Patologia da suprarrenal Flashcards
Lesão da glândula suprarrenal com mais de 1cm de diâmetro
Mais comum adenoma não funcionante - 80%
Lesões bilaterais
10 - 15% - incidentalomas
- Doença metastática
- Hiperplasia congénita da SR - Adenomas bilaterais corticais
- Linfoma
- Infeção (tuberculose)
- Doença infiltrativa
S. Cushing - marcha dx
S. Cushing subclínico - aumento do cortisol (ACTH- independente) em doentes que não tenham sintomas típicos do hipercortisolismo
Dx diferencial
1a etapa - hipercortisolismo endógeno
- prova DX às 8h > 1,8 ug/dl
- prova DX
- cortisol salivar às 24h
- cortisol
2a etada
- ACTH dependente - D. Cushing, ACTH ou CRH ectópico
- ACTH independente - adenoma SR
- prova de supressão rápida c/dexamatona
- Toma de 1 mg de Dx às 0h
- Determinação de cortisol serio na manhã seguinte às 8h
- cortisol sérvio <1,8ug/dL - exlui o dx
- cortisol >=1,8 e <5 ug/dL - possível secreção autónoma de cortisol
- cortisol >=5 ug/dL - secreção autónoma de cortisol
Se com a prova de supressão rápida c/dexamatona o resultado é inconclusivo, faz-se prova de screening positiva ou inconclusiva
- Prova de supressão c/ dose fraca – ( a toma de dexametasona é feita de 6 em 6h durante 48 h,
ao fim do qual se doseia o cortisol, se este valor for >1.8 a prova é positiva ) - Cortisol Urina 24h (se este valor estiver aumentado vai corroborar a presença de secreção
autónoma de cortisol) - Cortisol sérico ou salivar às 24h ( devido ao funcionamento circadiano do cortisol, este deverá
estar baixo à meia noite, se houver alteração é um sinal muito precoce de hipercortisolismo) - ACTH (se o valor estiver suprimido significa que há demasiada produção de cortisol pela
suprarrenal, havendo feedback negativo) - Cortisol sérico matinal - S.DHEA
Feocromocitoma
- definição
- clínica
- associação
- tumor da medula da suprarrenal
- clínica:
▪Paroxismos ▪Palpitações ▪Hipersudorese
▪Taquicardia
▪HTA grave
▪↓ peso
▪Cefaleias ▪Ansiedade ▪Tremores
Associada. hx familiar de :
- D. Von Hippel Lindau
- MEN2
- S. Paraganglioma familiar
- Neurofibromatose
Extra- SR - paraganglioma
Feocromocitoma
- bq
- imagiologia
Bq:
- catecolaminas plasmáticas e urina de 24h
- metanefrinas plasmáticas
- recomendado qd alto índice de suspeição
- metanefrinas urina 24h
- recomendado qd baixo índice de suspeição
Bq interfere com:
Antidepressivos TC
Stress
Dieta (chá, café, baunilha)
Imagiologia • TC com contraste – SB 85-95% e ES 70-100% • RM – SB >95% e ES 100% • Cintigrafia 123 I-MIBG • PET 18F-FDG
- tamanho variável
- alterações quísticas e hemorrágicas
- hipervascularização
- washout variável
- sinal hipertenso em T2 na RM
- bilateral
Hiperaldosteronismo primário
- critérios
! HTA refractária à terapêutica (PRESENÇA OBRIGRATÓRIA!!! )
! Hipocaliémia espontânea (<1/3 casos) ou induzida por diuréticos
! Risco cardiovascular desproporcionalmente elevado para o grau de HTA
Causas:
- adenoma da suprarrenal
- hiperplasia da suprarrenal bilateral ou unilateral
- carcinoma SR produtor de aldosterona
- formas familiares
Hiperaldosteronismo primário
Teste de screening
Ratio aldosterone/reninan (ARP) = Aldosterone plasmática (AP)/ Atividade renina plasmática (ARP)
Hiperaldosteronismo primário
Suspender espironolactona durante 4 a 6 semanas antes da avaliação
Fármacos ↓ acuidade diagnóstica:
Bloqueadores adrenérgicos, clonidina
Fármacos ↑ acuidade diagnóstica:
IECAs, ARAs, antagonistas canais de calcio, diuréticos tiazídicos
-> Colheita deve ser realizada de manhã, cerca de 2 h após acordar e em posição sentado há pelo menos 5-15 minutos
.
