Hepatologia Canina - Matéria 2º teste Flashcards
1
Q
FUNÇÕES DO FÍGADO
A
- Destoxificação/degradação e Excreção de produtos do metabolismo, hormonas e medicamentos
- Metabolismo/ativação de medicamentos (Biotransformação)
- Síntese de proteínas plasmáticas (ex. albumina, globlulina)
- Armazenamento (glicogénio, gorduras, vitaminas e minerais)
- Metabolismo da Vitamina D
- Remoção de eritrócitos velhos/defeituosos e de bactérias
- Síntese e excreção biliar
2
Q
SINAIS CLÍNICOS típicos de doença hepática
A
- Letargia/Depressão
- Anorexia
- Vómito
- Diarreia
- PU/PD (diabetes insipidus)
- Icterícia
- Hepatomegalia/ Microhepatia
Mais graves:
- Ascite (hipertensão portal, hipoalbuminemia)
- Encefalopatia Hepática
- Síndrome hepatocutânea
- Coagulopatia
- Disfunção imunitária
3
Q
Exemplo em que ocorre ocorre poliúria e polidipsia compensatória
A
Toxinas que o fígado não está a conseguir eliminar, podem fazer competição pelos recetores das ADH (hormona antidiurética – objetivo de reabsorver água) e, portanto, estas toxinas ligando-se aos recetores da ADH, a ADH não atua, e ocorre poliúria e polidipsia compensatória
4
Q
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
A
A. Enzimas de lesão hepatocelular
B. Enzimas de colestase
C. Função hepática
5
Q
A. Enzimas de lesão hepatocelular
A
- ALT (alanina aminotransferase) ou GPT (transaminase glutâmico-pirúvica) – + específica
- AST (aspartato aminotransferase) ou GOT (glutamatooxaloacetato-transaminase)
6
Q
B. Enzimas de colestase
A
- ALP (Fosfatase alcalina) → + específica no cão
- GGT (gama-glutamil transferase) → + específica no gato
Nota: Estas enzimas podem estar alteradas, mas a função hepática pode estar normal
7
Q
C. Função hepática
A
- Ácidos biliares (a função do fígado é produzir os ácidos biliares, e depois captá-los e conjugá-los, se não o fizer, eles vão entrar em circulação) – Teste + sensível da função hepática
- Bilirrubina (fígado conjuga a bilirrubina, tornando-a + solúvel, de forma a ser eliminada; a bilirrubina também pode aumentar em casos de colestase)
- Amónia (o fígado converte esta em ureia, para a ureia ser eliminada → acumulando-se: possível EH; para além da função hepática ser importante para a sua conversão, também é necessário arginina para ocorrer o ciclo da ureia normal)
- Ureia (pode estar ↓, porque a amónia não é convertida em ureia)
- Albumina (Ascite: < 1,5 g/dL), Globulinas
- Provas de coagulação (Tempo de protrombina; Tempo de tromboplastina parcial ativada)
- Glicose
- Análise de urina
8
Q
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
A
A. Radiografia: Avalia opacidade e o tamanho
B. Ecografia: Uma aparência ecográfica normal não exclui doença hepática
9
Q
A. Radiografia
A
- Hepatomegalia (ex. hepatite aguda) → Projeção do fígado caudalmente ao arco costal, deslocamento caudal do estômago, arredondamento e aumento do bordo caudal
- Microhepatia (ex. hepatite crónica, cirrose)
- Ascite (perda de contraste intrabdominal)
- Colelitos radiopacos
- Metástases
10
Q
B. Ecografia
A
- Vias biliares: sinais obstrutivos
- Ecogenicidade (ex. fígado com cirrose pode estar hiperecogénico em comparação com o baço)
- Nódulos
- Permite realizar:
- Biopsia
- Paracentese
11
Q
AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA:
A
A. Biopsia → Guiada por ecografia; Laparoscopia; Laparotomia exploratória – Ter em atenção o quadro de coagulação do animal
× Risco de hemorragia
B. Citologia (punção por aspiração com agulha fina)
× Resultados menos fiáveis que os da biopsia
✓ Menos invasivo, mais rápido, menor custo
C. Colecistocentese (aspiração de bílis da vesícula biliar) → Citologia e cultura
× Riscos incluem peritonite biliar, mas é pouco frequente
12
Q
TRATAMENTO:
A
- Eliminação do agente etiológico (quando é identificada a causa inicial)
- Tratamento de suporte:
a. FLUIDOTERAPIA
b. NUTRIÇÃO
c. TERAPIA ADJUVANTE - Prevenir/controlar complicações
- Facilitar reparação e regeneração hepática (ex. hepatoprotetores)
13
Q
a. FLUIDOTERAPIA
A
- Manter o equilíbrio hídrico-eletrolítico e ácido-base
- Prevenir hipocaliemia: suplementar os fluídos com KCl (ionograma)
- Selecionar o fluido de acordo com eq. ácido-base/ hipoglicemia
- Evitar soluções alcalinizantes (lactato de ringer → não convertido em bicarbonato num fígado não funcional → acidose)
- Manter o fluxo sanguíneo hepático
14
Q
b. NUTRIÇÃO
A
✓ Regeneração hepática
✓ Manutenção do peso vivo: 60-100 Kcal/Kg/dia
✓ Modificação da dieta consoante as necessidades
i. Hidratos de carbono como fonte de ENERGIA
ii. Lípidos não devem ser diminuídos
iii. Proteína de elevada qualidade
iv. Fibras – Lactulose (pré-biótico)
v. Vitaminas lipossolúveis (podem estar ↓ por↓ da absorção)
- Animal com anorexia → Alimentação por tubo
15
Q
c. TERAPIA ADJUVANTE
A
