Pâncreas Flashcards
INSUFICIÊNCIA PANCREATICA EXÓCRINA
(IPE) ocorre por insuficiente síntese (e secreção) de enzimas digestivas pelas células acinares do pâncreas.
A IPE só se desenvolve quando a capacidade secretora exócrina é reduzida para menos de 10 a 15% do normal. Nesse ponto, a função pancreática “de reserva”, juntamente com os mecanismos de digestão extra-pancreáticos, não consegue suportar uma digestão adequada de nutrientes e, portanto, o animal apresenta perda de peso, diarreia e outros sinais clínicos (como polifagia, picacismo, flatulência, borborigmos intestinais e pelo em má condição). Pode também causar disbiose pois as proteínas antibacterianas não estão a ser produzidas pelo pâncreas.
IPE
ETIOLOGIA/CAUSAS
▪ Atrofia Acinar Pancreática (PAA)
▪ Pancreatite crónica
▪ Aplasia ou Hipoplasia pancreática congénita
▪ Neoplasia pancreática
IPE
EPIDEMIOLOGIA
▪ Menos comum em gatos
▪ Raças: Pastor Alemão e Rough Coated Collies (RCC)
▪ mais comum em fêmeas
IPE
SINAIS CLINICOS
(generalizado)
▪ Caquexia (perda de peso)
▪ Polifagia
▪ Picacismo (como coprofagia)
▪ Diarreia do ID → fezes volumosas (c/ alimento por digerir) e esteatorreicas (acinzentadas e oleosas). Ao limpar, fezes ficam coladas ao chão. Fezes brilhantes devido à gordura.
▪ Borborigmos intestinais
▪ Flatulência
▪ Pêlo em má condição
IPE
TESTES LABORATORIAIS
▪ Exame microscópico de fezes
▪ Atividade sérica da lípase e amílase
▪ Turbidez do plasma
▪ Digestão do NBT-PABA
▪ Absorção da D-xilose
▪ Tripsin-Like Immunoreactivity (TLI)
▪ Ácido fólico
▪ Vit. B12
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Exame microscópico de fezes
(grânulos em campo = má digestão).
TESTE INCONCLUSIVO –> é subjetivo e varia com o
tempo do transito intestinal.
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Atividade sérica da lípase e amílase
(concentração baixa = IPE)
TESTE INCONCLUSIVO –> podem aparecer altas na IPE porque a doença pode não afetar estas enzimas e também porque estas têm outras fontes para além do pâncreas.
IPE
TESTES LABORATORIAIS:
▪ Turbidez do plasma
▪ Digestão do NBT-PABA
▪ Absorção da D-xilose
TESTE INCONCLUSIVO –> dão muitos falsos positivos e falsos negativos e são demasiado laborosos para realizar em rotina
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Ácido fólico
(avalia pâncreas exócrino e ID proximal)
- ⬇ indica lesão da mucosa do ID.
- ⬆ indica disbiose (bactérias sintetizam folatos) OU alimentação rica em folatos (vegetais)
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Vit. B12
(avalia pâncreas exócrino e ID distal/íleo)
- Lesão do pâncreas exócrino → não é produzido fator intrínseco → não há absorção de Vit.B12
- Causas de estar ⬇:
- IPE.
- Disbiose (bactérias competem por Vit. B12 e esta não é absorvida).
- Lesão da mucosa do íleo (não consegue absorver).
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Tripsin-Like Immunoreactivity (TLI)
mede [tripsinogénio], quando ⬇ indica IPE –> TESTE IDEAL
✓ Permite detetar IPE subclínica.
✓ Específica para espécie.
✓ Não precisamos de retirar suplementos enzimáticos (usados no tratamento, descrito à frente).
✓ Estável à temperatura ambiente (⚠ luz e elevadas temperaturas dão falsos positivos).
A pequena quantidade de tripsinogénio libertada na corrente sanguínea pode então ser medida por meio do teste TLI. Quando a massa de células acinares é severamente diminuída, a quantidade de tripsinogénio libertado na corrente sanguínea também é diminuído e as concentrações séricas de TLI são diminuídas da mesma forma.
Este teste deteta tripsinogénio, tripsina, tripsina ligada a moléculas inibidoras e, indiretamente, o estado da função pancreática. A enzima ativa (tripsina) só está presente no soro quando há inflamação pancreática.
O TLI sérico é específico para a espécie (fTLI – gato // cTLI – cão) e para o pâncreas.
Valores de TLI sérico acima de 50,0 μg / L (cães) e 100,0 μg / L (gatos) podem estar associados a:
- pancreatite aguda ou crónica.
- diminuição da excreção renal devido a insuficiência renal grave.
- pacientes desnutridos (cães geralmente) sem evidência de pancreatite (observado algumas vezes).
- alguns gatos com hipertrofia / atrofia pancreática irregular (geralmente considerada uma alteração benigna relacionada à idade).
IPE EM GATOS
Epidemiologia
Em felinos, a IPE não tem preferência por raça ou sexo.
Foi registada IPE com maior frequencia em gatos com 6 ou < meses de idade, seguido de 1 ou < anos de idade.
Os registos menos comuns são de gatos geriátricos com média de 12 anos de idade.
IPE EM GATOS
Sinais Clínicos
IPE → má digestão → nutrientes acumulados no intestino s/ absorção → perda de peso + défice em vitaminas → Fezes moles e volumosas
- Perda de peso
- Fezes moles e volumosas
- Esteatorreia
- Polifagia
- Sujidade gordurosa do pelo da zona perianal
IPE EM GATOS
Diagnósticos Diferenciais
Hiperparatiroidismo
Doença dental/periodontal
Doença Renal Crónica
Falência Cardíaca
Neoplasia
Doença Intestinal Crónica
Falência Hepática
Tratamentos c/ Corticosteroides
Diabetes Mellitus
IPE EM GATOS
Causas de não secreção de enzimas pancreáticas no gato
▪ Obstrução do ducto pancreático por neoplasias.
▪ Verme pancreático – Eurythema procyonis – causa proliferação de muco + fibrose nos ductos (causando também obstrução).
▪ Cirurgia abdominal.
▪ Falta de enteropeptidase no intestino – não ativa os zimogénios.
▪ Pancreatite crónica.
▪ Atrofia Acinar Pancreática (PAA)
▪ Hipoplasia pancreática.
Até ao dia de hoje, a causa mais comum, no gato, de não secreção de enzimas pancreáticas e consequente IPE é a PANCREATITE CRÓNICA. Segue-se a PAA e depois a hipoplasia pancreática.
IPE EM GATOS
Relação Diabetes mellitus vs IPE
Nos gatos que apresentam diabetes mellitus + fezes amolecidas, a probabilidade de terem IPE é maior, logo devem ser avaliados.
Isto porque na pancreatite crónica há destruição de todo o pâncreas (endócrino e exócrino) e os ilhéus pancreáticos são substituídos por fibrose, perdendo a sua função de produção de insulina → diabetes mellitus
IPE EM GATOS
Diagnóstico
Feito através do TLI (< 8 μg/L), teste da cobalamina e teste do ácido fólico.
(como já visto anteriormente, a TLI pode estar aumentada em gatos com função renal diminuída (gatos com azotemia))
▪ [cobalamina] sérica ⬇ em quase todos os gatos.
▪ [folatos] sérica ⬇ (ou está dentro das referências) se houver doença intestinal concorrente proximal ou total. ⬆ se houver disbiose.
IPE EM GATOS
Tratamento
Suplementação enzimática
▪ c/ extrato pancreático em pó → 1 colher de chá com comida enlatada ou óleo de peixe
OU
▪ c/ pâncreas cru → picado, pode ser congelado
+
Administração parenteral de cobalamina
▪ ao longo da vida
OU
▪ 250 μ/g subcutânea, 1 vez/semana, por 6 meses → 1 mês depois volta a injetar → recheck 1 mês após a última dose
(Nos gatos a falta de absorção de cobalamina é mais grave, pois nestes animais a produção de cobalamina é 100% feita no pâncreas (no cão também é produzida no estômago))
+
Dieta
▪ Evitar dietas pobres em gordura (por causa das vitaminas lipossolúveis).
▪ Não dar fibras não fermentativas, pois impedem a digestão das gorduras
IPE EM GATOS
Resposta ao tratamento
A maioria gatos respondem muito rapidamente à terapia de reposição enzimática e mostram resolução das fezes amolecidas em 3 a 4 dias. Quando os sinais clínicos já não são visíveis, a quantidade de enzimas pancreáticas administradas com cada refeição pode ser gradualmente diminuída para a menor dose eficaz. Esta dose pode variar de paciente para paciente, e também pode variar entre os diferentes tipos de suplemento pancreático.
Gatos que não respondem ao tratamento → dar inibidores de protões (omeprazole) → ⬇ a lípase no estômago melhorando a absorção de lípidos.
Gatos que não respondem à suplementação de cobalamina (grave) por terem inflamação do intestino → dar antibiótico (tilosina ou metronidazole) para reduzir a disbiose e consequente inflamação.
Alguns gatos morreram de IPE mesmo com a terapia, apresentando vómitos e baixas concentrações de cobalamina e folatos → tinham outra doença mas do intestino, que emparou a terapia
IPE EM GATOS
Outras consequências
▪ Acidose lática D → a acidose formou-se pela fermentação excessiva no intestino devido à disbiose causada pela IPE. Resolve-se com suplemento pancreático também.
▪ Dor abdominal → quando a causa é pancreatite crónica, também pode causar dor abdominal e anorexia pois a inflamação pode passar para outros órgãos do abdómen causando colangite, nefrite, etc.
Esta é única razão pela qual se faz ecografia e radiografia na IPE, caso contrário nunca são usadas para
diagnóstico desta doença.
IPE em gatos
HEMOGRAMA
- linfopenia
- linfocitose
- neutrofilia
- eosinofilia
- aumento das enzimas hepáticas
Inconclusivos para IPE, mas podem aparecer por causa de diabetes mellitus ou inflamações como colangite
IPE EM CÃES
Sinais clínicos
▪ Polifagia
▪ Perda de peso
▪ Aumento do volume fecal
IPE EM CÃES
Raças predispostas, Idade, Género e Causas associadas
Nos cães, a IPE é mais frequente nas fêmeas, excepto em Rough Coated Collies (nos testes feitos, não foi detetado em maioria das fêmeas da raça).
Pastor Alemão (GS) – 60% dos casos:
* Jovem adulto (cerca de 3 anos de
idade)
* PAA por patogenia mediada (infiltrados de linfoplasmocitos no pâncreas) quando a IPE é subclínica
Rough Coated Collie (RCC) – muitos estudos:
* Jovem adulto (cerca de 3 anos de idade)
* PAA por patogenia mediada (infiltrados de linfoplasmocitos no pâncreas) quando a IPE é subclínica
Cavalier King Charles Spaniels – muitos estudos:
* Cerca de 7 anos
* Pancreatite crónica (+ provável)
* Hipoplasia
* Neoplasia
Cocker-Spaniels
Chow Chows
* 18 meses
* Gene autossómico recessivo (ainda não se sabe qual)
* Hipoplasia pancreática (sendo que o animal ainda é muito jovem)
White Terrier
Setter Inglês - 1 estudo
* Ausência de células acinares (congénita)
▪ Em animais mais jovens (caso dos Chows) suspeita-se que a causa da IPE sejam mecanismos imunomediados ou doença congénita.
