Pâncreas Flashcards
INSUFICIÊNCIA PANCREATICA EXÓCRINA
(IPE) ocorre por insuficiente síntese (e secreção) de enzimas digestivas pelas células acinares do pâncreas.
A IPE só se desenvolve quando a capacidade secretora exócrina é reduzida para menos de 10 a 15% do normal. Nesse ponto, a função pancreática “de reserva”, juntamente com os mecanismos de digestão extra-pancreáticos, não consegue suportar uma digestão adequada de nutrientes e, portanto, o animal apresenta perda de peso, diarreia e outros sinais clínicos (como polifagia, picacismo, flatulência, borborigmos intestinais e pelo em má condição). Pode também causar disbiose pois as proteínas antibacterianas não estão a ser produzidas pelo pâncreas.
IPE
ETIOLOGIA/CAUSAS
▪ Atrofia Acinar Pancreática (PAA)
▪ Pancreatite crónica
▪ Aplasia ou Hipoplasia pancreática congénita
▪ Neoplasia pancreática
IPE
EPIDEMIOLOGIA
▪ Menos comum em gatos
▪ Raças: Pastor Alemão e Rough Coated Collies (RCC)
▪ mais comum em fêmeas
IPE
SINAIS CLINICOS
(generalizado)
▪ Caquexia (perda de peso)
▪ Polifagia
▪ Picacismo (como coprofagia)
▪ Diarreia do ID → fezes volumosas (c/ alimento por digerir) e esteatorreicas (acinzentadas e oleosas). Ao limpar, fezes ficam coladas ao chão. Fezes brilhantes devido à gordura.
▪ Borborigmos intestinais
▪ Flatulência
▪ Pêlo em má condição
IPE
TESTES LABORATORIAIS
▪ Exame microscópico de fezes
▪ Atividade sérica da lípase e amílase
▪ Turbidez do plasma
▪ Digestão do NBT-PABA
▪ Absorção da D-xilose
▪ Tripsin-Like Immunoreactivity (TLI)
▪ Ácido fólico
▪ Vit. B12
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Exame microscópico de fezes
(grânulos em campo = má digestão).
TESTE INCONCLUSIVO –> é subjetivo e varia com o
tempo do transito intestinal.
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Atividade sérica da lípase e amílase
(concentração baixa = IPE)
TESTE INCONCLUSIVO –> podem aparecer altas na IPE porque a doença pode não afetar estas enzimas e também porque estas têm outras fontes para além do pâncreas.
IPE
TESTES LABORATORIAIS:
▪ Turbidez do plasma
▪ Digestão do NBT-PABA
▪ Absorção da D-xilose
TESTE INCONCLUSIVO –> dão muitos falsos positivos e falsos negativos e são demasiado laborosos para realizar em rotina
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Ácido fólico
(avalia pâncreas exócrino e ID proximal)
- ⬇ indica lesão da mucosa do ID.
- ⬆ indica disbiose (bactérias sintetizam folatos) OU alimentação rica em folatos (vegetais)
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Vit. B12
(avalia pâncreas exócrino e ID distal/íleo)
- Lesão do pâncreas exócrino → não é produzido fator intrínseco → não há absorção de Vit.B12
- Causas de estar ⬇:
- IPE.
- Disbiose (bactérias competem por Vit. B12 e esta não é absorvida).
- Lesão da mucosa do íleo (não consegue absorver).
IPE
TESTES LABORATORIAIS
Tripsin-Like Immunoreactivity (TLI)
mede [tripsinogénio], quando ⬇ indica IPE –> TESTE IDEAL
✓ Permite detetar IPE subclínica.
✓ Específica para espécie.
✓ Não precisamos de retirar suplementos enzimáticos (usados no tratamento, descrito à frente).
✓ Estável à temperatura ambiente (⚠ luz e elevadas temperaturas dão falsos positivos).
A pequena quantidade de tripsinogénio libertada na corrente sanguínea pode então ser medida por meio do teste TLI. Quando a massa de células acinares é severamente diminuída, a quantidade de tripsinogénio libertado na corrente sanguínea também é diminuído e as concentrações séricas de TLI são diminuídas da mesma forma.
Este teste deteta tripsinogénio, tripsina, tripsina ligada a moléculas inibidoras e, indiretamente, o estado da função pancreática. A enzima ativa (tripsina) só está presente no soro quando há inflamação pancreática.
O TLI sérico é específico para a espécie (fTLI – gato // cTLI – cão) e para o pâncreas.
Valores de TLI sérico acima de 50,0 μg / L (cães) e 100,0 μg / L (gatos) podem estar associados a:
- pancreatite aguda ou crónica.
- diminuição da excreção renal devido a insuficiência renal grave.
- pacientes desnutridos (cães geralmente) sem evidência de pancreatite (observado algumas vezes).
- alguns gatos com hipertrofia / atrofia pancreática irregular (geralmente considerada uma alteração benigna relacionada à idade).
IPE EM GATOS
Epidemiologia
Em felinos, a IPE não tem preferência por raça ou sexo.