Hiperaldosteronismo primário
Marcha dx
- Rastrear:
Aldosterona/renina > 3,7
2. Testes de Confirmação Prova de sobrecarga salina endovenosa: ↑ ingestão diária de sal durante 72 h Infusão de soro fisiológico isotónico a 300-500 ml/h durante 4 horas PAC > 10ng/dl confirma o diagnóstico
Prova de sobrecarga salina oral:
- Ingestão de sódio >6g/d durante 3 dias
Aldosterona (U) > 12 mcg/d confirma o diagnóstico
Prova de Fludrocortisona
Prova de Captopril
- Identificar etiologia
- TC ou cateterismo das SR
Hiperaldosteronismo primário
MCDTs
Imagiologia: TC suprarrenal - avaliação inicial da morfologia da glândula - exclui a presença de carcinoma Cateterismo das
Veias Suprarrenais (CVS)
- único método disponivel que permite distinguir adenoma/hiperplasia
- importância de ser efetuado em centro experiente
Hiperandrogenismo/ Hiperestrogenismo
- S-DHEA
- Androstenediona
- Testosterona total
- Estradiol
Hirsutismo
Virilização
Ginecomastia
Suspeita de carcinoma
DIMENSÃO
Risco de malignidade aumenta com o tamanho da lesão
Cut off 4 cm não é totalmente seguro (carcinomas < 4 cm e lesões benignas de grandes
dimensões)
VELOCIDADE de CRESCIMENTO
Adenomas: estáveis/crescimento lento (< 1 cm/ano)
Carcinomas: crescimento rápido (> 2 cm/ano)
Metástases: variável
.
Suprarrenal: MCDTs
• TC
• RM
perda de intensidade de sinal nas imagens tardias em lesões benignas com alto teor de lipidos
sinal intenso em T2 – característico do feocromocitoma
•PET 18F-FDG
ausência de captação do FDG ou captação inferior ao fígado nas lesões benignas utilizada na doença multifocal ou metástases
• Cintigrafia com 123 I /MIBG - útil no feocromocitoma
• Punção aspirativa – raramente utilizada
Carcinoma suprarrenal
definição
- distribuição etária bimodal
- apresentação clínica:
- hipersecreção de cortisol e androgénios
- formas não funcionastes:
- silenciosa
- dor abdominal
- febre
- perda de peso
Carcinoma suprarrenal
Weiss criteria
▪ Nuclear grade 3 to 4 ▪ Mitotic rate greater than 6/50 high-power fields ▪ Less than 25% clear tumor cells in cytoplasm ▪ Atypical mitoses ▪ Diffuse architecture ▪ Confluent necrosis ▪ Venous invasion ▪ Sinusoidal invasion ▪ Capsular invasion
Carcinoma suprarrenal
Marcadores
Ki 67 – mais amplamente utilizado - > 5% confirma o diagnóstico - interesse como fator prognóstico p53 IGF II Cyclin E
TTO cirurgico - adrenelectomia
- indicações
- tipo
- tto:
- doença unilateral - adrenalectomia
- doença bilateral - tto médico (antagonista mineralcorticoide)
Indicações:
Todas as lesões com evidência de hipersecreção hormonal:
- Feocromocitoma, Aldosteronoma
- Secreção autónoma de cortisol – decisão individualizada
Lesões com suspeição de malignidade
Tipos:
Laparoscopia - Via de abordagem preferencial em centro cirurgico experiente
Laparotomia - Invasão dos orgãos adjacentes e/ou ganglios linfáticos
-Tumores > 10-12 cm
TTO pre op
Feocromocitoma
Feocromocitoma
Necessidade de preparação medicamentosa pré-operatória -> «_space;do risco cardiovascular durante a cirurgia
• α - bloqueante durante 2 semanas antes - Fenoxibenzamina
• β - bloqueante pode ser necessário para controlo da taquicardia
• Expansor do volume plasmático
TTO pre op
Hiperaldosteronismo primário
!Hiperaldosteronismo primário
- Após a adrenalectomia deve-se suspender o antagonista do recetor mineralocorticoide (Espironolactona ou Eplerenona) para prevenir hipercaliémia
- Os outros anti-hipertensores serão suspensos em função dos valores tensionais
- Idosos, com HTA de longa data, estão mais predispostos a necessitar de anti-hipertensores apesar do sucesso cirurgico
Follow up doentes não operados
Funcional
- repetir após 1A
- se negativo: anualmente durante pelo menos 5A
- não está indicada a menos que haja evidência clínica de endocrinopatia
- secreção autónoma de cortisol sem indicação cirurgica - avaliação anual
Imagiológico
- repetir 3 a 6 M após o dx
- se estável: anualmente durante pelo menos 2 anos
- suspender em lesão <4cm e fenótipo benigno