▪ Em animais mais velhos (GS, RCC e Charles Spaniel) suspeita-se que a IPE surja em consequência de outras doenças como a pancreatite crónica.
▪ Pode afetar outras raças por diferentes doenças congénitas em cães de diferentes continentes (foram encontrados casos em Boxer, Great Dane, Golden Retriever, Labrador Retriever, Rotweiller e Weimaraner).
IPE EM CÃES
CASO PARTICULAR DOS BOXER
Não é comum terem IPE nem diabetes mellitus. Aliás, não é comum terem qualquer doença do pâncreas endócrino ou exócrino pois o pâncreas dos Boxer aguenta muito bem os danos no órgão:
* tem menor predisposição para dano imunitário.
* tem menor morte celular durante as doenças.
* têm fortes mecanismos regenerativos – suspeita-se de regenerative proteins (reg proteins), células que crescem em doenças cancerígenas.
IPE EM CÃES
Tratamento
Suplementação Enzimática
Mudança de Dieta
Suplementação de Cobalamina
Antibióticos
Supportive Treatment com Tilosina
Antagonistas do Recetor de Histamina 2
Outros
Terapêutica base:
Suplementação enzimática (pó ou raw pâncreas)
+
Dieta de alta digestibilidade (sem ser fat restricted)
+
Suplementação de cobalamina por via parenteral
IPE EM CÃES
Tratamento: Suplementação Enzimática
▪ medicamentos c/ revestimento entérico (tablets, capsulas, grânulos) → melhor resposta, com maior ganho de peso em comparação com outros.
▪ enzima em pó
▪ pâncreas cru
Estas duas dão maior atividade enzimática duodenal. Desvantagens:
➔ Para ter o mesmo efeito que os de revestimento entérico, teriam de ser dados em doses ⬆ e ter terapia a longo prazo. Doses demasiado elevadas podem levar à eutanásia do cão.
IPE EM CÃES
Tratamento: Mudança de Dieta
A abordagem histórica para a manipulação dietética em IPE canino é a mudança da dieta para uma dieta low-fat, restrita em gordura, sendo que na IPE não há secreção de lípase e a digestão da gordura depende da lípase pancreática. Além disso, como melhora a assimilação de gordura, também melhora a resolução dos sinais clínicos. No entanto, com uma dieta tão restrita em calorias, pode ser difícil o animal atingir o ganho de peso ideal.
Embora um estudo de curto prazo sugerisse que os sinais clínicos de alguns cães com IPE melhoraram ao alimentá-los com uma dieta rica em fibras, os efeitos de tal estratégia não foram avaliados a longo prazo. Na verdade, a fibra dietética pode diminuir a assimilação de nutrientes em cães, afetando adversamente a digestibilidade de outros macronutrientes, e isso é completamente contraindicado para um típico paciente caquético com IPE.
Sendo assim, estudos concluíram que suplementação enzimática + dieta suplementada em gordura (19% fat/MS) otimiza a gordura melhorando o ganho de peso e a qualidade fecal em cães.
PROBLEMA: este método dietético mostrou-se muito sensível sendo que diferentes estratégias alimentares (baixo teor de gordura, gordura normal e alto teor de fibras) depende muito de cão para cão, sugerindo que, na prática clínica, alterações experimentais baseadas na resposta de cada individuo são a escolha mais sensata.
IPE EM CÃES
Tratamento: Suplementação de Cobalamina
Como a deficiência de cobalamina é comum em IEP canino, a cobalamina sérica deve ser medida em cães com suspeita clínica da doença.
Depois de as concentrações séricas serem avaliadas, a cobalamina deve ser administrada por injeção subcutânea e a dose atualmente recomendada é de 250 a 1000 g (dependendo do tamanho do cão) realizadas semanalmente e depois mensalmente. O tratamento dura, provavelmente, 1 a 2 anos após o diagnóstico.
A suplementação deve ser parental porque dada oralmente não absorve tão rápido e de forma tão completa como a IPE exige.
Embora a má absorção de vitaminas solúveis em gordura possa ser esperada com IPE, a importância clínica da deficiência de vitamina A, D, E e K não foi relatada.
Quando a resposta ao tratamento às enzimas e às terapias de suporte ainda é insatisfatória, deve-se suspeitar de doença concomitante do intestino delgado, e mais estudos de diagnóstico e tratamento devem ser realizados (como já referido no gato).
IPE EM CÃES
Tratamento: Antibióticos
IPE → não são secretados fatores bacteriostáticos pelas células acinares → não há prevenção de crescimento bacteriano em excesso → disbiose → uso de antibióticos para combater a disbiose.
▪ Oxitetraciclina e metronidazole são os AB mais dados.
▪ Em alguns países também se usa a amoxicilina, fluoroquinolonas, trimetropina/sulfonamida e a tilosina.
IPE EM CÃES
Tratamento: TYLOSIN-RESPONSIVE DIARRHEA
A TRD afeta cães de todas as raças e idades, mas é mais frequente em raças grandes de meia idade.
A maioria dos proprietários descrevem as fezes dos seus cães como fezes de consistência aquosa ou mucoide, sugerindo que a TRD envolve mecanismo de intestino delgado e de intestino grosso. Durante os episódios de diarreia, borborigmos e flatulência são também descritos e surtos de vómito são relatados ocasionalmente.
Cães com diarreia respondem rápido ao tratamento com tilosina, então este AB é usado em cães com IPE que tiveram diarreia frequente depois da terapia de suplementação enzimática – tylosin-responsive diarrhea (TRD).
Quando a tilosina é descontinuada, a diarreia geralmente reaparece numa questão de semanas ou meses. Alguns desses cães requerem tratamento contínuo durante períodos muito longos. O lado positivo é que a tilosina não parece perder efeito mesmo sendo usada muitas vezes, logo não é necessária uma dosagem aumentada. Não foi relatado nenhum efeito adverso associado à tilosina.
No entanto, só se voltaram a verificar fezes firmes e normais quando se administrou
tilosina (5mg/kg, 1 vez/dia) + modificação da dieta (comida seca para cães adultos),
combinação que apresentou grande efeito sinérgico.
IPE EM CÃES
Tratamento: Antagonistas do Recetor de Histamina 2
São inibidores de protões. Bloqueiam a secreção ácida do estômago minimizando a hidrólise ácida das enzimas pancreáticas provenientes do suplemento pancreático.
A administração destes inibidores só se apresenta beneficial nos casos de suplementação com enzima em pó ou com pâncreas cru (não têm proteção entérica).
IPE EM CÃES
Tratamento: Outros
Glicocorticoides (enteropatia crónica comitente pode estar presente), probióticos, medicamentos antidiarreicos…
Uso pouco frequente.
IPE EM CÃES
Resposta à terapia
Fatores que afetam os resultados:
▪ Escolha da preparação enzimática.
▪ Hipocobalaminemia.
▪ Resposta nos primeiros 2/3 meses de terapia.
A maioria dos pacientes recuperam bem o peso. No entanto, vómitos, diarreia e polifagia costumam persistir.
Geralmente, nos primeiros 2/3 meses de terapia a suplementação enzimática resulta muito bem.
* Quando isto não acontece, temos de ter em conta fatores externos como a não persistência dos tutores (tendo em conta que é um tratamento a longo prazo).
Se os animais sobrevivem aos primeiros meses de terapia, certamente sobrevivem a longo termo (5 anos em média).
Pancreatic Acinar Atrophy (PAA)
A PAA resume-se à destruição das células acinares do pâncreas exócrino. Por consequência, teremos destruição seletiva de enzimas digestivas.
Pensa-se que a PAA não é hipoplásica nem congénita → em estudos, nem toda a descendência ficou afetada, logo pensa-se ser uma doença poligénica progressiva adquirida.
PAA
CAUSAS
▪ Obstrução dos ductos pancreáticos.
▪ Isquémia.
▪ Toxicidade.
▪ Défices nutricionais.
▪ Estímulos secretores/tróficos.
▪ Pensa-se que também pode ser por doença imunitária.
PAA
Fase subclínica
Atrofia acinar parcial (tem também parênquima normal)
▪ Não há tecido hemorrágico nem fibrótico.
▪ Há inflamação linfocitaria
PAA
Fase clínica
Atrofia severa
▪ Não há fibrose.
▪ Pâncreas fino e transparente.
▪ Parênquima destruído, ductos claramente visíveis, tecido normal substituído por tecido adiposo.
▪ Menos inflamação.
A mudança da fase subclínica para a fase clínica é muito inesperada. Os animais podem ficar subclínicos durante anos. Não há estudos que comprovem uma altura certa para a transição.
Respostas imunes: celular e humoral.
Maioria linfócitos:
▪ CD4+ T-helper // CD8+ linfócitos T citotóxicos → presentes nos locais de destruição gradual.
PAA
TESTES
- Atividade proteolítica fecal
▪ Avalia uma fase avançada da PAA, não dá para fase subclínica.
▪ Pode ter resultados iguais em cães normais, por isso usa-se várias amostras e fazem-se vários testes (às vezes adiciona-se à dieta soja crua moída). - Elastase pancreática fecal
▪ ⬆ sensibilidade mas ⬇ especificidade.
▪ Teste não é suficiente. - quimiotripsina bentiromida oral + PABA (avalia-se sangue ou urina)
▪ ⬇ PABA = EPI
▪ Pode diagnosticar também doenças do ID (ou seja, não é especifico).
PAA
Diagnostico de EPI subclínica devido a PAA parcial
Valores baixos de TLI sérico (5 μg /L) em indivíduos clinicamente saudáveis indica EPI subclinico altamente sugestivo de PAA parcial. Alguns dos cães com doença subclínica exibiam valores de TLI baixos como em cães que já apresentam sinais clínicos (menos de 2,5 μg /L).
As mudanças na concentração sérica de TLI nos cães são imprevisíveis, por isso devem ser feitas repetições do teste para aumentam a precisão do diagnóstico, especialmente quando valores de cTLI (2,5-5,0 μg/L) são encontrados.
Atualmente, a medição de cTLI é o teste mais valioso para diagnosticar a função pancreática subclínica em cães. O valor de diagnóstico de outros testes (atividade proteolítica fecal, medições de elastase fecal pancreática canina e BT-PABA) foram considerados insuficientemente sensíveis para detetar IPE subclínico, embora esses testes sejam bons indicadores de IPE clínico.
PAA
TLI SIMULATION TEST (TST)
Jejum → recolha de amostra sérica → estimulação do pâncreas com secretina e colecistoquinina, IV com infusão de 1-2-min → recolha de outra amostra 20 min depois.
Secretina → estimula secreção bicarbonato → ⬆ pressão dos ductos pancreáticos → maior vazamento de enzimas na corrente sanguínea
Colecistoquinina → estimulante direto da secreção pancreática.