Foi registada IPE com maior frequencia em gatos com 6 ou < meses de idade, seguido de 1 ou < anos de idade.
Os registos menos comuns são de gatos geriátricos com média de 12 anos de idade.
IPE EM GATOS
Sinais Clínicos
IPE → má digestão → nutrientes acumulados no intestino s/ absorção → perda de peso + défice em vitaminas → Fezes moles e volumosas
- Perda de peso
- Fezes moles e volumosas
- Esteatorreia
- Polifagia
- Sujidade gordurosa do pelo da zona perianal
IPE EM GATOS
Diagnósticos Diferenciais
Hiperparatiroidismo
Doença dental/periodontal
Doença Renal Crónica
Falência Cardíaca
Neoplasia
Doença Intestinal Crónica
Falência Hepática
Tratamentos c/ Corticosteroides
Diabetes Mellitus
IPE EM GATOS
Causas de não secreção de enzimas pancreáticas no gato
▪ Obstrução do ducto pancreático por neoplasias.
▪ Verme pancreático – Eurythema procyonis – causa proliferação de muco + fibrose nos ductos (causando também obstrução).
▪ Cirurgia abdominal.
▪ Falta de enteropeptidase no intestino – não ativa os zimogénios.
▪ Pancreatite crónica.
▪ Atrofia Acinar Pancreática (PAA)
▪ Hipoplasia pancreática.
Até ao dia de hoje, a causa mais comum, no gato, de não secreção de enzimas pancreáticas e consequente IPE é a PANCREATITE CRÓNICA. Segue-se a PAA e depois a hipoplasia pancreática.
IPE EM GATOS
Relação Diabetes mellitus vs IPE
Nos gatos que apresentam diabetes mellitus + fezes amolecidas, a probabilidade de terem IPE é maior, logo devem ser avaliados.
Isto porque na pancreatite crónica há destruição de todo o pâncreas (endócrino e exócrino) e os ilhéus pancreáticos são substituídos por fibrose, perdendo a sua função de produção de insulina → diabetes mellitus
IPE EM GATOS
Diagnóstico
Feito através do TLI (< 8 μg/L), teste da cobalamina e teste do ácido fólico.
(como já visto anteriormente, a TLI pode estar aumentada em gatos com função renal diminuída (gatos com azotemia))
▪ [cobalamina] sérica ⬇ em quase todos os gatos.
▪ [folatos] sérica ⬇ (ou está dentro das referências) se houver doença intestinal concorrente proximal ou total. ⬆ se houver disbiose.
IPE EM GATOS
Tratamento
Suplementação enzimática
▪ c/ extrato pancreático em pó → 1 colher de chá com comida enlatada ou óleo de peixe
OU
▪ c/ pâncreas cru → picado, pode ser congelado
+
Administração parenteral de cobalamina
▪ ao longo da vida
OU
▪ 250 μ/g subcutânea, 1 vez/semana, por 6 meses → 1 mês depois volta a injetar → recheck 1 mês após a última dose
(Nos gatos a falta de absorção de cobalamina é mais grave, pois nestes animais a produção de cobalamina é 100% feita no pâncreas (no cão também é produzida no estômago))
+
Dieta
▪ Evitar dietas pobres em gordura (por causa das vitaminas lipossolúveis).
▪ Não dar fibras não fermentativas, pois impedem a digestão das gorduras
IPE EM GATOS
Resposta ao tratamento
A maioria gatos respondem muito rapidamente à terapia de reposição enzimática e mostram resolução das fezes amolecidas em 3 a 4 dias. Quando os sinais clínicos já não são visíveis, a quantidade de enzimas pancreáticas administradas com cada refeição pode ser gradualmente diminuída para a menor dose eficaz. Esta dose pode variar de paciente para paciente, e também pode variar entre os diferentes tipos de suplemento pancreático.
Gatos que não respondem ao tratamento → dar inibidores de protões (omeprazole) → ⬇ a lípase no estômago melhorando a absorção de lípidos.
Gatos que não respondem à suplementação de cobalamina (grave) por terem inflamação do intestino → dar antibiótico (tilosina ou metronidazole) para reduzir a disbiose e consequente inflamação.
Alguns gatos morreram de IPE mesmo com a terapia, apresentando vómitos e baixas concentrações de cobalamina e folatos → tinham outra doença mas do intestino, que emparou a terapia
IPE EM GATOS
Outras consequências
▪ Acidose lática D → a acidose formou-se pela fermentação excessiva no intestino devido à disbiose causada pela IPE. Resolve-se com suplemento pancreático também.
▪ Dor abdominal → quando a causa é pancreatite crónica, também pode causar dor abdominal e anorexia pois a inflamação pode passar para outros órgãos do abdómen causando colangite, nefrite, etc.
Esta é única razão pela qual se faz ecografia e radiografia na IPE, caso contrário nunca são usadas para
diagnóstico desta doença.
