Bouche et oropharynx Flashcards
Quelle est la méthode pour examiner la bouche?
L’examen buccal doit se faire avec un bon éclairage, soit avec un miroir frontal ou une lampe frontale à fibre optique. Idéalement, l’examen se fait avec deux abaisse-langues pour permettre de bien écarter les structures de la cavité buccale, particulièrement les endroits les plus difficiles :
- le plancher de la bouche
- les faces latérales de la langue
- les régions glosso-amygdaliennes
- l’ouverture des conduits salivaires
- les gencives
Quelle est l’anatomie de l’oropharynx?
L’oropharynx est la continuité de la cavité buccale et s’étend à partir des piliers amygdaliens antérieurs et à partir du palais mou jusqu’au fond des vallécules (sillons glosso-épiglottiques). On peut diviser l’oropharynx en 4 parties:
1. Paroi antérieure (région glosso-épiglottique)
- base de la langue (tier post) derrière le V lingual
- vallécules (sillons glosso-épiglottiques)
- face linguale (ant) de l’épiglotte
2. Paroi latérale
- amygdales palatines
- fosses amygdaliennes et piliers du voile du palais
- replis glosso-amygdaliens (muscles palato-glosses)
3. Paroi postérieure
4. Paroi supérieure
- face inférieure du palais mou
- luette
Il faut aussi savoir que les glandes adénoïdes sont en haut (vegetations), les glandes palatines sont en latéral et les amygdales linguales sont à la base de la langue.
Quel est le contenu de la bouche, et qu’est-ce que le vestibule?
Le vestibule consiste en tout ce qui est à l’extérieur de la bouche, donc les lèvres, les joues, les dents, et les gencives.
La cavité buccale comprend :
- processus alvéolaire (latéral)
- voûte palatine (sup)
- langue et plancher buccal (inf)
- elle s’ouvre sur l’oropharynx en post.
Qu’est-ce que l’anneau de Waldeyer?
Les amygdales palatines latéralement, les amygdales linguales antérieurement, les adénoïdes et le tissu lymphoïde du nasopharynx en postéro-supérieur forment un anneau de tissu lymphoïde dans le pharynx.
Ce tissu lymphoïde pharyngé sert à :
- production d’anticorps IgA. Ils sont stables en milieu acide et résistent à la déglutition
- prolifération de lymphocytes B dans les centres germinatifs amydgaliens qui migrent à d’autres sites autour du pharynx.
Qu’est-ce que la loge amygdalienne?
Elle est de forme triangulaire, et délimitée en latéral par le muscle constricteur supérieur. Les piliers amygdaliens ant. et post. sont formés par les muscles palatoglosse et palatopharyngien. Les amygdale palatines comportent:
- un épithélium de revêtement séparé du chorion sous-jacent par les lacunes irrégulières (cryptes)
- un parenchyme formé de follicules clos (centres germinatifs) et du tissu conjonctif
- une capsule amygdalienne en profondeur
Comment se fait l’examen de l’oropharynx?
L’abaisse-langue est placé sur le dorsum de la langue en déprimant lentement celle-ci à son tiers moyen pour éviter de déclencher le réflexe de nausée. S’il y a une certaine forme de résistance de la part du patient, il faut lui demander de se détendre le plus possible et de respirer lentement par la bouche. Ceci peut aider à obtenir une meilleure dépression de la langue et ainsi avoir une vision adéquate sur l’oropharynx.
Quelles sont les fonctions générales de la bouche et du pharynx?
La bouche et le pharynx ont des fct reliées à la respiration, la prononciation et la résonnance vocale.
De plus, étant donné qu’ils constituent la porte d’entrée de l’alimentation, ils occupent une place importante pour les mécanismes de la gustation, la mastication et la déglutition.
Comment fonctionne la gustation?
Le goût est un sens chimique lié à l’existence de récepteurs spécialisés situés dans la cavité buccopharyngée. Ces récepteurs du goût sont stimulés par les molécules ou ions en solution amenés à leur contact.
Il existe chez l’homme un demi-million de récepteur gustatifs, groupés en formation compacte, appelés bourgeons du goût. Chaque bourgeon peut contenir 30 à 80 cellules réceptrices. Les bourgeons du goût sont principalement localisés au niveau de la langue, mais il en existe aussi au niveau du voile du palais, de la face linguale de l’épiglotte et des parois latérales et postérieures du pharynx.