Avalia também a capacidade exócrina do pâncreas. Os cães que já se encontram numa fase clínica não respondem pois o pâncreas já não aguenta a estimulação, apenas os subclinicos apresentam resposta.
Não permite diagnosticar ipe, apenas testes TLI repetidos é que o permitem. No entanto, funciona como um teste preditivo, que pode prever como se comportará a função pancreática exócrina de forma gradual.
PAA
Verificação de processos patológicos adjacentes
▪ Por examinação morfológica através de laparatomia + laparoscopia.
▪ Raramente é necessária, pois tanto em subclinicos como em end stage a historia clinica, sinais clínicos e resultados de TLI (+ os outros testes) são suficientes para saber que há processo patológico adjacente.
▪ NO ENTANTO, é essencial em casos atípicos.
▪ Têm a desvantagem de serem métodos invasivos e de as mudanças morfológicas estarem distribuídas pelo órgão. Porém, pode-se fazer biópsias repetidas pois não trazem qualquer complicação para o animal.
PAA
Tratamento de IPE subclínico e PAA parcial
O valor de tratamento com imunossupressores para retardar a PAA é questionável.
Quando cães com PAA parcial não apresentam sinais gastrointestinais, nenhum tratamento é necessário.
No entanto, alguns cães com PAA parcial mostram sinais gastrointestinais crónicos ou intermitentes não típicos de IPE. Um dilema de diagnóstico é se os sinais são devido à função pancreática subnormal ou devido a doença concomitante do intestino delgado (ou uma combinação de ambas). Para esses cães, um teste diagnóstico deve ser feito primeiro, seguido por tratamento para doenças concomitantes do intestino delgado. Se não houver resposta, um tratamento experimental com enzimas deve ser iniciado.
PAA
Tratamento de IPE clínico e end stage PAA
Como já visto, a terapia com suplementos enzimáticos é necessária para compensar a falta de produção de enzimas em cães com IPE.
Completando o que foi dito anteriormente, administrar os suplementos enzimáticos via oral não deve ser feito pois a lípase e a amílase são destruídas a pH < 3,5 ( pH estômago), logo perdem função.
Então, usa-se enzimas de revestimento entérico. Mesmo assim, nem todas as enzimas dadas oralmente chegam ao duodeno. A formula ideal para máxima eficiência digestiva seria:
As preparações devem ser formuladas
1) para proteger as enzimas instáveis em ácido da inativação gástrica.
2) para fornecer esvaziamento gástrico das enzimas concomitante com a refeição.
3) para entregar chegar enzimas de máxima atividade ao duodeno proximal
Infelizmente, ainda não está comercialmente disponível uma formula assim e as de medicina humana não resultam em cães.
PAA
Tratamento de IPE clínico e end stage PAA
suplementos:
Enzima em pó (++ adequada):
* Tipos: Viokase V, Fort Dodge 2 colheres de chá/20kg por refeição.
* Enzimas detetadas imediatamente após alimentação (melhor digestão)
* Doses muito altas podem causar hemorragias orais.
Pâncreas cru (+ adequada):
* Porco > bovino > ovelha > rena
* ¼ mais caro
* Pode ser congelado durante meses.
* Enzimas detetadas imediatamente após alimentação (melhor digestão).
Cápsulas/grânulos:
* Atraso de 1 ou 2 horas na deteção de enzimas após alimentação
Enzimas de revestimento entérico:
* Mais pratico e económico.
* Atraso de 5 horas na deteção de enzimas
BACTERIAL LIPASE:
▪ Corrige a esteatorreia.
▪ É resistente ao ácido do estômago, proteases e ácido biliar.
▪ Em conjunto com high-fat high-protein diet promove a absorção de gordura.
PANCREATITE CRÓNICA
A pancreatite crónica (CP) é uma inflamação contínua do pâncreas caracterizada por mudanças morfológicas irreversíveis que tipicamente causam dor e/ou perda de função pancreática permanente.
▪ Causa significativa de dor crónica em cães.
▪ Provoca danos progressivos no pâncreas endócrino e exócrino.
▪ Pode levar ao desenvolvimento de Diabetes Mellitus (DM).
▪ Pode levar ao desenvolvimento de IPE.
O reconhecimento desta doença é importante porque as sequelas agudas e crónicas podem ter efeitos significativos na qualidade de vida do cão e, desde que sejam reconhecidos atempadamente, muitas vezes podem ser tratados de forma eficaz.
PANCREATITE CRÓNICA
EPIDEMIOLOGIA
PREVALÊNCIA DE RAÇAS:
* Cavalier King Cocker Spaniels → mostrou vários sinais clínicos óbvios → com menos descobertas histológicas sugerindo que nestas raça a CP é menos inflamatória.
* English Cocker Spaniels → mostra uma maior prevalência → pensa-se que, nesta raça, a CP surja por doença imunomediada polissistémica → a CP é apenas
parte da síndrome, sendo muitas vezes a menos clinicamente óbvia.
* Boxers → predispostos, mas aparentam ser + resistentes ao desenvolvimento de end-stage (com DM e EPI) → sugerindo uma resposta regenerativa do pâncreas muito boa.
* + Collies
IDADE:
Cães diagnosticados com CP são normalmente middle aged a mais velhos. Mas, como a doença tende a já estar bem desenvolvida na altura em que se um consegue um diagnóstico, a idade a que começa a CP ainda é desconhecida (tanto em cães como em humanos).
PANCREATITE CRÓNICA VS PANCREATITE AGUDA
Pancreatite crónica
* Histologicamente, a CP está associada a:
* Fibrose
* Perda gradual de tecido pancreático
* Infiltração de células inflamatórias mononucleares:
▪ Linfócitos
▪ Plasmócitos
* NÃO HÁ reversibilidade das mudanças histológicas do pâncreas.
Pancreatite Aguda:
* Histologicamente, a AP está associada a:
* Necrose
* Edema
* Infiltrado de neutrófilos
* Com tratamento, HÁ REVERSIBILIDADE e o pâncreas volta ao normal tanto histologicamente como funcionalmente.
➢ Na CP há permanente mudança histológica e progressiva perda de função endócrina e exócrina, o que pode levar a Diabetes Mellitus e IPE, isto se o cão sobreviver tempo suficiente para tal.
➢ Como o pâncreas tem uma grande capacidade de reserva funcional, estas doenças só se desenvolvem se > 80% a 90% da massa funcional for perdida.
PANCREATITE CRÓNICA
Surto agudo de doença crónica
Um surto agudo de pancreatite crónica é frequentemente confundido com pancreatite aguda.
A CP tem frequentemente surtos agudos porque a fibrose no pâncreas reduz a sua distensibilidade e isto bloqueia o ducto pancreático, bloqueando da mesma forma a sua secreção (ductos transportam secreção pancreática para o duodeno).
Isto explica porque é que a CP é progressiva.
O que vemos histologicamente num caso de surto agudo na pancreatite crónica:
* Infiltrado inflamatório misto com neutrófilos (AP)
* Edema e necrose (AP)
* Infiltrado de linfócitos com fibrose adjacente (CP)
Agora é aceite que alguns casos de AP (em humanos) progrida para CP (casos de alcoolismo, pex). Em alguns casos, a pancreatite permanece aguda e nunca se torna crónica (em pancreatite associada a pedra na vesicula, pex). Noutros casos já começa crónica (quando é autoimune) e o infiltrado de células inflamatórias é mononuclear desde o início da doença.
PANCREATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA
T I G A R - O System
T = Toxic metabolic (tabaco e álcool)
I = Idiopático
G = Genético
A = Autoimune
R = Recorrente e severa AP
O = Obstrutiva
PANCREATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA: English Cocker Spaniels (ECS)
CP histologicamente distinta caracterizada por fibrose perilobular progressiva + destruição do ducto por linfócitos T + infiltração de células do plasma que secretam IG4 (associada não só a pancreatite como a glomerulonefrite).
Cães afetados desenvolvem frequentemente queratoconjuntivite seca, glomerulonefrite e outras doenças imunomediadas dando a entender que, de facto, nesta raça, a CP é uma pancreatite imunomediada.
Noutras raças não se sabe ao certo a etiologia mas o facto de a aparência clinica e histológica ser diferente em diferentes raças, sugere que as etiologias sejam também diferentes e, por isso, não há ainda uma conclusão concreta sobre esta vertente
PANCREATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA: Exemplos outras raças
Terrier e Collies → têm lesões intracinares sugestivas de secreção enzimática prematura.
Boxers → têm denso infiltrado linfoplasmático periductular (sugere tambem doença autoimune) mas sem destruição dos ductos e sem doença polissistémica.
CKCS → com fibrose periductular e perivascular + hiperplasia ductular.
PANCREATITE CRÓNICA
PATOGENIA
Fator etiológico → Ativa o tripsinogénio → Ativação intrapancreática da tripsina →
Ativação prematura dos zimogénios → Efeitos locais:
* Edema intersticial
* Necrose das células acinares e da gordura peripancreática
* Hemorragia (autodigestão pancreática)
Efeitos sistémicos
* Libertação de proteases na cavidade peritoneal e circulação sanguínea → esgotamento da α2- macroglobulina e da α1- antitripsina.
* Digestão da elastina dos vasos pelas elastases, causando alteração da permeabilidade dos mesmos com edema, hemorragia, necrose tecidular por anoxia e amplificação da lesão pancreática (de um estado edematoso para um estado necróticohemorrágico).
* Necrose e saponificação das gorduras - digestão pela lipase da gordura pancreática, peripancreática e mesentérica.
* Síndrome da resposta inflamatória sistémica (SRIS) - recrutamento e ativação de células inflamatórias, sobretudo macrófagos e neutrófilos que libertam mediadores inflamatórios.
* Síndrome da falência multiorgânica (SFMO) – ativação de neutrófilos e monócitos com destruição do endotélio vascular em todo o organismo, com a consequente formação de edema e isquemia com hipoxia:
* Insuficiência pulmonar aguda
* Insuficiência renal aguda
* Uremia
* Arritmias cardíacas
* CID
* Choque cardiovascular
* Morte.
PANCREATITE CRÓNICA
SINAIS CLINICOS
- Sinais gastrointestinais crescentes e decrescentes de baixo grau (anorexia intermitente com ou sem vômito ou diarreia). O padrão típico é a anorexia primeiro, seguido por vómito e diarreia (muitas vezes características semelhantes à colite por causa de proximidade do membro pancreático esquerdo e cólon transverso) 24 horas depois.
- Anorexia ocasional e evidência frequente de dor pós-prandial e aversões alimentares, sem outros sinais gastrointestinais (muitas vezes apenas reconhecidas pelo proprietário, em retrospectiva, quando o cão recebe analgesia e os sinais desaparecem).
- Dor abdominal no quadrante cranial direito, animais adotam posição de “prece” (58%)
- Apresentação aguda com sinais típicos de pancreatite aguda de um episódio ou surtos agudos recorrentes, muitas vezes após um longo período de doença subclínica ou de sinais clínicos leves (1 e 2 acima).
- Desenvolvimento de diabetes mellitus em um cão mais velho de uma raça predisposta particularmente se combinado com uma história de sinais gastrointestinais recorrentes.