IPE em gatos
HEMOGRAMA
- linfopenia
- linfocitose
- neutrofilia
- eosinofilia
- aumento das enzimas hepáticas
Inconclusivos para IPE, mas podem aparecer por causa de diabetes mellitus ou inflamações como colangite
IPE EM CÃES
Sinais clínicos
▪ Polifagia
▪ Perda de peso
▪ Aumento do volume fecal
IPE EM CÃES
Raças predispostas, Idade, Género e Causas associadas
Nos cães, a IPE é mais frequente nas fêmeas, excepto em Rough Coated Collies (nos testes feitos, não foi detetado em maioria das fêmeas da raça).
Pastor Alemão (GS) – 60% dos casos:
* Jovem adulto (cerca de 3 anos de
idade)
* PAA por patogenia mediada (infiltrados de linfoplasmocitos no pâncreas) quando a IPE é subclínica
Rough Coated Collie (RCC) – muitos estudos:
* Jovem adulto (cerca de 3 anos de idade)
* PAA por patogenia mediada (infiltrados de linfoplasmocitos no pâncreas) quando a IPE é subclínica
Cavalier King Charles Spaniels – muitos estudos:
* Cerca de 7 anos
* Pancreatite crónica (+ provável)
* Hipoplasia
* Neoplasia
Cocker-Spaniels
Chow Chows
* 18 meses
* Gene autossómico recessivo (ainda não se sabe qual)
* Hipoplasia pancreática (sendo que o animal ainda é muito jovem)
White Terrier
Setter Inglês - 1 estudo
* Ausência de células acinares (congénita)
▪ Em animais mais jovens (caso dos Chows) suspeita-se que a causa da IPE sejam mecanismos imunomediados ou doença congénita.
▪ Em animais mais velhos (GS, RCC e Charles Spaniel) suspeita-se que a IPE surja em consequência de outras doenças como a pancreatite crónica.
▪ Pode afetar outras raças por diferentes doenças congénitas em cães de diferentes continentes (foram encontrados casos em Boxer, Great Dane, Golden Retriever, Labrador Retriever, Rotweiller e Weimaraner).
IPE EM CÃES
CASO PARTICULAR DOS BOXER
Não é comum terem IPE nem diabetes mellitus. Aliás, não é comum terem qualquer doença do pâncreas endócrino ou exócrino pois o pâncreas dos Boxer aguenta muito bem os danos no órgão:
* tem menor predisposição para dano imunitário.
* tem menor morte celular durante as doenças.
* têm fortes mecanismos regenerativos – suspeita-se de regenerative proteins (reg proteins), células que crescem em doenças cancerígenas.
IPE EM CÃES
Tratamento
Suplementação Enzimática
Mudança de Dieta
Suplementação de Cobalamina
Antibióticos
Supportive Treatment com Tilosina
Antagonistas do Recetor de Histamina 2
Outros
Terapêutica base:
Suplementação enzimática (pó ou raw pâncreas)
+
Dieta de alta digestibilidade (sem ser fat restricted)
+
Suplementação de cobalamina por via parenteral
IPE EM CÃES
Tratamento: Suplementação Enzimática
▪ medicamentos c/ revestimento entérico (tablets, capsulas, grânulos) → melhor resposta, com maior ganho de peso em comparação com outros.
▪ enzima em pó
▪ pâncreas cru
Estas duas dão maior atividade enzimática duodenal. Desvantagens:
➔ Para ter o mesmo efeito que os de revestimento entérico, teriam de ser dados em doses ⬆ e ter terapia a longo prazo. Doses demasiado elevadas podem levar à eutanásia do cão.
IPE EM CÃES
Tratamento: Mudança de Dieta
A abordagem histórica para a manipulação dietética em IPE canino é a mudança da dieta para uma dieta low-fat, restrita em gordura, sendo que na IPE não há secreção de lípase e a digestão da gordura depende da lípase pancreática. Além disso, como melhora a assimilação de gordura, também melhora a resolução dos sinais clínicos. No entanto, com uma dieta tão restrita em calorias, pode ser difícil o animal atingir o ganho de peso ideal.
Embora um estudo de curto prazo sugerisse que os sinais clínicos de alguns cães com IPE melhoraram ao alimentá-los com uma dieta rica em fibras, os efeitos de tal estratégia não foram avaliados a longo prazo. Na verdade, a fibra dietética pode diminuir a assimilação de nutrientes em cães, afetando adversamente a digestibilidade de outros macronutrientes, e isso é completamente contraindicado para um típico paciente caquético com IPE.
Sendo assim, estudos concluíram que suplementação enzimática + dieta suplementada em gordura (19% fat/MS) otimiza a gordura melhorando o ganho de peso e a qualidade fecal em cães.
PROBLEMA: este método dietético mostrou-se muito sensível sendo que diferentes estratégias alimentares (baixo teor de gordura, gordura normal e alto teor de fibras) depende muito de cão para cão, sugerindo que, na prática clínica, alterações experimentais baseadas na resposta de cada individuo são a escolha mais sensata.