- Agentes hepatotróficos
- Citoprotetores hepáticos
- Antioxidantes
16
Q
STRESS OXIDATIVO
A
Consequência da produção de Radicais livres (de O2 ou Azoto), devido a metabolismo de determinados tóxicos (endógenos/exógenos) → São moléculas instáveis em termos de eletrões e muito reativas e, por isso, vão reagir com outras moléculas/proteínas → Os radicais livres podem provocar alterações → Lesão do DNA, Lesão de Proteínas, Peroxidação dos lípidos, Alteração do potencial de oxidação/redução
✓ Um fígado saudável consegue eliminar e reverter estes radicais livres
17
Q
ANTIOXIDANTES
A
A. Enzimas antioxidantes
B. Glutationa (o + poderoso dos antioxidantes não enzimáticos)
C. Ácido Ursodesoxicólico (AUDC)
D. S-Adenolilmetionina (SAME)
E. Silimarina
F. Acetilcisteína
G. Vitamina E
H. Vitamina C
I. Carnitina
J. Zinco
18
Q
A. Enzimas antioxidantes
A
(superóxido dismutase, catalase, glutationa peroxidase e glutationa redutase)
- Catalizam reações que utilizam radicais livres de oxigénio
19
Q
B. Glutationa
A
(o + poderoso dos antioxidantes não enzimáticos)
- Durante o metabolismo hepático normal, a glutationa pode ser conjugada com uma variedade de metabolitos e fármacos para incrementar a sua solubilidade e capacidade de excreção através do rim
- Concentrações reduzidas de glutationa reduzida foram observadas em várias doenças hepáticas
20
Q
C. Ácido Ursodesoxicólico (AUDC) - Mecanismo de ação
A
(Ácido biliar hidrofílico natural)
- Antioxidante → ↑ glutationa mitocondrial e produz metalotioneína; Inibidor da apoptose ao estabilizar membranas mitocondriais
- Colerético (estimula a produção de bílis)
- Imunomodulador (útil nos casos autoimunes)
- Antifibrótico
- ↑ biodisponibilidade da Vitamina E e da Ciclosporina
21
Q
C. Ácido Ursodesoxicólico (AUDC) - Indicações
A
- Colestase intra- ou extra-hepática → NÃO usar quando há obstrução completa do ducto biliar
- Hepatite aguda/crónica idiopática (cão)
- Hepatopatia por acumulação de cobre (cão)
- Lipidose hepática (gato)
- Colangite linfocítica (Gato)
22
Q
D. S-Adenolilmetionina (SAME) - Mecanismo de ação
A
- Antioxidante → Por transulfuração é convertida em cisteína (um dos aa do glutationa que sequestra radicais livres de oxigénio)
- Ação sinergística com AUDC
23
Q
D. S-Adenolilmetionina (SAME) - Indicações
A
- Pancreatite
- Erosão gástrica
24
Q
E. Silimarina - Mecanismo de ação
A
Presente no Cardo do leite (Silybum marianum), é uma mistura de antioxidantes flavonoides (silibina, isosilibina, silicristina e silidianina)
- Antioxidante: ↑ os níveis de glutationa e de glutationa peroxidase séricas + ↑ a dismutase superoxidase celular
- Anti-inflamatório
- Antifibrótico
- Colerético
- Inibe a acumulação hepática de ferro
- Antídoto (para hepatoxicidade por acetaminofeno, tetracloreto de carbono e Amanita phaloides)
25
E. Silimarina - Cuidados
- Inibe enzimas que promovem metabolismo de fármacos como Citocromo P450, P-glicoproteína e glucoroniltransferases
- Biodisponibilidade é baixa devido a absorção errática
26
F. Acetilcisteína - Mecanismo de ação
- Antioxidante: Repõe os níveis intracelulares de cisteína que é metabolizada no antioxidante glutationa
- Citoprotetor
- Antídoto (para toxicidade de eritrócitos e hepatócitos por acetaminofeno ou outras hepatotoxinas)
27
G. Vitamina E - Mecanismo de ação
- Antioxidante: Protege as membranas fosfolipídicas do stresse oxidativo estabilizando-as
- Antinflamatório
- Induz apoptose seletiva de células cancerígenas
28
H. Vitamina C
- Ajuda a reciclar a vitamina E numa forma antioxidante
- No entanto, age como pró-oxidante e promove acumulação hepática de ferro, pelo que não se recomenda na doença hepática
29
I. Carnitina - Mecanismo de ação
Fonte: carne e lacticínios ou síntese hepática
- Cofator para o transporte de triglicerídeos de cadeia curta para o interior da mitocôndria
- Retira excesso acetilcoenzima A da mitocôndria que pode impedir a β- oxidação
30
I. Carnitina - Indicações
1. Gato obeso que perde peso, para evitar lipidose hepática → Pois promove β-oxidação dos ácidos gordos
2. Melhora status neurológico (em animais cirróticos e com EH)
31
J. Zinco - Mecanismo de ação
- Cofator para muitas enzimas
- Antioxidante
- Anti-inflamatório
- Antifibrótico
- Antiapoptótico
32
J. Zinco - Indicações
1. Hepatopatia por acumulação de cobre → Inibe a sua absorção intestinal
- Administrar em jejum pode causar anorexia, vómito, deficiência em ferro e anemia hemolítica
33
Tratamento importantes para prevenir/controlar complicações como:
1) ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH)
2) ASCITE
3) ÚLCERAS GASTROINTESTINAIS E HEMORRAGIAS
4) COAGULOPATIAS
5) INFEÇÃO, ENDOTOXEMIA
34
2) ASCITE
(Comum de doenças crónicas ex. hepatite crónica, cirrose, hipoplasia da veia porta) → Ocorre devido a:
- Hipertensão portal ⟶ Favorece o desenvolvimento de circulação colateral ou múltiplos shunts portossistémicos adquiridos e potencial encefalopatia hepática
- Shunt portossistémico – Ligação entre a veia cava e a veia porta, ou seja, o que é absorvido no intestino não passa no fígado, logo, os ácidos biliares, amónia e todas as outras substâncias absorvidas no intestino, entram na circulação sistémica, sem passar pelo fígado
- Hipoalbuminemia
35
TRATAMENTO da Hipoalbuminemia
1. Dieta: ↓ Teor em sódio
2. Fluidoterapia:
- Suplemento K (quando a ingestão é insuficiente)
- Transfusões de plasma/ Fluidos expansores de volume (Coloides)
3. Remoção de fluido ascítico (apenas para alívio temporário)
4. Diuréticos: ➔ Espironolactona (Eleição em cães com doença hepática crónica) – Antagonista da aldosterona
- Diurético poupador de potássio
- Furosemida (isolada / combinação com espironolactona)
- Pode ser administrada a animais com apetite normal (potássio suficiente) e sem sinais gastrointestinais (perda mínima de IG de potássio) ou indivíduos que não respondem à espironolactona
- Elimina água, mas também elimina K+ ➔ Cuidado em animais com Hipocalemia
36
3) ÚLCERAS GASTROINTESTINAIS E HEMORRAGIAS → Ocorrem devido a:
- Hipersecreção de HCl
- ↓ fluxo sangue para a mucosa por Hipertensão Portal
- ↓ renovação celular do epitélio gástrico
- Hemorragias: substrato para produção de amónia
37
3) ÚLCERAS GASTROINTESTINAIS E HEMORRAGIAS → Tratamento
Sucralfato (não inibe enzimas microssomais)
38
4) COAGULOPATIAS (ex. CID) e ANEMIA: TRATAMENTO
I. Vitamina K1
II. Transfusões plasma/ sangue
III. Heparina → CID
39
5) INFEÇÃO, ENDOTOXEMIA: TRATAMENTO
Antibióticos (penicilinas: ampicilina, amoxicilina), cefalosporinas, aminoglicosídeos, metronidazol
40
Tratamento importantes para Facilitar reparação e regeneração hepática como:
- HEPATOPROTETORES
- FÁRMACOS:
- Evitar fármacos potencialmente tóxicos
- Evitar fármacos cujo metabolismo dependa exclusivamente do fígado
- Evitar fármacos que possam agravar a doença
- VITAMINAS:
- Vitamina K1 (↓ ingestão ou absorção)
- Lipidose hepática (gatos)
- Obstrução biliar hepática completa
- Vitaminas do complexo B:
- Lipidose hepática (gatos) → É comum a deficiência secundária a comorbilidades intestinais e/ou pancreáticas
- A medição dos níveis séricos de cobalamina e ácido fólico deve ser considerada e a suplementação crónica iniciada
41
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
1) Agentes infeciosos
2) Doenças hepáticas
3) Doenças metabólicas/Sistémicas
4) Tóxicos
5) Comprometimento vascular
6) Trauma
7) Lesões térmicas (golpe de calor)
42
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
1) Agentes infeciosos
i. Vírus: Hepatite infeciosa canina - CAV1; Herpesvírus canino e felino; Vírus da PIF; Hepatite acidófila canina
ii. Bactérias: Leptospirose; Clostridium piliformis; Erlichia canis; Helicobacter canis
43
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
2) Doenças hepáticas
i. Lipidose hepática grave
ii. Colestase intra-hepática
iii. Hepatite granulomatosa a fungos
iv. Infiltração maligna
44
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
3) Doenças metabólicas/Sistémicas
Lipidose hepática (gato);
Anemia hemolítica aguda;
Acumulação de cobre;
Pancreatite aguda;
IBD (doença inflamatória intestinal);
45
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
4) Tóxicos
i. **FÁRMACOS**:
- **Anti-inflamatórios e Analgésicos**: Paracetamol (gato); Carprofeno (cão); Glucorticoides (cão)
- **Antibióticos**: Tetraciclinas (cão e gato); Doxiciclina (cão); Trimetropim-sulfamidas (cão)
- **Antiparasitários**: Itraconazol (cão e gato); Cetoconazol (cão e gato); Dipropionato de Imidocarb (cão); Closantel (cão); Mebendazol/ Oxibendazol (cão); Tiacetarsamida (cão); Dietilcarbamazina (cão); permetrina (gatos)
- **Antifúngicos**: Griseofulvina (gato); Terbinafina (cão)
- **Anticonvulsivos e sedativos**: Diazepam (gato); Fenobarbital (cão); Primidona (cão); Fenitoína (cão)
- **Outros**: Metimazole (gato); Glipizida (gato); Amiodarona (cão); Azatioprina (cão); Danazol (cão); Lomustine (cão); Metotrexato (cão); Mitramicina (cão); Mitotano (cão); Fenazopiridina (cão)
- Sobredosagem
- Idiossincrasias individuais a nível da “população” enzimática hepática
ii. **Químicos** (Metais pesados (Cu, Fe, Pb, Hg); Tetraclorido de carbono; Dimetilnitrosamina; Dinitrofenol; Óleo de pinheiro; Organoclorados; Fenois)
iii. **Tóxicos de origem natural** (Faloídina (cogumelo Amanita phaloides); Sementes de palmeira; Toxinas biológicas: algas verdes e azuis; Micotoxinas – Aflatoxicose; Planta do índigo; Picadas de vespa)
46
HEPATITE AGUDA
ETIOLOGIA
5) Comprometimento vascular
Estrangulamento de 1/+ lobos hepáticos devido a hérnia diafragmática;
Torção de um lobo hepático;