- Insuficiência pancreática exócrina em um cão mais velho de uma raça diferente da Pastor alemão.
- Diabetes mellitus concomitante e insuficiência pancreática exócrina em qualquer cão.
- Início súbito de obstrução biliar extra-hepática → colestase extra-hepática.
- Libertação de proteases na circulação portal → lesão hepática.
- Queratoconjuntivite seca ou nefropatia com perda de proteína em um English Cocker Spaniel aumenta o índice de suspeita de uma doença generalizada também envolvendo o pâncreas.
Possíveis sequelas agudas e crônicas de pancreatite crônica em cães:
- Surto agudo: episódio potencialmente fatal de pancreatite aguda sobre crônica.
- Desenvolvimento de pseudocisto ou abscesso pancreático.
- Obstrução biliar extra-hepática (geralmente reversível à medida que a inflamação diminui, cirurgia normalmente é desnecessária).
- Diabetes mellitus.
- Insuficiência pancreática exócrina com ou sem deficiência de cobalamina por causa da falta de fator intrínseco pancreático. Desenvolvimento subsequente de caquexia se a insuficiência pancreática exócrina não é reconhecida e tratada.
- Possível adenocarcinoma pancreático (evidência circunstancial apenas em cães - associação conhecida com pancreatite crónica em humanos). Nota: Cuidado com o diagnóstico errado de neoplasia em um cão com massa inflamatória. Os English Cocker Spaniels, em particular, podem apresentar essas lesões semelhantes a massas como relatado em doença esclerosante de IgG4 humana.
PANCREATITE CRÓNICA
DIABETES MELLITUS E IPE
O diagnóstico de IPE e DM concomitantes em um cão deve aumentar muito a suspeita de CP subjacente como causa de ambas as doenças. A ocorrência de DM ou IPE em um ECS ou CKCS mais velho aumenta muito o índice de suspeita de CP subjacente.
Em alguns casos, a DM é já pré-existente e parece predispor para pancreatite aguda. Noutros casos, a DM é o resultado da perda das ilhotas pancreática em consequência de CP end-stage.
PANCREATITE CRÓNICA
O PAPEL DO INTESTINO
Como resultado de mudanças macro e microvasculares, ocorre insuficiente fornecimento de oxigénio, a hipoxemia causa morte celular e consequente disfunção orgânica.
Devido à hipoperfusão esplâncnica (diminuição da irrigação das vísceras) há consequente isquemia da mucosa e ocorrem mudanças estruturais e alterações na função celular. Isto resulta num aumento da permeabilidade intestinal → alteração da função imune do intestino → aumento da translocação de bactérias.
A disfunção do fígado permite que toxinas escapem para a circulação sistémica e ativem uma resposta imune a estas bactérias que precipita lesão tecidual e disfunção multi orgânica.
PANCREATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO: desafios
2 desafios:
1. Diferenciar de outras potenciais doenças que causam sinais clínicos semelhantes.
2. Distinguir se é pancreatite aguda ou crónica (não tão importante para tratamento imediato mas sim para tratamento a longo prazo).
PANCREATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Para sinais gastrointestinais
intermitentes:
* Inflamação crónica do intestino
* Doença renal
* Doença hepática
Sinais agudos → outros órgãos abdominais com doença aguda
PANCREATITE CRÓNICA
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Gold Standard para CP → Histologia (através de biopsia da ponta do lobo cranial pancreático).
outros testes de diagnóstico, não invasivos, para o diagnóstico de CP:
* Imunorreatividade da
lipase pancreática sérica canina (cPLI)
* ultrassonografia
Outros testes mas com sensibilidade baixa para diagnóstico de CP:
* Tripsin-Like Immunoreactivity
* Amilase
* Lipase
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: Biopsia
A biopsia, no entanto, é uma técnica invasiva. Tem que ser realizada com muito cuidado para não obstruir o fornecimento de sangue para o pâncreas. Depois do procedimento, há apenas leves mudanças histológicas e enzimáticas (no soro).
Vale a pena tirar a biopsia do pâncreas mesmo que o animal aparente estar normal. Casos de início de CP podem parecer clinicamente normais mas, nas fases seguintes, o pâncreas já começa a apresentar-se nodular e aderido aos órgãos que o rodeiam, visto na histologia.
Apesar de a histologia não funcionar a 100%, é o melhor método de diagnóstico encontrado até hoje para a pancreatite crónica.
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: ultrassonografia
A ultrassonografia depende de edema e inflamação para produzir interfaces de tecido, que são muito mais prováveis em casos agudos do que a pancreatite crónica.
Em algumas ocasiões, lesões semelhantes a massas pode aparecer na ultrassonografia a invadir a parede intestinal adjacente devido às aderências entre o pâncreas e o intestino. É importante perceber que essas lesões podem ser inflamatórias e não neoplásicas.
Apesar destes problemas, a ultrassonografia tem grande sensibilidade como método de diagnóstico nesta doença.
Na pancreatite crónica o parênquima pancreático apresenta-se hiperecogénico por fibrose (casos mais avançados) ou misto em que o parênquima é hipoecogénico com focos hiperecogénicos.
Possui uma espécie de orla hiperecogénica que representa a gordura peripancreática calcificada resultante de saponificação com depósitos de cálcio. Por vezes encontram-se pseudoquistos como zonas hipoecogénicas.
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: cPLI
O uso de testes de enzimas séricas específicas do pâncreas para diagnóstico tem um problema particular na CP: perda de massa de tecido .
Embora a cPLI tenha alta sensibilidade para pancreatite aguda, a sua sensibilidade para o diagnóstico de CP é muito menor, provavelmente por causa da perda de massa acinar nestes casos. Já se sabe que cães com PAA apresentam baixo soro na cPLI e, portanto, faz sentido que cães com CP avançada e perda marcada de massa de tecido acinar não mostrem valores altos em cPLI.
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: TLI
A TLI para o diagnóstico de IPE em cães com CP tem uma sensibilidade < 100%. Isto ocorre porque a inflamação pancreática concomitante em curso pode ⬆ TLI enquanto a perda de massa de tecido ⬇ TLI, resultando em casos com elevada TLI e outros com TLI normal.
É até possível que a TLI sérica seja temporariamente elevada no diagnóstico de pancreatite num cão com IPE subjacente. Portanto, testes sorológicos repetidos podem ser necessários para diagnosticar tanto a CP como a EPI nestes cães.
Recomenda-se que os exames sorológicos para diagnóstico de IPE sejam realizados quando o cão não apresentar sinais gastrointestinais por pelo menos uma semana.
Para diagnóstico de CP + IPE, as amostras de soro para diagnóstico devem ser recolhidas 1 a 2 dias após o início dos sinais gastrointestinais (ou seja, durante um surto agudo de doença crónica).
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: elastase fecal específica para cães
A elastase fecal específica para cães foi desenvolvida e validada para uso em cães, mas há relatos conflitantes sobre sua utilidade para o diagnóstico de CP nesta espécie. Portanto, mais trabalho é necessário antes deste método poder ser recomendado no lugar da TLI sérica.
PANCREATITE CRÓNICA
EXAME FÍSICO
Sistema Cardiovascular:
* Taquicardia
* Taquicardia ventricular com complexos ventriculares prematuros
* Défice de pulso periférico
* Hipotensão
* Edema periférico
* Desidratação
Sistema Respiratório:
* Taquipneia
* Dispneia
* Abafamento dos sons por derrame pleural
* Crepitações pulmonares sugestivas de edema ou pneumonia
Sistema Gastrointestinal:
* ĺleo paralítico
* Exame rectal (melena, sangue vivo ou diarreia)
Sistema Hepatobiliar:
* Icterícia pode sugerir doença hepática ou edema próximo do ducto biliar comum e por conseguinte a sua obstrução
Palpação abdominal:
* Massa abdominal cranial
* Dor à palpação
* Líquido livre no abdómen
CID:
* Petéquias
* Equimoses nas mucosas ou na pele
* Dificuldades respiratórias agudas
PANCREATITE CRÓNICA
HEMOGRAMA Canino
- Leucocitose – resposta inflamatória sistémica
- Leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda (55%) – PA grave
- Leucopenia com desvio à esquerda por sequestro no liquido abdominal ou para a zona inflamada (3%)
- Anemia (29%)
- Casos graves; Trombocitopenia por CID (59%) ↑ Hematócrito (desidratação) ↑ Proteína C reativa
PANCREATITE CRÓNICA
HEMOGRAMA Felino
- Leucocitose sem desvio à esquerda (30%)
- Leucopenia (15%) mmm
- Anemia (26%)
PANCREATITE CRÓNICA
TRATAMENTO
Na maioria dos casos, a etiologia da CP é desconhecida. Por isso, o tratamento nestes casos não é especifico mas sim apenas de suporte e mais direcionado para os sinais clínicos.
Apenas usamos tratamentos mais específicos para casos igualmente específicos como no caso dos ECS nos quais a CP aparenta ser autoimune.
Os três constituintes do tratamento para todos os casos são:
▪ Nutrição.
▪ Analgesia e fluidoterapia agressiva
▪ Lidar com a perda funcional (endócrina e exócrina).
PANCREATITE CRÓNICA
TRATAMENTO: NUTRIÇÃO
dar precocemente suporte nutricional é importante em pacientes com CP porque eles provavelmente já estão a sofrer algum grau de desnutrição proteico subjacente ao desenvolvimento da IPE causada pela pancreatite.
Há evidências de que cães com CP também têm dor pós-prandial e que isso geralmente melhora quando são alimentados com uma dieta de baixo teor de gordura. Os donos muitas vezes subestimam a dor que os seus cães têm até verem a mudança do comportamento do cão após alterar a comida e/ou adicionar analgésicos.
A dieta “Royal Canin com baixo teor de gordura” ou “Iams Veternary fórmula de dieta intestinal com baixo resíduo” são boas opções de dietas clínicas com baixo teor de gordura. O tutor pode também fazer uma dieta caseira com baixo teor de gordura à base de frango (sem a pele) ou peixe branco, com ajuda do médico veterinário. Não há evidências de que atualmente a adição de enzimas pancreáticas à comida reduza a dor pós-prandial em humanos ou cães com CP. A suplementação enzimática só deve ser administrada quando o cão desenvolve insuficiência exócrina consequente.
PANCREATITE CRÓNICA
ANALGESIA e fluidoterapia agressiva
são muito importantes no combate da fase aguda e em casos “agudos sobre crónicos”.
Se o cão for hospitalizado por causa de um ataque agudo, analgésicos injetáveis podem e devem ser usados com opiáceos, lidocaína ou ketamina, podendo ser considerados individualmente ou em combinação.
Quando o cão vai para casa, os analgésicos orais são necessários:
▪ Acetaminofeno
▪ Se o paracetamol for insuficiente sozinho, butorfanol ou tramadol oralmente (2-5 mg / kg até 2 vezes ao dia) devem ser usados.
▪ Adesivos de buprenofina
▪ GABA; Maropitant
▪ suplementação enzimática em conjunto com a comida
Se um cão com CP desenvolve diabetes mellitus não tem pior prognóstico ou pior resposta à terapia, portanto a DM deve ser tratada apenas sintomaticamente (com insulina).
