doença imunomediada pode resultar em gastrite atrófica ou hipertrófica
- Equilíbrio entre:
- Microbiota GI
- Epitélio
- Células imunes efectoras (linfócitos e macrófagos)
- Mediadores solúveis (citocinas e quimocinas)
- Indução de imunotolerância e exclusão dos antigénios
- Bactérias patogénicas induzem secreção de citocinas pró-inflamatórias (IL-8; Il-1β) pelas células epiteliais
- Bactérias comensais induzem produção de citocinas imunomoduladoras (TGF- β e IL-10)
Gastrite Crónica
Sinais Clínicos
- Vómito crónico ou que não responde ao tratamento (incoercivo) – Comida ou bílis
- Diminuição do apetite
- Perda de peso
- Melena e hematémese (mais que na gastrite aguda)
- Polidipsia
- Picacismo
- Dor abdominal variável
- Diarreia, quando coexiste IBD
Gastrite Crónica
Fisiopatologia
O excessivo infiltrado celular conduz à fibrose da mucosa e da submucosa o que predispõe para erosão, edema e hemorragia da mucosa
Gastrite Crónica
Diagnóstico diferencial
- Doença metabólica
- Neoplasia
- Ficomicose
- Alteração da motilidade
- Gastrinoma ou Mastocitose
- Pancreatite
- Envenenamento por Chumbo
Gastrite Crónica
Laboratório
Importante nesta patologia!
* Screening de causas não GI vómito:
* Hemograma
* Bioquímica sérica
* Lipase e amilase pancreáticas (pancreatite)
* cobalamina e folatos séricos (Doença intestinal)
* Análise de urina tipo II
* T4 no gato > 5 anos (hipertiroidismo)
* Screening de alterações electrolíticas e do equilíbrio ácido-base decorrentes do vómito (hiponatremia, hipocalemia e hipocloremia (vómito prolongado), da obstrução ao fluxo ou da hipersecreção ácida
* Eosinofilia: Gastrite crónica eosinofílica, hipersensibilidade alimentar, endoparasitas ou mastocitoma
* Hiperglobulinemia e hipoalbuminemia em Basenjis com gastropatia ou enteropatia ou cães com pitiose
* Panhipoproteinemia em Landehund com gastroenteropatia, IBD moderado a grave, linfoma GI, histoplasmose GI
* Medição da gastrina sérica na presença de erosões, úlceras, acumulação de líquido e hipertrofia da mucosa
* Hemorragia aguda grave - anemia regenerativa
* Hemorragia crónica – anemia microcítica hipocrómica
* WBC – N ou leucograma de stress
* Aumento da actividade sérica da lipase
* Na presença de vómito crónico, acidose metabólica pela desidratação ou alcalose metabólica secundária a hipocloremia, hipocalemia e perdas de HCl
Gastrite Crónica
Imagiologia
- Radiografias abdominais geralmente N mas podem mostrar distensão gástrica ou atraso no esvaziamento (> 12 H)
- Radiografias contrastadas podem revelar úlceras, espessamento das pregas ou da parede
- Ecografia para detectar anomalias murais e endoscopia são melhor combinação
- Endoscopia (imprescindível)
- Observação de parasitas, erosões, úlceras, hemorragia, espessamento das pregas, hiperplasia folicular linfóide, aumento da quantidade de muco ou fluído e aumento ou diminuição da friabilidade da mucosa
- Extração de corpos estranhos
- Visualização dos vasos da submucosa (GCAtrófica)
- Aspiração de fluído para citologia (Helicobacter spp., ovos ou larvas, parasitas) e medição pH
- Biopsiar (diagnóstico definitivo) colhendo 3 amostras de cada região: fundo, cárdia e piloro
- Biopsia completa da parede no caso de diferenciação da gastrite com fungos e neoplasia e no diagnóstico da hipertrofia da submucosa ou da muscular
- Esófago e Duodeno para sinais de inflamação 2ª
Gastrite Crónica
Biopsias
- A interpretação das mesmas permite guiar o tratamento
- HE: celularidade e arquitectura
- Argênticos: Helicobacter spp.
- Gomori metenamina prata: na inflamação piogranulomatosa para detecção de fungos
- Tricrómio de Masson´s: fibrose gástrica
- Sirius red e alcian blue: eosinófilos e mastócitos respectivamente
- Imunohistoquimica: diferenciar linfoma de gastrite linfocítica grave
- Corante para mucinas: Lundehunds com atrofia gástrica e com presença anormal de células mucosas do colo e metaplasia pseudopilórica.
