Hepatologia Felina - Matéria 2º teste Flashcards
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
- Síndrome metabólica encontrada em animais obesos que ultrapassam um período de anorexia e catabolismo agudos
- Acumulação excessiva de triglicéridos no citoplasma dos hepatócitos (> 50%) → Resultando em colestase e disfunção hepática grave
- Geralmente associada a outras situações (secundária)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
EPIDEMIOLOGIA
- Meia idade (pode ocorrer em qualquer idade)
- Sem predisposição de raça ou género
- Animais obesos
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TIPOS
- LHF idiopática
-
LHF secundária (cerca de 85% dos casos): + Animais obesos, que
passaram por um período de anorexia devido a uma doença primária / stress → Tornam-se anoréxicos e perdem peso muito rapidamente
Doenças hepáticas por ordem de incidência:
- Lipidose hepática felina
- Complexo colangite / colangiohepatite felino
- Processos neoplásicos
- Obstrução extra-hepática do ducto biliar
- Comunicação porto-sistémica congénita
- Hepatopatia tóxica aguda
- Doença hepática secundária
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
COMORBILIDADES ASSOCIADAS AO SURGIMENTO DA LHF
- Complexo colangite/colangiohepatite felino,
- Obstrução extra-hepática do ducto biliar,
- Hepatite crónica,
- Comunicações porto-
sistémicas congénitas, - Adenocarcinoma biliar,
- Linfoma ou linfossarcoma hepático,
- Neoplasias (extra-hepáticas),
- Pancreatite,
- Diabetes mellitus (↑ Lipólise),
- Doença do ID,
- Doença renal,
- Hipertiroidismo,
- Piómetra, Cardiomiopatia
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
FISIOPATOLOGIA
- Os TG são sintetizados a partir de AG provenientes de síntese hepática/circulação sistémica (alimentação, movimentação a partir dos depósitos gordos)
- Animal saudável → Equilíbrio entre a quantidade de AG que entram no fígado, a sua β - oxidação para obtenção de energia e a formação de várias moléculas contendo lípidos (fosfolípidos, lipoproteínas, TG e ésteres do colesterol) com a sua consequente exportação para outras partes do organismo
➔ Os TGs podem acumular-se no fígado, devido a alterações do metabolismo lipídico → Conduzindo a que a taxa de síntese de lípidos no fígado exceda a sua taxa de exportação sistémica ou de utilização na β - oxidação dos ácidos gordos
- TGs num animal normal no fígado – 1%; TGs num animal com LHF – pode atingir os 43%
- A gordura do órgão pode 2/3x o seu peso
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
FATORES PREDISPONENTES
Todos os fatores que facilitam a acumulação intrahepatocitária de quantidades excessivas deTG
- Condições metabólicas
- Fármacos / Toxinas
- Fatores nutricionais
- OBESIDADE
- Anorexia (Catabolismo) – Mobilização de AGs a partir dos adipócitos
- Subnutrição crónica por dieta mal formulada ou síndrome de má-digestão/má-absorção – Deficiências em determinados componentes (ex. L-carnitina)
- ↓ Disponibilidade de proteínas na dieta
- Deficiência em glutationa – Compromete a produção de ATP
- Toxinas e endotoxinas
- IBD
- Sobrecrescimento bacteriano
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
FATORES PREDISPONENTES: Fatores nutricionais
- Sobrenutrição (↑gordura hepática)
- ↑ carbohidratos (influência inibitória sobre a oxidação de gordura na mitocôndria favorecendo o acúmulo de gordura hepática)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
FATORES PREDISPONENTES: OBESIDADE
- Gatos obesos → Inapetência → Libertação de ácidos gordos a partir dos seus amplos depósitos adiposos periféricos → Desafia a capacidade do fígado para a sua utilização/dispersão
- Um animal obeso que venha a apresentar anorexia terá um risco muito elevado de desenvolver uma acumulação excessiva de TGs hepáticos
O equilíbrio metabólico entre a lipólise e o armazenamento de TG é influenciado por:
a. Glicemia
b. Mecanismos neurais
c. Mecanismos hormonais
- Hormona sensível à lipase (HSL)
- Lipoproteína lipase (LPL)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
Hormona sensível à lipase (HSL)
- Promove a lipólise
- Ativada por: Noradrenalina, Adrenalina, Hormona do crescimento, Glucagon, Corticosteroides e Tiroxina
