DM Flashcards
Glicémia normal:
o 70 - 109 mg/dL (OMS – Valor de referência em Portugal)
o 70 - 99mg/dL (ADA)
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Provas de diagnóstico de Diabetes Mellitus:
- valor em jejum >= 126 (tem de ser confirmado)
- valor ocasional de glicemia >=200 + sintomas (não precisa de confirmação)
- PTGO com valor de glicemia às 2h >=200mg/dl
- HbA1c >=6,5% (deve-se confirmar)
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Provas de Diagnóstico de Hiperglicémia Intermédia: Pré-diabetes
- “Anomalias da Glicemia em jejum”: 110 - 125 mg/dl
- “Tolerância diminuída à Glicose” PTGO com valor às 2 horas: 140 - 199 mg/dl
- HbA1c ≥ 5,7% e ≤ 6,4% (ADA)
Hormonas
- efeito hiperglicemiante
- efeito hipoglicemiante
- efeito hiperglicemiante: Glicagina, corticoidde, hormona de crescimento
- efeito hipoglicemiante - incriminas, insulina
Diabetes gestacional
2o ou 3o T em mulheres que não tinham
Provas de Diagnóstico de Diabetes Gestacional
- Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dL (0 horas)
- PTGO com valor de glicemia à 1 hora ≥ 180 mg/dL
- PTGO com valor de glicemia às 2 horas ≥ 153 mg/dL
a. 75g em 200mL à semelhança da PTGO “normal”
b. Não é necessário teste de confirmação
c. Basta um valor estar alterado para se efetuar o diagnóstico
DM1 - anticorpos
a. Anti-GAD (S>70%E>99%)
b. Anti-Ilhéus (S>70%E97-98%)
c. Anti-Insulina
d. Anti-Tirosina Fosfatase
e. Anti-Transportador 8 do Zinco (Anti-
ZnT8) (S~30% E~99%) –
A diabetes surge quando há perda de ~50% das Células β e há necessidade de aporte externo de Insulina quando há perda de ~90% das Células β.
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A diabetes surge quando há perda de ~50% das Células β e há necessidade de aporte externo de Insulina quando há perda de ~90% das Células β.
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DM - sintomas 3P’s
Polifagia, polidipsia, poliúria
Medicação
Glicémia capilar - DM1, DG, DM2-insulinoterapia, DM2 hipoglicemiantes
Hb glicada basta nos doentes com DM2 não insulinotratada
Monitorização glicose intersticial (aparelho no braço) - DM1 e 2 insulinotratada
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Sulfonilureias
a. Diamicron / Diamicron LM / Daonil /Glibenclamida / Gliclazida /Glimepirida
b. Agentes secretagogos de insulina
c. Sulfonilureias ligam-se ao seu recetor, permitindo o encerramento dos canais de K+ e consequente libertação de Insulina (independente da concentração de glicose sérica)
d. Elevado risco de Hipoglicémia
e. Ganho ponderal, devido ao efeito anabolizante da Insulina
Glitinidas
a. Nateglinida
b. Semelhante a Sulfonilureias, mas ligação mais fraca com recetor.
i. Atua de forma mais rápida e menos prolongada do que as sulfonilureias
c. Risco de Hipoglicémia mais baixo
d. Ganho ponderal, devido a efeito anabolizante da Insulina
Biguanidas
Biguanidas
Metformina
RA: GI e acidose lactica
Inibidores das α glicosidases intestinais
a. Acarbose
b. Inibem as dissacaridases intestinais, impedindo a absorção glicídica, uma vez
que estes são absorvido de forma simples
c. Ajudam a evitar as rápidas subidas de glicemia a seguir às refeições
d. Devem ser tomados no início das refeições
e. EA: meteorismo
Tiazolidinedionas
a. Pioglitazona
b. Agentes insulinossensibilizadores (+ periférico: Músculo e Tecido Adiposo)
i. Reduz a Esteatose Hepática, promovendo a mobilização lipídica para a periferia (Ganho ponderal)
c. Promove Retenção Hídrica
d. Risco de Fraturas
Inibidores da Dipeptidil Peptidase-4 (iDPP4) – Aumentam as Incretinas (Intestine Secretion Insulin)
a. Gliptinas: Galvus (vildagliptina), Januvia (sitagliptina), Onglyza (saxagliptina), Trajenta (Lingliptina) e Vipidia (Alogliptina)
b. Diminuem a secreção inapropriada de glucagon e aumentam a secreção de insulina
Agonistas dos Recetores GLP-1
a. Victoza (liraglutido), Bydureon (exenatido) e Trulicity (dulaglutido)
b. Diminuem a secreção de glucagon e aumentam a secreção de insulina (Mais potentes que os iDDP-4)
c. Atuam no Eixo Entero-Insular (Ao invés de inibir a degradação, são análogos do GLP-1 resistentes à DDP-4. Como tal, efeitos são semelhantes)
i. Hormonas libertadas a nível intestinal modulam a função do pâncreas endócrino (Insulina e Glucagon).