Gastrite Crónica
Ollulanus tricuspis
- Gastrite nodular ou hiperplásica
- Infiltrados linfoplasmocitários, hiperplasia folicular linfóide, fibrose e eucocitose
- Diagnóstico apenas com exame do fluído gástrico, vómito ou secções histológicas
- Provocar vómito com xilazina ou fazer lavagem gástrica
Gastrite Crónica
Parasitas
Nódulos gástricos por Gnathostoma spp.; Spirocerca spp. e Aonchotheca spp. (excisão cirúrgica)
Gastrite Crónica
Helicobacter spp - Diagnóstico por: Endoscopia
- N ou edemaciada com erosões ou ulcerações
- Gastrite nodular difusa por vezes com erosões (linfócitos)
- Histologia – vacuolização das glândulas gástricas com picnose e necrose das células parietais e com infiltrado linfoplasmocitário ou neutrofílico de leve a moderado
- Hiperplasia folicular linfóide nos casos mais graves
Gastrite Crónica
Helicobacter spp - Diagnóstico por: Testes não invasivos
- Teste da ureia no ar expirado
- Medições séricas da IgG para H. pylori – sensível e específico
Gastrite Crónica
Helicobacter spp - Diagnóstico por: Testes invasivos
- Avaliação histopatológica: agentes espiralados geralmente não
aderidos às células epiteliais mas presentes no muco, glândulas do
fundo ou cárdia ou intracelularmente - Corantes argênticos como Whartin – Starry, azul de toloidina,
- Modificado de Steiner
- Citologias por aposição coradas com gram, Diff – Quick ou novo azul de metileno.
- Teste da urease nas biópsias – específico e sensível
- PCR – identificação (+ usual e mais seguro)
- Culturas: H. helmanni e H. felis são de difícil cultura
Gastrite Crónica
Classificação histológica
Alterações HP e a etiologia determinam a classificação:
1. De acordo com o infiltrado celular inflamatório predominante
2. De acordo com a presença de alterações arquitecturais
3. De acordo com a gravidade subjectiva
Gastrite Crónica
Classificação histológica
1. De acordo com o infiltrado celular inflamatório predominante
A - Linfo-plasmocitária
B – Eosinofílica
C – Granulomatosa
D – Folicular linfóide
Gastrite Crónica
Classificação histológica
2. De acordo com a presença de alterações arquitecturais
Atrófica
Hipertrófica
Fibrose
Edema
Ulceração
Metaplasia
Gastrite Crónica
Classificação histológica
3. De acordo com a gravidade subjectiva
Leve
Moderada
Grave
Gastrite Crónica
Gastrite LP superficial difusa (leve a moderada) com hiperplasia dos folículos linfóides
- Mais frequente
- Em toda a espessura da mucosa
- Pode representar alteração precoce
- Helicobacter spp
- Resposta imune a antígenos da dieta
- Gastroenterite idiopática linfoplasmocitária
Gastrite Crónica
Gastrite linfoplasmocitária leve
- Dieta de substituição restrita em Ag a que já foi exposto (borrego se come frango e vaca)
- Dieta hidrolizada (frango ou soja)
- Elevado teor em carbohidratos de fácil digestão
- Baixo teor em gordura
- Óleo de peixe
- Antioxidantes (importante haver equilibrio entre Ω3-Ω6, Vit.E-Selénio, Ac. Ascórbico, Zinco…)
- Prednisolona-1-2 mg/Kg dia PO, depois em dias alternados e doses mais baixas para manter remissão 8-12 semanas
Gastrite Crónica
Gastrite linfoplasmocitária moderada e grave
- Dieta de eliminação (teste)
- Prednisolona-1-2 mg/Kg dia PO
- No caso de SEUG/hematemese/melena-Antiácidos e protectores gástricos
- No caso de não responder à dieta: Corticoesteróides e imunossupressores (azatioprina, 2mg/Kg PO SID d 5dias depois em dias alternados com prednisolona; clorambucilo no gato), pro-cinéticos (metoclopramida, cisapride e eritromicina) quando há atraso no esvaziamento
- Efectuar biopsias para descartar linfoma
Gastrite Crónica
Atrófica e/ ou fibrosante
- No homem deve-se a Helicobacter pylori; inflamação e destruição imunomediada
- De início detecta-se anemia perniciosa por deficiência em Cobolamina por deficiência em factor intrínseco
- Nas pessoas a gastrite atrófica, metaplasia intestinal da mucosa gástrica, hipergastrinemia e hipocloridria precedem o desenvolvimento de cancro do estômago
- Associado a polimorfismos IL- β e IL-10 (pró-inflamatórias)
- Erradicar Helicobacter spp. + imunossupressão
- Diminuição do parênquima da mucosa, perda das glândulas gástricas, infiltrado celular e fibrose
- Diminuição do número de células parietais + Hiperplasia das células neuroendócrinas → ↓hipocloridia ou acloridria → hipergastrinemia → metaplasia → adenocarcinoma em Lundehunds
- No cão e gato o pâncreas é a principal fonte de factor intrínseco e não se detecta anemia perniciosa por deficiência em Cobolamina
- Landehund com gastroenteropatia com perda de proteína (Atrofia que pode progredir para adenocarcinoma)
Gastrite Crónica
Hipertrófica
- Hipertrofia difusa ou focal da mucosa, com grau variável de
infiltrado inflamatório e de fibrose - Pregas gástricas espessadas e proeminentes
- Ocorre com edema intersticial ou glândulas quísticas
- Na região fúndica rara e parte de gastroenteropatia específica
de algumas raças - Pode ocorrer secundariamente à hipergastrinemia (hepática? renal? acloridria? gastrinoma?)
