Pathophysiologie de l'appareil vestibulaire Flashcards
À quoi est du le “mal des transports” ?
On pense que c’est du à une “dissonance” des influx sensoriels. Par exemple, si vous êtes à bord d’un navire pendant une tempête, les influx visuels indiquent que votre corps est immobile par rapport à un milieu stationnaire (votre cabine). Mais votre appareil vestibulaire détecte les mouvements que la houle imprime au navire, et il émet des influx qui “contredisent” l’information visuelle.
Votre cerveau reçoit les messages contradictoires et sa confusion produit le mal des transports.
Le SNA est alors stimulé et occasionne des sx tels que la No/Vo, hypersalivation, pâleur, diaphorèse, etc. La cessation du stimulus va faire en sorte que les sx vont disparaître.
Comment fonctionne les médicaments contre le mal des transports?
Ils abaissent les influx vestibulaires et apportent un certain soulagement. Par exemple, le chlorydrate de méclizine (Bonamine) et le dimenhydrinate (gravol).
Pour les personnes qui ont le mal des transports et qui vont faire une croisière, il existe un timbre transdermique libérant progressivement de la scopalamine (transderme V) que l’on applique sur la peau derrière l’oreille 12h avant le moment où l’on croit qu’il y aura le début des sx de mal des transports. Cette médication agit pendant plus de 3 jours.
Quelles sont les caractéristiques d’un déficit aigu lors d’une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale?
Lorsqu’il y a diminution importante de l’activité en provenance d’un vestibule, par exemple lorsqu’il y a un traumatisme crânien avec fracture de l’os temporal et destruction du labyrinthe droit, cela occasionne une diminution importante de l’activité électrique au niveau du nerf des noyaux vestibulaires du côté droit. Ainsi, l’activité électrique dans le noyau vestibulaire gauche est bcp plus importante que celle dans le noyau vestibulaire du côté droit. Cette différence au niveau de l’activité électrique est interprétée comme une illusion de mouvement que l’on appelle vertige.
Cette sensation de mouvement sera perçue comme un mouvement de droite vers la gauche. La discordance entre l’activité électrique en provenance des deux noyaux vestibulaires occasionnera une stimulation au niveau du SNA (sx de No/Vo, sudation, paleur, hyperventilation, diarrhée)
On verra apparaitre un nystagmus horizontal de type saccadique avec une phase lente et une phase rapide. La phase lente du nystagmus correspond à un déplacement conjugué des yeux vers l’oreille atteinte (ici la D). La phase rapide du nystagmus correspond à la compensation pour ramener les yeux à la position neutre. Dans ce cas-ci, la phase rapide du nystagmus serait vers la gauche. La direction du nystagmus est définie comme étant la direction de la composante rapide qui est bcp plus facile à identifier cliniquement. Ainsi, si le patient a une destruction vestibulaire droite, la phase rapide du nystagmus horizontal sera à gauche.
Au niveau de la réponse vestibulo-spinal, l’activité est plus importante du côté gauche que du côté droit, ce qui amène une augmentation du tonus musculaire dans les muscles extenseurs des MI du côté opposé à la lésion (ici gauche). En position debout, les pieds joints et les yeux fermés, le patient aura tendance à être attiré du côté de la lésion (épreuve de Romberg).
Quelles sont les caractéristiques d’un déficit lentement progressif d’une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale?
Lorsqu’il y a une atteinte de la fct vestibulaire périphérique de façon lentement progressive, par exemple lorsqu’il y a une tumeur au niveau du nerf vestibulaire (Schwannome vestibulaire), le SNC compense au fur et à mesure pour l’atteinte vestibulaire de sorte que le patient ne ressent pas de crise vertigineuse (le cervelet shut down l’autre côté progressivement).
En effet, étant donné que l’activité électrique qui arrive au noyau vestibulaire du côté de la lésion diminue de façon progressive, il n’y a pas de différence électrique importante entre les noyaux vestibulaires et ainsi il n’y a pas de sensation de vertige.