ii. Principais hormonas são Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) e Glucose- dependent Insulinotropic Peptide (Incretinas)
1. Degradação rápida pela DDP4 (GLP-1 t 1⁄2 =1-2 min)
2. Efeito cardioprotetor, Anti-Aterosclerótica, Perda Ponderal
(Liraglutido também no mercado para perda ponderal).
d. EA: GI – Atraso do Esvaziamento gástrico: Náuseas e vómitos
Inibidores SGLT-2 (Gliflozinas)
a. Forxiga (Dapagliflozina), Jardiance (empagliflozina), Invokana (Canagliflozina), Steglatro (Ertugliflozina)
b. Diminuem a reabsorção renal da glicose (Diminuem o limiar de reabsorção de 180mg/dL para 90mg/dL)
c. Promovem a perda de peso (perda calórica ~320kcal/dia) e redução da TA (perda hídrica)
d. EA: infeção micótica genital
Deve haver aumento do aporte hídrico, para reposição hídrica e diluição da urina
e. Nota: Não se inibe o SGLT1, pois tem maior distribuição tecidular que o SGLT2 (praticamente exclusivo ao Rim), causando Diarreia Osmótica, por diminuição da absorção de glicose intestinal
Insulina de ação curta
Actrapid, insuman rapid, humbling regular
Insulina de ação intermédia (protamina)
Insulatard/ Insuman basal/Humulin NPH
Análogo rápido de insulina
Humalog
Novorapid/Fiasp
Apidra
Análogo lento de insulina
Lantus/Abasglar
Toujeo
Levemir
Tresiba
Tipos de insulina mista
Insulinas mistas (insulina de ação curta+insulina de ação intermédia) Mixtard 30 Insuman comb 25 Humulin M3
Insulinas mistas
(análogo rápido+análogo rápido protaminado)
Novomix 30
Humalog Mix 25 e 50
Insulina de ação curta
Actrapid / Insuman rapid / Humulin regular
Início de ação após cerca de 30 min.
Efeito máximo 1-4 h depois
Duração do efeito até cerca de 6 h
Dada 20-30 min. antes das refeições
Insulina de ação intermédia (protamina)
Insulatard / Insuman basal / Humulin NPH
Início de ação após cerca de 1 hora
Efeito máximo 3-8 h depois
Duração do efeito até cerca de 14-20 h Não necessita ser dada antes das refeições
Insulinas mistas
Pré-misturas
Insuman comb 25 Humulin M3
Mixtard 30
Mistura de insulina de ação curta com insulina intermédia
protaminada, em diferentes percentagens
Perfil de ação resultante da combinação dos 2 tipos de insulina
Análogos rápidos de insulina
Humalog
a. Lispro – resulta da troca dos aminoácidos das posições 28 e 29 (pro+lis→ lis+pro);
Novorapid
b. Aspártico – resulta da troca da prolina da posição 28 por um ácido aspártico;
Apidra
c. Glulisina – resulta de múltiplas modificações na posição 28
Humalog / Novorapid/ Apidra Início de ação após cerca de 10-15 min. Efeito máximo 1h depois Duração do efeito até cerca de 4 h Dada imediatamente antes das refeições
Análogos de ação mais rápida
Fiasp
Fiasp
A formulação contém:
Insulina aspártico
Vitamina B3 (niacinamida), para aumentar a rapidez da
absorção da aspart
Aminoácidoadicional(L-Arginina),paraestabilizara
formulação
Análogos de ação mais rápida
Lyumjev
Lyumjev
A formulação contém:
Insulina lispro
Treprostinil (análogo de prostaciclina) e citrato de sódio
para aumentar a rapidez da absorção da insulina lispro
Pré-misturas com análogo
Insulinas mistas
Pré-misturas com análogo
Insulinas mistas
Novomix 30
Humalog Mix 25 e 50
Mistura de análogo rápido (ação rápida) com análogo rápido protaminado (ação intermédia), em diferentes percentagens
Perfil de ação resulta da combinação dos perfis de ação de cada tipo de análogos
Análogos lentos de insulina
Lantus (insulina glargina U100) Levemir (insulina detemir) Abasaglar (biossimilar de insulina glargina U100) Toujeo (insulina glargina U300) Tresiba (insulina degludec) 58
Análogos lentos de insulina
- características
Não têm pico de ação (“peakless”)
Duração do efeito de, pelo menos, 24 horas
(no caso da Levemir, a duração de ação é dose-dependente)
Pode ser dada a qualquer altura do dia
Terapêutica convencional
1 insulina rapida e lenta
Peq almoço
Jantar
Terapêutica intensiva
Peq almoço - insulina rapida e lenta que dura todo o dia
Almoço - insulina rapida
Jantar - insulina rapida
Introdução de insulina diabetes tipo 2
Marcado descontrolo metabólico (HbA1c>10%)
Intercorrência médica/cirúrgica
Insuficiência hepática/renal
Falência secundária aos ADO:
• se sob 3 ADO e controlo metabólico inadequado
• se sob 2 ADO e HbA1c>1-1,5% do valor-alvo
Intervenção no estilo de vida + fármacos não insulínicos, deve iniciar-se insulina NPH à noite - 10 unidades