Il existe 3 sortes de papilles sur la langues, lesquelles?
Dans la muqueuse linguale, les bourgeons du goût sont situés dans des formations appelées papilles.
Les papilles fungiforme, situées sur la pointe et en latéral sur les 2/3 ant de la surface linguale, contiennent 8-10 bourgeons du gout. Elles sont petites, et en forme de champignon.
Les grosses papilles caliciformes (ou circumvallées), délimitent le V lingual, et peuvent contenir jusqu’à 250 bourgeons du goût!! Elles sont surtout impliquées dans le goût amer.
Enfin, les papilles filiformes, sont de petites structures coniques localisées sur la surface supérieure du 2/3 ant de la langue. Elle ne contiennent que très peu de bourgeons du goût. Elles sont nombreuses et contiennent les fibres afférentes sensitives au toucher.
Quelles sont les principales saveurs qu’on goute?
Il existe 4 saveurs fondamentales de la gustation : le sucré, le salé, l’acide et l’amer. La sensation sucrée est ressentie par les papilles fungiformes, sur le bout de la langue; tandis que le salé et l’acide sont perçus par celles des bords latéraux de la langue. L’amer est perçu par les papilles caliciformes au V lingual.
Les saveurs plus subtiles sont perçues par l’addition des sensations tactiles, thermiques, mais surtout olfactives. Ainsi, la plus grande partie du pouvoir de discrimination attribué au palais est en réalité le fait de l’odorat.
Finalement, c’est la combinaison des stimulations sensorielles, gustative et olfactives d’un aliment qui détermine ce que nous appelons communément son “goût”.
Quelle est l’innervation de la langue?
Les neurones gustatifs périphériques empruntent les trajets des nerfs suivants:
- Le n. facial (VII) via la corde du tympan transmet les fibres gustative au n. lingual (branche du trijumeau, V) pour innerver les papilles fungiformes (2/3 ant de la langue)
- Le n. glossopharyngien (IX) via sa branche linguale innerve les papilles caliciformes (1/3 post)
- Le n. vague (X) innerve les quelques papilles isolées au niveau de la base de la langue et de la face linguale de l’épiglotte.
Innervation motrice de la langue:
Tous les muscles de la langue sont innervés par le n. hypoglosse (XII), sauf le muscle palato-glosse qui est innervé par le n. vague (X).
Sensations tactiles et thermiques de la langue:
- la branche linguale du nerf trijumeau (V) innerve les 2/3 ant. de la langue
- la branche linguale du nerf glossopharyngien (XI) innerve le 1/3 post. de la langue
Comment fonctionne la mastication?
L’action des muscles masticateurs permet l’apposition et la séparation rythmique des dents du maxillaire supérieur et de la mandibule. Les muscles de la langue, innervés par le n. grand hypoglosse, et les muscles des joues jouent un rôle essentiel à la formation du bolus alimentaire en gardant les aliments entre les surfaces masticatoires (dents).
Les muscles masticateurs sont au nombre de 4, de chaque côté.
1. Muscle temporal : occupe la fosse temporale, d’où ses faisceaux convergent vers l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. Muscle le plus puissant de la mastication
2. Muscle masséter : épais, rectangulaire et s’étend de l’arcade zygomatique à la face externe de la branche montante du maxillaire inf.
3. Muscle ptérygoïdien externe : va de l’apophyse ptérygoïde jusqu’au col du condyle de la mandibule (partie sup de la région ptérygo-maxillaire)
4. Muscle ptérygoïdien interne : s’étend de la fosse ptérygoïde à la face interne de l’angle de la mâchoire (en dedans du ptérygoïdien externe)
Quelles sont les 3 phases de la déglutition?
L’acte de déglutir, c’est-à-dire avaler, de faire passer le contenu de la bouche dans l’oesophage, s’effectue par le pharynx. La musculature pharyngée fait progresser de haut en bas les liquides ou le bol alimentaire et ferme temporairement les voies aériennes, de telle sorte que seule la voie digestive reste ouverte. Le mécanisme de la déglutition comporte 3 temps successifs : buccal, pharyngien et pharyngo-oesophagien.