IPE EM CÃES
Tratamento: Suplementação de Cobalamina
Como a deficiência de cobalamina é comum em IEP canino, a cobalamina sérica deve ser medida em cães com suspeita clínica da doença.
Depois de as concentrações séricas serem avaliadas, a cobalamina deve ser administrada por injeção subcutânea e a dose atualmente recomendada é de 250 a 1000 g (dependendo do tamanho do cão) realizadas semanalmente e depois mensalmente. O tratamento dura, provavelmente, 1 a 2 anos após o diagnóstico.
A suplementação deve ser parental porque dada oralmente não absorve tão rápido e de forma tão completa como a IPE exige.
Embora a má absorção de vitaminas solúveis em gordura possa ser esperada com IPE, a importância clínica da deficiência de vitamina A, D, E e K não foi relatada.
Quando a resposta ao tratamento às enzimas e às terapias de suporte ainda é insatisfatória, deve-se suspeitar de doença concomitante do intestino delgado, e mais estudos de diagnóstico e tratamento devem ser realizados (como já referido no gato).
IPE EM CÃES
Tratamento: Antibióticos
IPE → não são secretados fatores bacteriostáticos pelas células acinares → não há prevenção de crescimento bacteriano em excesso → disbiose → uso de antibióticos para combater a disbiose.
▪ Oxitetraciclina e metronidazole são os AB mais dados.
▪ Em alguns países também se usa a amoxicilina, fluoroquinolonas, trimetropina/sulfonamida e a tilosina.
IPE EM CÃES
Tratamento: TYLOSIN-RESPONSIVE DIARRHEA
A TRD afeta cães de todas as raças e idades, mas é mais frequente em raças grandes de meia idade.
A maioria dos proprietários descrevem as fezes dos seus cães como fezes de consistência aquosa ou mucoide, sugerindo que a TRD envolve mecanismo de intestino delgado e de intestino grosso. Durante os episódios de diarreia, borborigmos e flatulência são também descritos e surtos de vómito são relatados ocasionalmente.
Cães com diarreia respondem rápido ao tratamento com tilosina, então este AB é usado em cães com IPE que tiveram diarreia frequente depois da terapia de suplementação enzimática – tylosin-responsive diarrhea (TRD).
Quando a tilosina é descontinuada, a diarreia geralmente reaparece numa questão de semanas ou meses. Alguns desses cães requerem tratamento contínuo durante períodos muito longos. O lado positivo é que a tilosina não parece perder efeito mesmo sendo usada muitas vezes, logo não é necessária uma dosagem aumentada. Não foi relatado nenhum efeito adverso associado à tilosina.
No entanto, só se voltaram a verificar fezes firmes e normais quando se administrou
tilosina (5mg/kg, 1 vez/dia) + modificação da dieta (comida seca para cães adultos),
combinação que apresentou grande efeito sinérgico.
IPE EM CÃES
Tratamento: Antagonistas do Recetor de Histamina 2
São inibidores de protões. Bloqueiam a secreção ácida do estômago minimizando a hidrólise ácida das enzimas pancreáticas provenientes do suplemento pancreático.
A administração destes inibidores só se apresenta beneficial nos casos de suplementação com enzima em pó ou com pâncreas cru (não têm proteção entérica).
IPE EM CÃES
Tratamento: Outros
Glicocorticoides (enteropatia crónica comitente pode estar presente), probióticos, medicamentos antidiarreicos…
Uso pouco frequente.
IPE EM CÃES
Resposta à terapia
Fatores que afetam os resultados:
▪ Escolha da preparação enzimática.
▪ Hipocobalaminemia.
▪ Resposta nos primeiros 2/3 meses de terapia.
A maioria dos pacientes recuperam bem o peso. No entanto, vómitos, diarreia e polifagia costumam persistir.
Geralmente, nos primeiros 2/3 meses de terapia a suplementação enzimática resulta muito bem.
* Quando isto não acontece, temos de ter em conta fatores externos como a não persistência dos tutores (tendo em conta que é um tratamento a longo prazo).
Se os animais sobrevivem aos primeiros meses de terapia, certamente sobrevivem a longo termo (5 anos em média).
Pancreatic Acinar Atrophy (PAA)
A PAA resume-se à destruição das células acinares do pâncreas exócrino. Por consequência, teremos destruição seletiva de enzimas digestivas.
Pensa-se que a PAA não é hipoplásica nem congénita → em estudos, nem toda a descendência ficou afetada, logo pensa-se ser uma doença poligénica progressiva adquirida.
PAA
CAUSAS
▪ Obstrução dos ductos pancreáticos.
▪ Isquémia.
▪ Toxicidade.
▪ Défices nutricionais.
▪ Estímulos secretores/tróficos.
▪ Pensa-se que também pode ser por doença imunitária.
PAA
Fase subclínica
Atrofia acinar parcial (tem também parênquima normal)
▪ Não há tecido hemorrágico nem fibrótico.
▪ Há inflamação linfocitaria
PAA
Fase clínica
Atrofia severa
▪ Não há fibrose.