Quelles seraient les caractéristiques d’une atteinte vestibulaire périphérique bilatérale?
Lorsqu’il y a une atteinte vestibulaire périphérique bilatérale qui survient de façon symétrique, il y a diminution de l’activité électrique dans les nerfs et noyaux vestibulaire bilatéralement. Par exemple, lorsqu’un patient présente une atteinte vestibulaire suite à la prise d’une médication oto-toxique, tel un antibiotique aminoglycoside.
Le patient n’aura pas la sensation de vertige, même s’il y a une perte vestibulaire périphérique bilatérale qui est totale. Il n’y aura pas de manifestation telle qu’un nystagmus spontané. On va voir une ataxie importante, puisque le patient se fie bcp à la proprioception.
Cependant, le patient aura des difficultés sérieuses au niveau de l’équilibre, particulièrement dans certaines situations comme dans la noirceur. En effet, si un patient perd complètement les fct vestibulaires, les seules informations qui lui restent pour maintenir son équilibre sont celles en provenance de sa vision et de sa proprioception.
De plus, ces patients perdent leurs réflexes vestibulo-oculaires, c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’ajustement des mouvements des yeux lors des mouvements de la tête de façon réflexe. Ceci occasionnera un problème de vision embrouillée lorsque les patients auront des mouvements rapides de la tête. Ils auront l’impression de sautillement dans leur champ visuel. C’est un sx qu’on appelle oscillopsie.
Quelle sera la compensation d’un déficit vestibulaire périphérique unilatéral d’apparition subite?
Après l’apparition d’un déficit vestibulaire périphérique unilatéral important, le cervelet a un rôle à jouer lors des premiers jours pour diminuer la sensation vertigineuse. Il va inhiber les noyaux vestibulaires du côté opposé à la lésion, c’est-à-dire du côté sain. En diminuant l’activité électrique dans les noyaux vestibulaires sains, la différence d’activité électrique entre les 2 noyaux vestibulaires sera moindre et la sensation vertigineuse diminuera de façon progressive.
De plus, en utilisant les autres voies du système de l’équilibre (vision, proprioception), il y aura progressivement une compensation de la perte vestibulaire périphérique unilatérale. Des fibres commissurales entre les noyaux vestibulaires (qui relient les 2 noyaux) permettent de propager l’activité électrique des noyaux vestibulaires sains à ceux qui ont été touchés.
Ainsi, chez un patient qui présente une perte de l’activité vestibulaire d’un côté, il y aura des sx de vertige importants qui diminueront d’une journée à l’autre sur une période de quelques jours. Dès que le patient pourra commencer à se mobiliser, il faut l’encourager à le faire le plus tôt possible pour lui permettre de réaliser une compensation de son atteinte vestibulaire. Si les gens tardent à devenir actifs, ils ont plus de chance d’avoir des séquelles à long terme (défaut de compensation de leur atteinte).
Par ailleurs, la compensation suite à une atteinte vestibulaire sévère se fait de façon lentement progressive. Le patient pourra noter une amélioration de ses sx sur une période de quelques semaines et parfois même plusieurs mois.
De plus, le patient peut avoir des séquelles permanentes consistant en une sensation de déséquilibre lors des mouvements rapides de la tête. En effet, la vision et la proprioception compensent habituellement bien les mouvements qui se font lentement, mais pour les déplacements plus rapides, le maintien de l’équilibre est moins bon.
Quelle sera la compensation d’un déficit vestibulaire périphérique unilatéral lentement progressif?
La compensation est réalisée au fur et à mesure, de sorte que le patient n’aura pas de sensation vertigineuse. S’il y a destruction vestibulaire unilatérale importante, il pourra y avoir cependant des séquelles consistant en une sensation de déséquilibre lors des mouvements rapides de la tête.
Quelle sera la compensation d’un déficit vestibulaire périphérique bilatéral?