1. Le temps buccal
Appelé aussi le temps lingual, il constitue une phase préliminaire. La bouche étant close, les lèvres et les dents rapprochées, le contenu buccal (préalablement mastiqué et insalivé) est rassemblé et comprimé sur la face dorsale de la langue. Il s’engage dans l’isthme du gosier, c’est-à-dire entre les piliers antérieurs (correspondant aux muscles palatoglosses).
Tandis que la pointe de la langue s’élève des incisives vers le palais, son corps se déprime en gouttière inclinée en arrière vers le pharynx. Dans le même temps, l’élévation du voile du palais se fait par la contraction des muscles pérystaphylins internes.
2. Le temps pharyngien
Le bol alimentaire est projeté en arrière et en bas, en coup de piston, par la langue dont la face postérieure se déprime pour le laisser passer. La voie digestive s’ouvre, et la voie aérienne se ferme. Le naso-pharynx s’obstrue. Le voile du palais déjà relevé s’applique contre la paroi postérieure du pharynx. L’occlusion du larynx est obtenue par le rabattement de l’épiglotte sur la glotte qui se ferme. Le mécanisme de ce rabattement de l’épiglotte tient à l’ascension de l’os hyoïde et du larynx dont témoigne le déplacement visible sous la peau de la pomme d’Adam.
L’élévation de l’os hyoïde et du larynx n’est possible que si la machoire est immobilisée. On ne peut déglutir la bouche ouverte. La fermeture du larynx effectuée, le bol alimentaire glisse latéralement dans les deux sinus pyriformes.
C’est à cette étape qu’il n’y a no coming back. Un temps clé est la fermeture des cordes vocales par l’épiglotte.
3. Le temps pharyngo-oesophagien
Le sphincter oesophagien sup (m. crico-pharyngien) se relâche pour laisser passer le bol alimentaire. L’onde péristaltique se poursuit dans la musculature pharyngo-oesophagienne pour faire descendre le bol alimentaire dans l’oesophage. Le cartilage thyroïde redescend, tandis que l’os hyoïde, l’épiglotte, la langue et le voile du palais reprennent leur situation primitive et la bouche peut alors s’ouvrir de nouveau.
Quelles sont les infections odontogéniques?
- abcès sublingual
- cellulite sous-maxillaire
- angine de Ludwig
Une infection qui se développe à l’apex d’une dent peut éroder l’os et s’étendre aux espaces avoisinant. Les infections odontogéniques sont causées par des bactéries que l’on retrouve dans la flore buccale normale. Il s’agit de bactéries anaérobiques et aérobiques. Ces infections peuvent être traitées le plus souvent par une antibiothérapie PO. La pénicilline, l’amoxicilline avec l’acide clavulinique (clavulin) et la clindamycine sont habituellement efficaces contre ces infections.
Si l’infection au niveau d’une racine dentaire se propage vers la cavité buccale au dessus du muscle mylo-hyoïdien, il peut se former un abcès sublingual occasionnant un oedème douloureux dans le plancher de la bouche.
L’infection des racines dentaires de la 2e ou 2e molaire peut se propager dans l’espace sous-mandibulaire sous le muscle mylo-hyoïdien, ainsi que dans les tissus mous du plancher de la bouche. Cela se manifeste cliniquement par une cellulite à la région sous-mandibulaire avec une induration douloureuse du plancher buccal antérieur. Cette infection est aussi appelée angine de Ludwig. Lorsque le processus inflammatoire progresse, celui-ci peut occasionner un déplacement des 2/3 post. de la langue supérieurement et postérieurement. Ce déplacement de la langue peut entraîner une détresse respiratoire aiguë pouvant conduire au décès du patient (8-10% de mortalité).
Lorsqu’un angine de Ludwig est diagnostiquée, il faut surveiller de près l’état respiratoire du patient. Une trachéotomie sous anesthésie locale peut être nécessaire.
Quels sont les 3 types de lésions de la muqueuse buccale?
- langue
- ulcères aphteux récidivants
- infection virale
Quelles sont les caractéristiques des lésions de la langue?