▪ Pâncreas fino e transparente.
▪ Parênquima destruído, ductos claramente visíveis, tecido normal substituído por tecido adiposo.
▪ Menos inflamação.
A mudança da fase subclínica para a fase clínica é muito inesperada. Os animais podem ficar subclínicos durante anos. Não há estudos que comprovem uma altura certa para a transição.
Respostas imunes: celular e humoral.
Maioria linfócitos:
▪ CD4+ T-helper // CD8+ linfócitos T citotóxicos → presentes nos locais de destruição gradual.
PAA
TESTES
- Atividade proteolítica fecal
▪ Avalia uma fase avançada da PAA, não dá para fase subclínica.
▪ Pode ter resultados iguais em cães normais, por isso usa-se várias amostras e fazem-se vários testes (às vezes adiciona-se à dieta soja crua moída). - Elastase pancreática fecal
▪ ⬆ sensibilidade mas ⬇ especificidade.
▪ Teste não é suficiente. - quimiotripsina bentiromida oral + PABA (avalia-se sangue ou urina)
▪ ⬇ PABA = EPI
▪ Pode diagnosticar também doenças do ID (ou seja, não é especifico).
PAA
Diagnostico de EPI subclínica devido a PAA parcial
Valores baixos de TLI sérico (5 μg /L) em indivíduos clinicamente saudáveis indica EPI subclinico altamente sugestivo de PAA parcial. Alguns dos cães com doença subclínica exibiam valores de TLI baixos como em cães que já apresentam sinais clínicos (menos de 2,5 μg /L).
As mudanças na concentração sérica de TLI nos cães são imprevisíveis, por isso devem ser feitas repetições do teste para aumentam a precisão do diagnóstico, especialmente quando valores de cTLI (2,5-5,0 μg/L) são encontrados.
Atualmente, a medição de cTLI é o teste mais valioso para diagnosticar a função pancreática subclínica em cães. O valor de diagnóstico de outros testes (atividade proteolítica fecal, medições de elastase fecal pancreática canina e BT-PABA) foram considerados insuficientemente sensíveis para detetar IPE subclínico, embora esses testes sejam bons indicadores de IPE clínico.
PAA
TLI SIMULATION TEST (TST)
Jejum → recolha de amostra sérica → estimulação do pâncreas com secretina e colecistoquinina, IV com infusão de 1-2-min → recolha de outra amostra 20 min depois.
Secretina → estimula secreção bicarbonato → ⬆ pressão dos ductos pancreáticos → maior vazamento de enzimas na corrente sanguínea
Colecistoquinina → estimulante direto da secreção pancreática.
Avalia também a capacidade exócrina do pâncreas. Os cães que já se encontram numa fase clínica não respondem pois o pâncreas já não aguenta a estimulação, apenas os subclinicos apresentam resposta.
Não permite diagnosticar ipe, apenas testes TLI repetidos é que o permitem. No entanto, funciona como um teste preditivo, que pode prever como se comportará a função pancreática exócrina de forma gradual.
PAA
Verificação de processos patológicos adjacentes
▪ Por examinação morfológica através de laparatomia + laparoscopia.
▪ Raramente é necessária, pois tanto em subclinicos como em end stage a historia clinica, sinais clínicos e resultados de TLI (+ os outros testes) são suficientes para saber que há processo patológico adjacente.
▪ NO ENTANTO, é essencial em casos atípicos.
▪ Têm a desvantagem de serem métodos invasivos e de as mudanças morfológicas estarem distribuídas pelo órgão. Porém, pode-se fazer biópsias repetidas pois não trazem qualquer complicação para o animal.
PAA
Tratamento de IPE subclínico e PAA parcial
O valor de tratamento com imunossupressores para retardar a PAA é questionável.
Quando cães com PAA parcial não apresentam sinais gastrointestinais, nenhum tratamento é necessário.
No entanto, alguns cães com PAA parcial mostram sinais gastrointestinais crónicos ou intermitentes não típicos de IPE. Um dilema de diagnóstico é se os sinais são devido à função pancreática subnormal ou devido a doença concomitante do intestino delgado (ou uma combinação de ambas). Para esses cães, um teste diagnóstico deve ser feito primeiro, seguido por tratamento para doenças concomitantes do intestino delgado. Se não houver resposta, um tratamento experimental com enzimas deve ser iniciado.
PAA
Tratamento de IPE clínico e end stage PAA
Como já visto, a terapia com suplementos enzimáticos é necessária para compensar a falta de produção de enzimas em cães com IPE.
Completando o que foi dito anteriormente, administrar os suplementos enzimáticos via oral não deve ser feito pois a lípase e a amílase são destruídas a pH < 3,5 ( pH estômago), logo perdem função.
Então, usa-se enzimas de revestimento entérico. Mesmo assim, nem todas as enzimas dadas oralmente chegam ao duodeno. A formula ideal para máxima eficiência digestiva seria:
As preparações devem ser formuladas
1) para proteger as enzimas instáveis em ácido da inativação gástrica.
