Hepatologia Canina - Matéria 2º teste Flashcards
FUNÇÕES DO FÍGADO
- Destoxificação/degradação e Excreção de produtos do metabolismo, hormonas e medicamentos
- Metabolismo/ativação de medicamentos (Biotransformação)
- Síntese de proteínas plasmáticas (ex. albumina, globlulina)
- Armazenamento (glicogénio, gorduras, vitaminas e minerais)
- Metabolismo da Vitamina D
- Remoção de eritrócitos velhos/defeituosos e de bactérias
- Síntese e excreção biliar
SINAIS CLÍNICOS típicos de doença hepática
- Letargia/Depressão
- Anorexia
- Vómito
- Diarreia
- PU/PD (diabetes insipidus)
- Icterícia
- Hepatomegalia/ Microhepatia
Mais graves:
- Ascite (hipertensão portal, hipoalbuminemia)
- Encefalopatia Hepática
- Síndrome hepatocutânea
- Coagulopatia
- Disfunção imunitária
Exemplo em que ocorre ocorre poliúria e polidipsia compensatória
Toxinas que o fígado não está a conseguir eliminar, podem fazer competição pelos recetores das ADH (hormona antidiurética – objetivo de reabsorver água) e, portanto, estas toxinas ligando-se aos recetores da ADH, a ADH não atua, e ocorre poliúria e polidipsia compensatória
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
A. Enzimas de lesão hepatocelular
B. Enzimas de colestase
C. Função hepática
A. Enzimas de lesão hepatocelular
- ALT (alanina aminotransferase) ou GPT (transaminase glutâmico-pirúvica) – + específica
- AST (aspartato aminotransferase) ou GOT (glutamatooxaloacetato-transaminase)
B. Enzimas de colestase
- ALP (Fosfatase alcalina) → + específica no cão
- GGT (gama-glutamil transferase) → + específica no gato
Nota: Estas enzimas podem estar alteradas, mas a função hepática pode estar normal
C. Função hepática
- Ácidos biliares (a função do fígado é produzir os ácidos biliares, e depois captá-los e conjugá-los, se não o fizer, eles vão entrar em circulação) – Teste + sensível da função hepática
- Bilirrubina (fígado conjuga a bilirrubina, tornando-a + solúvel, de forma a ser eliminada; a bilirrubina também pode aumentar em casos de colestase)
- Amónia (o fígado converte esta em ureia, para a ureia ser eliminada → acumulando-se: possível EH; para além da função hepática ser importante para a sua conversão, também é necessário arginina para ocorrer o ciclo da ureia normal)
- Ureia (pode estar ↓, porque a amónia não é convertida em ureia)
- Albumina (Ascite: < 1,5 g/dL), Globulinas
- Provas de coagulação (Tempo de protrombina; Tempo de tromboplastina parcial ativada)
- Glicose
- Análise de urina
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
A. Radiografia: Avalia opacidade e o tamanho
B. Ecografia: Uma aparência ecográfica normal não exclui doença hepática
A. Radiografia
- Hepatomegalia (ex. hepatite aguda) → Projeção do fígado caudalmente ao arco costal, deslocamento caudal do estômago, arredondamento e aumento do bordo caudal
- Microhepatia (ex. hepatite crónica, cirrose)
- Ascite (perda de contraste intrabdominal)
- Colelitos radiopacos
- Metástases
B. Ecografia
- Vias biliares: sinais obstrutivos
- Ecogenicidade (ex. fígado com cirrose pode estar hiperecogénico em comparação com o baço)
- Nódulos
- Permite realizar:
- Biopsia
- Paracentese
AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA:
A. Biopsia → Guiada por ecografia; Laparoscopia; Laparotomia exploratória – Ter em atenção o quadro de coagulação do animal
× Risco de hemorragia
B. Citologia (punção por aspiração com agulha fina)
× Resultados menos fiáveis que os da biopsia
✓ Menos invasivo, mais rápido, menor custo
C. Colecistocentese (aspiração de bílis da vesícula biliar) → Citologia e cultura
× Riscos incluem peritonite biliar, mas é pouco frequente
TRATAMENTO:
- Eliminação do agente etiológico (quando é identificada a causa inicial)
- Tratamento de suporte:
a. FLUIDOTERAPIA
b. NUTRIÇÃO
c. TERAPIA ADJUVANTE - Prevenir/controlar complicações
- Facilitar reparação e regeneração hepática (ex. hepatoprotetores)
a. FLUIDOTERAPIA
- Manter o equilíbrio hídrico-eletrolítico e ácido-base
- Prevenir hipocaliemia: suplementar os fluídos com KCl (ionograma)
- Selecionar o fluido de acordo com eq. ácido-base/ hipoglicemia
- Evitar soluções alcalinizantes (lactato de ringer → não convertido em bicarbonato num fígado não funcional → acidose)
- Manter o fluxo sanguíneo hepático
b. NUTRIÇÃO
✓ Regeneração hepática
✓ Manutenção do peso vivo: 60-100 Kcal/Kg/dia
✓ Modificação da dieta consoante as necessidades
i. Hidratos de carbono como fonte de ENERGIA
ii. Lípidos não devem ser diminuídos
iii. Proteína de elevada qualidade
iv. Fibras – Lactulose (pré-biótico)
v. Vitaminas lipossolúveis (podem estar ↓ por↓ da absorção)
- Animal com anorexia → Alimentação por tubo
c. TERAPIA ADJUVANTE