Il y a 3 types :
1. Géographique
Aussi appelée bénigne migratoire. Il s’agit de multiples zones de desquamation des papilles filiformes que l’on retrouve de façon irrégulières sur la face dorsale de la langue. Ces zones rougeâtre sont souvent entourées de rebords blanchâtre. Cette pathologie est souvent associée à une langue fissurée. La plupart du temps, elle est asx et ne requiert aucun tx. La prévalence de la langue géographique est de 1-2%.
2. Fissurée
Jusqu’à 5% de la population présente une langue fissurée correspondant à des fissures superficielles ou profondes avec parfois inflammation sur la surface dorsale de la langue. Dans 20% des cas, cette pathologie est associée à une langue géographique. Le plus souvent, cette condition est asx. Cependant, le patient peut parfois se plaindre d’une légère sensation de brûlure lors de la prise d’aliments chauds ou épicés. Ils peuvent aussi se plaindre d’halitose
Le tx consiste à déloger les particules alimentaires pouvant être retenues dans les fissures. On peut recommander au patient de brosser sa langue après les repas avec une brosse à dent à poil souples.
3. Chevelue
Cette entité est relativement fréquente. Il s’agit d’une croissance excessive (hypertrophie et élongation) des papilles filiformes de la face dorsale de la langue. La coloration brûnatre est parfois noirâtre et possiblement due à une bactérie chromogénique qui colonise les papilles filiformes. L’étiologie est cependant mal connue.
Le tx consiste à enlever les filaments par un brossage de la langue.
Que sont les caractéristiques des ulcères aphteux récidivants?
Ce sont les lésions les plus fréquentes de la cavité buccale. Ils touchent 10-30% de la population. La cause exacte demeure inconnue, mais plusieurs facteurs étiologiques possibles ont été suggérés dont:
- une déficience en fer
- une déficience en vitamine B12
- une déficience en acide folique
- une infection virale
- une infection bactérienne
Les facteurs prédisposant les plus importants sont:
- traumatisme local
- problème endocrinien
- stress émotionnel
- allergie
Les ulcères aphteux récidivants sont classés en 4 variétés: mineur, majeur, ulcère herpétiforme et aphte associés avec e syndrome de Behçet
Quelles sont les caractéristiques des différents types d’ulcères aphteux récidivants?
1. Mineurs
Il s’agit de la forme la plus fréquente. Une sensation de brûlure peut survenir 24-48h avant l’apparition de l’ulcération. Ces ulcères mesurent entre 2-6 m de diamètre. Ils sont très douloureux et sont recouverts d’une membrane jaune blanchâtre qui représente du tissu nécrotique. L’ulcère peut être unique ou parfois multiple (entre 2-6). Ils persistent généralement une semaine pour guérir progressivement par la suite et ne laisser aucune cicatrice. Ils peuvent récidiver à des intervalles variant entre 1-5 mois.
2. Majeurs
Ces ulcères sont habituellement au nombre de 1-5 et mesurent entre 1-2 cm de diamètre. Ils sont très douloureux et persistent entre 3-6 semaines. Ils peuvent laisser une cicatrice après la guérison. Le dx d’ulcère aphteux mineurs ou majeurs se fait sur une base d’exclusion.
Le tx consiste en une application topique d’un onguent à base de stéroïdes pour réduire l’inconfort et diminuer la durée des lésions.
3. Herpétiformes
Ils surviennent le plus souvent entre 20-30 ans. La nature exacte de cette maladie est inconnue. Il s’agit d’une maladie qui se présente sous forme de multiples petits ulcères mesurant entre 1-2 mm, entourés d’un halo rougeâtre. Les petits ulcères peuvent devenir coalescents par endroit. Ils peuvent être au nombre de 10 à 100. Ces ulcérations persistent entre 1-2 semaines.
Le ddx est à faire avec la stomatite herpétique et l’herpangine.
Le tx est symptomatique et consiste à donner de faibles doses de corticostéroïdes (15-20 mg de prednisone) pour une période de quelques jours dans les cas sévères.
Qu’est-ce que l’herpès buccal (infection virale de la muqueuse buccale) ?
L’herpès labial est dû à une réactivation du virus herpès simplex type 1 et est de loin la forme la plus fréquente de l’infection herpétique récidivante.