- Stress promove a sua ativação porque → ↑ Libertação de catecolaminas
- Inibida por: Insulina
- Uma vez que este efeito é reforçado na ausência de insulina, é frequente a acumulação hepática de TG oculta ou evidente, em diabéticos não regulados
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
Lipoproteína lipase (LPL)
- Hidrólise dos TG dos quilomicrons e lipoproteínas de muito baixa densidade e decompõem-nos em AG livres e glicerol
- Durante a fome:
- ↓ LPL e ↑ HSL → Favorece o acúmulo de gordura hepatocelular
- Deste modo, um indivíduo obeso em anorexia tem um risco aumentado de mobilização de gordura periférica e excessiva retenção hepática de TGs
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
POSSÍVEIS ALTERAÇÕES (devemos avaliar os valores destes componentes)
- DEFICIÊNCIA EM VITAMINA K
- DEFICIÊNCIA EM COBALAMINA (VITAMINA B12)
- DEFICIÊNCIA EM TIAMINA (VITAMINA B1)
- DEFICIÊNCIA EM L-CARNITINA
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DEFICIÊNCIA EM VITAMINA K
- Diminuição da ingestão na dieta / síntese pela microbiota por administração de antibióticos
- Alteração do ciclo epoxidase da vitamina K associada a disfunção hepática
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DEFICIÊNCIA EM COBALAMINA (VITAMINA B12)
- Em gatos com suspeita de doença pancreática/intestino distal
- Necessária para as reações de metilação dos aa lipotrópicos e seus intermediários e síntese de SAMe
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DEFICIÊNCIA EM TIAMINA (VITAMINA B1)
Em gatos com respostas pupilares lentas, sinais vestibulares, ventroflexão cervical grave
(DD: hipofosfatemia, hipocalemia, EH, hipertiroidismo, fraqueza neuromuscular (ex: miastenia gravis) e doenças que causam dor cervical vertebral ou muscular) e reações posturais anormais)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DEFICIÊNCIA EM L-CARNITINA
- A L-carnitina pode provir da dieta e é sintetizada no fígado a partir da lisina, metionina e SAMe
- Responsável pelo transporte dos AG (sob a forma de acil-carnitina) para a mitocôndria, onde ocorre a sua β-oxidação, ajudando a remover grupos acetil tóxicos da mitocôndria
- Nos animais com LHF a síntese de Carnitina encontra-se ↓ devido a uma menor disponibilidade de SAMe que é necessária para a sua formação
- Num animal com LHF apesar de níveis séricos e musculares por vezes normais, a nível hepatocelular há deficiência
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
SINAIS CLÍNICOS
- Letargia, fraqueza (+)
- Desidratação (+)
- Vómito (+)
- Icterícia (+)
- Bordos hepáticos palpáveis
- Perda de massa gorda nos membros e tronco dorsal
- Ventro flexão do pescoço – Deficiência em B1 (Tiamina)
- Encefalopatia hepática (EH) (não é frequente): Depressão e ptialismo na maioria dos casos, mas também coma, ataxia e convulsões
- A EH pode estar relacionada com:
- Disfunção hepática grave
- Deficiência em arginina → Pode ocorrer num gato com anorexia, pois os gatos não têm capacidade de sintetizar arginina que é necessária para transformar NH3 em ureia
- Falhas no ciclo da ureia podem resultar na produção de metabolitos tóxicos (ácido orótico) que vão interferir com a produção e exportação de lipoproteínas VLDL
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO
a. ANAMNESE E SINAIS CLÍNICOS → Geralmente sugestivos
b. HEMOGRAMA
c. BIOQUÍMICA SÉRICA
d. ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS
e. ANÁLISE DE URINA
f. RADIOGRAFIA ABDOMINAL
g. ECOGRAFIA ABDOMINAL
h. CITOLOGIA E BIOPSIA HEPÁTICA → Diagnóstico definitivo
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: HEMOGRAMA
- Anemia não regenerativa + Leucograma de stresse (refletem doença primária causa da anorexia)
- Poiquilocitose (eritrócitos anormais) → Frequente nestes animais devido a stresse oxidativo e de alterações lipídicas na membrana dos glóbulos vermelhos
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: BIOQUÍMICA SÉRICA
- ALT: Normal / Moderadamente ↑
- ALP: Marcadamente ↑ (aproximando-se dos valores observados em gatos com obstrução extra-hepática do ducto biliar)
-
GGT: Geralmente, normal