3 dias consecutivos com valores acima dos desejáveis em jejum equivalem a um aumento de 2 unidades. Se o doente tiver hipoglicemias durante a noite, deve fazer um análogo lento de insulina em vez de NPH
Quando os valores de glicemia estão otimizados durante a noite, mas permanecem elevados ao longo do dia, opta-se por insulina NPH 2x/dia ou por uma pré-mistura de insulina humana regular + insulina NPH 2 a 3x/dia.
No caso de doentes que não podem fazer a administração 20-30 min antes das refeições, ou que registam muitas hipo ou hiperglicemias pós-prandiais, recomenda-se uma pré-mistura não com insulina humana regular, mas sim com um análogo rápido de insulina. Se mesmo assim não for possível atingir um bom controlo metabólico, atua-se como na diabetes tipo 1: análogo lento de insulina 1x/dia + análogo rápido de insulina antes de cada refeição (pelo menos antes das 3 principais refeições)
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- Em 2015, demonstrou-se que a empagliflozina (inibidor SGLT2) tem um perfil farmacológico seguro e que confere proteção cardiovascular e, em 2016, obtiveram- se resultados semelhantes com o liraglutide (agonista do recetor GLP-1). Passaram a privilegiar-se estas classes farmacológicas para doentes com doença cardiovascular estabelecida, bem como insuficiência cardíaca ou doença renal diabética;
- Se for extremamente importante evitar hipoglicemias, devem utilizar-se inibidores DPP4 ou pioglitazona;
- Se for extremamente importante controlar o peso, devem utilizar-se agonistas do
recetor GLP-1 ou inibidores SGLT2; - Se a prioridade for o baixo custo dos fármacos, só se poderá utilizar sulfunilureias
ou pioglitazona
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- Doente com diabetes tipo 2 sem doença cardiovascular nem complicações renais:
a. Se HbA1c < 7,5%, recomenda-se terapêutica em monoterapia com metformina;
b. Se HbA1c entre 7,5% e 9%, recomenda-se terapêutica dupla metformina +
inibidores SGLT2/agonistas do recetor GLP-1;
c. Se HbA1c > 9%, sobretudo com sintomatologia presente, recomenda-se
terapêutica com insulina.
Doente com diabetes tipo 2 com doença cardiovascular aterosclerótica
estabelecida → metformina + inibidores SGLT2/agonistas do recetor GLP-1;
Doente com diabetes tipo 2 com insuficiência cardíaca → metformina + inibidores
SGLT2;
Doente com diabetes tipo 2 com doença renal crónica diabética → metformina +
inibidores SGLT2 (atualmente este fármaco só poderá ser feito se TFG > 6
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Hipoglicémia
Concentração de glicose plasmática <=70%
Fases:
- Fase de fome – hipoglicemia pode ser resolvida com ingestão de hidratos de carbono;
- Fase adrenérgica – aumento das hormonas de contrarregulação (glucagon, hormona de crescimento e catecolaminas – apenas o aumento agudo das catecolaminas confere sintomatologia - taquicardia, tremor e hipersudorese);
- Fase neuroglicopénica – a falta de glicose ao nível do SNC pode culminar em convulsões e coma ou até mesmo conduzir à morte em casos mais severos (catecolaminas são pró-arritmogénicas
Hiperglicemia
o Glicémia > 600 mg/dL
o Hiperosmolaridade (> 310-320 mosm/kg)
o pH > 7,3
o Bicarbonato > 15 mmol
o Cetonemia < 3 mmol/L ou cetonúria ≤ 2 +
o Glicosúria e desidratação mais marcada do que na CAD (doentes são frequentemente mais idosos e têm
menos estímulo para ingerir água, tendo muitas vezes também associada uma insuficiência renal)
TTO: hidratação + insulina
Cetoacidose diabética
Dx
O diagnóstico implica:
- pH<7,3
− défice de bicarbonato (< 22 mmol/L);
− presença de corpos cetónicos aumentados no sangue >=3 ou na urina >=2+;
− hiperglicemia >250 ou 200
− clínica: hálito cetónico e respiração de Kussmaul (politaquipneia patognomónica de cetoacidose diabética)
Ocorre em DM1 e pode ocorrer em DM2 com marcada insulinopenia
Cetoacidose diabética
Os corpos cetónicos são ácidos fracos, pelo que induzem cetose quando se encontram em excesso. Se atingirem elevadas quantidades, conferem baixa do pH, induzindo um estado de cetoacidose. O excesso de hidrogeniões é eliminado sobretudo pela ação do bicarbonato e pela entrada dos hidrogeniões no meio intracelular por troca com o ião potássio (o que pode traduzir-se num aumento do potássio sérico, mas que não corresponde a uma verdadeira hiperpotassemia, pelo que tem que ser iniciado clo
.