- Hipertrofia antral do braquicéfalo
- A forma granulomatosa (Histiocítica) pode ocorrer secundariamente à histoplasmose, ficomicose, presença de micobactérias e/ou parasitas
- Resposta imunitária a corpos estranhos, neoplasia e terapia crónica com AINES
- Hipertrofia antral do braquicéfalo causa obstrução do fluxo (cirurgia)
- Doença do intestino delgado imunoproliferativa dos Basenji (mucosa fúndica)
- Obstrução fluxo gástrico em Lhasa Apso (mucosa do piloro)
Gastrite Crónica
Eosinofílica
- Infiltrado difuso e formação de tecido de granulação
- Suspeita-se de etiologia imunomediada, possivelmente Ag da dieta (eosinofilia, lesões dermatológicas e infiltrado inflamatório rico em eosinófilos), parasitas ou corpos estranhos
- Granulomas eosinofílicos pode confundir-se com neoplasia e podem estar associados a fungos ou parasitas que devem ser tratados antes da imunossupressão
- Helicobacter spp - infiltrados eosinofílicos moderados
- Gastroenterite eosinofílica idiopática
- Mastocitose ou pitiose
- Síndrome hipereosinofílica dos gatos – lesões pré-neoplásicas?
- Imunossupressão
Gastrite Crónica
Tratamento
- Eliminar as causas, quando conhecidas
- Antiparasitários
- Antiulcerosos
- Terapia dupla ou tripla para Helicobacter spp
- Nutrição clínica
- Terapia imunosupressora
Gastrite Crónica
Tratamento: 2. Antiparasitários
- Physalloptera spp. → Pamoato de pirantel
- Ollulanus tricuspis → Fenbendazol
Gastrite Crónica
Tratamento: 4. Terapia dupla ou tripla para Helicobacter spp
- Tratar quando:
- Sinais clínicos da doença
- Evidência histológica de gastrite na presença de infecção microbiana
- Ausência de outras causas de gastrite
- Evidência de supressão transitória e não erradicação
- Terapia dupla – 14 a 21 dias (cão)
- Amoxiciclina – 22 mg/Kg PO TID
- Omeprazol – 0,7 mg/Kg PO SID
- Terapia tripla - 14 a 21 dias
- Amoxiciclina – 11-15 mg/Kg PO BID
- Metronidazol – 25-30 mg/Kg PO dividido em BID ou TID
- Subsalicilato de bismuto – 0,25 ml/Kg PO TID – QID (cães), ou Famotidina 0,5 ml/Kg PO BID (cães)
- (Azitromicina, Claritromicina, Omeprazol, Ranitidina)
- Helicobacter heilmannii - Terapia Quadrupla - (gato)
- Azitromicina – 30 mg PO SID 4d
- Ranitidina - 20 mg PO SID 4d
- Bismuto - 40 mg PO SID 4d
- Tinidazol – 100 mg PO SID 4d
Gastrite Crónica
Tratamento: 5. Nutrição clínica
- Dieta de exclusão – 6 a 8 semanas (pc fibra e gordura)
- Rica em HC e 1 fonte proteica
- Modificar a dieta:
- Múltiplas pequenas refeições
- Dieta com baixo teor em gordura
- Dieta hipoalérgica
Gastrite Crónica
Tratamento: 6. Terapia imunosupressora
- Corticosteróides (desmame) + Metronidazol
- Prednisona: 1-2 mg/Kg PO SID d 5-10 dias no cão depois reduzir 25% por semana se o animal se tornar assintomático
- Prednisona: 2-4 mg/Kg PO SID d 5-10 dias no gato
- Azatioprina (se não responde aos CE ou é intolerante)
- 2 mg/Kg PO SID d 14 dias no cão dp a mesma dose QOD
- 0,2 mg/Kg PO SID d 14 dias no gato dp a mesma dose QOD
- Monitorizar hemograma semanalmente d 4 semanas e depois mensalmente para evitar leucopenia e trombocitopenia
Gastrite Crónica
Monitorização
- A maioria melhora com supressão da causa
- Animais que não melhoram – antiparasitários de largo espectro
- Modificação da dieta de longo termo e / ou manutenção da terapia imunossupressora
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Mais frequente em cães
Úlcera: Soluções de continuidade profundas que penetram a muscularis mucosae (fundo e antro, raramente esófago distal e duodeno proximal)
Erosão: Soluções de continuidade superficiais da mucosa que não penetram a muscularis mucosae
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Classificação
- Agudas
- Múltiplas
- Podem sangrar à endoscopia
- Resposta inflamatória na periferia
- Sem evidência de fibrina nas crateras
- Crónica
- Única
- Sem grande RI
- Presença de fibrina nas crateras