- GGT aumentada reflete pancreatite, neoplasia pancreática, colangiohepatite, obstrução ducto biliar, colelitíase ou neoplasia da árvore biliar
- ↑ Ácidos biliares (particularmente 2 horas pós-pandrial)
- Hiperbilirrubinemia
- ↓ Ureia (devido a anorexia/↓ do ciclo da ureia)
- Hiperglicemia ligeira-moderada (resistência à insulina), Fructosamina
- Hipercolesterolemia
- Perfil de coagulação alterados e teste PIVKA (proteínas induzidas na ausência/existência de antagonistas da vitamina K)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS
- Hipocalemia (++) → Reflete inapetência (fator de mau prognóstico)
- Hipocloremia (pode surgir na presença de vómitos)
- Hipofosfatemia (anuncia síndrome de realimentação)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: ANÁLISE DE URINA
Bilirrubinúria, cristais de bilirrubina e presença de urobilinogénio
- Em alguns animais é visível a presença de lipidúria no exame do sedimento
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: RADIOGRAFIA ABDOMINAL
- Pouco informativa
- Hepatomegalia (+)
- A imagem radiográfica poderá ser importante no diagnóstico da doença primária que desencadeou a anorexia, e consequentemente a LHF
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: ECOGRAFIA ABDOMINAL
- Pouco informativo → Alterações que se verificam em outras doenças hepáticas e mesmo em gatos obesos, mas clinicamente normais
- Hepatomegalia; Parênquima hepático homogéneo; Difusamente hiperecóico
- Permite identificar putativas causas primárias
- Auxiliar importante na realização da citologia hepática
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: CITOLOGIA HEPÁTICA
- Hepatócitos apresentam-se difusamente vacuolizados
- A citologia permite diagnóstico presuntivo de LHF, linfoma hepático e sépsis hepática aberta, mas não de complexo colangite/colangiohepatite felino
- Para se estabelecer o diagnóstico definitivo é necessário fazer uma estimativa do número de hepatócitos afetados → > 80% dos hepatócitos observados no aspirado devem estar alterados
- Laparotomia ou por laparoscopia (evitar pelo perigo de complicações anestésicas ou hemorrágicas)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: Aspeto MACROSCÓPICO do fígado
- Hepatomegalia, Fígado pálido, amarelo, friável e com um padrão reticulado evidente
- As amostras de biopsia flutuam no formol e devem ser coradas com Oil red O em amostras congeladas; A parafina causa extração da gordura
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
DIAGNÓSTICO: HISTOPATOLOGIA
- Vacuolização difusa dos hepatócitos, evidência de colestase e ausência de inflamação ou necrose
- É importante tentar procurar a causa primária na biopsia do fígado / outros órgãos
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TRATAMENTO
✓ Tratar a causa primária subjacente
✓ Tratamento sintomático e de suporte
A. NUTRIÇÃO (+ importante)
B. FLUIDOTERAPIA
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF): TRATAMENTO - NUTRIÇÃO
1) FORNECIMENTO GRADUAL DE UMA DIETA EQUILIBRADA
2) COLOCAÇÃO DOS TUBOS DE ALIMENTAÇÃO
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF): TRATAMENTO - NUTRIÇÃO - FORNECIMENTO GRADUAL DE UMA DIETA EQUILIBRADA
-
PROTEÍNAS: Rica em proteínas que assegure as necessidades energéticas (75 kcal/kg/dia) e proteicas do animal (35-50% das calorias totais) → De modo a inibir a lipólise + Fornecer os nutrientes necessários para a síntese de lipoproteínas
- A restrição proteica deve ser reservada unicamente para aqueles animais que manifestem sinais de EH → Restringir o mínimo (25%)
- HC, Fibra e Gordura: A suplementação não é aconselhada pelos seus efeitos inibitórios na oxidação mitocondrial dos AG
- Estimulantes de apetite (diazepam, oxazepam e ciproheptadina) estão contraindicados → Não asseguram a ingestão das necessidades calóricas totais + Benzodiazepinas sofrem biotransformação e conjugação hepática
- Forçar a comida está contraindicado → Pode levar mais tarde ao desenvolvimento de aversão pela comida (o mesmo cuidado terá que ser posto na introdução de dietas clínicas no internamento)
- A síndrome de realimentação (se alimentarmos o animal em demasia) evolui com secreção de insulina que retira das células P (anemia hemolítica e astenia), K e Mg