Síndrome da Veia cava associado a Dirofilariose;
Hipóxia ou Hipotensão graves
47
HEPATITE AGUDA
FISIOPATOGENIA
- A hepatite aguda está, geralmente, associada a agentes infeciosos que causam necrose
- A necrose hepática é, geralmente, causada por isquemia ou por toxinas
- A hepatite aguda é uma forma de hepatite primária ( ≠ hepatite reativa inespecífica: esta é uma resposta hepática à agressão causada por lesões extrahepáticas caracterizada por inflamação focal sem necrose)
48
HEPATITE AGUDA
SINAIS CLÍNICOS
- ≈ aos sinais causados por outras doenças hepáticas, embora com aparecimento agudo e, geralmente, mais graves
- Geralmente bom estado geral (≠ caquexia, emaciação, edema e ascite mais típicos de hepatite crónica)
1. Anorexia
2. Febre
3. Dor abdominal
4. Vómito e Diarreia
5. Icterícia
6. Hemorragias
7. Hepatodinia e Hepatomegalia
8. EH
9. PU/PD (em animais previamente saudáveis)
49
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
A. Parâmetros de lesão hepática
B. Parâmetros de função hepática
C. Análise à urina
D. Biopsia hepática
50
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
A. Parâmetros de lesão hepática
a. Lesão hepatocelular → ALT (↑), AST (variável ↑)
b. Colestase: Fosfatase alcalina (↑) FA e GGT (variável ↑)
51
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
B. Parâmetros de função hepática
a. ↑ Ácidos biliares
b. Hiperbilirrubinemia
c. Hipoglicemia (DD septicemia) (não há neoglucogénese)
d. ↑ Amoníaco
e. Hipoalbuminemia – rara
f. Alterações dos tempos de coagulação (rara)
52
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
C. Análise à urina
Bilirrubinúria
53
HEPATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
D. Biopsia hepática
- Objetivos:
- Hepatite aguda e necrose
- Avaliar a causa específica
- Diferenciar aguda de crónica
- Geralmente não revela a causa
- Não realizar quando existe coagulopatia
- Hepatite aguda: Infiltrado mononuclear/misto + Apoptose hepatocelular / Necrose (geralmente é difusa focal)
- Deve ser caraterizada, pois dá pistas sobre patogénese
- Cronicidade → Caraterizada por: Inflamação e necrose acompanhada de regeneração nodular e fibrose
54
HEPATITE AGUDA
TRATAMENTO
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO: Identificar e eliminar a causa
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
55
HEPATITE AGUDA
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
Exemplos:
- Descontinuar algum fármaco hepatotóxico
- Tratamento de Acetaminofeno – N-acetilcisteína; SAMe; Ácido ascórbico; Transfusão sanguínea – em caso de hemólise
- Tóxicos → Usar eméticos/carvão ativado/catárticos
- Tratamento da intoxicação por Amanite phalloides – Silimarina
- Quelantes de Cu
- Agentes infeciosos (não usar imunossupressores)
- Leptospirose → Suspeitar na presença de LRA e icterícia → Ampicilina ou Amoxicilina + ácido clavulânico e depois Estreptomicina para estado portador
56
HEPATITE AGUDA
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
1. Fluidoterapia
2. Antieméticos
3. Antioxidantes
57
HEPATITE AGUDA
MONITORIZAÇÃO
- Bioquímica sérica → Avaliar perfil hepático para avaliar resposta ao tratamento
- A maior parte dos animais com sinais moderados e sem IH aguda recuperam
- Animais com IHA necessitam de tratamento mais agressivo
- Insuficiência hepática aguda (IHA): Síndrome rara, mas geralmente fatal (25-100%) que surge secundariamente a lesões que causem uma perda súbita e massiva (70-80%) da massa hepática funcional
58
HEPATITE AGUDA
PROGNÓSTICO
A maioria dos animais recupera sem tratamento ou com tratamento sintomático e de suporte
- Potencialmente favorável (recuperam em 3 semanas)
- Inexistência de comprometimento hepático prévio
- Etiologia identificada/eliminada
- Animal sobreviver lesão inicial
- Perda funcional permanente < 50 %
- Manutenção capacidade regeneração
- Pode evoluir para hepatite crónica (25% dos casos)
- Prognóstico reservado
- Confirmar a partir de biópsia
- Prednisolona para prevenir fibrose ou cirrose
- Pode ser irreversível
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HEPATITE CRÓNICA
- Grupo heterogéneo de doenças inflamatórias/necrosantes hepáticas com história, sinais clínicos e alterações histopatológicas há > 4-6 meses
- Em cães, a etiologia é, na maior parte dos casos, idiopática
- Caracteriza-se por um infiltrado inflamatório difuso (LP), no qual se segue necrose, fibrose e cirrose
60
HEPATITE CRÓNICA
EPIDEMOLOGIA
+ frequente do que a hepatite aguda
+ animais adultos/geriátricos
+ Raças com predisposição familiar → Doberman: Pode aparecer de uma forma particularmente grave, em que não responde ao tratamento
61
HEPATITE CRÓNICA
ETIOLOGIA
+++ idiopático
1) Infeciosa → Por ordem: Leptospirose > Leishmaniose > Ricketsiose > Micobacteriose > Histoplasmose > Protozoários (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma) > Bartonella > Vírus