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia
- Fármacos
- Diminuição do fluxo sanguíneo gástrico (Choque)
- Condições hipersecretoras
- Doenças metabólicas/endócrinas (D. Hepáticas → ↓ Produção de Albumina → Não há reparação tecidular)
- Agentes tóxicos – traumáticos
- Corpos estranhos
- Infecções (ELISA-parvovirus; testes flutuação fecal-giardia e parasitas, FIV, FeLV)
- CID (provas da coagulação)
- Idiopática (cães de corrida, Stress, cirurgia do disco IV)
- Septicemia
- Neoplasia gástrica
O caso especial dos gatos
* Mastocitomas abdominais
* Linfosarcomas gástricos
* IBD
* Ollulanus tricuspis
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 1. Fármacos
a. AINES – Principal causa!
b. Corticosteróides
c. Corticosteróides + AINES + Hérnia discal
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 1. Fármacos
AINES
- Antro e Piloro são os locais mais
afectados - Factores de Risco:
- Doses altas
- Tempos de administração prolongados
- Aumento da acidez gástrica
- Co-administração de outro AINE ou CE
- Agressão directa (lesão das camadas celulares epiteliais - hidrofobicidade)
- Diminuição da produção de muco e da secreção de bicarbonato
- Inibição da síntese de Prostaglandinas gastroprotectoras (inibem a função dos neutrófilos), pois inibem degradação do ácido araquidónico por via da ciclo-oxigenase
- Diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa
- Aumento da aderência dos neutrófilos aos vasos da mucosa com formação de trombos e obstrução da circulação
- Misoprostol previne GUE por AINES
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 1. Fármacos
Corticosteróides
- Corticosteróides em doses elevadas ou administração prolongada
- Prednisona e Prednisolona por si só e nas doses habituais não causam GUE
- Doses elevadas de dexametasona (2,2mg/Kg BID) usadas em neurocirurgia podem estar associadas a GUE
- Inibem cresc. células caliciformes e a prod. muco
- Aumentam a secreção ácida pois aumentam a secreção de gastrina
- Não há tratamento profilático
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 2. Diminuição do fluxo sanguíneo gástrico (Choque)
- Hipotensão
- Hipovolémia
- Choque
- Sépsis induz hipercloridria no cão
- Stresse
- Traumatismo grave ou medular com alterações no SNA
- Cirurgia agressiva
- Insuficiência orgânica
- Dilatação -volvo gástrico
- Fundo e corpo são os locais mais afectados
- O choque, hipotensão e a vasoconstrição simpático-mediada → isquemia →↓ metabolismo aeróbio e diminuição da Renovação celular
- Catecolaminas vasoconstritoras e CE endógenos e serotonina
- CE exógenos
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 3. Condições hipersecretoras
- Síndrome de Zollinger Ellison (Gastrinoma)
- Mastocitose sistémica (Mastocitomas)
- Obstrução fluxo pilórico - distensão gástrica
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 3. Condições hipersecretoras
Síndrome de Zollinger Ellison (Gastrinoma)
- Refluxo gastro-duodenal de bílis por diminuição de tónus do piloro
- Hipertrofia das pregas gástricas por acção trófica da gastrina
- Hiper secreção ácida
- Refluxo gastro-esofágico, esofagite e ulceração
- Duodenite e ulceração duodenal proximal
- Diarreia por perda das vilosidades intestinais proximais
- Pancrectomia
- Doentes não controlados ou com metástases: octreotide → Inib. Gastrina
- Hipergastrinemia
- Gastrinoma
- Insuf. renal
- Distensão gástrica
- Inibidores da bomba de protões
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 3. Condições hipersecretoras
Mastocitose sistémica (Mastocitomas)
- Palpar com cuidado
- Ter cuidado na manipulação cirúrgica
- Secreção ácida, isquemia e trombose IV
- A heparina protege a mucosa mas não é produzida em
quantidade significativa, é conjugada ou rapidamente
metabolizada - Trombose intravascular com isquémia secundária da mucosa.