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF): TRATAMENTO - NUTRIÇÃO - COLOCAÇÃO DOS TUBOS DE ALIMENTAÇÃO
Procedimento + aconselhado
- TUBOS NASOGÁSTRICOS → Inicialmente, enquanto o animal não se encontra estável
- Colocados apenas com uma sedação ligeira
- Estes tubos são mantidos unicamente por períodos muito curtos, uma vez que provocam desconforto nasal e faríngeo e apresentam uma maior predisposição para obstruir
- TUBOS DE ESOFAGOSTOMIA (+)/GASTRONOMIA →
Quando o animal se encontrar mais estável- Os tubos de esofagostomia apresentam + vantagens:
- Fáceis de colocar
- Menos invasivos
- Menos complicações
- O tubo de alimentação só pode ser retirado depois de termos a certeza que o animal ingere a quantidade de comida necessária e se encontra clinicamente em fase de recuperação
- VÓMITO associado ao tubo de alimentação deve ser corrigida ↓ a quantidade de alimento por refeição e ↑ o número de refeições por dia
- Se não resultar: Antieméticos
- O uso de Metoclopramida pode ser vantajoso devido aos seus efeitos procinéticos que facilitam o esvaziamento gástrico; O exercício físico estimula motilidade entérica
- Se não resultar: Antieméticos
- Os tubos de esofagostomia apresentam + vantagens:
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF): TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA
1) REHIDRATAÇÃO
2) SUPLEMENTAÇÃO
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF): TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA -REHIDRATAÇÃO
- Solução salina isotónica por via IV
- ↑ circulação hepática e facilitar os processos de destoxificação
- Soluções com lactato devem ser evitadas uma vez que estes animais apresentam incapacidade de metabolização hepática do lactato (ou seja, não convertem o lacto em bicarbonato, e pode provocar acidose)
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF): TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA - SUPLEMENTAÇÃO
- VITAMINAS DO COMPLEXO B
- ANTIOXIDANTES
- TAURINA
- VITAMINA K1
- FÓSFORO
CONTRAINDICADO:
× Glucose → A maioria dos gatos apresenta-se euglicemica e, por outro lado, tal suplementação pode conduzir a uma maior acumulação de TG intra-hepáticos por uma deficiente oxidação dos AG
× Corticosteroides → Estimulam lipólise e acumulação de AGs no fígado, induzem catabolismo e ↑ risco de hiperglicemia
× Tetraciclinas (↓ síntese de apo e lipoproteínas); Cloranfenicol (náuseas, inapetência e interacção no metabolismo de determinadas drogas); Trimetropim-sulfa (idiossincrasias hepáticas); Cimetidina (interfere no metabolismo de determinados princípios ativos); Benzodiazepinas; Propofol
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA - SUPLEMENTAÇÃO com VITAMINAS DO COMPLEXO B
tiamina,
riboflavina,
niacinamida,
D-pantenol,
piridoxina,
cianocobolamina
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA - SUPLEMENTAÇÃO com ANTIOXIDANTES
Vit E,
N-acetilcisteína
SAMe
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA - SUPLEMENTAÇÃO com TAURINA
- Gatos com LH perdem taurina na urina
- A taurina é um Aa essencial é necessário à conjugação dos ácidos biliares (tornando-os + hidrossolúveis para serem + facilmente eliminados) no gato
- A administração de ursodeoxicolato pode piorar a deficiência em taurina, causando toxicidade celular e formação de ácido litocólico que é hepatotóxico
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA - SUPLEMENTAÇÃO com VITAMINA K1
A suplementação deve preceder a colocação de tubos de alimentação, cateteres, cistocentese, aspirados hepáticos ou biopsias hepáticas
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TRATAMENTO - FLUIDOTERAPIA - SUPLEMENTAÇÃO com FÓSFORO
(a hipofosfatemia geralmente reflete as 12 horas após o reinício da alimentação)
- Monitorize os níveis séricos a cada 6 horas e descontinue o aporte quando os níveis séricos atinjam os > 2mg/dL
- Como a correção é feita com fosfato de potássio evite a instalação de hipercalemia quando administra concomitantemente potássio
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
TRATAMENTO resumido
- Alimentação com uma dieta equilibrada (60 kcal/kg/dia)