2) Tóxicos
3) Metabólica
4) Cobre
5) Imunomediada
6) α1 anti-tripsina
62
HEPATITE CRÓNICA
SINAIS CLÍNICOS
1. Anorexia
2. Letargia, Depressão
3. Dor abdominal
4. Vómito, Hematoquézia
5. Diarreia, Melena
6. Icterícia
7. Hemorragias (ex. Hemorragia gengival)
8. Hemoperiotoneu
9. Ascite
10. EH
11. PU/PD
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HEPATITE CRÓNICA
CONSEQUÊNCIAS
1) HIPERTENSÃO PORTAL e suas consequências
2) ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
3) CIRROSE HEPÁTICA
4) COAGULOPATIAS
- Plaquetas → Alteração da morfologia plaquetária (citopenia e citopatia) nos cães com doença hepática; Alteração da contagem plaquetária
- Tempos de coagulação → Aumentados (falta de fatores de coagulação, porque são produzidos no fígado, exceto o fator VIII)
- Vit K → Em gatos, a deficiência em Vit K ocorre por colestase que impede secreção sais biliares e, portanto, a emulsificação, micelarização e absorção das gorduras e vitaminas lipossolúveis
- Alteração dos D-dímeros, fibrinogénio e Proteína C
64
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
A. Hematologia
B. Enzimas hepáticas (↑ ALT, AST, FA, GGT)
C. Função biliar
D. Abdominocentese → Transudado modificado ou Transudado com pouca proteína
E. Análise de urina
F. Radiografia abdominal
G. Ecografia abdominal
H. Biopsia hepática
65
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
A. Hematologia
- Anemia microcítica e/ou hipocromática (hemorragia GI)
- Leucograma de stresse
66
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
B. Enzimas hepáticas
↑ ALT, AST, FA, GGT
67
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
C. Função biliar
1. ↑ Ácidos biliares
2. Hiperbilirrubinemia
3. Hipoglicemia (raro)
4. Hipocolesterolemia
5. ↑ Amoníaco
6. ↓ BUN (IH, ↓ ingestão proteína ou excreção diálise renal)
7. Hipoalbuminemia
8. Hiperglobulinemia (25% casos)
9. ↑ Tempos de coagulação (TP e TTPA)
68
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
D. Abdominocentese
Transudado modificado ou Transudado com pouca proteína
69
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
E. Análise de urina
- Bilirrubinúria
- Cristalúria de biurato de amónia
70
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
F. Radiografia abdominal
- Geralmente normal
- Microhepatia; Ascite
71
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
G. Ecografia abdominal
- Ascite, Microhepatia
- Irregularidade margens hepáticas
- Lesões focais
- Fibrose → Hiperecogenecidade
- Hipertensão portal
- Shunts portossistémicos adquiridos
72
HEPATITE CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
H. Biopsia hepática
Obtenção de, no mínimo, 5 amostras de localizações diferentes
Permite avaliar:
✓ Localização
✓ Gravidade
✓ Alterações específicas
✓ Evolução do processo
Caraterísticas histopatológicas:
1. Necrose em ponte (fator de prognóstico)
2. Inflamação com infiltrado predominantemente linfoplasmocitário
3. Nódulos de regeneração
4. Proliferação ductos biliares
5. Fibrose e cirrose
73
HEPATITE CRÓNICA
TRATAMENTO
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
- Como na maioria dos casos a causa é desconhecida, não existe tratamento etiológico
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
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HEPATITE CRÓNICA
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
1. Hepatoprotetores
2. Antioxidantes
3. Imunossupressores (+ Corticosteroides (ex. prednisolona); Azatioprina; Ciclosporina)
4. Corticosteroides (reduzem acumulação de cobre, são coleréticos, estimulam o apetite, reduzem fibrose)
5. Redução/Prevenção da fibrose
6. Tratar a EH
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HEPATITE CRÓNICA
PROGNÓSTICO
- Resposta muito variável
- Alterações histopatológicas permanentes (Fibrose)
- Após passar o estado inflamatório, os cães podem ser assintomáticos
- Sem tratamento → Cirrose
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HEPATITE LOBULAR DISSECANTE NO CÃO
- Disseção lobular por fibroblastos, proliferação ductular e infiltrado inflamatório moderado que conduz à fibrose
- Forma crónica de evolução rápida em cães jovens que mata em 2-4 semanas
- Tratamento: Colchicina, mas geralmente sem resultado
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COLANGITE DESTRUTIVA NO CÃO
- Necrose dos pequenos ductos biliares intra-hepáticos
- Destruição progressiva de hepatócitos e fibrose biliar, conduzindo a hipertensão portal com ascite e comunicações portosistémicas
- Reação à presença de sulfamidas
- Retirar o medicamento agressor e utilizar AUDC para toda a vida
78
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
- Incapacidade de excreção
- Excesso de ingestão