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 4. Doenças metabólicas/endócrinas
- Insuficiência Hepática
- Insuficiência Renal
- Hipoadrenocorticismo
- Doença neurológica
- IBD
- Pancreatite aguda
- Factores endógenos
- Stresse
- Vasoconstrição simpática
- Libertação endógena de corticosteróides
- Catecolaminas vasoactivas
- Stresse
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 4. Doenças metabólicas/endócrinas - Insuficiência Hepática
- ↑ [Ác. Biliares] → Hipergastrinemia
- Hipoalbuminemia ↓ Síntese de muco e renovação celular
- ↓ Fluxo sanguíneo gástrico por hipertensão portal nas IH crónicas com cirrose
- Hiperhistaminemia pela histidina da dieta não metabolizada pelo fígado
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 4. Doenças metabólicas/endócrinas - Insuficiência Renal
- ↓ Clearance renal → ↑[Gastrina] →Hipercloridria
- Agressão à BMG e vasos da submucosa pelo amoníaco que resulta da ureia transformada por microorganismos Urease+ e activ. urease das células mucosas gástricas da superfície
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 4. Doenças metabólicas/endócrinas - Hipoadrenocorticismo
- Deficiência em aldosterona (sódio) → volume circulante → ↓ Fluxo sanguíneo da mucosa resultante da hipotensão e da diminuição do tónus vascular
- Toxinas urémicas associadas a azotemia pré-renal por redução da perfusão renal
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 5. Agentes tóxicos – traumáticos
- Refluxo de sais biliares e de enzimas pancreáticas
- Chumbo
- Corpos estranhos
- Álcool
- Corrosivos
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Etiologia: 11. Neoplasia gástrica
- APUDomas (Gastrinoma)
- Leiomiomas
- Adenocarcinoma
- Linfossarcoma
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Fisiopatologia
- A agressão primária sobre a BMG permite o acesso de elementos nocivos como ác. biliares, pepsina e ác. gástrico
- Agressão mecânica
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Diagnóstico
- História clínica
- Laboratório
- Imagiologia
- Endoscopia
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Sinais Clínicos
Variam em duração e gravidade de agudos a crónicos e de suaves aos que pôem a vida em perigo
* Assintomáticos (doença silenciosa)
* Náusea, vómito crónico intermitente
* Hematemese ou melena
* Palidez das mucosas
* Dor abdominal menos acentuada após a refeição
* Atraso no esvaziamento gástrico
* Variações do apetite
* Perda de peso
* Fraqueza
* Ptialismo (esofagite)
* Edema por hipoproteinemia
* Desidratação e polidipsia secundária
* Perfuração GI com sinais de choque séptico, peritonite
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Laboratório
- CCS Normal
- Hemorragia aguda grave - anemia regenerativa
- Hemorragia crónica – anemia microcítica, hipocrómica e minimamente regenerativa
- Trombocitose e deplecção ferro ou ↓ Ferritina sérica (hemorragia crónica)
- WBC N ou leucograma de stress
- Ausência leucograma de stresse + eosinofilia (Hipoadrenocorticismo)
- Bioquímica sérica N ou indicadora de doença metabólica subjacente
- Eosinofilia (alergia alimentar, gastroenterite eosinofílica, mastocitose e síndrome hipereosinofílica)
- Leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda: Perfuração?