- Restrição proteica contraindicada (a menos que exista EH)
- Correção da desidratação com uma solução isotónica sem lactato nem glucose
- Correção da hipocalemia (não pode exceder uma taxa de 0.5 meq/kg/hora)
- Correção da hipofosfatemia (fosfato de potássio)
- Suplementação com vitamina K1
- Suplementação com L-carnitina
- Suplementação com vitaminas do complexo B
- Suplementação com cobalamina (B12)
- Suplementação com tiamina (B1)
- Suplementação com taurina
- Suplementação com arginina
- Suplementação com vitamina E e SAMe
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA (LHF)
PROGNÓSTICO
- Quando se identifica a causa primária e se o animal, na fase crítica, sobrevive 72 horas ao tratamento de suporte, a taxa de sobrevivência é de 85%
- Com um suporte nutricional imediato e agressivo cerca de 60% dos gatos afetados sobrevivem
- Uma vez que o animal recupera não existe tendência para a recorrência da doença
COMPLEXO COLANGITE/COLANGIOHEPATITE FELINO
- Na colangite o processo inflamatório localiza-se na árvore biliar, estendendo-se depois para o parênquima hepático
- Geralmente ocorre fibrose a nível dos ductos biliares, que pode impedir a sua atividade normal
- Não existe predisposição etária, racial ou de género
COMPLEXO COLANGITE/COLANGIOHEPATITE FELINO
CLASSIFICAÇÃO
(Feita pela WSAVA – no gato, classificou em 3 formas distintas):
A. COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA (forma aguda) (gato e cão)
- A principal característica deste processo é a presença de uma inflamação purulenta no lúmen e no epitélio dos ductos biliares, associada a colestase
B. COLANGITE LINFOCÍTICA/ESCLEROSANTE (forma crónica) (gato)
C. COLANGITE ASSOCIADA A INFESTAÇÃO PARASITÁRIA (forma crónica) (gato e raramente cão)
D. COLANGITE DESTRUTIVA ASSOCIADA A ESGANA OU REAÇÃO IDIOSSINCRÁTICA A FÁRMACOS (sulfamidas, amoxicilina-clavulânico, etc) (cão)
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
ETIOLOGIA
DESCONHECIDA, mas suspeita-se de:
-
INFEÇÕES BACTERIANAS → Ascendentes a partir do duodeno – Isto pode ocorrer no intestino e no pâncreas devido a alterações de pressão, e por no gato existir união dos ductos biliares com os ductos pancreáticos (ligação entre eles), com posterior penetração na papila duodenal (o que explica a causa de
Triade nestes animais (inflamação concomitante do fígado, pâncreas e intestino))- A cultura de bílis dos gatos afetados geralmente revela a presença de bactérias comensais da microbiota intestinal (E.coli, Enterococus, Bacteroides, Clostridium, Staphilococus e Streptococus α-hemolitico)
- Estase biliar (devido a cálculos biliares, infestação parasitária ou devido a pancreatite) predispõe a infeções ascendentes a partir do duodeno
- A cultura de bílis dos gatos afetados geralmente revela a presença de bactérias comensais da microbiota intestinal (E.coli, Enterococus, Bacteroides, Clostridium, Staphilococus e Streptococus α-hemolitico)
- INFEÇÕES SISTÉMICAS → Septicemias bacterianas ou devido a infeções por agentes hepatotrópicos (ex. salmonela ou o agente causador da toxoplasmose e da peritonite infeciosa felina (coranavírus))
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
FISIOPATOLOGIA
Associada a Doença intestinal moderada-grave / Doença pancreática intersticial crónica suave (Triadite)
- Refluxo duodenal de bactérias durante o vómito
- Obstrução extra-hepática do ducto biliar por oclusão cirúrgica, carcinoma pancreático ou colelitíase
- Pode ocorrer → Bílis viscosa e de colelitíase → Devido à desconjugação da bilirrubina conjugada (normalmente solúvel) → Devido a Enzimas bacterianas (E. coli produz β-glucoronidase) / Produtos inflamatórios bloqueando o fluxo biliar
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
SINAIS CLÍNICOS
Os sinais clínicos surgem de uma forma aguda (menos de 2 semanas)
1. Depressão, Febre
2. Anorexia
3. Desidratação
4. Diarreia
5. Vómitos
6. Ptialismo
7. Icterícia (devido a colestase intra-hepática e por vezes obstrução biliar extra-hepática)
8. Dor abdominal com desconforto à palpação do abdómen cranial
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
DIAGNÓSTICO
a. Hemograma