- Agentes hepatotróficos
- Citoprotetores hepáticos
- Antioxidantes
STRESS OXIDATIVO
Consequência da produção de Radicais livres (de O2 ou Azoto), devido a metabolismo de determinados tóxicos (endógenos/exógenos) → São moléculas instáveis em termos de eletrões e muito reativas e, por isso, vão reagir com outras moléculas/proteínas → Os radicais livres podem provocar alterações → Lesão do DNA, Lesão de Proteínas, Peroxidação dos lípidos, Alteração do potencial de oxidação/redução
✓ Um fígado saudável consegue eliminar e reverter estes radicais livres
ANTIOXIDANTES
A. Enzimas antioxidantes
B. Glutationa (o + poderoso dos antioxidantes não enzimáticos)
C. Ácido Ursodesoxicólico (AUDC)
D. S-Adenolilmetionina (SAME)
E. Silimarina
F. Acetilcisteína
G. Vitamina E
H. Vitamina C
I. Carnitina
J. Zinco
A. Enzimas antioxidantes
(superóxido dismutase, catalase, glutationa peroxidase e glutationa redutase)
- Catalizam reações que utilizam radicais livres de oxigénio
B. Glutationa
(o + poderoso dos antioxidantes não enzimáticos)
- Durante o metabolismo hepático normal, a glutationa pode ser conjugada com uma variedade de metabolitos e fármacos para incrementar a sua solubilidade e capacidade de excreção através do rim
- Concentrações reduzidas de glutationa reduzida foram observadas em várias doenças hepáticas
C. Ácido Ursodesoxicólico (AUDC) - Mecanismo de ação
(Ácido biliar hidrofílico natural)
- Antioxidante → ↑ glutationa mitocondrial e produz metalotioneína; Inibidor da apoptose ao estabilizar membranas mitocondriais
- Colerético (estimula a produção de bílis)
- Imunomodulador (útil nos casos autoimunes)
- Antifibrótico
- ↑ biodisponibilidade da Vitamina E e da Ciclosporina
C. Ácido Ursodesoxicólico (AUDC) - Indicações
- Colestase intra- ou extra-hepática → NÃO usar quando há obstrução completa do ducto biliar
- Hepatite aguda/crónica idiopática (cão)
- Hepatopatia por acumulação de cobre (cão)
- Lipidose hepática (gato)
- Colangite linfocítica (Gato)
D. S-Adenolilmetionina (SAME) - Mecanismo de ação
- Antioxidante → Por transulfuração é convertida em cisteína (um dos aa do glutationa que sequestra radicais livres de oxigénio)
- Ação sinergística com AUDC
D. S-Adenolilmetionina (SAME) - Indicações
- Pancreatite
- Erosão gástrica
E. Silimarina - Mecanismo de ação
Presente no Cardo do leite (Silybum marianum), é uma mistura de antioxidantes flavonoides (silibina, isosilibina, silicristina e silidianina)
- Antioxidante: ↑ os níveis de glutationa e de glutationa peroxidase séricas + ↑ a dismutase superoxidase celular
- Anti-inflamatório
- Antifibrótico
- Colerético
- Inibe a acumulação hepática de ferro
- Antídoto (para hepatoxicidade por acetaminofeno, tetracloreto de carbono e Amanita phaloides)
E. Silimarina - Cuidados
- Inibe enzimas que promovem metabolismo de fármacos como Citocromo P450, P-glicoproteína e glucoroniltransferases
- Biodisponibilidade é baixa devido a absorção errática
F. Acetilcisteína - Mecanismo de ação
- Antioxidante: Repõe os níveis intracelulares de cisteína que é metabolizada no antioxidante glutationa
- Citoprotetor
- Antídoto (para toxicidade de eritrócitos e hepatócitos por acetaminofeno ou outras hepatotoxinas)
G. Vitamina E - Mecanismo de ação
- Antioxidante: Protege as membranas fosfolipídicas do stresse oxidativo estabilizando-as
- Antinflamatório
- Induz apoptose seletiva de células cancerígenas
H. Vitamina C
- Ajuda a reciclar a vitamina E numa forma antioxidante
- No entanto, age como pró-oxidante e promove acumulação hepática de ferro, pelo que não se recomenda na doença hepática
I. Carnitina - Mecanismo de ação
Fonte: carne e lacticínios ou síntese hepática
- Cofator para o transporte de triglicerídeos de cadeia curta para o interior da mitocôndria
- Retira excesso acetilcoenzima A da mitocôndria que pode impedir a β- oxidação
I. Carnitina - Indicações
- Gato obeso que perde peso, para evitar lipidose hepática → Pois promove β-oxidação dos ácidos gordos
- Melhora status neurológico (em animais cirróticos e com EH)
J. Zinco - Mecanismo de ação
- Cofator para muitas enzimas
- Antioxidante
- Anti-inflamatório
- Antifibrótico
- Antiapoptótico
J. Zinco - Indicações
- Hepatopatia por acumulação de cobre → Inibe a sua absorção intestinal
- Administrar em jejum pode causar anorexia, vómito, deficiência em ferro e anemia hemolítica
Tratamento importantes para prevenir/controlar complicações como:
1) ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH)
2) ASCITE
3) ÚLCERAS GASTROINTESTINAIS E HEMORRAGIAS
4) COAGULOPATIAS
5) INFEÇÃO, ENDOTOXEMIA
2) ASCITE
(Comum de doenças crónicas ex. hepatite crónica, cirrose, hipoplasia da veia porta) → Ocorre devido a:
- Hipertensão portal ⟶ Favorece o desenvolvimento de circulação colateral ou múltiplos shunts portossistémicos adquiridos e potencial encefalopatia hepática
- Shunt portossistémico – Ligação entre a veia cava e a veia porta, ou seja, o que é absorvido no intestino não passa no fígado, logo, os ácidos biliares, amónia e todas as outras substâncias absorvidas no intestino, entram na circulação sistémica, sem passar pelo fígado
- Hipoalbuminemia
TRATAMENTO da Hipoalbuminemia
- Dieta: ↓ Teor em sódio
- Fluidoterapia:
- Suplemento K (quando a ingestão é insuficiente)
- Transfusões de plasma/ Fluidos expansores de volume (Coloides)
- Remoção de fluido ascítico (apenas para alívio temporário)
- Diuréticos: ➔ Espironolactona (Eleição em cães com doença hepática crónica) – Antagonista da aldosterona
- Diurético poupador de potássio
- Furosemida (isolada / combinação com espironolactona)
- Pode ser administrada a animais com apetite normal (potássio suficiente) e sem sinais gastrointestinais (perda mínima de IG de potássio) ou indivíduos que não respondem à espironolactona
- Diurético poupador de potássio
- Elimina água, mas também elimina K+ ➔ Cuidado em animais com Hipocalemia
3) ÚLCERAS GASTROINTESTINAIS E HEMORRAGIAS → Ocorrem devido a:
- Hipersecreção de HCl
- ↓ fluxo sangue para a mucosa por Hipertensão Portal
- ↓ renovação celular do epitélio gástrico
- Hemorragias: substrato para produção de amónia
3) ÚLCERAS GASTROINTESTINAIS E HEMORRAGIAS → Tratamento
Sucralfato (não inibe enzimas microssomais)
4) COAGULOPATIAS (ex. CID) e ANEMIA: TRATAMENTO
I. Vitamina K1
II. Transfusões plasma/ sangue
III. Heparina → CID
5) INFEÇÃO, ENDOTOXEMIA: TRATAMENTO
Antibióticos (penicilinas: ampicilina, amoxicilina), cefalosporinas, aminoglicosídeos, metronidazol
Tratamento importantes para Facilitar reparação e regeneração hepática como:
- HEPATOPROTETORES
- FÁRMACOS:
- Evitar fármacos potencialmente tóxicos
- Evitar fármacos cujo metabolismo dependa exclusivamente do fígado
- Evitar fármacos que possam agravar a doença
- VITAMINAS:
- Vitamina K1 (↓ ingestão ou absorção)
- Lipidose hepática (gatos)
- Obstrução biliar hepática completa
- Vitaminas do complexo B:
- Lipidose hepática (gatos) → É comum a deficiência secundária a comorbilidades intestinais e/ou pancreáticas
- A medição dos níveis séricos de cobalamina e ácido fólico deve ser considerada e a suplementação crónica iniciada
- Lipidose hepática (gatos) → É comum a deficiência secundária a comorbilidades intestinais e/ou pancreáticas
- Vitamina K1 (↓ ingestão ou absorção)
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
1) Agentes infeciosos
2) Doenças hepáticas
3) Doenças metabólicas/Sistémicas
4) Tóxicos
5) Comprometimento vascular
6) Trauma
7) Lesões térmicas (golpe de calor)
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
1) Agentes infeciosos
i. Vírus: Hepatite infeciosa canina - CAV1; Herpesvírus canino e felino; Vírus da PIF; Hepatite acidófila canina
ii. Bactérias: Leptospirose; Clostridium piliformis; Erlichia canis; Helicobacter canis
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
2) Doenças hepáticas
i. Lipidose hepática grave
ii. Colestase intra-hepática
iii. Hepatite granulomatosa a fungos
iv. Infiltração maligna
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
3) Doenças metabólicas/Sistémicas
Lipidose hepática (gato);
Anemia hemolítica aguda;
Acumulação de cobre;
Pancreatite aguda;
IBD (doença inflamatória intestinal);
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
4) Tóxicos
i. FÁRMACOS:
- Anti-inflamatórios e Analgésicos: Paracetamol (gato); Carprofeno (cão); Glucorticoides (cão)
- Antibióticos: Tetraciclinas (cão e gato); Doxiciclina (cão); Trimetropim-sulfamidas (cão)
- Antiparasitários: Itraconazol (cão e gato); Cetoconazol (cão e gato); Dipropionato de Imidocarb (cão); Closantel (cão); Mebendazol/ Oxibendazol (cão); Tiacetarsamida (cão); Dietilcarbamazina (cão); permetrina (gatos)
- Antifúngicos: Griseofulvina (gato); Terbinafina (cão)
- Anticonvulsivos e sedativos: Diazepam (gato); Fenobarbital (cão); Primidona (cão); Fenitoína (cão)
- Outros: Metimazole (gato); Glipizida (gato); Amiodarona (cão); Azatioprina (cão); Danazol (cão); Lomustine (cão); Metotrexato (cão); Mitramicina (cão); Mitotano (cão); Fenazopiridina (cão)
- Sobredosagem
- Idiossincrasias individuais a nível da “população” enzimática hepática
ii. Químicos (Metais pesados (Cu, Fe, Pb, Hg); Tetraclorido de carbono; Dimetilnitrosamina; Dinitrofenol; Óleo de pinheiro; Organoclorados; Fenois)
iii. Tóxicos de origem natural (Faloídina (cogumelo Amanita phaloides); Sementes de palmeira; Toxinas biológicas: algas verdes e azuis; Micotoxinas – Aflatoxicose; Planta do índigo; Picadas de vespa)