- Esfregaço buffy coat – dx mastocitose
- Panhipoproteinemia por perda sanguínea
- Desidratação (azotemia e hiperstenúria)
- Ins Renal (azotemia e isostenúria)
- Ins hepática (Aumento enz necrose hepática e bilirrubina, ↓ colesterol, albumina e BUN)
- Alcalose metabólica, hipocloremia, hipocalemia e urina ácida (obstrução GI ou estado hipersecretor)
- Hipoadrenocorticismo (Na+:K+ ratio < 27:1)
- BUN aumentado sem creatinina – hemorragia gástrica
- Hipoalbuminemia: Basenji ou Lundehund com gastroenteropatia com perda de proteína, pitiose ou neoplasia
- Aumento concentração globulinas em gastroenteropatia do Basenji, pitiose ou plasmocitoma
- Acidose metabólica é mais frequente que a alcalose
- Na obstrução a perda de cloretos excede a de bicarbonatos e ocorre hipocloremia, hipocalemia (alcalose metabólica)
- Reabsorção bicarbonato renal e troca sódio por hidrogénio no túbulo distal promove acidúria parodoxal
- Associado a parvovirose, pancreatite e gastrinoma
- Acidose metabólica na intoxicação por etilenoglicol
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Imagiologia
- Rx abdominal
o Geralmente não é útil no dx desta situação- Corpos estranhos radiopacos, distensão gástrica; perfuração gástrica e peritonite
- Contraste baritado pode revelar ulceração Falsos negativos
- Contraste iodado se há suspeita de perfuração
- Contraste duplo em posições múltiplas
- Ecografia abdominal
- Avaliação da parede gástrica para despiste da presença de espessamentos associados à presença de massas ou úlceras
- Gastroscopia
- Aspecto macroscópico no estômago e duodeno
- Biopsias – cuidado em não envolver o centro necrótico da úlcera-perfuração!
- AINES- antro não relacionada com bordos irregulares e espessamento
- Tumores gástricos- Bordos e mucosa circundante espessados
- Biopsia cirúrgica para dx tumores infiltrativos da mucosa
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Exploração cirúrgica
Se há suspeita de:
* Perfuração
* Peritonite
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Medição dos níveis séricos de gastrina
- Teste provocador com infusão EV de secretina ou cálcio
- Animais com gastrinoma - Gastrina
- Basenji com gastreneropatia e diarreia – Gastrina
- Animais sem gastrinoma – Resposta mínima
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Testes provocadores da secreção gástrica ácida
- Teste provocador com pentagastrina ou bombesina
- Animais com gastrite atrófica - acloridria
- Nos animais com SBID com hipergastrinemia e pH >3 para avaliar se acloridria é factor predisponente
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Diagnóstico diferencial
- Causas de gastrite aguda e crónica
- Neoplasia
- Ficomicose
- Corpos estranhos
- Ulceração intestinal
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento
- Controlar a hemorragia – gelo e norepinefrina (8mg/500ml sol. salina)
- Eliminar as causas subjacentes
- Manter a perfusão da mucosa e repor eq. hidro-electrolítico e ácido base - Fluidoterapia
- Diminuir a secreção ácida – Antiácidos e antisecretores
- Alimentação parenteral, dieta não abrasiva por 2 meses
- Protectores da mucosa
- Factores de crescimento da mucosa
- Anti-eméticos (perda de fluídos, desconforto e esofagite)
- Procinéticos
- Terapia dupla ou tripla para Helicobacter spp
- Antibioterapia
- Analgesia
- Transfusão sanguínea
- Cirurgia
- Endoscopia com coagulação laser
- Peritonite – estabilizar o choque e exp. Cirúrgica
- Tratamento dietético
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 3. Manter a perfusão da mucosa e repor eq. hidro-electrolítico e ácido base - Fluidoterapia
- A taxa depende da presença choque, grau de hidratação e presença de doença renal ou cardíaca (sobrecarga de volume)
- Solução salina ou Ringer lactato; taxa manutenção + substituição das perdas
- Suplementar com K (vómito ou anorexia que persiste por mais de 24 h) (20 mEq KCl/1L de solução salina a 0,9 %)
- Choque: cristaloides ou cristaloides 60-90 ml/Kg/hr + colóides Hetastarch; Haemaccel -10-20 ml/Kg IV por 4-6 horas
- Anemia ou hipoproteinemia grave: Vómito com ulceração ou HGE grave – plasma, colóides, hemácias ou sangue completo
- Acidose metabólica grave: bicarbonato de sódio 1mmol/Kg com cuidado para evitar agravamento da hipocalemia, hipocalcemia e acidose
- Alcalose metabólica: Cloretos e potássio com Nacl 0,9% + KCl
- Desidratação inferior a 5% - SC
- Desidratação superior a 5% - EV
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antiácidos e antisecretores
(Antiulcerosos)
1. Antiácidos
2. Antisecretores: Cicatrização da mucosa gástrica e restabelecimento da BMG; Diminuição dos efeitos proteolíticos da pepsina, mais activa em ambiente ácido
3. Protectores gástricos
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antiácidos
- Bicarbonato de sódio
- Hidróxido de alumínio e de magnésio
- Subsalicilato de Bismuto
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antisecretores
- Inibidores da bomba de protões
- Antagonistas dos receptores H2
- Antagonistas receptores M3 Acetilcolina: São pouco seguros, comprometem todos os outros receptores da ACh
- Antagonistas receptores CCK/G
- Análogos da Somatostatina
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antisecretores - Inibidores da bomba de protões
- Potentes inibidores da Secreção HCl - SEUG grave ou persistente
- Conduzem a hipergastrinemia reflexa
- Indução de carcinoides em roedores e humanos - Não visto noutras espécies (ainda!)