b. Bioquímica
c. Análise da urina
d. Imagiologia
e. Colecistocentese
f. Biopsia hepática
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
DIAGNÓSTICO: Hemograma
Alterações + frequentes:
- Leucocitose por neutrofilia, com desvio à esquerda
- Poiquilocitose
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
DIAGNÓSTICO: Bioquímica
- ALT: ↑
- ALP E GGT: ↑
- ↑ Ácidos biliares (em jejum e pós-pandriais)
- Hiperbilirrubinemia
- Hipercolesterolemia
- ↑ dos tempos de coagulação (-) – Em alguns animais por diminuição da produção hepática de fatores de coagulação e deficiência em vitamina K, embora a ocorrência de hemorragias espontâneas seja rara
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
DIAGNÓSTICO: Imagiologia
→ Não diferencia CN de CL
✓ Pode diagnosticar IBD e pancreatite
RADIOGRAFIA:
- Possíveis alterações:
- Distensão da vesícula biliar e dos ductos biliares intra e extra-hepáticos
- Espessamento e irregularidade da parede da vesícula biliar (por vezes presença de sedimento) e dos ductos biliares (por inflamação e edema e a ectasia do lúmen destas estruturas devido a colecistite ou à obstrução biliar)
- Colelitos (radiotransparentes ao exame radiográfico, ou radiopacos se calcificados) – A CS predispõe ao aparecimento de colelitíase
ECOGRAFIA:
- Hiperecogenicidade difusa
- Outras observações ecográficas incluem dilatação e tortuosidade do ducto cístico e do colédoco
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
DIAGNÓSTICO: Colecistocentese
- CITOLOGIA BILIAR → Permite identificar inflamação neutrofílica e/ou presença de bactérias
- CULTURA BILIAR → Necessária para identificar o agente infecioso e permitir a execução de testes de sensibilidade aos antibióticos
- Frequentemente a bílis apresenta alteração de cor → Castanho-escuro normal a Verde-escuro
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
DIAGNÓSTICO: Biopsia hepática
- A técnica a preferir é a biopsia realizada por laparotomia em vários lobos hepáticos
- Em animais com encefalopatia hepática, hipotensão, coagulopatias deve realizar-se por citologia aspirativa ecoguiada sujeitando o animal a sedação
HISTOPATOLOGIA:
- Tricrómio de Masson
- Células inflamatórias (fase aguda – neutrófilos nas áreas porta com extensão ocasional para o parênquima hepático e edema; fase crónica – LP)
- Dependendo da cronicidade da doença surgem vários graus de hiperplasia e fibrose ductal
- Fibrose periductal concêntrica indicadora de doença biliar obstrutiva
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
TRATAMENTO
A. ANTIBIOTERAPIA (+ importante)
B. ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
C. TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA
D. TRATAMENTO DE SUPORTE
E. TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
TRATAMENTO: ANTIBIOTERAPIA
Escolha deve ser baseada na cultura da amostra e na realização de testes de sensibilidade
- Enquanto se aguarda pelos resultados deve ser escolhido um antibiótico de largo espectro, bactericida, que mantenha níveis terapêuticos na bílis e que não necessite de metabolização hepática
- A combinação amoxicilina-ácido clavulânico, as cefalosporinas e as fluoroquinolonas combinados com metronidazol (tratamento de anaeróbios) são geralmente eficazes
- Tratamento mantido ≥ 4-6 semanas para minimizar os riscos de recorrência
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
TRATAMENTO: ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
- 1 com consequente eliminação dos ácidos biliares tóxicos
- Reduz a proporção de ácidos biliares hidrofóbicos que exercem efeitos tóxicos na membrana celular do hepatócito e dos organelos intracelulares
- Efeito anti-inflamatório, imunomodulador e anti-fibrótico
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
TRATAMENTO: TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA
Nas colangites neutrofílicas crónicas com mecanismo imunomediado:
- Corticosteroides (4-6 meses) segue-se à administração de antibiótico que se deve manter por 4 semanas
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
TRATAMENTO: TRATAMENTO DE SUPORTE
- NUTRIÇÃO (assegurar as necessidades energéticas e nutricionais do animal (nasoesofágicos))