Cetoacidose
TTO
Tratamento: Insulina + soro dextrosado (NOTA: o soro deverá ser dextrosado para valores de glicose abaixo de 250 ou de 200, consoante a Escola) + cloreto de potássio + bicarbonato (quando pH < 7.1 ou 7.2, consoante a Escola).
Doentes diabéticos devem ter LDL < 70; com lesão de órgão alvo < 55
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Fisiopat DM2
o A nível dos tecidos periféricos como o músculo, predomina a resistência à ação da insulina.
o A anomalia na secreção de insulina pelo pâncreas, a diminuição da absorção de glucose pelo músculo e o aumento da produção hepática de glucose constituem as principais anomalias responsáveis pela hiperglicemia
em pessoas com diabetes tipo 2.
o Além disso, a lipólise acelerada nos adipócitos, a diminuição do efeito incretina no trato GI, o aumento da
secreção de glucagon pelas células alfa, o aumento da reabsorção de glucose pelos rins e a disfunção de
neurotransmissores no cérebro, têm papéis importantes na hiperglicemia.
o Para tentar diminuir a glicosúria, os doentes desenvolvem mecanismos de reabsorção de glicose a nível renal,
mas isto contribui ainda mais para a hiperglicemia.
o O aumento da lipólise conduz a um aumento de ácidos gordos livres na circulação, que contribuem para o
aumento da resistência à insulina
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Índice de PA tornozelo/braço >=0,75
DAP é menos provável se: ITB 0.9-1.3, toe brachial index ≥0.75 e se estiverem presentes
“triphasic pedal Doppler waveforms”.
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Avaliação da Perda de Sensibilidade Protetora (ver imagens na página seguinte)
o Monofilamento 10g (forma fácil de avaliar a sensibilidade protetora)
▪ Défice sensitivo presente se 2 aplicações em 3 não forem sentidas. ▪ Devem ser feitas 3 perguntas/aplicações por local (incluindo 1 falsa)
▪ Avalia fibras nervosas grandes e sensibilidade protectora
o Diapasão 128 Hz (vibração)
▪ Avalia integridade de fibras nervosas grandes
o Reflexo aquiliano
o Pinprick (“picada” com agulha romba)
o Sensação térmica
o Sensibilidade táctil (toque suave ou algodão)
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Avaliação de risco de ulceração
Categoria 0,1,2 3 4
0 - sem perda de sensibilidade e doença arterial periférica - frequência: apenas que ano
1- Baixa - perda de sensibilidade protetora ou doença arterial periférica - frequência: todos 6 a 12 meses
2- Moderado - perda de sensibilidade protetora + doença arterial periférica OU perda de sensibilidade + deformidade pé OU doença arterial periférica + deformidade do pé - frequência a cada 3 a 6M
3- perda de sensibilidade protetora OU doença arterial periférica e uma ou mais:
- história de ulcera no pé
- amputação da extremidade inferior
- DRC terminal - frequência: a cada 1.a 3M
Em geral, considera-se que glicemia de jejum < 130 mg/dl e glicemia pós-prandial < 180 mg/dl após 1h30 a 2h corresponde a um bom controlo glicémico.
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Marcador glicérico - HbA1c
o Avaliar de 3 em 3 meses se mau controlo
o Avaliar de 6 em 6 meses se bom controlo
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