- Inflamação
- Colestase
⇓⇓⇓⇓⇓⇓
Hepatotoxicose
⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓
Hepatite aguda
Hepatite crónica / Cirrose
[Cu] hepática fisiológica < 400 μg/g MS
Quando >2000 μg/g MS → Lesão hepática
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
EPIDEMIOLOGIA
- Predisposição racial:
- Bedlington Terrier: Defeito metabólico congénito e hereditário autossómico recessivo (gene COMMD1 que codifica a metalotioneína responsável pela excreção para a bílis)
- Doberman, Pinscher, West Highland White Terrier, Skye Terrier, Dálmata, Boxers
80
ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
SINAIS CLÍNICOS
- Assintomática
- ↑ ALT em exames de rotina
- Patologia aguda (nos Bedlington Terrier)
- Necrose hepatócitos → Libertação súbita de grandes quantidades de Cu para a circulação sanguínea
- Anemia hemolítica aguda e grave
- Icterícia e, por vezes, uremia
- Geralmente letal em alguns dias
- Patologia crónica (em todas as raças predispostas)
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
DIAGNÓSTICO
A. Mensuração de Cu
B. Deteção do gene COMMD1
C. Biopsia hepática
✓ Diagnóstico definitivo
- Coloração com HE e rodanina/ácido rubeânico
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
TRATAMENTO
✓ De todos animais sintomáticos
- Bedlington Terrier → Para toda a vida, mesmo que assintomáticos
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO/SUPORTE
C. QUELANTES CU
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
A. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
1. Dieta com restrição em Cu (< 5 ppm MS)
- Diminuir a acumulação de Cu
- Não existem dietas comerciais com restrição adequada de Cu!
- Evitar alimento rico em cobre (fígado e outras vísceras, ameijoas, chocolate, nozes, cogumelos, cereais e suplementos minerais)
- Avaliar a fonte de água
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
B. TRATAMENTO SINTOMÁTICO/SUPORTE
1. Antioxidantes (Vit E, SAMe)
2. Hepatoprotetores (Ácido ursodesoxicólico, Silimarina)
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU
D-PENICILAMINA (++)
HIDROCLORETO DE TRIENTINA
GLUCONATO DE ZINCO
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU: D-PENICILAMINA
✓ Quelante do cobre dos tecidos + Excreta o cobre pela urina
✓ Efeito Anti-inflamatório
✓ Efeito Antifibrótico
Efeitos adversos:
Vómito
Potencia deficiência em vitamina B6
Efeitos teratogénicos
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU: HIDROCLORETO DE TRIENTINA
- 1h antes refeição
- Para animais que não toleram ou não respondem à D-Penicilamina
✓ Estimula eliminação renal + Impede a absorção intestinal
✓ Possível em animais com anemia hemolítica
Menos efeitos colaterais, mas mais caro
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ACUMULAÇÃO HEPÁTICA DE COBRE
C. QUELANTES CU: GLUCONATO DE ZINCO
- Monitorizar os valores de Zn cada mês (função eficaz >200 μg/dL)
✓ Diminui a absorção do Cu → Induz metalotioneínas nos enterócitos que se ligam ao cobre e impedem a sua absorção pelo enterócito
✓ Função antioxidante
Efeitos adversos:
Pode causar gastrite, anemia hemolítica (a partir de 600 μg/dl) e deficiência em ferro
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- Síndrome caraterizada por disfunção neurológica associada a doença hepática (perda de > 70%) e potencialmente reversível
- Exposição cerebral a neurotoxinas com origem intestinal (resultantes da degradação de proteínas – amónia, aminas tóxicas e aminoácidos aromáticos) que normalmente seriam destoxificados pelo fígado
+ em cães (- em gatos)
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
ETIOLOGIA
1) Comunicação (shunt) portossistémica (++ frequente) → As toxinas atingem a circulação sistémica e a barreira hematoencefálica
2) Insuficiência hepática crónica terminal (cirrose /tumores hepáticas) (- frequente) → Com perda da função hepática > 70%
3) Gatos em jejum → Não sintetizam arginina (mediador do ciclo da ureia) e ocorre inadequada destoxificação da amónia
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
AMÓNIA
- Normalmente produzida pela flora GI e convertida no fígado em ureia e glutamina por meio do ciclo da ureia
- É tóxica e está associada a um aumento de libertação de glutamato (o principal neurotransmissor excitatório do cérebro) → A sobreativação dos recetores de glutamato → Provoca convulsões induzidas por EH
- Com a cronicidade, os fatores inibitórios (GABA e benzodiazepínicos endógenos) superam o estímulo excitatório, causando sinais mais sugestivos de suspensão da atividade neuronal como coma ou depressão do SNC
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
SINAIS CLÍNICOS
1. Alterações associadas à doença hepática: anorexia, disfagia, vómito, poliúria, diarreia, perda de peso
2. Alterações comportamental: Apatia, Depressão, Fraqueza, Colapso