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
5) Comprometimento vascular
Estrangulamento de 1/+ lobos hepáticos devido a hérnia diafragmática;
Torção de um lobo hepático;
Síndrome da Veia cava associado a Dirofilariose;
Hipóxia ou Hipotensão graves
HEPATITE AGUDA
FISIOPATOGENIA
- A hepatite aguda está, geralmente, associada a agentes infeciosos que causam necrose
- A necrose hepática é, geralmente, causada por isquemia ou por toxinas
- A hepatite aguda é uma forma de hepatite primária ( ≠ hepatite reativa inespecífica: esta é uma resposta hepática à agressão causada por lesões extrahepáticas caracterizada por inflamação focal sem necrose)
HEPATITE AGUDA
SINAIS CLÍNICOS
- ≈ aos sinais causados por outras doenças hepáticas, embora com aparecimento agudo e, geralmente, mais graves
- Geralmente bom estado geral (≠ caquexia, emaciação, edema e ascite mais típicos de hepatite crónica)
- Anorexia
- Febre
- Dor abdominal
- Vómito e Diarreia
- Icterícia
- Hemorragias
- Hepatodinia e Hepatomegalia
- EH
- PU/PD (em animais previamente saudáveis)
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
A. Parâmetros de lesão hepática
B. Parâmetros de função hepática
C. Análise à urina
D. Biopsia hepática
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
A. Parâmetros de lesão hepática
a. Lesão hepatocelular → ALT (↑), AST (variável ↑)
b. Colestase: Fosfatase alcalina (↑) FA e GGT (variável ↑)
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
B. Parâmetros de função hepática
a. ↑ Ácidos biliares
b. Hiperbilirrubinemia
c. Hipoglicemia (DD septicemia) (não há neoglucogénese)
d. ↑ Amoníaco
e. Hipoalbuminemia – rara
f. Alterações dos tempos de coagulação (rara)
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
C. Análise à urina
Bilirrubinúria
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
D. Biopsia hepática
- Objetivos:
- Hepatite aguda e necrose
- Avaliar a causa específica
- Diferenciar aguda de crónica
- Geralmente não revela a causa
- Não realizar quando existe coagulopatia
- Hepatite aguda: Infiltrado mononuclear/misto + Apoptose hepatocelular / Necrose (geralmente é difusa focal)
- Deve ser caraterizada, pois dá pistas sobre patogénese
- Cronicidade → Caraterizada por: Inflamação e necrose acompanhada de regeneração nodular e fibrose
HEPATITE AGUDA
TRATAMENTO
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO: Identificar e eliminar a causa
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
HEPATITE AGUDA
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
Exemplos:
- Descontinuar algum fármaco hepatotóxico
- Tratamento de Acetaminofeno – N-acetilcisteína; SAMe; Ácido ascórbico; Transfusão sanguínea – em caso de hemólise
- Tóxicos → Usar eméticos/carvão ativado/catárticos
- Tratamento da intoxicação por Amanite phalloides – Silimarina
- Quelantes de Cu
- Agentes infeciosos (não usar imunossupressores)
- Leptospirose → Suspeitar na presença de LRA e icterícia → Ampicilina ou Amoxicilina + ácido clavulânico e depois Estreptomicina para estado portador
HEPATITE AGUDA
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
- Fluidoterapia
- Antieméticos
- Antioxidantes
HEPATITE AGUDA
MONITORIZAÇÃO
- Bioquímica sérica → Avaliar perfil hepático para avaliar resposta ao tratamento
- A maior parte dos animais com sinais moderados e sem IH aguda recuperam
- Animais com IHA necessitam de tratamento mais agressivo
- Insuficiência hepática aguda (IHA): Síndrome rara, mas geralmente fatal (25-100%) que surge secundariamente a lesões que causem uma perda súbita e massiva (70-80%) da massa hepática funcional
HEPATITE AGUDA
PROGNÓSTICO
A maioria dos animais recupera sem tratamento ou com tratamento sintomático e de suporte
- Potencialmente favorável (recuperam em 3 semanas)
- Inexistência de comprometimento hepático prévio
- Etiologia identificada/eliminada
- Animal sobreviver lesão inicial
- Perda funcional permanente < 50 %
- Manutenção capacidade regeneração
- Pode evoluir para hepatite crónica (25% dos casos)
- Prognóstico reservado
- Confirmar a partir de biópsia
- Prednisolona para prevenir fibrose ou cirrose
- Pode ser irreversível
HEPATITE CRÓNICA
- Grupo heterogéneo de doenças inflamatórias/necrosantes hepáticas com história, sinais clínicos e alterações histopatológicas há > 4-6 meses
- Em cães, a etiologia é, na maior parte dos casos, idiopática
- Caracteriza-se por um infiltrado inflamatório difuso (LP), no qual se segue necrose, fibrose e cirrose
HEPATITE CRÓNICA
EPIDEMOLOGIA
+ frequente do que a hepatite aguda
+ animais adultos/geriátricos