- Uso cuidado em hepáticos e na administração concomitante de Cisapride
- Omeprazol - 0,7 mg / Kg PO SID Losec ®
- Lansoprazol - PO SID Zoton ®
- Pantoprazol - PO SID Protium ®
- Rabeprazol - PO SID Pariet, Aciphex ®
- Esomeprazol- PO SID Nexium ® (NB Preparações IV seguras mas caras; IV pode causar edema pulmonar em cães nas doses de (7 mg/kg); Nota: só actuam depois de 5 administrações)
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antisecretores - Antagonistas dos receptores H2
- Cimetidina - 5-10 mg / Kg PO TID ou QUID Tagamet ® PO, IV
- Ranitidina- 2 mg / Kg PO BID ou TID Zantac ® PO, IV
- Nizatidina- Axid ® SID PO
- Famotidina- 0,5-1 mg / Kg PO SID Pepcid ® PO, IV
- Cimetidina – menos potente, vómitos, diarreia e anti-androgénico
- Conj. com a Ranitidina inibe as vias microssomais (citocromo P450 2) e o fluxo sang. hepático (warfarina e teofilina)
- Ranitidina e Nizatidina – Pro-cinético (inibidores da acetilcolinesterase), esvaz. gástrico, ↓ refluxos GE e DG, Megacólon idiopático felino
- Famotidina – 20 x mais potente que a cimetidina, admn. SID
Efeitos colaterais:
* Bradicardia
* Trombocitopenia
* Reacções de hipersensibilidade
* Nefrite intersticial aguda
* Polimiosite
* Hiperpirexia
* Diarreia
* Alterações do SNC
* Dor no tórax
* Granulocitopenia
* Ranitidina está contra-indica em machos reprodutores.
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antisecretores - Antagonistas receptores M3 Acetilcolina
- Telenzepina
- Pirenzepina
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antisecretores - Antagonistas receptores CCK/G
Proglumida: inibe a motilidade GI
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Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Antisecretores - Análogos da Somatostatina
Octreotide: controlo da hemorragia gástrica
Proglumida e Octeotride: Usar no controlo da Hipergastrinemia
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Protectores gástricos
- Usar no tratamento da SEUG e da esofagite de refluxo!
- Tem actividade antibacteriana (Helicobacter pylori)
- Regras de utilização (antes dos antisecretores, 2 horas depois dos outros fármacos e não misturados com a alimentação)
- Pode provocar obstipação crónica
- De eleição no tratamento de lesões causadas por córticos.
1. Sucralfato – Complexo de sucrose octasulfato e hidróxido de alumínio que precipita e se liga aos tecidos 0,5-1 comp. PO TID-QID
2. Prostaglandinas de síntese – PGE1
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Protectores gástricos - Sucralfato
- Liga e concentra o factor de crescimento epidérmico (EGF)
- Dissocia-se em ½ ácido e liga-se às proteínas, protege da acidez e da pepsina
- Inactiva a pepsina e adsorve e conjuga ácidos biliares e secreções pancreáticas
- Citoprotector pois estimula produção de PGs endógenas por parte da mucosa gástrica
- Recomenda-se administrar no mínimo 1 hora antes dos antagonistas H2: Para ter uma maior quantidade de ácido disponível
- Não administrar com o alimento para evitar que se ligue às proteínas do alimento
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 4. Diminuir a secreção ácida – Protectores gástricos - Prostaglandinas de síntese
Misoprostol – 3-5- μg/Kg PO TID/cão
* Secreção muco e bicarbonato
* Efeitos tróficos sobre proliferação das células da mucosa
* Promove o fluxo sanguíneo da mucosa
* Estabiliza os mastócitos da mucosa
* Aumenta produção de AMPc, fosfolipidos e componentes sulfidril (estabilização das membranas e lisossomas)
* Inibe a secreção de ácido gástrico
* Diarreia, desconforto abdominal
* Perigo de aborto!!!!!!!!
* Eficaz na protecção da ulceração da mucosa gástrica induzida pela aspirina mas não na cicatrização de lesões pré-existentes?