Cliniquement, il y aura un oedème et de la rougeur au niveau de la lèvre, suivis de l’apparition de petites vésicules qui rompent rapidement laissant de petits ulcères. Les lésions sont contagieuses lorsque les vésicules éclatent. Les baisers sont les principales voies de transmission. Les ulcères deviennent recouverts de croûte et guérissent spontanément sur une période d’environ 1 sem.
Fréquemment, les récidives sont associées à de la fièvre, un stress émotionnel, l’exposition à la lumière, un traumatisme mécanique, etc. Les facteurs prédisposants peuvent être étrange pour le clinicien mais souvent le patient a vraiment vu une relation pis c’est vrai.
Le traitement peut se faire avec de la crème aciclovir (Zovirax) 4-5x / jr le plus tôt possible ou bien un antiviral oral (Famvir ou Valtrex)
Qu’est-ce que l’herpangine (infection virale de la muqueuse buccale) ?
Cette infection aiguë est le plus souvent causée par un virus coxsackie du groupe A. Elle survient le plus souvent au cours de l’été à l’automne chez les enfants et les jeunes adultes. La maladie se présente sous forme d’une fièvre associée à un mal de gorge et de la dysphagie haute. Après 24-48g, il y a apparition d’un érythème diffus et des éruptions vésiculaires au niveau de la muqueuse buccale post. et au niveau de l’oropharynx.
Les vésicules sont nombreuses, petites et rompent rapidement laissant de petits ulcères qui guérissent sur une période d’environ 10 jours. Les lésions sont caractéristiquement situées sur le voile du palais, la luette, les amygdales, les piliers amygdaliens et les parois pharyngées postérieures. L’absence de lésion aux niveaux des lèvres, de la gencive et du plancher de la bouche est aussi caractéristique.
Le tx est symptomatique.
Qu’est-ce que la maladie main-pied-bouche?
Cette maladie peut survenir sous forme de cas isolés ou de façon endémique. Il y a présence de petites vésicules dans la cavité buccale associées à des petites vésicules que l’on peut retrouver sur les pieds et les mains. Cette maladie est causée par certains types de virus coxsackie du groupe A.
Quelles sont les manifestations orales le plus souvent causées par le SIDA (infection virale de la muqueuse buccale) ?
Les manifestations orales de cette maladie infectieuse résultent de l’immunodéficience cellulaire induite par le virus d’immunodéficience humaine (VIH). Une candidose buccale est la présentation la plus précoce et la plus fréquente. Elle survient dans plus de 75% des patients atteints du SIDA. De plus, l’incidence d’infection herpétique intra-orale est plus élevée chez ces patients.
La néoplasie la plus fréquemment rencontrée chez les patients atteints du SIDA est le sarcome de Kaposi. Il apparait habituellement sur la peau (le tronc, les mains, le visage, la tête et le cou). Approximativement 50% des patients ayant un sarcome de Kaposi ont des lésions buccales et le palais est le site le plus fréquent, suivi des gencives. Cliniquement, il s’agit de lésions correspondant à des macules rougeâtre ou pigmentées.
Qu’est-ce que la stomatite?
C’est une inflammation de la muqueuse buccale. La plus fréquente est la stomatite fongique, aussi connue sous le nom de candidose.
Les facteurs prédisposant à la candidose buccale sont:
- diabète
- néoplasie
- rx cortico-stéroïdes
- rx immuno-suppresseurs
- radiation
- maladies chroniques
- immunodéficience
Les nouveaux-nés et les enfants sont plus particulièrement susceptibles à la candidose buccale. Les manifestations clinique de cette infection fongique sont variables.
La forme la plus fréquente est la candidose aiguë pseudomembraneuse. Elle est caractérisée par des dépôts blancs-jaunâtre que l’on peut détacher de la muqueuse avec un abaisse-langue laissant une surface hyperémiée ou normale.
La candidose buccale peut aussi se présenter sous forme atrophique, parfois chronique ou encore hyperplasique. Dans ces formes de présentation de la candidose, il y a peu de lésions blanchâtres. Une culture peut être effectuée pour confirmer le dx.
Le tx consiste en l’application topique de médicaments antifongiques (Nystatin et Miconazole) pendant une dizaine de jr pour avoir un bon effet.