PANCREATITE CRÓNICA
ANALGESIA e fluidoterapia agressiva: Acetaminofeno
(como o paracetamol)
geralmente escolhido como o analgésico oral de eleição, DESDE QUE o cão não tenha doença hepática. Tem que ser usado com bastante cautela. A dose utilizada é de 10 mg / kg uma ou duas vezes ao dia em cães. Porém, AINES devem ser EVITADOS devido ao seu potencial de aumentar os efeitos colaterais gastrointestinais e renais em animais com CP, particularmente em Cocker Spaniels com doença renal concomitante.
PANCREATITE CRÓNICA
ANALGESIA e fluidoterapia agressiva: Adesivos de buprenofina
também podem ser usada para curto prazo, mas não se considera de todo o mais indicado pois os adesivos de buprenorfina são muito dolorosos, às vezes ao ponto de ter que hospitalizar o animal para uma analgesia eficaz e monitorização da dor.
PANCREATITE CRÓNICA
ANALGESIA e fluidoterapia agressiva: GABA; Maropitant
Em alguns estudos, observaram-se histologicamente linfócitos nas bainhas nervosas de cães afetados, por isso vale a pena considerar o uso de analgésicos para a dor neurológica em casos refratários, como o GABA. A substância P associada ao CP42 também foi indicada para a dor, então Maropitant pode ser experimentado como analgésico e também como antiemético nesses casos
PANCREATITE CRÓNICA
ANALGESIA e fluidoterapia agressiva: suplementação enzimática em conjunto com a comida
Quando EPI se desenvolve, deve-se realizar suplementação enzimática em conjunto com a comida. A cobalamina sérica também deve ser medida e suplementada por via parenteral se estiver baixa. Recomenda-se suplementação enzimática em qualquer cão com CP que comece a perder peso, independentemente do resultado dos testes sorológicos, devido à sua pouca sensibilidade ao diagnóstico de EPI consequente de CP conforme descrito nos temas acima. Esta ação preventiva vai evitar o desenvolvimento gradual de desnutrição proteica.
Suplementação enzimática e DM: Se o cão estiver a receber terapia com insulina para DM, é importante lembrar que a necessidade de insulina provavelmente aumentará devido ao aumento da absorção de nutrientes após a suplementação enzimática.
PANCREATITE CRÓNICA
A forma autoimune dos Cocker Spaniels
Os English Cocker Spaniels são suspeitos de terem CP devido a uma doença polissistémica imunomediada, como vimos antes.
Em humanos, o tratamento da CP autoimune é feito com imunossupressores que trazem uma melhoria clínica e funcional significativa, sendo agora o tratamento de escolha em humana. O mesmo se faz nestes animais.
A maior dificuldade é saber por quanto tempo tratá-los e o que monitorar para mostrar a resolução da doença. Este também é um desafio em humanos, então mais trabalho é necessário para fornecer respostas a essas perguntas em ambas as espécies.
PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda é uma doença potencialmente reversível mas quando se agrava pode trazer complicações sistémicas e locais. Estas complicações são derivadas de sistemas de citoquina, sistemas de cininas e complemento em conjunto com óxido nítrico. O trato intestinal e a microcirculação pancreática alterada também contribuem para a perpetuação da doença.
Pancreatite Aguda ≠ Pancreatite Aguda Necrótica
têm resposta ao mesmo estimulo mas progressão diferente e resultado final diferente.
➔ A PA é uma condição completamente reversível a não ser que haja inflamação crónica e recorrente. Não apresenta fibrose nem atrofia exócrina.
PANCREATITE AGUDA // PANCREATITE AGUDA NECRÓTICA // PANCREATITE AGUDA RECORRENTE
Histologicamente, PA, PAN e PA Recorrente são ≠ mas raramente determinadas porque a biopsia é raramente feita ante-mortem. Então, são mais distintas pelos sinais clínicos que causam.
▪ PA leve → NÃO TEM falha multissistémica e a recuperação NÃO É complicada.
▪ PA severa → TEM falha multissistémica e desenvolvimento de complicações.
PANCREATITE AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Momento celular que ocorre mais cedo → ativação enzimática dentro das células acinares em vez de ser no duodeno; Os zimogénios pancreáticos e as proteases lisossomais vão coincidir dentro da célula acinar devido a um bloqueio apical
Bloqueio apical → zimogénios fundem com lisossomas → ativação tripsina > 10% → PSTI oprimido → enzimas são ativas dentro da célula acinar → enzimas ativas são libertadas no tecido pancreático → inflamação
A tripsina e a quimiotripsina são capazes de iniciar diretamente a migração de neutrófilos para o pâncreas, com subsequente produção de espécies reativas de oxigénio e óxido nítrico, causando inflamação contínua. Os neutrófilos vão ainda causar uma mudança de apoptose para necrose na pancreatite, junto com substâncias como endotelina-1 e fosfolipase-A2 (PLA-2).
Segue-se uma “tempestade de citocinas” complexa e interdependente estimulando a inflamação na circulação pancreática. A interleucina (IL) -8 é uma das principais iniciadoras da migração de neutrófilos no início do curso de PA e também promove a adesão de neutrófilos à parede endotelial pela molécula intercelular 1.
Quando há necrose pancreática depois das lesões acinares, causa uma redução progressiva dos capilares que não pode ser resolvida com fluidoterapia
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
A lista de etiologias potenciais que podem causar pancreatite em cães é longa e inclui:
* Hereditária
* Fatores Dietéticos e Nutricionais
* Medicamentos
* Hiperlipidemia (hipertrigliceridemia + hipercolesterolemia)
* Tóxicos
* Hipercalcemia Iatrogénica
* Traumatismo pancreático
* Isquemia pancreática
* Obstrução do Ducto pancreático
* Metástases pancreáticas (adrenocarcinoma pancreático, cão + gato)
* Comorbidades
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Fatores Hereditários
A tripsina torna-se resistente à autoinactivação. Por:
* Mutações no gene SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal type 1) que codifica o inibidor da tripsina (PSTI) – autossómica recessiva em Schnauzers miniatura;
* Mutações no gene do Tripsinogénio – PRSS1 – autossómica dominante;
* Mutações no gene CFTR conduzem à diminuição da produção de bicarbonato e acumulação de proteína que obstrui os ductos pancreáticos, culminando em pancreatite;
* Cães com pancreatite hereditária têm risco acrescido em cerca de 40% de desenvolver neoplasia pancreática.
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Fatores dietéticos
Pensa-se que dietas low-protein e high-fat podem causar pancreatite mas esses estudos não avaliaram se havia necrose ou inflamação, apenas avaliaram o volume da secreção pancreática e as enzimas pancreáticas dentro. Deste modo, não está comprovado a nível celular, apesar de haver uma forte associação entre o desenvolvimento de pancreatite e uma alimentação com alto teor de gordura e baixa proteína em cães.
Cães obesos têm também maior risco de desenvolver pancreatite:
1. Há produção de citocinas proinflamatórias pelos adipócitos e macrófagos.
2. Segue-se uma infiltração por novas células inflamatórias e produção de novos mediadores inflamatórios.
3. Inflamação de baixo grau.
4. O estado inflamatório crónico é associado ao tecido adiposo e adipocinas em pessoas e provavelmente também ocorre em cães.
Outros:
* Desnutrição (inflamação e atrofia pancreática);
* Realimentação após jejum prolongado (cão);
* Dietas copiosas (em grandes quantidades);
* Índice de massa corporal aumentado com depósito de gordura retroperitoneal e peripancreática;
* Ingestão de lixo, restos e corpos estranhos.
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Medicamentos
▪ Azatioprina (imunossupressor usado em conjunto com glicocorticoides)
▪ Clortiazida (diurético)
▪ Hidroclortiazida (diurético)
▪ Zinco
▪ Brometo de potássio
▪ Vimblastina (antineoplásico)
▪ Sulfonamidas (antibióticos)
▪ Cisplatina (antineoplásico)
▪ Organofosfatos
▪ L-asparaginase (antineoplásico)
▪ 5-aminossalicilato (AINES)
▪ Fenobarbital (barbitúrico, 10% casos)
… entre outros, embora muitos destes sejam especulativos e não comprovados.
O potencial dos glicocorticoides para causar pancreatite direta em cães é agora amplamente descartado, porque os corticosteroides mostraram aumentar a atividade da lipase inespecífica, mas não a lipase pancreática canina (cPL), ou seja, não causam inflamação pancreática. EXCEPTO quando administrados em doses altas, causa traumatismo medular.
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Hiperlipidemia (hipertrigliceridemia + hipercolesterolemia)
- O sangue mais espesso podendo causar isquemia pancreática.
- Ocorre libertação de lipase e de outras enzimas.
- Ocorre a hidrólise dos triglicéridos por ação da lipase com libertação de ácidos gordos livres (inflamação e necrose) → estes causam microtrombos, juntam-se ao cálcio e saponificam suscitando mais libertação de lipase (circulo vicioso).
- A concentração elevada de TG (> 900 mg/dL) nos capilares pancreáticos pode desencadear vasoconstrição e acidose.
- Hiperlipidemia hereditária no Schnauzer miniatura (Mutações no gene SPINK 1).
- Hiperlipidemia secundária à Diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo ou administração de córticos.
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Tóxicos
Causam hiperestimulação da secreção pancreática. Podem ser:
* Fumo do cigarro;
* Agonistas colinérgicos, inibidores das colinesterases, zinco (ingestão de moedas);
* Toxinas urémicas (cão mas também no gato).
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Hipercalcemia Iatrogénica
Há ativação precoce do trispsinogénio por neoplasias ou hiperparatiroidismo (?).
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Traumatismo Pancreático
Cirurgia abdominal, traumatismo abdominal (atropelamentos e quedas) e biópsia pancreática
podem desencadear hipoperfusão pancreática
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Isquemia pancreática
- Anestesia geral que causa hipotensão e consequente hipoperfusão do pâncreas.
- Estados de hipovolemia por desidratação grave com insuficiência renal e choque (vasoconstrição).
- Tromboembolismo (causa e consequência) por lesão do endotélio pelas enzimas proteolíticas, por hiperadrenocorticismo ou associado à CID.
- Síndrome dilatação-torção gástrica.
- Babesiose, Ehrlichiose (anemia grave e isquemia) e Leishmaniose.
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Obstrução do ducto pancreático
- Edema do ducto ou parede duodenal.
- Cálculos biliares.
- Espasmo do esfíncter.
- Processos tumorais.
- Parasitismo (migração errática de parasitas).
+ EM GATOS
- Traumatismo.
- Muito frequentemente Triadite que inclui pancreatite crónica associada a IBD (doença inflamatória intestinal) e a colangiohepatite (união do ducto pancreático e do ducto biliar comum) podendo ocorrer refluxo da bílis para o pâncreas.
Também pode resultar de hipoxia e hipertensão do ducto pancreático, afetando a microcirculação pancreática. Visto principalmente depois de cirurgia abdominal (especialmente adrenalectomia).