+ Raças com predisposição familiar → Doberman: Pode aparecer de uma forma particularmente grave, em que não responde ao tratamento
HEPATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA
+++ idiopático
1) Infeciosa → Por ordem: Leptospirose > Leishmaniose > Ricketsiose > Micobacteriose > Histoplasmose > Protozoários (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma) > Bartonella > Vírus
2) Tóxicos
3) Metabólica
4) Cobre
5) Imunomediada
6) α1 anti-tripsina
HEPATITE CRÓNICA
SINAIS CLÍNICOS
- Anorexia
- Letargia, Depressão
- Dor abdominal
- Vómito, Hematoquézia
- Diarreia, Melena
- Icterícia
- Hemorragias (ex. Hemorragia gengival)
- Hemoperiotoneu
- Ascite
- EH
- PU/PD
HEPATITE CRÓNICA
CONSEQUÊNCIAS
1) HIPERTENSÃO PORTAL e suas consequências
2) ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
3) CIRROSE HEPÁTICA
4) COAGULOPATIAS
- Plaquetas → Alteração da morfologia plaquetária (citopenia e citopatia) nos cães com doença hepática; Alteração da contagem plaquetária
- Tempos de coagulação → Aumentados (falta de fatores de coagulação, porque são produzidos no fígado, exceto o fator VIII)
- Vit K → Em gatos, a deficiência em Vit K ocorre por colestase que impede secreção sais biliares e, portanto, a emulsificação, micelarização e absorção das gorduras e vitaminas lipossolúveis
- Alteração dos D-dímeros, fibrinogénio e Proteína C
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
A. Hematologia
B. Enzimas hepáticas (↑ ALT, AST, FA, GGT)
C. Função biliar
D. Abdominocentese → Transudado modificado ou Transudado com pouca proteína
E. Análise de urina
F. Radiografia abdominal
G. Ecografia abdominal
H. Biopsia hepática
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
A. Hematologia
- Anemia microcítica e/ou hipocromática (hemorragia GI)
- Leucograma de stresse
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
B. Enzimas hepáticas
↑ ALT, AST, FA, GGT
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
C. Função biliar
- ↑ Ácidos biliares
- Hiperbilirrubinemia
- Hipoglicemia (raro)
- Hipocolesterolemia
- ↑ Amoníaco
- ↓ BUN (IH, ↓ ingestão proteína ou excreção diálise renal)
- Hipoalbuminemia
- Hiperglobulinemia (25% casos)
- ↑ Tempos de coagulação (TP e TTPA)
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
D. Abdominocentese
Transudado modificado ou Transudado com pouca proteína
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
E. Análise de urina
- Bilirrubinúria
- Cristalúria de biurato de amónia
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
F. Radiografia abdominal
- Geralmente normal
- Microhepatia; Ascite
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
G. Ecografia abdominal
- Ascite, Microhepatia
- Irregularidade margens hepáticas
- Lesões focais
- Fibrose → Hiperecogenecidade
- Hipertensão portal
- Shunts portossistémicos adquiridos
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
H. Biopsia hepática
Obtenção de, no mínimo, 5 amostras de localizações diferentes
Permite avaliar:
✓ Localização
✓ Gravidade
✓ Alterações específicas
✓ Evolução do processo
Caraterísticas histopatológicas:
1. Necrose em ponte (fator de prognóstico)
2. Inflamação com infiltrado predominantemente linfoplasmocitário
3. Nódulos de regeneração
4. Proliferação ductos biliares
5. Fibrose e cirrose
HEPATITE CRÓNICA
TRATAMENTO
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
- Como na maioria dos casos a causa é desconhecida, não existe tratamento etiológico
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
HEPATITE CRÓNICA
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
- Hepatoprotetores
- Antioxidantes
- Imunossupressores (+ Corticosteroides (ex. prednisolona); Azatioprina; Ciclosporina)
- Corticosteroides (reduzem acumulação de cobre, são coleréticos, estimulam o apetite, reduzem fibrose)
- Redução/Prevenção da fibrose
- Tratar a EH
HEPATITE CRÓNICA
PROGNÓSTICO
- Resposta muito variável
- Alterações histopatológicas permanentes (Fibrose)
- Após passar o estado inflamatório, os cães podem ser assintomáticos
- Sem tratamento → Cirrose
HEPATITE LOBULAR DISSECANTE NO CÃO
- Disseção lobular por fibroblastos, proliferação ductular e infiltrado inflamatório moderado que conduz à fibrose
- Forma crónica de evolução rápida em cães jovens que mata em 2-4 semanas
- Tratamento: Colchicina, mas geralmente sem resultado
COLANGITE DESTRUTIVA NO CÃO
- Necrose dos pequenos ductos biliares intra-hepáticos
- Destruição progressiva de hepatócitos e fibrose biliar, conduzindo a hipertensão portal com ascite e comunicações portosistémicas
- Reação à presença de sulfamidas
- Retirar o medicamento agressor e utilizar AUDC para toda a vida
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