Si un patient présente une perte de la fct vestibulaire bilatéralement, il ne lui reste que la vision et la proprioception pour obtenir de l’information afin de maintenir son équilibre.
Ces patients peuvent avoir une certaine compensation après avoir effectué certains exercices, mais le plus souvent cette compensation sera incomplète et les patients pourront avoir des séquelles permanentes invalidantes.
Que doit-on vérifier chez un patient qui se présente pour un problème d’équilibre, d’étourdissement ou de vertiges?
On peut lui demander de décrire en ses propres mots ce qu’il ressent en évitant d’utiliser les mots “étourdissement”, “vertige” ou encore “trouble d’équilibre”. Le questionnaire est très important et nous orientera dans notre examen physique et souvent nous permettra d’avoir une bonne idée du diagnostic et influencera notre investigation.
Il faut essayer de préciser si le patient a des sx suggérant un problème non organique (étourdissement ou faux vertige) ou organique (vrais vertiges, instabilité posturale, lipothymie, syncope).
À quoi ressemble un faux vertige au questionnaire?
Lorsque les patients décrivent des sx de sensation d’avoir la tête dans les nuages ou autres sensations bizarres difficiles à décrire qui sont présentes depuis lgt et pouvant être d’intensité variable (sans évidence de notion de mouvement dans leur environnement), le plus souvent, cela ne s’avère pas être un problème touchant le système vestibulaire. Il faut évaluer s’il y a une composante psychogénique au questionnaire.
En effet, le surmenage, la fatigue et l’anxiété peuvent occasionner des sx d’étourdissement ou faux vertiges. Ceux-ci peuvent parfois apparaitre dans certaines situations particulières telles que les centres d’achats ou les grands espaces (agoraphobie).
Ils peuvent aussi avoir des vrais vertiges et le questionnaire peut être plus difficile à effectuer. En effet, les patients ayant une atteinte vestibulaire périphérique ont des crises vertigineuses qui engendrent du stress et de l’anxiété. Cet état d’anxiété ou de stress va entraîner secondairement des sensations d’étourdissement.
À l’occasion, les sensations d’étourdissement ne sont pas d’ordre psychogénique mais peuvent être de cause organique. Par exemple, un patient qui présente une anémie ou une dysfonction thyroïdienne pourra ressentir des étourdissements. Il est donc important pour le médecin de famille de faire un bilan de santé chez ces patients afin d’exclure un problème systémique et des examens de laboratoire pourront être demandés, tels une FSC, une sédimentation, un bilan phosphocalcique, un bilan lipidique, glycémie, fonction thyroïdienne, etc.
De plus, plusieurs rx peuvent donner comme effet secondaire des étourdissements. Il faudra essayer de mettre en évidence si la prise de certain rx ne serait pas à l’origine de la symptomatologie de faux vertiges qui affecte le patient.
Qu’est-ce qu’un vrai vertige?
Le vrai vertige est en fait une illusion de mouvement de son environnement. Le patient peut présenter une sensation de mouvement qui est peçue à l’intérieur de la tête. On parle alors de vertige subjectif. Par ailleurs, le patient peut avoir une illusion de mouvement dans son champs visuel, que l’on décrit comme étant un vertige objectif.
La présence d’un vrai vertige implique une atteinte du système vestibulaire, que ce soit le système vestibulaire périphérique (labyrinthe et nerf vestibulaire) ou le système vestibulaire central (noyaux vestibulaires jusqu’au cortex)
Quelle est la présentation d’un vrai vertige du à une atteinte vestibulaire périphérique?
Les crises de vertige aigue d’origine périphérique débutent le plus souvent brusquement et sont de très forte intensité. Elles sont associées à des No/Vo, et la sensation vertigineuse s’aggrave lors de changements de position. Les patients ont tendance à rester immobiles.
De plus, la fixation du regard sur un objet permet de diminuer la sensation vertigineuse. S’il y a une atteinte auditive telle une baisse d’audition ou des acouphènes associés à la sensation vertigineuse, cela nous oriente plus vers une atteinte vestibulaire périphérique.