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Diabetes Mellitus, Hipoadrenocorticismo e Hiperadrenocorticismo
São comumente reportadas em cães com pancreatite: diabetes mellitus (pancreatite fatal no cão), hipoadrenocorticismo (cão + gato), hiperadrenocorticismo (cão). Estas doenças estão geralmente associadas a mudanças na concentração sérica de lípidos. Podem também ser causados por polifagia, aumentando a ingestão inapropriada de lipídios.
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO: Comorbidades
Hepatopatias, doenças autoimunes, ICC, epilepsia (isquemia pancreática durante as crises).
PANCREATITE AGUDA
SINAIS CLÍNICOS
▪ anorexia súbita (++++)
▪ vómitos (+++)
▪ depressão (++)
▪ polidipsia/poliuria
▪ dor abdominal
PANCREATITE AGUDA
Cães severamente afetados mostram sinais de desidratação e choque como:
- taquicardia
- taquipneia
- TRC prolongado
- Hipotermia
- Mucosas secas
PANCREATITE AGUDA
Sinais clinicos secundariamente a PA:
- Falência renal → pela hipovolemia, vómito e endotoxinas libertadas durante a isquemia intestinal que promovem vasoconstrição renal.
- Coagulopatia intravascular
- Inflamação direta
- CID → quando a inflamação da PA se torna sistémica.
- Arritmias → quando a inflamação da PA se torna sistémica.
- Diabetes Mellitus
- IPE
- Outros:
Nas primeiras 6 semanas de PA → fluídos agudos → acumulação de fluidos dentro do parênquima pancreático → “coleções agudas de fluído” → pseudoquisto ou abcesso sem epitélio e contém um conteúdo de secreção pancreática rica em amilose.
PANCREATITE AGUDA
Obstrução do ducto biliar extrahepático
→ pode acontecer por estar próximo ao pâncreas ou secundário a peritonite próxima → manifesta-se como icterícia 3 a 7 dias depois de começar a pancreatite aguda.
Em maior parte dos cães, a icterícia resolve-se com o tempo, provavelmente devido à diminuição do tamanho do pâncreas ao longo do tempo. A ingestão de alimento e subsequente contração da vesícula biliar aceleram o processo.
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO CLINICO
Patologia clinica
A maioria das anormalidades laboratoriais presentes em cães com pancreatite resultam de hipovolemia ou inflamação e, portanto, não são específicas para pancreatite. Isso é particularmente relevante clinicamente porque a maioria dos diagnósticos diferenciais para pancreatite, como uremia ou inflamação gastrointestinal, também resultarão em mudanças de laboratório semelhantes:
▪ Leucocitose
▪ Azotemia
▪ Enzimas do fígado ⬆
▪ Cálcio ⬇
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO CLINICO: Lipase e Amilase
⬆ ou dentro das referências em animais com pancreatite.
MAS não são específicos porque também têm origem na mucosa gastrointestinal e são excretadas pelos rins.
Lipase ⬆ pode ser: enterite, gastro-enterite, doença hepática, falha renal e adm de dexametasona em cães s/ inflamação pancreática.
Deste modo, não há garantia que um cão com pancreatite tenha aumento de lípase e amílase, sendo um teste de diagnostico muito pouco especifico.
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO CLINICO: TLI
Os resultados podem ser afetados por azotemia. Esta razão mais a demora de em recolher resultados tornam este teste pouco útil para diagnostico de pancreatite aguda.
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO DE IMAGEM: Radiografia
Tem baixo contraste e falta de detalhe na parte cranial do abdómen devido a peritonite à volta. Difícil de detetar e por isso não é especifico para pancreatite aguda. Dá apenas para diagnóstico diferencial!
Apesar dessas limitações, a radiografia abdominal ainda é muito importante na investigação diagnóstica para um cão com início de vómitos ou dor abdominal. Isso se deve principalmente à capacidade de descartar obstrução intestinal ou outras alterações, como gás dentro do abdômen ou útero distendido e cheio de líquido.
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO DE IMAGEM: Ultrassonografia
Ajuda substancialmente no diagnostico de PA em cães, tendo uma especificidade de ~70%. Alterações na ecogenicidade e desenvolvimento de lesões focais no pâncreas podem ser detetadas.
Ingesta e gás no trato gastrointestinal pode interferir na visibilidade e geralmente o lobo direito adjacente ao duodeno é identificado primeiro.
As alterações são mais marcadas no cão do que no gato. Nem sempre a pancreatite é detetável na ecografia em 60% dos gatos.
Na ultrassonografia da pancreatite aguda o parênquima encontra-se hipoecogénico aumentado de volume, com o ducto pancreático dilatado e tortuoso.
Tal como na crónica, a gordura calcificada peripancreática apresenta-se hiperecogénica.
A sensibilidade do diagnóstico por ultrassom só é questionável pois é altamente dependente do operador e também requer equipamento de alto padrão. Outro problema é que, certamente, o ultrassom não consegue distinguir entre inflamação, necrose ou neoplasia. Mesmo assim, é o melhor método de imagem!
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO AVANÇADO: cPLI (Canine Pancreatic Lipase Immunoreactivity)
Mede a concentração sérica de lípase pancreática, ⬆ na inflamação pancreática.
Atualmente, o teste disponível comercialmente para lipase pancreática canina específica (Spec-cPL) é um ensaio imunoenzimático em sanduíche, usando um peptídeo recombinante + antígeno e anticorpo monoclonal.
Este novo ensaio disponível comercialmente mostra uma boa correlação com o radioimunoensaio original, tal como alta reprodutibilidade. Os intervalos de referência são diferentes nos 2 testes. No Spec-cPL:
⦤ 200 g / L → cães saudáveis
> 400 g / L → diagnóstico de pancreatite.
Um ensaio semiquantitativo (SNAP-cPL) também foi desenvolvido e mostra bom alinhamento e reprodutibilidade com Spec-cPL.
A sensibilidade de cPLI e Spec-cPL aumenta com o aumento da gravidade da inflamação pancreática.
Spec-cPL parece ser também altamente específico para inflamação pancreática histológica
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO AVANÇADO: Elastase pancreática sérica (PE-1)
(60-90% mais especifica que a lípase e amílase)
Macrófagos → expostos à elastase pancreática → ⬆ expressão TNF-α → ⬆ elastase na resposta sistémica à
inflamação pancreática.
Além disso, a elastase tem efeitos proteolíticos, hidrolisa a elastina escleroproteica, é fibrinolítica e aumenta a atividade oxidativa dos neutrófilos
PANCREATITE AGUDA
DIAGNOSTICO AVANÇADO: BIÓPSIA E HISTOPATOLOGIA
Foi estabelecido que as alterações histológicas pancreáticas podem ser distribuídas de forma desigual por todo o pâncreas, necessitando de cortes frequentes ao longo do órgão para se ser capaz de avaliar completamente a inflamação pancreática. As biópsias pancreáticas raramente são obtidas em cães com doença aguda e provavelmente são mais adequadas para avaliação de doença crónica.
Nos gatos devemos ainda considerar realizar biopsia do intestino e fígado no gato (por causa da Triadite)
PANCREATITE AGUDA
OUTROS MEIOS DE DIAGNÓSTICO:
ABDOMINOCENTESE
- Geralmente transudado modificado;
- Por vezes exsudados com proteina superior a 2,5 mg/dl e neutrófilos degenerados (purulento);
- Raramente hemorrágico.
PANCREATITE AGUDA
OUTROS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
No pâncreas
* Edema, congestão, hemorragia, abcessos, quistos;
* Aumentado de volume na P aguda;
* Muito pequeno, fibrótico na P crónica;
* Nos gatos pode parecer normal;
* Aderências a órgãos peripancreáticos;
* Superfície capsular granular e irregular.
Nos tecidos Peripancreáticos
* Necrose e saponificação da gordura;
* Inflamação;
* Adesões
PANCREATITE AGUDA
OUTROS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: LAPAROSCOPIA
- Grande instabilidade hemodinâmica;
- Tem que se monitorizar rigorosamente durante a anestesia
PANCREATITE AGUDA
OUTROS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: CITOLOGIA POR AGULHA FINA
- Para avaliar ascite e derrames pancreáticos e descartar neoplasia;
- Estudo das lesões cavitárias (neutrófilos degenerados em fundo proteico), sugestivo de abcesso, quistos ou pseudoquistos pancreáticos;
- Avalia a existência de obstruções biliares no gato;
- Dá diagnóstico da pancreatite necrosante infetada no gato;
- Na pancreatite aguda: hipercelularidade , presença de neutrófilos intactos e degenerados e células acinares degeneradas;
- Na pancreatite crónica: infiltrado linfocítico e neutrofílico pouco expressivo e baixa celularidade (substituição por tecido fibroso).
PANCREATITE AGUDA
OUTROS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA
pouco usada devido aos seus custos e tamanho limitado do pâncreas
PANCREATITE AGUDA
QUAIS OS MELHORES TESTES?
- Biopsia → dá diag. definitivo (mas raramente realizada)
- Lipase pancreática específica
- Ultrassonografia → permite distinguir aguda de crónica
Diagnóstico definitivo de pancreatite aguda “in vivo” é sempre um DESAFIO
PANCREATITE AGUDA
AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE
A CRP é uma proteína de fase aguda que muda rapidamente na circulação quando há inflamação ou dano nos tecidos e é o marcador de sangue mais comumente usado na medicina humana.
A CRP foi medida em cães e demonstrou estar aumentada em várias condições inflamatórias, incluindo PA. Embora a CRP esteja aumentada em cães com PA, há uma grande variação nos resultados entre cães, então acaba por prever mais o resultado de PA do que propriamente a gravidade da PA.
Informações clinicas e laboratoriais para avaliação da gravidade – num estudo recente, os indicadores de mau prognóstico foram a presença de doenças cardíacas, anormalidades respiratórias, alteração oncótica/hidrostática e/ou anorexia por 3 ou mais dias. Este sistema de pontuação tem ser ainda avaliado num maior número de cães.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO:
Esquema:
Fluidoterapia (1º)
+
Analgesia
+
Nutrição
+
Anti-eméticos
+
Outras opções, conforme os problemas associados:
* Plasma congelado
* Sangue Fresco Total
* Heparina
* Supressão do ácido gástrico
* Corticosteroides
* Antioxidantes
* Terapia Cirúrgica
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Fluidoterapia intravenosa
Citocinas inflamatórias → ⬆ permeabilidade vascular + formação de microtrombos → hipercoagulabilidade → microcirculação pancreática alterada → necessita fluidoterapia
Corrige alterações hidroeletrolíticas (por vómito, diarreia e anorexia).
Vómito – perda de cloretos e protões – Alcalose Metabólica.
Diarreia – Perda de HCo3- - Acidose Metabólica
Um estudo em pessoas mostrou que a fluidoterapia precoce na PA leva a um melhor resultado clínico, mais acentuado nas formas mais leves da doença.
Também foi mostrado que o uso de solução de Lactato de Ringer (LRS) produz melhores resultados do que o uso de solução salina normal → ↑ pH sanguíneo e ↓ activação tripsina. Na literatura veterinária, não há recomendação atual de preferência pelo uso de LRS ou solução salina como o cristaloide de eleição.