- Incapacidade de excreção
- Excesso de ingestão
- Inflamação
- Colestase
⇓⇓⇓⇓⇓⇓
Hepatotoxicose
⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓
Hepatite aguda
Hepatite crónica / Cirrose
[Cu] hepática fisiológica < 400 μg/g MS
Quando >2000 μg/g MS → Lesão hepática
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
EPIDEMIOLOGIA
- Predisposição racial:
- Bedlington Terrier: Defeito metabólico congénito e hereditário autossómico recessivo (gene COMMD1 que codifica a metalotioneína responsável pela excreção para a bílis)
- Doberman, Pinscher, West Highland White Terrier, Skye Terrier, Dálmata, Boxers
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
SINAIS CLÍNICOS
- Assintomática
- ↑ ALT em exames de rotina
- Patologia aguda (nos Bedlington Terrier)
- Necrose hepatócitos → Libertação súbita de grandes quantidades de Cu para a circulação sanguínea
- Anemia hemolítica aguda e grave
- Icterícia e, por vezes, uremia
- Geralmente letal em alguns dias
- Patologia crónica (em todas as raças predispostas)
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
DIAGNÓSTICO
A. Mensuração de Cu
B. Deteção do gene COMMD1
C. Biopsia hepática
✓ Diagnóstico definitivo
- Coloração com HE e rodanina/ácido rubeânico
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
TRATAMENTO
✓ De todos animais sintomáticos
- Bedlington Terrier → Para toda a vida, mesmo que assintomáticos
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO/SUPORTE
C. QUELANTES CU
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
- Dieta com restrição em Cu (< 5 ppm MS)
- Diminuir a acumulação de Cu
- Não existem dietas comerciais com restrição adequada de Cu!
- Evitar alimento rico em cobre (fígado e outras vísceras, ameijoas, chocolate, nozes, cogumelos, cereais e suplementos minerais)
- Avaliar a fonte de água
- Diminuir a acumulação de Cu
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO/SUPORTE
- Antioxidantes (Vit E, SAMe)
- Hepatoprotetores (Ácido ursodesoxicólico, Silimarina)
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU
D-PENICILAMINA (++)
HIDROCLORETO DE TRIENTINA
GLUCONATO DE ZINCO
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU: D-PENICILAMINA
✓ Quelante do cobre dos tecidos + Excreta o cobre pela urina
✓ Efeito Anti-inflamatório
✓ Efeito Antifibrótico
Efeitos adversos:
Vómito
Potencia deficiência em vitamina B6
Efeitos teratogénicos
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU: HIDROCLORETO DE TRIENTINA
- 1h antes refeição
- Para animais que não toleram ou não respondem à D-Penicilamina
✓ Estimula eliminação renal + Impede a absorção intestinal
✓ Possível em animais com anemia hemolítica
Menos efeitos colaterais, mas mais caro
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU: GLUCONATO DE ZINCO
- Monitorizar os valores de Zn cada mês (função eficaz >200 μg/dL)
✓ Diminui a absorção do Cu → Induz metalotioneínas nos enterócitos que se ligam ao cobre e impedem a sua absorção pelo enterócito
✓ Função antioxidante
Efeitos adversos:
Pode causar gastrite, anemia hemolítica (a partir de 600 μg/dl) e deficiência em ferro
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- Síndrome caraterizada por disfunção neurológica associada a doença hepática (perda de > 70%) e potencialmente reversível
- Exposição cerebral a neurotoxinas com origem intestinal (resultantes da degradação de proteínas – amónia, aminas tóxicas e aminoácidos aromáticos) que normalmente seriam destoxificados pelo fígado
+ em cães (- em gatos)
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
ETIOLOGIA
1) Comunicação (shunt) portossistémica (++ frequente) → As toxinas atingem a circulação sistémica e a barreira hematoencefálica
2) Insuficiência hepática crónica terminal (cirrose /tumores hepáticas) (- frequente) → Com perda da função hepática > 70%
3) Gatos em jejum → Não sintetizam arginina (mediador do ciclo da ureia) e ocorre inadequada destoxificação da amónia
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
AMÓNIA
- Normalmente produzida pela flora GI e convertida no fígado em ureia e glutamina por meio do ciclo da ureia
- É tóxica e está associada a um aumento de libertação de glutamato (o principal neurotransmissor excitatório do cérebro) → A sobreativação dos recetores de glutamato → Provoca convulsões induzidas por EH
- Com a cronicidade, os fatores inibitórios (GABA e benzodiazepínicos endógenos) superam o estímulo excitatório, causando sinais mais sugestivos de suspensão da atividade neuronal como coma ou depressão do SNC
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
SINAIS CLÍNICOS
- Alterações associadas à doença hepática: anorexia, disfagia, vómito, poliúria, diarreia, perda de peso