**Si c’est une stomatite médicamenteuse, on doit arrêter les rx causant l’hypersensibilité. On px donner des antihistaminique et/ou des stéroides.
Qu’est-ce que la glossite atrophique (infection virale de la muqueuse buccale) ?
S’il y a évidence d’atrophie des papilles de la face dorsale de la langue, une investigation doit être faite afin d’éliminer une anémie ferriprive (déficience en fer) ou une anémie pernicieuse (déficience en vit. B12)
On fait donc une FSC, un dosage de la ferritine et un dosage de la vit. B12.
Quelles sont les tumeurs bénignes qu’on peut voir au niveau buccal?
1. Papillome
Il s’agit d’une lésion originant de la surface épithéliale pouvant survenir à tout âge. Cette tuméfaction peut se présenter sous la forme sessile ou pédiculée survenant le plus fréquemment aux niveaux du palais et de la langue. Elle a l’apparence d’un chou-fleur de coloration blanche ou grisatre et mesure entre quelques millimètres à 2cm de diamètre. C’est comme une verrue. Ca peut arriver dans les relations oro-génitale.
Le tx consiste en l’exérèse chirurgicale de la lésion.
2. Hémangiome capillaire
Cette tuméfaction est le plus souvent située sur la gencive et correspond à une surproduction de tissu de granulation en réponse à une légère irritation. C’est un granulome biogénique. Il peut survenir à tout âge. Il apparait comme une masse nodulaire qui est pédiculée ou sessile avec une coloration rouge foncé. La lésion est molasse et a tendance à saigner spontanément ou après une légère irritation. Elle grossit rapidement et peut atteindre une grosseur variant entre 0.5 à 1cm.
Le dx est confirmé par l’histopathologie et le tx consiste en l’exérèse chirurgicale de la lésion. On peut aussi donner des stéroïdes.
Quelles sont les lésions pré-malignes au niveau buccal?
1. Leucoplasie
Ce terme clinique signifie la présence d’un placard blanchâtre fermement attaché à la muqueuse buccale. Il s’agit d’un dx d’exclusion; une biopsie est indiquée pour éliminer une tumeur maligne. La cause de la leucoplasie demeure obscure. Plusieurs leucoplasies sont reliées au tabagisme, alors que d’autres sont en relation avec des facteurs prédisposants telles l’irritation locale, l’infection à candida-albican, la consommation d’alcool, etc.
Cependant, il est important de mentionner que les non fumeurs qui ont des leucoplasies sont à plus haut risque de développer un cancer que les fumeurs. La leucoplasie peut survenir à n’importe quel site dans la cavité buccale, mais les localisations les plus fréquentes sont la muqueuse endojugale et les commisures labiales.
Les sites qui comportent un risque plus élevé de développer une transformation maligne sont le plancher de la bouche, la langue et les lèvres.
Près de 20% des cas de leucoplasie clinique démontrent à l’histopathologie des évidences de dysplasie épithéliale, carcinome in situ ou carcinome invasif lors de la biopsie.
2. Érythroplasie
Cliniquement, elle est le plus souvent asx et correspond à un placard rougeâtre légèrement surélevé de grosseur variable. Les sites les plus fréquents sont le plancher de la bouche, le trigone rétromolaire et la muqueuse alvéolaire mandibulaire. Plus de 90% des cas d’érythroplasie démontrent histologiquement une dysplasie épithéliale sévère, un carcinome in situ ou invasif. Une érythroplasie buccale est donc à haut risque de transformation maligne et l’on doit procéder à une biopsie pour exclure la possibilité d’une néoplasie maligne.
Quelles sont les caractéristiques habituelles d’une tumeur maligne au niveau buccal?
Quelque soit son siège dans la cavité buccale, il faut tjrs se méfier d’une ulcération unique, peu ou pas douloureuse. Une biopsie doit être indiquée pour éliminer la possibilité d’une tumeur maligne (carcinome épidermoïde).