- A dieta fornecida deve ser de fácil digestão, com suplementação em proteínas e arginina
- FLUIDOTERAPIA (correção dos desequilíbrios hídricos e eletrolíticos)
- ANTIOXIDANTES: SAMe restaura os níveis hepáticos de glutationa, que protege as células de lesões oxidativas e de taurina e cisteína que são necessárias para a conjugação dos ácidos biliares
´4. VITAMINA K: Deve ser feita nos animais com tempos de coagulação aumentados e anteriormente à realização de citologia ou de biopsia hepática - CONTROLO DA DOR (ex. buprenorfina, a meperidina, o butorfanol e o fentanil (em adesivo))
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
TRATAMENTO: TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLECISTECTOMIA (remoção da vesícula biliar) → Pode ser necessário em alguns casos para remoção da bílis viscosa e de colélitos
- A remoção cirúrgica é seguida de lavagem biliar para assegurar a desobstrução de todo o sistema biliar
COLANGITE NEUTROFÍLICA/SUPURATIVA
PROGNÓSTICO
- O prognóstico é menos favorável que o da CL
- Frequente recorrência dos sinais clínicos após o tratamento inicial
- Prognóstico reservado quando necessitam de intervenção cirúrgica e/ou háa presença de afeções concorrentes como pancreatite e IBD
- A manutenção da terapia por períodos prolongados é muito importante e idealmente deveria ser realizada uma biopsia hepática antes de suspender a antibioterapia, com a finalidade de monitorizar a remissão das lesões histopatológicas
COLANGITE LINFOCÍTICA
- Doença crónica (progressão lenta de semanas a meses) frequente, caracterizada por um infiltrado inflamatório constituído por pequenos linfócitos (TCD3+) e, ocasionalmente, plasmócitos IgA positivos e eosinófilos restrita às áreas porta
- Associada a graus variados de hiperplasia e fibrose dos ductos biliares
- Por vezes de difícil distinção de linfoma bem diferenciado
COLANGITE LINFOCÍTICA
EPIDEMIOLOGIA
- Jovens
- Sem predisposição de género
- Raças: Persa
COLANGITE LINFOCÍTICA
ETIOLOGIA
- Desconhecida
- Há autores que suspeitam que a infeção com Bartonella spp ou Helicobacter spp despoletam a reação imunomediada
- Possível existirem fatores genéticos envolvidos
- A natureza deste infiltrado indica que os mecanismos imunomediados desempenham um papel determinante na patogenia desta afeção
COLANGITE LINFOCÍTICA
SINAIS CLÍNICOS
- Ativos e com apetite normal (≠ CS)
- Maioria mantém uma boa condição corporal e podem estar aparentemente bem
- Icterícia
- Ascite progressiva
- Hepatomegalia
- Linfadenomegalia generalizada (mesentérica periférica)
- Em estádios finais da doença devido ao desenvolvimento de → Cirrose e Hipertensão portal; Podem surgir sinais de EH
COLANGITE LINFOCÍTICA
DD
PIF;
Linfoma (animais com CL ductopenia, lipogranulomas e preenchimento dos ductos biliares por linfócitos; animais com linfoma e CL hiperplasia e fibrose dos ductos biliares)
COLANGITE LINFOCÍTICA
DIAGNÓSTICO
a. Hemograma
b. Bioquímica
c. ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
d. Imagiologia
e. Histopatologia
COLANGITE LINFOCÍTICA
DIAGNÓSTICO: Hemograma
Linfocitose
COLANGITE LINFOCÍTICA
DIAGNÓSTICO: Bioquímica
- ↑ ALT, FA e GGT
- ↑ Ácidos biliares
- ↑ Bilirrubina
- ↑ Globulinas séricas (↑ γ (gama) globulinas)
COLANGITE LINFOCÍTICA
DIAGNÓSTICO: ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
Líquido:
- Geralmente amarelado claro e espesso
- Geralmente amarelado claro, espesso
- Concentração proteica elevada (a maioria são globulinas)
- Conteúdo celular baixo (linfócitos pequenos, neutrófilos degenerados e outras células inflamatórias)
COLANGITE LINFOCÍTICA
DIAGNÓSTICO: Imagiologia
RADIOGRAFIA:
- Hepatomegalia
- Ascite
ECOGRAFIA:
- Ecogenicidade heterogénea, por vezes nodular e com evidência de margens irregulares
- Na presença de cirrose o fígado apresenta-se hiperecogénico
- Linfoadenomegalia abdominal
COLANGITE LINFOCÍTICA
DIAGNÓSTICO: Histopatologia
O infiltrado inflamatório embora seja principalmente constituído por linfócitos, apresenta um número variável de outras células inflamatórias, nomeadamente neutrófilos
A fibrose está presente numa extensão variável, podendo ser grave em processos avançados