- Alterações comportamental: Apatia, Depressão, Fraqueza, Colapso
- Ataxia
- Ptialismo (gato)
- Alterações neurológicas: circling, head pressing, amaurose (perda de visão), convulsões (raro), hiperexcitabilidade e agressão (menos frequentes sinais excitatórios)
- Estupor/Coma
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO
a. História clínica
b. Sinais clínicos
c. Testes laboratoriais que justifiquem a doença hepática como causa de EH
i. Mensuração do amoníaco ++
ii. Teste de tolerância ao amoníaco
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
TRATAMENTO
Objetivos:
✓ ↓ formação e absorção intestinal de encefalotoxinas
✓ Correção de desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base que potenciam a sua atividade
✓ Eliminar condições que predispõem ao aparecimento da EH
- Anestesia volátil é mais segura pois não depende apenas da função hepática
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA
B. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
C. NUTRIÇÃO CLÍNICA
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA
- JEJUM TOTAL
- FLUIDOTERAPIA
- CONTROLO DE EDEMA CEREBRAL
- CONTROLO DAS CONVULSÕES
- ENEMAS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: JEJUM TOTAL
(24-72 horas) – Anorexia/capacidade de ingestão e vómito devido alterações SNC
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: FLUIDOTERAPIA
(IV) → Equilíbrio hídrico, eletrolítico, ácido-base, glicemia
- NaCl a 0,45% + 2,5% dextrose + 20-30 mEq KCl (avaliar [K] sérica)
- Evitar soluções alcalinizantes (Ringer Lactato, bicarbonato de Na) que favorecem a entrada de amónia no SNC !!
- A alcalose potencia os efeitos neurotóxicos
- Hipocaliemia favorece a alcalose extracelular
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: CONTROLO DE EDEMA CEREBRAL
Manitol
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: CONTROLO DAS CONVULSÕES
- Benzodiazepinas (efeito limitado)
- Propofol
- Fenobarbital
- Levetiracetam
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: ENEMAS
- Promover a eliminação da amónia pelas fezes
- Enemas com solução salina morna
- Enema de retenção → Remoção conteúdo intestinal/Prevenção de absorção de encefalotoxinas entéricas
- LACTULOSE
- Povidona iodada 10%
- Sulfato de neomicina
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
B. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
- JEJUM
- FLUIDOTERAPIA
- DIETA: Restrição em proteínas → ↓ formação de amónia intestinal e de aa aromáticos; ↓ produtos do metabolismo bacteriano (neurotoxinas)
- CONTROLO DAS CONVULSÕES
-
LACTULOSE – Dissacárido semi-sintético não absorvido no ID; Fibra solúvel/fermentável; É um pre-biótico
- Laxante
- Substrato não proteico para as bactérias intestinais → Hidrólise da Lactulose → Ácidos gordos voláteis → ↓ pH cólon (acidificação) → Inibe formação de amónia, retém o ião amónio (NH4+) → ↓ absorção de amónia
- Flumazenil e Sarmazenil – Antagonista dos recetores das benzodiazepinas
-
ANTIBIÓTICOS → Controlo bactérias anaeróbias e urease positivas do cólon
- Neomicina (efeito sinérgico com a lactulose e podem ser usadas em enema); Metronidazol; Ampicilina; Amoxicilina
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
C. NUTRIÇÃO CLÍNICA
- Teor moderado em proteína e Redução dos aa aromáticos → Proteínas da soja
- Níveis baixos de Cobre e de Sódio (na hipertensão portal)
- Fibra solúvel
CIRROSE
- Processo hepático caracterizado por necrose, fibrose e presença de nódulos regenerativos
- Sequela de doenças hepáticas crónicas
- A resposta fibrosa é importante no sequestro do agente agressor
- Cirrose irreversível relacionada com → ↑ Espessura fibrosa septal + ↓ tamanho dos nódulos + ↓ Celularidade + ↑ Pontes de colagénio
CIRROSE
FISIOPATOGENIA
Processo hepática caraterizado por: Necrose + Fibrose + Nódulos regenerativos
⇓⇓⇓⇓⇓⇓
Desorganização da arquitetura hepática
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↑ Resistência vascular hepática + Hipertensão portal
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Comunicações portossistémicas adquiridas + Ascite + EH
CIRROSE
DIAGNÓSTICO
a. História + Sinais clínicos → ≈ Hepatite crónica, mas + acentuados
b. Bioquímica:
i. Enzimas Hepáticas – Normal / Ligeiramente ↑
ii. Ácido hialurónico e TGF β ↑
iii. Hipoalbuminemia
iv. Hiperbilirrubinemia
c. Ascite
d. Biópsia Hepática → Diagnóstico definitivo
CIRROSE
TRATAMENTO
A. Tratamento etiológico
B. Tratamento sintomático / suporte
C. Remoção do fluído ascítico
D. Colchicina
- Indicações: Hepatopatias crónicas fibróticas não inflamatórias
- Apenas quando exame histopatológico confirma a fibrose !!