Quelle est la présentation d’un vrai vertige lors d’une atteinte vestibulaire centrale?
S’il y a des sx qui affectent le SNC associés au vertige, tels une diminution de l’EC, des céphalées, des troubles visuels (diplopie, amaurose fugace, etc), de la dysarthrie, de la dysphonie, des paresthésies ou parésies des membres ou encore de la dysmétrie (suggérant une atteinte cérébelleuse), on parle d’atteinte vestibulaire centrale.
Bien que le questionnaire demeure l’élément le plus important pour effectuer le dx, certains signes à l’examen physique pourront nous donner des informations supplémentaires et nous orienter vers une atteinte vestibulaire qui peut être périphérique ou centrale.
Que trouvera-t-on à l’examen physique chez un patient qui présente des étourdissements?
Ils peuvent être associés à des sx tels que la palpitatioon, la sueur, des engourdissements péribuccaux ou sur le bout des doigts, l’augmentation de la tension musculaire occasionnant des cervicalgies ou des céphalées.
On peut tenter de reproduire les sx que présente le patient en effectuant un test d’hyperventilation. Ceci peut être réalisé à la fin du questionnaire et de l’examen physique. On demande au patient d’inspirer profondément, et d’expirer profondément jusqu’à ce qu’il ressente des sensations d’étourdissement. Cela peut se produire après quelques secondes et parfois après 2-3 min.
L’hyperventilation produit une diminution du CO2 ainsi qu’une élévation du pH. À la fin de cette épreuve, on demande au patient de décrire s’il ressent des sensations similaires à celles qu’il a de façon intermittente. Il peut même ressentir une sensation de mouvement autour de lui sans qu’il y ait de nystagmus objectivable.
L’hyperventilation accentue les sx que présente le patient. On peut lui demander après cette épreuve de prendre une grande respiration et de la garder le plus lgt possible (épisode d’apnée), cela permettra une régression des sx.
Que doit-on chercher à l’examen physique lorsqu’on suspecte un vrai vertige?
C’est l’examen oto-neurologique dans le font.
- Otoscopie
- NC
- Acoumétrie : test de Weber et Rinne
- Épreuves vestibulaires
a) Recherche d’un nystagmus spontané et du regard
b) Test d’Halmagyi (ou Head trust)
Le patient regarde continuellement une cible devant lui et on imprime à la tête un mouvement rapide vers la droite. On revient en position neutre au centre et on procède de la même façon du côté gauche. Si le patient a un déficit vestibulaire droit, lors du mouvement de la tête vers la droite, les yeux accompagnent le mouvement de la tête car il perd la cible du regard et doit effectuer une saccade de rattrapage pour retrouver la cible.
c) Recherche d’un nystagmus post Headshake
Cette épreuve consiste à tenir la tête du patient entre ses mains et à effectuer des mouvements de gauche à droite avec un angle d’environ 20°, cela environ une vingtaine de fois alors que le patient a les yeux fermés. Ces mouvements doivent être effectués rapidement, et, à la toute fin, on demande au patient d’ouvrir les yeux alors qu’on arrête le mouvement de la tête.
Si le patient a eu une atteinte vestibulaire périphérique, par exemple du côté droit et qui n’est pas compensé, on peut voir apparaitre un nystagmus horizontal gauche pendant quelques secondes.
d) Épreuve de Romberg (test postural statique)
e) Démarche aveugle (test postural dynamique)
f) Test positionnel de Dix-Hallpike
D’abord le patient est assis, la tête tournée à droite à 45°. On couche le patient rapidement tête pendante par l’arrière alors que la tête est tjrs tournée à droite. On demande au patient s’il ressent une sensation de vertige et on recherche la présence d’un nystagmus. On replace le patient en position assise puis on répète la manoeuvre de la même façon la tête tournée à gauche. Le test est plus sensible avec des lunettes des Frenzel.
Cet examen est très utile dans le cas d’un vertige positionnel bénin.