3. Ataxia
4. Ptialismo (gato)
5. Alterações neurológicas: circling, head pressing, amaurose (perda de visão), convulsões (raro), hiperexcitabilidade e agressão (menos frequentes sinais excitatórios)
6. Estupor/Coma
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO
a. História clínica
b. Sinais clínicos
c. Testes laboratoriais que justifiquem a doença hepática como causa de EH
i. Mensuração do amoníaco ++
ii. Teste de tolerância ao amoníaco
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
TRATAMENTO
Objetivos:
✓ ↓ formação e absorção intestinal de encefalotoxinas
✓ Correção de desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base que potenciam a sua atividade
✓ Eliminar condições que predispõem ao aparecimento da EH
- Anestesia volátil é mais segura pois não depende apenas da função hepática
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA
B. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
C. NUTRIÇÃO CLÍNICA
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA
1. JEJUM TOTAL
2. FLUIDOTERAPIA
3. CONTROLO DE EDEMA CEREBRAL
4. CONTROLO DAS CONVULSÕES
5. ENEMAS
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: JEJUM TOTAL
(24-72 horas) – Anorexia/capacidade de ingestão e vómito devido alterações SNC
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: FLUIDOTERAPIA
(IV) → Equilíbrio hídrico, eletrolítico, ácido-base, glicemia
- NaCl a 0,45% + 2,5% dextrose + 20-30 mEq KCl (avaliar [K] sérica)
- Evitar soluções alcalinizantes (Ringer Lactato, bicarbonato de Na) que favorecem a entrada de amónia no SNC !!
- A alcalose potencia os efeitos neurotóxicos
- Hipocaliemia favorece a alcalose extracelular
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: CONTROLO DE EDEMA CEREBRAL
Manitol
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: CONTROLO DAS CONVULSÕES
- Benzodiazepinas (efeito limitado)
- Propofol
- Fenobarbital
- Levetiracetam
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A. TRATAMENTO DE URGÊNCIA: ENEMAS
- Promover a eliminação da amónia pelas fezes
- Enemas com solução salina morna
- Enema de retenção → Remoção conteúdo intestinal/Prevenção de absorção de encefalotoxinas entéricas
- **LACTULOSE**
- Povidona iodada 10%
- Sulfato de neomicina
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
B. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
1. **JEJUM**
2. **FLUIDOTERAPIA**
3. **DIETA**: Restrição em proteínas → ↓ formação de amónia intestinal e de aa aromáticos; ↓ produtos do metabolismo bacteriano (neurotoxinas)
4. **CONTROLO DAS CONVULSÕES**
5. **LACTULOSE** – Dissacárido semi-sintético não absorvido no ID; Fibra solúvel/fermentável; É um pre-biótico
- Laxante
- Substrato não proteico para as bactérias intestinais → Hidrólise da Lactulose → Ácidos gordos voláteis → ↓ pH cólon (acidificação) → Inibe formação de amónia, retém o ião amónio (NH4+) → ↓ absorção de amónia
6. **Flumazenil e Sarmazenil** – Antagonista dos recetores das benzodiazepinas
7. **ANTIBIÓTICOS** → Controlo bactérias anaeróbias e urease positivas do cólon
- Neomicina (efeito sinérgico com a lactulose e podem ser usadas em enema); Metronidazol; Ampicilina; Amoxicilina
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
C. NUTRIÇÃO CLÍNICA
- Teor moderado em proteína e Redução dos aa aromáticos → Proteínas da soja
- Níveis baixos de Cobre e de Sódio (na hipertensão portal)
- Fibra solúvel
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CIRROSE
- Processo hepático caracterizado por necrose, fibrose e presença de nódulos regenerativos
- Sequela de doenças hepáticas crónicas
- A resposta fibrosa é importante no sequestro do agente agressor
- Cirrose irreversível relacionada com → ↑ Espessura fibrosa septal + ↓ tamanho dos nódulos + ↓ Celularidade + ↑ Pontes de colagénio
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CIRROSE
FISIOPATOGENIA
Processo hepática caraterizado por: Necrose + Fibrose + Nódulos regenerativos
⇓⇓⇓⇓⇓⇓
Desorganização da arquitetura hepática
⇓⇓⇓⇓⇓⇓
↑ Resistência vascular hepática + Hipertensão portal
⇓⇓⇓⇓⇓⇓
Comunicações portossistémicas adquiridas + Ascite + EH
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CIRROSE
DIAGNÓSTICO
a. História + Sinais clínicos → ≈ Hepatite crónica, mas + acentuados
b. Bioquímica:
i. Enzimas Hepáticas – Normal / Ligeiramente ↑
ii. Ácido hialurónico e TGF β ↑
iii. Hipoalbuminemia
iv. Hiperbilirrubinemia
c. Ascite
d. Biópsia Hepática → Diagnóstico definitivo
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CIRROSE
TRATAMENTO
A. Tratamento etiológico
B. Tratamento sintomático / suporte
C. Remoção do fluído ascítico
D. Colchicina
- Indicações: Hepatopatias crónicas fibróticas não inflamatórias
- Apenas quando exame histopatológico confirma a fibrose !!