OUTRAS DOENÇAS HEPÁTICAS
SHUNTS PORTOSSISTÉMICOS
Predisposição racial
CIRROSE
PROGNÓSTICO
- Sobrevivência média – 1 semana
- Sinais de Insuficiência Hepática – Mau
OUTRAS DOENÇAS HEPÁTICAS
NEOPLASIAS
- (+) Velhos
- (+) Neoplasias malignas
- Metástases hepáticas > frequentes do que neoplasia primária
- Neoplasias primárias:
- Carcionoma ducto biliar (+ Gato)
- Carcinoma e adenoma hepatocelular (+ Cão)
- Hemangiossarcoma
▪ Linfoma maligno
OUTRAS DOENÇAS HEPÁTICAS
HIPERPLASIA NODULAR HEPÁTICA
- Doença benigna
- Comum (15-60% dos animais idosos)
- Nódulos únicos ou múltiplos; Frequentemente difusos
- Observação clínica acidental
- Histopatologia → Importante, pois a aparência sugestiva de neoplasia
DOENÇAS SISTÉMICAS
HEPATOPATIA REATIVA (NÃO ESPECÍFICA)
- Muito comum → Reversível
- Secundária a doença primária não hepática (ex. IBD; Neoplasia, Patologia renal, cardíaca; Doença autoimune; Causa infeciosa; Toxinas endógenas; Anóxia; Glucocorticoides; Anestesia geral)
- Degenerescência hepatocelular não específica / Alterações necróticas sem inflamação crónica progressiva
-
DIAGNÓSTICO:
- Função hepática normal/pouco alterada
- ALT (1-2x), ALP (1-3x), AST e GGT
- TRATAMENTO: Doença primária; Antioxidantes
DOENÇAS SISTÉMICAS
HEPATOPATIA POR GLUCOCORTICOIDES
- Sem predisposição etária
- Raro nos gatos
-
ETIOLOGIA:
- Tratamento com glucocorticoides
- Hiperadrenocorticismo canino
➔ Glucocorticoides: ↑ neoglucogénese + ↓ consumo da glicose nos tecidos periféricos → Acumulação de glicogénio a nível hepático
- SINAIS CLÍNICOS: Típicos de Hiperadrenocorticismo
-
DIAGNÓSTICO:
- Hematologia:
- ↑↑↑ Fosfatase alcalina
- ↑ ligeiro/moderado da ALT
- Ácidos biliares normais/ligeiramente ↑
- Ecografia: Aumento difuso da ecogenicidade
- Hematologia:
DOENÇAS SISTÉMICAS
DIABETES MELLITUS
- ↑ Lipólise no tecido adiposo → Acumulação de lípidos nos hepatócitos
- Assintomático
- Hepatomegalia, Colestase grave e Icterícia
- Acumulação hepática de gordura desaparece ou atenua-se com o tratamento
DOENÇAS SISTÉMICAS
LEPTOSPIROSE
- Gatos: Assintomáticos
- Agentes → L. haemorragia, L. canicola, L. bratislava, L. grippotyphosa
-
FISIOPATOLOGIA:
- Nefrite aguda
- Hepatite reativa inespecífica (icterícia), geralmente, sem necrose
- Colestase intra-hepática devido a lise da membrana dos canalículos biliares (enzimas bacterianas)
-
SINAIS CLÍNICOS:
1. Febre
2. Vómito
3. Diarreia (ocasional)
4. Dores musculares
5. Icterícia
6. LRA
7. Trombocitopenia e petéquias (ocasional) - PROGNÓSTICO: Dependente essencialmente da função renal
DOENÇAS SISTÉMICAS
AMILOIDOSE
Idosos
Raça: Sharpei