Lactato de Ringer - Fígado transforma lactato em bicarbonato (não usar na doença hepática grave pois pode exigir alcalinização, na hipercalcemia e hipercalemia)
Se a pancreatite for necrótica → depois da lesão acinar há uma progressiva redução dos capilares e isto não pode ser resolvido com fluidoterapia.
É a parte mais importante do tratamento!
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Fluidoterapia intravenosa - a terapia com cristaloides sozinha
Pode não ser 100% adequada ou bem tolerada em cães com PA grave. Um estudo experimental induziu que os cães tratados apenas com LRS necessitaram de aproximadamente 5 L a mais de fluido durante a fluidoterapia para manter pressões sistêmicas e isso resultou em hipertensão pulmonar e edema pulmonar.
➔ Suplementar com cálcio na hipocalcemia (gluconato de cálcio a 10% - 5-10mg/Kg/H).
➔ Suplementar com potássio na hipocalemia (cloreto de potássio a uma taxa de 0,15- 0,5 mEq/Kg/H) por vezes associado a fraqueza muscular e arritmia cardíaca.
➔ Suplementar com bicarbonato se existir acidose e ela colocar a vida em risco.
➔ Suplementar com glucose se houver hipoglicemia.
➔ Suplementar com cianocobalamina.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Analgesia
A dor visceral de moderada a intensa acompanha todos os casos de pancreatite, mesmo quando isso não é clinicamente óbvio.
A dor afeta o conforto, causando diminuição do apetite, diminuição do tónus GI, diminuição do fluxo sanguíneo regional para vários órgãos, taquicardia, podendo induzir estado catabólico. Pode ainda exacerbar o estado de choque e alterar o ritmo cardíaco. Recomenda-se a administração de opioides por via endovenosa.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Analgesia
Na dor ligeira a moderada
Buprenorfina (0,005-0,015mg/kg q6-12H, EV, IM ou SC)
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Analgesia
Na dor violenta
- Petidina (analgésico de eleição, poucos efeitos na motilidade GI);
- Morfina, Fentanil, Hidromorfona, Metadona, Meperidina, Butorfanol (propriedades antieméticas), Injeção IP de lidocaína ou bupivocaína, Infusão contínua de Fentanil, com Lidocaína e Quetamina.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Nutrição
Controlar o vómito → Nada por via oral (NPO) em doentes que vomitam durante 12 - 24 horas → Reduzir estímulo p/ secreção pancreática
Evitar visualização/ olfação de comida enquanto vomita
Deixar animal sem comer mais do que 5 - 7 dias tem graves consequências pois diminui a espessura da mucosa intestinal (atrofia), incrementa a apoptose dos enterócitos, diminuição do transporte de glutamina e de arginina e diminui o tamanho das vilosidades facilitando a instalação de septicemia por translocação bacteriana (aumento da permeabilidade intestinal). Alimentação parentérica também propicia a translocação bacteriana e a taxa de infeção!
A alimentação entérica é a ideal e promove a vascularização esplâncnica, diminuindo assim a hipoperfusão pancreática!
Usar dieta de elevada digestibilidade com teor moderado a baixo em gordura.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Nutrição
Forma ligeira e vómito pouco expressivo
Após 12 H sem vomitar → Pequenas quantidades de água várias vezes ao dia.
Após 24 H sem vomitar → Pequenas quantidades de dieta com teor moderado em proteína e gordura, várias vezes ao dia, PO.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Nutrição
Forma moderada e vómito persistente
Após 24 H sem vomitar → Pequenas quantidades de dieta com teor moderado em proteína e gordura, várias vezes ao dia, PO.
Se o vómito não está controlado → sonda de gastrostomia dirigida para o duodeno distal para atingir o jejuno, evitando assim a fase gástrica e duodenal da estimulação pancreática.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Nutrição
Forma grave
Durante 12-72 H → Alimentação parentérica parcial (via venosa central para evitar flebites que surgem quando se usa uma veia periférica) para reverter estado catabólico e suprir parte das necessidades nutricionais.
Depois de 12-72 H → Suporte nutricional entérico progressivo por sonda transpilórica ou por sonda de nasojejunostomia.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Nutrição
DIETA DE MANUTENÇÃO
- dieta rica em HC, com acentuada restrição em gordura (15 a 20% das calorias), em fibra (no início e depois aumentar) e em proteína de modo a minimizar a secreção pancreática (< 25 % das calorias), a manter em cães com hiperlipidemia.
- Caseira: peito de peru (sem pele) com batata ou queijo fresco desnatado com arroz
- Os animais obesos e hipertrigliceridémicos com pancreatite devem consumir dietas com redução no teor em gordura <= 10% de matéria seca no cão e <= 15% no gato.
- Os cães não obesos e em gatos não hipertrigliceridémicos com pancreatite devem consumir dietas com acentuada redução no teor em gordura <= 15% matéria seca no cão e <= 25% respetivamente.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Anti-eméticos
Os antieméticos são um grupo de drogas comumente usado no tratamento da PA em cães. É provável que vómitos em cães com pancreatite seja mediada pela presença de agentes eméticos circulantes e estes mediados perifericamente por causa de distensão do íleo, peritonite e distensão pancreática.
Distensão pancreática + peritonite + distensão do íleo → medeiam agentes eméticos no sangue → vómitos em cães com PA.
Administrar a todos os animais mesmo os que só têm náusea.
O maropitant, que bloqueia o receptor NK1, é um agente antiemético eficaz que bloqueia a emese mediada central e perifericamente. Além de ser eficaz no controle de vômitos, há outro benefício para o antagonismo do receptor NK1 – o bloqueio da produção da substância P. A substância P é um mediador que é produzido pelas terminações nervosas em todo o corpo e medeia a permeabilidade capilar, além de estar envolvida na patogénese da dor.
Não usar:
* Antagonista da dopamina (Metoclopramida – causa diminuição da perfusão esplâncnica ⚠
* Derivados fenotiazínicos – Clorpromazina e Proclorperazina (!!Hipotensão e sedação!!) ⚠
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Plasma congelado
Em cães com pancreatite grave (desidratação, alterações equilíbrio ácido-base, CID, hipoproteinemia grave, choque ou com outras complicações sistémicas).
10-20 ml/Kg num período de 4-6 horas) pois contém:
▪ Fatores de coagulação e anticoagulantes (CID).
▪ Inibidores das proteases que podem estar esgotadas devido à elevada quantidade de tripsina livre.
▪ Albumina plasmática (repõe o volume e a pressão oncótica, limita a formação de edemas)
Premedicar com difenidramina. Pode repetir diariamente até melhorar.
Alguns estudos concluíram que os cães que receberam plasma seriam mais gravemente afetados e, portanto, inerentemente mais propensos a morrer por causa de sua doença. Não há, então, estudos prospetivos controlados que comprovem o benefício (ou falta) da transfusão de plasma em cães com PA.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Sangue Fresco Total
Sangue fresco total se significativamente anémico (hemólise) na dose de 20-25ml/Kg EV durante 1-2 horas.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Heparina
▪ Prevenção ou tratamento da CID;
▪ Activa a lipase lipoproteica endotelial podendo diminuir a trigliceridemia;
▪ Promove microcirculação pancreática;
▪ Prevene o tromboembolismo e prevenir é melhor do que o tratar!
▪ Heparina não fracionada na dose de 75-150 UI/Kg SC de 8/8 horas nos casos graves.
Eficácia questionável em gatos!
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Supressão do ácido gástrico
Um pH gástrico mais alto leva à diminuição da estimulação exócrina pancreática e com a AP o animal fica predisposto ao desenvolvimento de úlceras na mucosa por causa de hipovolemia e peritonite local.
Não há estudos que relatem a eficácia da supressão do ácido gástrico em cães com AP.
Se a supressão do ácido gástrico for necessária devido a uma preocupação com a saúde da mucosa gástrica, é preferível administrar inibidores da bomba de protões (PPIs). Os PPIs têm efeitos benéficos ao bloquear a bomba vacuolar de ATPase nas células acinares pancreáticas, havendo menor perda destas células.
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Corticosteroides
Os corticosteróides são o único grupo de medicamentos que neutralizam praticamente todas as vias de inflamação:
* inibem a liberação de mediadores pró-inflamatórios;
* diminuem o sequestro de neutrófilos na vasculatura pulmonar;
* reduzem a adesão de neutrófilos à superfície endotelial do pulmão;
* reduzem a libertação de elastase e radicais livres de neutrófilos aderentes;
* reduzem a permeabilidade vascular pulmonar
No entanto, controverso (risco de pancreatite, ação hiperlipémica e anti insulínica ?).
Usam-se em casos particulares:
▪ No caso de choque cardiovascular secundário (1 – 2 doses EV de Dexametasona ou Metilprednisolona) conjuntamente com a fluidoterapia;
▪ Como imunossupressor nas pancreatites linfoplasmocitárias, autoimunes, dos English Cocker Spaniel (dose inicial 1-2 mg/Kg/dia e reduzir depois de forma progressiva).
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Antioxidantes
▪ Selénio (selenito de sódio)
▪ Vitamina E
▪ Ácido ascórbico
▪ Beta caroteno
▪ SAMe
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO: Terapia Cirúrgica
A cirurgia não melhora a taxa de sobrevivência pelo que deve ser evitada.
Só em situações especificas:
▪ Colecistoduodenostomia para restaurar o fluxo de bílis comprometido por obstrução biliar.
▪ Drenagem de abcessos, granulomas, pseudoquistos.
▪ Necrosectomia para desbridamento e remoção de zonas de necrose pancreática e de necrose da gordura.
▪ Exerese ou biopsia de massa suspeita de neoplasia.
▪ Resolução de peritonite séptica: lavagem e drenagem.
▪ Pancreatectomia total por fibrose crónica grave, pancreatite que não responde ao tratamento ou traumatismo agudo – Tratar para IPE e DM.
PANCREATITE AGUDA
Tratamento de complicações
A cirurgia para tratar “pancreatic acute fluid collections” em cães resultou numa alta taxa de mortalidade alta (50%), independentemente da técnica utilizada. Boas respostas a soluções mais espontâneas foram relatadas, como por exemplo respostas a drenagem percutânea, sugerindo que métodos não invasivos são preferíveis para o manejo dessa complicação específica.
PANCREATITE NO GATO
TIPOS DE PANCREATITE NO GATO
Há 3 tipos de pancreatite no gato. Distinguem-se apenas por histopatologia.
* Pancreatite necrosante aguda
* Pancreatite supurativa aguda
* Pancreatite crónica não supurativa
PANCREATITE NO GATO
TIPOS DE PANCREATITE NO GATO: Pancreatite necrosante aguda
▪ Necrose acinar e da gordura mesentérica peripancreática (> 50%);
▪ Com quantidade variável de inflamação, hemorragia, mineralização e fibrose;
▪ Elevada morbilidade e mortalidade em gatos.
PANCREATITE NO GATO
TIPOS DE PANCREATITE NO GATO: Pancreatite supurativa aguda
▪ Predomina a inflamação neutrofílica (> 50%);
▪ A necrose pode estar presente;
▪ Edema intersticial;
▪ Menos frequente e afeta sobretudo gatos jovens;
▪ Mau prognóstico.