107
OUTRAS DOENÇAS HEPÁTICAS
SHUNTS PORTOSSISTÉMICOS
Predisposição racial
107
CIRROSE
PROGNÓSTICO
- Sobrevivência média – 1 semana
- Sinais de Insuficiência Hepática – Mau
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OUTRAS DOENÇAS HEPÁTICAS
NEOPLASIAS
- (+) Velhos
- (+) Neoplasias malignas
- Metástases hepáticas > frequentes do que neoplasia primária
- Neoplasias primárias:
- Carcionoma ducto biliar (+ Gato)
- Carcinoma e adenoma hepatocelular (+ Cão)
- Hemangiossarcoma
▪ Linfoma maligno
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OUTRAS DOENÇAS HEPÁTICAS
HIPERPLASIA NODULAR HEPÁTICA
- Doença benigna
- Comum (15-60% dos animais idosos)
- Nódulos únicos ou múltiplos; Frequentemente difusos
- Observação clínica acidental
- Histopatologia → Importante, pois a aparência sugestiva de neoplasia
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DOENÇAS SISTÉMICAS
HEPATOPATIA REATIVA (NÃO ESPECÍFICA)
- Muito comum → Reversível
- Secundária a doença primária não hepática (ex. IBD; Neoplasia, Patologia renal, cardíaca; Doença autoimune; Causa infeciosa; Toxinas endógenas; Anóxia; Glucocorticoides; Anestesia geral)
- Degenerescência hepatocelular não específica / Alterações necróticas sem inflamação crónica progressiva
- **DIAGNÓSTICO**:
- Função hepática normal/pouco alterada
- ALT (1-2x), ALP (1-3x), AST e GGT
- **TRATAMENTO**: Doença primária; Antioxidantes
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DOENÇAS SISTÉMICAS
HEPATOPATIA POR GLUCOCORTICOIDES
- Sem predisposição etária
- Raro nos gatos
- **ETIOLOGIA**:
- Tratamento com glucocorticoides
- Hiperadrenocorticismo canino
➔ Glucocorticoides: ↑ neoglucogénese + ↓ consumo da glicose nos tecidos periféricos → Acumulação de glicogénio a nível hepático
- **SINAIS CLÍNICOS**: Típicos de Hiperadrenocorticismo
- **DIAGNÓSTICO**:
- Hematologia:
- ↑↑↑ Fosfatase alcalina
- ↑ ligeiro/moderado da ALT
- Ácidos biliares normais/ligeiramente ↑
- Ecografia: Aumento difuso da ecogenicidade
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DOENÇAS SISTÉMICAS
DIABETES MELLITUS
- ↑ Lipólise no tecido adiposo → Acumulação de lípidos nos hepatócitos
- Assintomático
- Hepatomegalia, Colestase grave e Icterícia
- Acumulação hepática de gordura desaparece ou atenua-se com o tratamento
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DOENÇAS SISTÉMICAS
LEPTOSPIROSE
- Gatos: Assintomáticos
- Agentes → L. haemorragia, L. canicola, L. bratislava, L. grippotyphosa
- **FISIOPATOLOGIA**:
- Nefrite aguda
- Hepatite reativa inespecífica (icterícia), geralmente, sem necrose
- Colestase intra-hepática devido a lise da membrana dos canalículos biliares (enzimas bacterianas)
- **SINAIS CLÍNICOS**:
1. Febre
2. Vómito
3. Diarreia (ocasional)
4. Dores musculares
5. Icterícia
6. LRA
7. Trombocitopenia e petéquias (ocasional)
- **PROGNÓSTICO**: Dependente essencialmente da função renal
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DOENÇAS SISTÉMICAS
AMILOIDOSE
Idosos
Raça: Sharpei