COLANGITE LINFOCÍTICA
TRATAMENTO
A. CORTICOSTEROIDES
B. CLORAMBUCILO ou METOTREXATO
C. Metronidazol → Deprime a imunidade celular (útil?)
D. Colchicina (anti-fibrótico)
E. Ácido ursodesoxicólico – Contraindicado nos casos de obstrução
F. SAMe
G. Suporte nutricional
H. Diuréticos da ansa (ex. furosemida) → Em casos de ascite moderada
- Diuréticos poupadores de potássio em associação com os IECAs podem ser uma alternativa para o tratamento da ascite
I. Antibióticos (6-8 semanas) – Após culturas positivas e TSA de bílis colhida por centese da vesícula biliar!
COLANGITE LINFOCÍTICA
TRATAMENTO: CORTICOSTEROIDES
Etapa principal do tratamento, baseado na componente imunomediada da afeção
- Prednisolona (dose imunossupressora administrada por via oral de 1 a 2 mg/kg por dia)
- Dose é gradualmente reduzida ao longo de um período de 6-12 semanas, de acordo com a progressão da doença
- Os tratamentos prolongados são geralmente bem tolerados pelos gatos, sendo que a ocorrência de efeitos secundários é mínima
- Antes de cada redução de dose deve ser avaliada a evolução clínica do animal através da imagem ecográfica e da determinação dos parâmetros bioquímicos afetos à função hepática
COLANGITE LINFOCÍTICA
TRATAMENTO: CLORAMBUCILO ou METOTREXATO
(agentes imunossupressores)
- Clorambucilo: Usado em combinação com a prednisolona, nos animais com alterações graves deve ser mantido durante ≥ 8 semanas
- Metotrexato: pode ser usado naqueles animais que não responderam ao tratamento com prednisolona/clorambucilo
- Risco acrescido de infeções secundárias: queratite por herpes vírus, pielonefrite ou sarna demodécica
COLANGITE LINFOCÍTICA
PROGNÓSTICO
- A maioria dos animais responde bem ao tratamento, com um tempo de sobrevivência médio de 36 meses
- O prognóstico dos animais com ascite parece ser menos favorável
- Alguns gatos necessitam de tratamentos repetidos com prednisolona ou de um tratamento prolongado a doses baixas
COLANGITE CRÓNICA POR INFESTAÇÃO PARASITÁRIA
- Afeção inflamatória causada pela migração de formas larvares da família Opisthorchiidae e Dicrocoeliidae no sistema biliar
- As larvas migram do duodeno para o fígado através dos ductos biliares, como resultado surge inflamação, malformação e ectasia destes ductos
- O infiltrado inflamatório é constituído por neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e alguns eosinófilos
- Por vezes, os ovos operculados do parasita são vistos no interior dos canalículos biliares na análise histopatológica de amostras colhidas por biopsia hepática
- A visualização de ovos do parasita ou o próprio parasita no interior de canalículos biliares estabelece o diagnóstico definitivo
- Por vezes, os ovos operculados do parasita são vistos no interior dos canalículos biliares na análise histopatológica de amostras colhidas por biopsia hepática
- O infiltrado inflamatório é constituído por neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e alguns eosinófilos
COLANGITE CRÓNICA POR INFESTAÇÃO PARASITÁRIA
TRATAMENTO
- Praziquantel (3 dias)
- Antibioterapia prolongada (3-6 semanas) – Devido a predisposição para infeções secundárias
COLANGITE CRÓNICA POR INFESTAÇÃO PARASITÁRIA
PROGNÓSTICO
Bom
No entanto → Os ductos que sofreram malformação e dilatação não recuperam, tornado este animal mais suscetível às infeções bacterianas secundárias