2) para fornecer esvaziamento gástrico das enzimas concomitante com a refeição.
3) para entregar chegar enzimas de máxima atividade ao duodeno proximal
Infelizmente, ainda não está comercialmente disponível uma formula assim e as de medicina humana não resultam em cães.
PAA
Tratamento de IPE clínico e end stage PAA
suplementos:
Enzima em pó (++ adequada):
* Tipos: Viokase V, Fort Dodge 2 colheres de chá/20kg por refeição.
* Enzimas detetadas imediatamente após alimentação (melhor digestão)
* Doses muito altas podem causar hemorragias orais.
Pâncreas cru (+ adequada):
* Porco > bovino > ovelha > rena
* ¼ mais caro
* Pode ser congelado durante meses.
* Enzimas detetadas imediatamente após alimentação (melhor digestão).
Cápsulas/grânulos:
* Atraso de 1 ou 2 horas na deteção de enzimas após alimentação
Enzimas de revestimento entérico:
* Mais pratico e económico.
* Atraso de 5 horas na deteção de enzimas
BACTERIAL LIPASE:
▪ Corrige a esteatorreia.
▪ É resistente ao ácido do estômago, proteases e ácido biliar.
▪ Em conjunto com high-fat high-protein diet promove a absorção de gordura.
PANCREATITE CRÓNICA
A pancreatite crónica (CP) é uma inflamação contínua do pâncreas caracterizada por mudanças morfológicas irreversíveis que tipicamente causam dor e/ou perda de função pancreática permanente.
▪ Causa significativa de dor crónica em cães.
▪ Provoca danos progressivos no pâncreas endócrino e exócrino.
▪ Pode levar ao desenvolvimento de Diabetes Mellitus (DM).
▪ Pode levar ao desenvolvimento de IPE.
O reconhecimento desta doença é importante porque as sequelas agudas e crónicas podem ter efeitos significativos na qualidade de vida do cão e, desde que sejam reconhecidos atempadamente, muitas vezes podem ser tratados de forma eficaz.
PANCREATITE CRÓNICA
EPIDEMIOLOGIA
PREVALÊNCIA DE RAÇAS:
* Cavalier King Cocker Spaniels → mostrou vários sinais clínicos óbvios → com menos descobertas histológicas sugerindo que nestas raça a CP é menos inflamatória.
* English Cocker Spaniels → mostra uma maior prevalência → pensa-se que, nesta raça, a CP surja por doença imunomediada polissistémica → a CP é apenas
parte da síndrome, sendo muitas vezes a menos clinicamente óbvia.
* Boxers → predispostos, mas aparentam ser + resistentes ao desenvolvimento de end-stage (com DM e EPI) → sugerindo uma resposta regenerativa do pâncreas muito boa.
* + Collies
IDADE:
Cães diagnosticados com CP são normalmente middle aged a mais velhos. Mas, como a doença tende a já estar bem desenvolvida na altura em que se um consegue um diagnóstico, a idade a que começa a CP ainda é desconhecida (tanto em cães como em humanos).
PANCREATITE CRÓNICA VS PANCREATITE AGUDA
Pancreatite crónica
* Histologicamente, a CP está associada a:
* Fibrose
* Perda gradual de tecido pancreático
* Infiltração de células inflamatórias mononucleares:
▪ Linfócitos
▪ Plasmócitos
* NÃO HÁ reversibilidade das mudanças histológicas do pâncreas.
Pancreatite Aguda:
* Histologicamente, a AP está associada a:
* Necrose
* Edema
* Infiltrado de neutrófilos
* Com tratamento, HÁ REVERSIBILIDADE e o pâncreas volta ao normal tanto histologicamente como funcionalmente.
➢ Na CP há permanente mudança histológica e progressiva perda de função endócrina e exócrina, o que pode levar a Diabetes Mellitus e IPE, isto se o cão sobreviver tempo suficiente para tal.
➢ Como o pâncreas tem uma grande capacidade de reserva funcional, estas doenças só se desenvolvem se > 80% a 90% da massa funcional for perdida.
PANCREATITE CRÓNICA
Surto agudo de doença crónica
Um surto agudo de pancreatite crónica é frequentemente confundido com pancreatite aguda.
A CP tem frequentemente surtos agudos porque a fibrose no pâncreas reduz a sua distensibilidade e isto bloqueia o ducto pancreático, bloqueando da mesma forma a sua secreção (ductos transportam secreção pancreática para o duodeno).
Isto explica porque é que a CP é progressiva.
O que vemos histologicamente num caso de surto agudo na pancreatite crónica:
* Infiltrado inflamatório misto com neutrófilos (AP)
* Edema e necrose (AP)
* Infiltrado de linfócitos com fibrose adjacente (CP)
Agora é aceite que alguns casos de AP (em humanos) progrida para CP (casos de alcoolismo, pex). Em alguns casos, a pancreatite permanece aguda e nunca se torna crónica (em pancreatite associada a pedra na vesicula, pex). Noutros casos já começa crónica (quando é autoimune) e o infiltrado de células inflamatórias é mononuclear desde o início da doença.
PANCREATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA
T I G A R - O System
T = Toxic metabolic (tabaco e álcool)
I = Idiopático
G = Genético
A = Autoimune
R = Recorrente e severa AP
O = Obstrutiva
PANCREATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA: English Cocker Spaniels (ECS)
CP histologicamente distinta caracterizada por fibrose perilobular progressiva + destruição do ducto por linfócitos T + infiltração de células do plasma que secretam IG4 (associada não só a pancreatite como a glomerulonefrite).
Cães afetados desenvolvem frequentemente queratoconjuntivite seca, glomerulonefrite e outras doenças imunomediadas dando a entender que, de facto, nesta raça, a CP é uma pancreatite imunomediada.
Noutras raças não se sabe ao certo a etiologia mas o facto de a aparência clinica e histológica ser diferente em diferentes raças, sugere que as etiologias sejam também diferentes e, por isso, não há ainda uma conclusão concreta sobre esta vertente
PANCREATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA: Exemplos outras raças
Terrier e Collies → têm lesões intracinares sugestivas de secreção enzimática prematura.
Boxers → têm denso infiltrado linfoplasmático periductular (sugere tambem doença autoimune) mas sem destruição dos ductos e sem doença polissistémica.
CKCS → com fibrose periductular e perivascular + hiperplasia ductular.
PANCREATITE CRÓNICA
PATOGENIA
Fator etiológico → Ativa o tripsinogénio → Ativação intrapancreática da tripsina →
Ativação prematura dos zimogénios → Efeitos locais:
* Edema intersticial
* Necrose das células acinares e da gordura peripancreática
* Hemorragia (autodigestão pancreática)
Efeitos sistémicos
* Libertação de proteases na cavidade peritoneal e circulação sanguínea → esgotamento da α2- macroglobulina e da α1- antitripsina.
* Digestão da elastina dos vasos pelas elastases, causando alteração da permeabilidade dos mesmos com edema, hemorragia, necrose tecidular por anoxia e amplificação da lesão pancreática (de um estado edematoso para um estado necróticohemorrágico).
* Necrose e saponificação das gorduras - digestão pela lipase da gordura pancreática, peripancreática e mesentérica.
* Síndrome da resposta inflamatória sistémica (SRIS) - recrutamento e ativação de células inflamatórias, sobretudo macrófagos e neutrófilos que libertam mediadores inflamatórios.
* Síndrome da falência multiorgânica (SFMO) – ativação de neutrófilos e monócitos com destruição do endotélio vascular em todo o organismo, com a consequente formação de edema e isquemia com hipoxia:
* Insuficiência pulmonar aguda
* Insuficiência renal aguda
* Uremia
* Arritmias cardíacas
* CID
* Choque cardiovascular
* Morte.
PANCREATITE CRÓNICA
SINAIS CLINICOS
- Sinais gastrointestinais crescentes e decrescentes de baixo grau (anorexia intermitente com ou sem vômito ou diarreia). O padrão típico é a anorexia primeiro, seguido por vómito e diarreia (muitas vezes características semelhantes à colite por causa de proximidade do membro pancreático esquerdo e cólon transverso) 24 horas depois.
- Anorexia ocasional e evidência frequente de dor pós-prandial e aversões alimentares, sem outros sinais gastrointestinais (muitas vezes apenas reconhecidas pelo proprietário, em retrospectiva, quando o cão recebe analgesia e os sinais desaparecem).
- Dor abdominal no quadrante cranial direito, animais adotam posição de “prece” (58%)
- Apresentação aguda com sinais típicos de pancreatite aguda de um episódio ou surtos agudos recorrentes, muitas vezes após um longo período de doença subclínica ou de sinais clínicos leves (1 e 2 acima).
- Desenvolvimento de diabetes mellitus em um cão mais velho de uma raça predisposta particularmente se combinado com uma história de sinais gastrointestinais recorrentes.
- Insuficiência pancreática exócrina em um cão mais velho de uma raça diferente da Pastor alemão.
- Diabetes mellitus concomitante e insuficiência pancreática exócrina em qualquer cão.
- Início súbito de obstrução biliar extra-hepática → colestase extra-hepática.
- Libertação de proteases na circulação portal → lesão hepática.
- Queratoconjuntivite seca ou nefropatia com perda de proteína em um English Cocker Spaniel aumenta o índice de suspeita de uma doença generalizada também envolvendo o pâncreas.
Possíveis sequelas agudas e crônicas de pancreatite crônica em cães:
- Surto agudo: episódio potencialmente fatal de pancreatite aguda sobre crônica.
- Desenvolvimento de pseudocisto ou abscesso pancreático.
- Obstrução biliar extra-hepática (geralmente reversível à medida que a inflamação diminui, cirurgia normalmente é desnecessária).
- Diabetes mellitus.