PANCREATITE NO GATO
TIPOS DE PANCREATITE NO GATO: Pancreatite crónica não supurativa
▪ Mais frequente do que a aguda;
▪ Predomina a inflamação linfocítica;
▪ A necrose e a supuração podem estar presentes;
▪ Complica-se de alterações permanentes do órgão como sejam a fibrose e a atrofia acinar pancreática;
▪ Surge muitas vezes em gatos com triadite;
▪ Tem melhor prognóstico.
PANCREATITE NO GATO
OUTRAS DOENÇAS PANCREÁTICAS
- Hiperplasia nodular pancreática
- Neoplasia pancreática
- Pseudoquisto pancreático
PANCREATITE NO GATO
OUTRAS DOENÇAS PANCREÁTICAS: Hiperplasia nodular pancreática
▪ Nódulos de ácinos e ductos distribuídos pelo parênquima;
▪ Não apresenta inflamação, hemorragia, necrose e fibrose;
▪ Não se conhece o seu significado clínico e geralmente é encontrada acidentalmente na ecografia abdominal ou na necropsia.
PANCREATITE NO GATO
OUTRAS DOENÇAS PANCREÁTICAS: Neoplasia pancreática
▪ Primárias (adenoma, adenocarcinoma);
▪ Secundárias;
▪ Adenocarcinoma (dutal ou acinar) o mais frequente;
▪ A infiltração neoplásica pode acompanhar-se com necrose, inflamação, fibrose, hemorragia ou mineralização.
PANCREATITE NO GATO
OUTRAS DOENÇAS PANCREÁTICAS: Pseudoquisto pancreático
▪ Complicação de pancreatite não muito frequente no gato;
▪ Cavidade não revestida por epitélio contendo fluído com células pancreáticas e ou enzimas;
▪ Geralmente é encontrado na ecografia abdominal, TAC, cirurgia ou na necropsia.
PANCREATITE NO GATO
EPIDEMIOLOGIA
Predisposição racial: Europeu Comum, Siamês e Himalaia
PANCREATITE NO GATO
ETIOLOGIA
Muitas vezes idiopática!
Causas conhecidas:
* Obstrução do ducto pancreático por corpo estranho, cálculo, tumor ou parasitas
* Isquemia por doença cardíaca, hipotensão
* Doença concorrente do trato biliar
* Doença concorrente do trato digestivo
PANCREATITE NO GATO
ETIOLOGIA: Obstrução do ducto pancreático por corpo estranho, cálculo, tumor ou parasitas
A obstrução causa um aumento da pressão ductal que, por sua vez, excede pressão de exocitose e conduz a que as hidrólises lisossomais se juntem aos zimogénios na célula acinar
PANCREATITE NO GATO
ETIOLOGIA: Isquemia por doença cardíaca, hipotensão
Pode ser uma causa ou consequência de pancreatite obstrutiva. A inflamação e o edema reduzem a elasticidade e distensibilidade do órgão durante a fase de estimulação da secreção. A manutenção de uma elevada pressão ductal e intersticial causa redução do fluxo sanguíneo, pH pancreático e viabilidade do órgão
PANCREATITE NO GATO
ETIOLOGIA: Doença concorrente do trato biliar
Por ex: Colangite / colangiohepatite sobretudo colangite supurativa. O gato tem um esfíncter pancreatobiliar na papila duodenal o que, por obstrução mecânica, pode conduzir a refluxo de bílis nos canais pancreáticos. A perfusão com ácidos biliares causa aumento da pressão dos canais biliares e a infeção bacteriana das doenças anteriores causa necrose acinar.
A presença de estenoses, cálculos ou neoplasias também pode influenciar esta patogenia
PANCREATITE NO GATO
ETIOLOGIA: Doença concorrente do trato digestivo
Por ex: Doença intestinal inflamatória idiopática (IBD) cujo principal sinal clínico é o vómito crónico. Esta doença conduz a um aumento da pressão duodenal e aumenta assim a possibilidade de refluxo pancreatobiliar de fluido duodenal com bactérias, sais biliares e enzimas pancreáticas ativadas.
PANCREATITE NO GATO
FATORES DE RISCO
▪ Infecção por determinados agentes:
* Toxoplasma gondii
* Infestação por:
* Parasita hepático: Amphimerus pseudofelineus, Opistorchis felineus
* Parasita pancreático: Eurytrema procyonis
* Panleucopenia felina
* Peritonite infeciosa felina
* Calicivirose felina
* Herpesvírus felino 1
▪ Má condição corporal (ao contrário do cão);
▪ Traumatismo abdominal fechado por contusão (automóvel ou síndrome do gato paraquedista);
▪ Intoxicação por organofosfatados (também em cão);
▪ Lipodistrofia;
▪ Hiperlipidemia;
▪ Lipidose hepática;
▪ Hipoperfusão pancreática.
PANCREATITE NO GATO
SINAIS CLÍNICOS
Sinais clínicos muito variáveis e pouco específicos, como no cão.
▪ Anorexia/Perda de peso (87%)
▪ Letargia (81%), ataxia
▪ Desidratação (54%)
▪ Hipotermia (46%)
▪ Vómito (46%)
▪ Icterícia (37%)
▪ Febre (25%)
▪ Dor abdominal menos frequentemente reconhecida do que no cão (19%)
▪ Diarreia com ou sem sangue (12%)
▪ Massa abdominal cranial palpável (11%)
▪ Nos casos mais graves:
* Dor aguda, choque circulatório e síndrome inflamatório sistémico
* Ascite
* Lesões cutâneas necróticas
* Taquipneia
* Postura encurvada (cifose)
* Poliúria/polidipsia
PANCREATITE NO GATO
COMORBILIDADES
▪ Diabetes mellitus;
▪ Triadite;
▪ Lipidose Hepatica;
▪ Nefrite.
PANCREATITE NO GATO
DIAGNÓSTICO
▪ Pela medição da atividade da lipase pancreática por imunoreatividade - Spec fPLI.
▪ A ecografia é útil na avaliação da triadite.
▪ A radiografia não tem utilidade nesta espécie.
▪ Muitas vezes é necessário efetuar uma laparotomia exploratória com toma de biopsia do pâncreas, fígado, intestino e linfonodos mesentéricos com futura avaliação histopatológica.
▪ Elevação da atividade sérica das enzimas hepáticas ALT (57%) e ALP (49%), como no cão.
▪ Hiperbilirrubinemia, hiperglicemia e glicosúria.
▪ Hipocalcemia (65%), hipoalbuminemia (36%), hipercolesterolemia (72%).
▪ Leucocitose sem desvio à esquerda (46%).
PANCREATITE NO GATO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Doença GI aguda ou crónica: infeciosa, inflamatória, neoplásica. Tóxica, mecânica ou outra.
- Gastroenterite infeciosa
- IBD
- Neoplasia
- Corpo estranho gastrointestinal
- Invaginação gastrointestinal
- Doença metabólica ou sistémica aguda ou crónica: hepatobiliar, renal, adrenal, tiroide, SNC periférico ou central ou dirofilariose.
- Colangite
- Neoplasia do trato biliar
- Várias formas de doença hepática
PANCREATITE NO GATO
TRATAMENTO
= ao cão mais…
* Infusão de doses baixas de Dopamina
* Estimulantes do apetite
* Particularidades na dieta
* Corticosteroides
* Cirurgia
NOTAS:
Utilizar plasma ou coloides na presença de hipoproteinemia ou choque. Os coloides diminuem a formação de microtrombos facilitando a microcirculação - perfusão pancreática.
Antibioterapia profilática de amplo espectro em animais em choque, com febre e diabetes mellitus – Cefotaxima (50mg/Kg IM q8H) para evitar colonização bacteriana do pâncreas inflamado – em situações específicas mas não por rotina pois a infeção é rara.
PANCREATITE NO GATO
TRATAMENTO: Infusão de doses baixas de Dopamina
(5μg/kg/min) para incrementar fluxo sanguíneo pancreático e diminuir a permeabilidade, só funciona até às 12 H (pode causar náusea, vómito e convulsões).
PANCREATITE NO GATO
TRATAMENTO: Estimulantes do apetite
▪ Ciproheptadina (2 mg/gato PO BID, 30 min antes da refeição);
▪ Mirtazapina 3-4 mg/gato PO, a cada 72 horas;
▪ Diazepam – não recomendável em caso de Encefalopatia Hepática
PANCREATITE NO GATO
TRATAMENTO: Particularidades na dieta
▪ Se não houver vómito, está indicado uma dieta hipoalergénica ou dieta rica em proteína (>45%), de preferência de nova fonte, com restrição em HC (< 8%) (diabetes), por via oral;
▪ A restrição em gordura não é indicada pois as necessidades em ácido araquidónico são muito grandes;
▪ Os gatos desenvolvem lipidose hepática se passarem por um período de anorexia > 72 horas;
▪ A colocação de tubos nasogástrico, de esofagostomia, gastrotomia ou de jejunostomia é obrigatória em situação de anorexia;
▪ A alimentação entérica (Clinicare® – 50% calorias sob a forma de gordura) sobretudo com sondas de jejunostomia diminui SRIS e translocação bacteriana
PANCREATITE NO GATO
TRATAMENTO: Corticosteroides
(controla IBD e Colangiohepatite). Em diabéticos ou pré-diabéticos a resistência à insulina limita a sua utilidade e pode-se usar Ciclosporina A ou Clorambucilo
PANCREATITE NO GATO
TRATAMENTO: Cirurgia
recomendada na pancreatite necrosante infetada
PANCREATITE NO GATO
COMPLICAÇÃO DA PANCREATITE NECROSANTE AGUDA
Frequentemente apresenta também IBD e colangite.
▪ Com lipidose hepática que aumenta morbilidade e mortalidade.
▪ Há atrofia pancreática.
* Pode resultar de degenerescência, involução, necrose ou apoptose do pâncreas exócrino;
* Pode envolver ou não a parte endócrina;
* Acredita-se que é o último estádio de pancreatite crónica;
* Se a perda é superior a 95% surge IPE com perda de peso, esteatorreia e diarreia;
* Pode causar diabetes mellitus.
▪ Obstrução biliar extra hepática;
▪ Complicações sistémicas como CID, trombocitopenia, tromboembolismo pulmonar, choque cardiovascular, insuficiência renal aguda e uremia, derrame pleural e peritonite.
Triadite felina
A tríade felina é uma síndrome ocasionada por três patologias que podem ocorrer em conjunto, a colangiohepatite, doença inflamatória intestinal e pancreatite, a eventualidade possivelmente esta relacionada a anatomia da espécie felina nestes órgãos, devido à suscetibilidade e proximidade para processos inflamatórios nos mesmos. Os sinais clínicos são inespecíficos como anorexia, prostração, vômitos, pirexia, náusea e diarreia. O diagnóstico baseia-se em excluir outras causas, exames complementares hematológicos, bioquímicos séricos e de imagem, entretanto o diagnóstico definitivo só pode ser realizado através da biópsia e histopatológico destes órgãos.O tratamento é baseado em anti inflamatórios, antibióticos e suporte sintomático