* Gatos? Pouca informação, uso não recomendado!
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 8. Anti-eméticos
- Metoclopramida
- Derivados fenotiazínicos: Clorpromazina, Proclorperazina
- Maropitant, citrato de
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 8. Anti-eméticos - Metoclopramida
- Actividade anti-emética central
- 0,2-0,4 mg/Kg PO/SC TID-QID ou 1-2 mg/K/24 h em infusão contínua
- Antagonista dos receptores Dopaminérgicos (D2) e Serotonérgicos 5- Hidroxitriptamina do músculo liso (5-HT3)
- Pro-cinético, agonista dos receptores 5- HT4 (promovem esvaziamento gástrico e diminuem refluxo entero-gástrico) (sais biliares e enz. pancreáticas)
- Excretada pelo rim, risco em IR Reduzir dose a 50 % em presença de IR
- Risco de invaginação
- Nos casos de estase gástrica ou íleo
- CI em caso de obstrução ou perfuração
- Efeitos extra-piramidais São referidas alt. comportamentais sobretudo em gatos Tx – difenidramina EV mas que reverte apenas efeitos centrais (Não usar quando existem convulsões)
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 8. Anti-eméticos - Derivados fenotiazínicos: Clorpromazina, Proclorperazina
- Actividade anti-emética central
- Antagonista dos receptores α1e2-adrenérgicos, dopaminérgicos D2, histaminérgicos H1 e 2 e colinérgicos no centro do vómito e CRTZ
- Hipotensão e sedação
- Risco de choque hipovolémico em animais desidratados e pneumonia por aspiração
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 8. Anti-eméticos - Maropitant
- Na prevenção e tratamento do vómito
- Novo antagonista dos receptores neuroquinina 1 (NK1), actua inibindo a ligação da substância P
- Actividade anti-emética periférica e central
- Dose de 1mg/Kg SC SID ou 2mg/Kg PO SID
- Metabolização hepática
- Não usar antes 16 semanas
- Incompatível com bloqueadores dos canais de cálcio
- Antagonistas receptores colinérgicos não selectivos (atropina, escopolamina, aminopentamida e isopropamida) causam íleo, atraso no esvaziamento gástrico e xerostomia
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 9. Procinéticos
- Metoclopramida
- Agentes serotonérgicos –agonistas 5-HT4
- Agentes semelhantes à Motilina
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 9. Procinéticos - Agentes serotonérgicos –agonistas 5-HT4
Cisapride, Prucalopride, Tegaserod
* Não tem efeitos centrais pois não passa a BHE
* Nos neurónios colinérgicos pot-ganglionares entéricos→Ac→contracção músculo liso GI
* Não utilizar no megaesófago do cão
* Promove o esvaziamento gástrico, sobretudo de sólidos
* Útil na constipação e no megacólon do gato
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 9. Procinéticos - Agentes semelhantes à Motilina
Eritromicina: é um macrólido que estimula os receptores motilina no músculo liso do TGI
* Administrar em jejum
* Acção no estômago e intestino delgado
* Dose pró-cinética (0,5-1,0 mg/Kg TID) inferior à antibiótica (10-20 mg/ Kg TID)
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: Antibioterapia
- Antibioterapia profiláctica em animais com choque, vómito/diarreia e na presença de leucopenia, sangue nas fezes, febre e neutrofilia:
- Cefalospirinas, ampicilina EV
- Completar com:
- Aminoglicosídeo na presença de septicemia e com animais hidratados
- Enrofloxacina em animais com maturidade esqueleto e qd há risco de nefrotoxicidade causado pelo aminoglicosídeo
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Tratamento: 12. Analgesia
Usar opióides como Buprenorfina (0,0075 – 0,01 mg/Kg IM)
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 14. Cirurgia
- Gastrinomas, adenocarcinomas ulcerados
- Úlceras que não cicatrizam (indolentes) ou em risco de perfurar
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Tratamento: 17. Tratamento dietético
- Se vomita NPB (24 – 48 h)
- Alimentação parenteral ou entérica pois a ingestão estimula síntese de HCl e pepsina
- Pequenas quantidades, várias vezes ao dia de dieta rica em HC, baixa em gordura e com fonte proteica única, 6 a 12 horas depois do último vómito
Síndrome erosão/ulceração gástrica
Monitorização
- A maioria melhora com supressão da causa
- Úlceras malignas têm pior Prognóstico
- Perfuração GI tem melhor Px antes da ocorrência de peritonite
- Qd há hemorragia grave pesquisa de Coagulopatia
- Mastocitoma ou gastrinoma – tratamento antiulceroso para sempre