- lesões > 4cm: reavaliação 6 a 12M
- lesões indeterminadas:
- reavaliação por TC sem contraste/ RM 6 a 12M
- cirurgia: >20% (pelo menos 5mm maior diâmetro) 6 a 12M
- reavaliação imagino cada 6 a 12M na ausência de crescimento significativo
Défice de glucocorticoides
Insuficiência SR 1º
- D. de Addison
- lesões suprarrenais
- défice de glucocorticoides
- défice de mineralcorticoides
- ACTH↑
Insuficiência SR 2º
Interrupção abrupta de terapêutica corticoide - é a principal causa - que provoca supressão
do eixo HH com atrofia das SR (pode durar vários meses)
Doenças do eixo HH
o HESX1, LHX4, SOX3, PROP1, POMC) o Tumores
o Doença granulomatosa
o Hemorragia/enfarte
o Hipofisite linfocitica
I SR 1a
Destruição > 90% da glândula para manifestações de insuficiência hormonal
- instalação lenta - ↑ACTH - hiperpigmentação
- instalação rápida - hiperpigmentação ausente
I SR1a e 2a - avaliar
I SR1a:
Cortisol às 8h↓ ACTH ↑ Cortisol 60 min após Synacthen <18ug/dl Renina ↑ Aldosterona ↓
I SR2a: Cortisol às 8h↓ ACTH ↓ Cortisol 60 min após Synacthen <18ug/dl Renina N Aldosterona N
I SR aguda - emergência médica - TTO
Medidas de suporte
Soro fisiológico ou destroce em soro a 5%
Hidrocortisona 100 mg bólus EV - 1o dia
Hidrocortisona 50 mg EV ou IM - 2o dia
- redução progressiva para po de modo a estabilizar sinais vitais
I SR crónica - TTO
Hidrocortisona (glucocorticoide): 15-25 mg/dia em 2-3 tomas.
Fludeocortisona (mineralocorticoide)
I SR crónica - Clínica
• Hiperpigmentação muco-cutânea • Astenia, adinamia, fadiga, perda ponderal • Anorexia, náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia • “Salt craving” • Hipotensão, tonturas, síncope • Artralgias, cãibras musculares • Diminuição da líbido, diminuição da pilosidade, oligomenorreia/amenorreia • Perda de memória, depressão
I SR aguda - clínica
Nauseas e vómitos, dor abdominal, abdomen agudo
Desidratação, hipotensão, choque hipovolémico
Hipoglicémia
Bloqueios enzimáticos SR
D. transmissão autossómica recessiva
↓ cortisol -> ↑ACTH -> Hiperplasia SR
Formas clássicas: atividade enzimática reduzida com manifestações clássicas de défice de cortisol à nascença
Formas não clássicas: defeitos enzimáticos menos graves com sinais ligeiros e ausência de ambiguidade sexual
- 21 alfa-hidroxilase:
– clássica perdedora de sal:
•↓ Cortisol ↓ Aldosterona ↑ Androgénios
• Ambiguidade genital♀ Choque hipovolémico
• Hiponatrémia ; hipercaliémica; acidose metabólica ; hipoglicémia
– clássica virilizante simples:
•↓ Cortisol ↑ Androgénios
• Ambiguidade genital ♀ Diagn. tardio no ♂ •ISR sem crise perdedora de sal
– não clássica
•↑ Androgénios
• Défice enzimático ligeiro
• Hiperandrogenismo pouco grave
Défice21 alfa-hidroxilase
Dx
Prova de estimulação com Synacthen:
• Administração EV de 0,25mg de ACTH
• Doseamento de 17-OHP aos 60’ > 10 ng/ml
❑ Forma clássica:
▪ Cortisol ↓ ou N / ↓
▪ 17-OHP↑
❑ Forma não-clássica: ▪ 17-OHP ↑ / N
Défice21 alfa-hidroxilase
TTO
Clássica perdedora de sal
- hidrocortisona
- fludrocortisona
- suplemento de sal
- cirurgia genital reconstrutiva
Clássica virilizante simples
- hidrocortisona
- cirurgia genital reconstrutiva
Não clássica criança
Não clássica adulto
- estroprogestativo (hirsutismo)
Incidentaloma suprarrenal - Funcionante?
Secreção autónoma de cortisol:
- teste com 1mg de deixa às 0h - cortisol <1,8 ug/dL às 8h - exclui dx
Feocromocitoma
- metanefrinas normais em colheita de urina de 24h
Hiperaldosteronismo 1o
- razão retina/aldosterona <3,7 -> exclui dx
Incidentaloma suprarrenal - potencial malignidade/benignidade
Potencial de malignidade / benignidade ➢ Dimensão > 4 cm ➢ Velocidade de crescimento > 2 cm /ano ➢ Caracteristicas imagiológicas • margens irregulares • densidade heterogénea • coeficiente de atenuação >30 UH • washout < 50% • hepervascularização
Incidentaloma suprarrenal - follow uo
Funcional
- repetir após 1A se a clínica o justificar
Imagiológico
- repetir após 6 a 12M em lesões >4cm