- Insuficiência pancreática exócrina com ou sem deficiência de cobalamina por causa da falta de fator intrínseco pancreático. Desenvolvimento subsequente de caquexia se a insuficiência pancreática exócrina não é reconhecida e tratada.
- Possível adenocarcinoma pancreático (evidência circunstancial apenas em cães - associação conhecida com pancreatite crónica em humanos). Nota: Cuidado com o diagnóstico errado de neoplasia em um cão com massa inflamatória. Os English Cocker Spaniels, em particular, podem apresentar essas lesões semelhantes a massas como relatado em doença esclerosante de IgG4 humana.
PANCREATITE CRÓNICA
DIABETES MELLITUS E IPE
O diagnóstico de IPE e DM concomitantes em um cão deve aumentar muito a suspeita de CP subjacente como causa de ambas as doenças. A ocorrência de DM ou IPE em um ECS ou CKCS mais velho aumenta muito o índice de suspeita de CP subjacente.
Em alguns casos, a DM é já pré-existente e parece predispor para pancreatite aguda. Noutros casos, a DM é o resultado da perda das ilhotas pancreática em consequência de CP end-stage.
PANCREATITE CRÓNICA
O PAPEL DO INTESTINO
Como resultado de mudanças macro e microvasculares, ocorre insuficiente fornecimento de oxigénio, a hipoxemia causa morte celular e consequente disfunção orgânica.
Devido à hipoperfusão esplâncnica (diminuição da irrigação das vísceras) há consequente isquemia da mucosa e ocorrem mudanças estruturais e alterações na função celular. Isto resulta num aumento da permeabilidade intestinal → alteração da função imune do intestino → aumento da translocação de bactérias.
A disfunção do fígado permite que toxinas escapem para a circulação sistémica e ativem uma resposta imune a estas bactérias que precipita lesão tecidual e disfunção multi orgânica.
PANCREATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO: desafios
2 desafios:
1. Diferenciar de outras potenciais doenças que causam sinais clínicos semelhantes.
2. Distinguir se é pancreatite aguda ou crónica (não tão importante para tratamento imediato mas sim para tratamento a longo prazo).
PANCREATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Para sinais gastrointestinais
intermitentes:
* Inflamação crónica do intestino
* Doença renal
* Doença hepática
Sinais agudos → outros órgãos abdominais com doença aguda
PANCREATITE CRÓNICA
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Gold Standard para CP → Histologia (através de biopsia da ponta do lobo cranial pancreático).
outros testes de diagnóstico, não invasivos, para o diagnóstico de CP:
* Imunorreatividade da
lipase pancreática sérica canina (cPLI)
* ultrassonografia
Outros testes mas com sensibilidade baixa para diagnóstico de CP:
* Tripsin-Like Immunoreactivity
* Amilase
* Lipase
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: Biopsia
A biopsia, no entanto, é uma técnica invasiva. Tem que ser realizada com muito cuidado para não obstruir o fornecimento de sangue para o pâncreas. Depois do procedimento, há apenas leves mudanças histológicas e enzimáticas (no soro).
Vale a pena tirar a biopsia do pâncreas mesmo que o animal aparente estar normal. Casos de início de CP podem parecer clinicamente normais mas, nas fases seguintes, o pâncreas já começa a apresentar-se nodular e aderido aos órgãos que o rodeiam, visto na histologia.
Apesar de a histologia não funcionar a 100%, é o melhor método de diagnóstico encontrado até hoje para a pancreatite crónica.
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: ultrassonografia
A ultrassonografia depende de edema e inflamação para produzir interfaces de tecido, que são muito mais prováveis em casos agudos do que a pancreatite crónica.
Em algumas ocasiões, lesões semelhantes a massas pode aparecer na ultrassonografia a invadir a parede intestinal adjacente devido às aderências entre o pâncreas e o intestino. É importante perceber que essas lesões podem ser inflamatórias e não neoplásicas.
Apesar destes problemas, a ultrassonografia tem grande sensibilidade como método de diagnóstico nesta doença.
Na pancreatite crónica o parênquima pancreático apresenta-se hiperecogénico por fibrose (casos mais avançados) ou misto em que o parênquima é hipoecogénico com focos hiperecogénicos.
Possui uma espécie de orla hiperecogénica que representa a gordura peripancreática calcificada resultante de saponificação com depósitos de cálcio. Por vezes encontram-se pseudoquistos como zonas hipoecogénicas.
PANCREATITE CRÓNICA
PROBLEMAS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: cPLI
O uso de testes de enzimas séricas específicas do pâncreas para diagnóstico tem um problema particular na CP: perda de massa de tecido .
Embora a cPLI tenha alta sensibilidade para pancreatite aguda, a sua sensibilidade para o diagnóstico de CP é muito menor, provavelmente por causa da perda de massa acinar nestes casos. Já se sabe que cães com PAA apresentam baixo soro na cPLI e, portanto, faz sentido que cães com CP avançada e perda marcada de massa de tecido acinar não mostrem valores altos em cPLI.