La néoplasie dans la cavité buccale représente environ 3-5% de toutes les tumeurs malignes. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent (90% des néoplasies malignes de la cavité buccale). Plusieurs facteurs prédisponsants ont été impliqués. Les plus importants sont le tabagisme, l’alcool, les traumatismes dentaires chronique et une pauvre hygiène buccale. Le carcinome épidermoïde est deux fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
50% des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale surviennent sur la langue, plus particulièrement sur les bord latéraux et la face ventrale de celle-ci. Le cancer de la lèvre survient le plus souvent sur la lèvre inférieure. Le dx est établit à l’aide d’une biopsie.
Quels sont les tx des tumeurs malignes de la bouche?
Les petits carcinomes épidermoïdes (< 2 cm de diamètre) au niveau de la cavité buccale et au niveau des lèvres sont traité préférentiellement par une exérèse chirurgicale. Un tx de radiothérapie est également possible. Le pronostic est excellent.
Les lésions plus volumineuses peuvent être traitées soit par une exérèse chirurgicale associée à de la radiothérapie complémentaire (ex: hémiglossectomie) ou un traitement de radiothérapie associé à de la chimiothérapie concommitante. Le pronostic de ces lésions est moins bon s’il y a des métastases ganglionnaires cervicales associées. Pour l’exérèse, on va prendre un lambeau antébrachial ou antérolatéral de la cuisse pour refaire la langue avec.
Quelle est la présentation clinique d’une pharyngo-amygdalite aiguë?
L’infection pharyngo-amygdalienne se manifeste par des malaises généralisés, de la fièvre, un mal de gorge, de l’odynophagie, de la dysphagie haute.
Le patient peut présenter aussi une otalgie réflexe, particulièrement lors de la déglutition.
À l’examen, on peut noter la présence d’une hyperémie pharyngée diffuse, particulièrement au niveau des amygdales. Celles-ci peuvent être augmentées de volume et recouvertes de petits foyers jaunes blanchâtres ou dans les cas plus sévères recouvertes d’un exsudat membraneux ou purulent. De plus, on peut palper dans le cou des adénopathies jugulodigastrique douloureuses.
Un prélèvement pharyngé (test antigénique rapide ou culture) doit être fait dans le but de détecter la présence de streptocoques beta-hémolytique du groupe A. Il s’agit d’une bactérie potentiellement génératrice d’un rhumatisme articulaire aiguë ou d’une glomérulonéphrite. Toutefois, d’autres germes peuvent être identifiés tel que le staphylocoques aureus, l’haemophilus influenzae et le streptocoque pneumoniae. Ces germes peuvent être des saprophytes normaux de la gorge.
Généralement, la grande majorité des amygdalites sont d’étiologie virale.
Quel est le tx de l’amygdalite aigue?
S’il y a présence de streptocoques beta-hémolytiques du groupe A, le tx consiste à prescrire de la pénicilline PO x 10 j. En cas d’allergie connue à la pénicilline, le tx de choix est le macrolide (clarithromycine et azythromycine).
S’il y a absence de streptocoque beta-hémolytique de groupe A, le tx est alors symptomatique. On recommande au patient une hydratation adéquate, de préférence froide car la chaleur augmente l’irritation locale. De plus, le patient peut utiliser des rx antithermique et antalgique (acétaminophène).
Habituellement, les sx s’améliorent sur une période d’environ 1 sem. Par ailleurs, les patients qui ont une amygdalite à streptocoque beta-hémolytique du groupe A traitée avec des ATB auront une amlioration rapide des sx.
**Il est à noter que les patients qui ont une scarlatine ont une pharyngo-amygdalite à streptocoques associée à un érythème cutané et une langue framboisée. Le tx de la scarlatine est le même que dans l’amygdalite aigue, c-à-d l’administration de pénicilline.
Le ddx de l’amygdalite doit comprendre la mononucléose infectieuse. Quelle est la présentation clinique de la mononucléose?
La mononucléose infectieuse ressemble le plus souvent à un épisode d’amygdalite aigue. Le patient présente une fièvre, une augmentation du volume des amygdales qui sont hyperémiées et recouvertes par endroit de pseudomembranes jaunes blanchâtres. En plus d’avoir un mal de gorge, de la dysphagie et de l’odynophagie, on peut constater chez ces patients des pétéchies au palais (parfois), une splénomégalie et des adénopathies cervicales marquées.
Cette infection est causée par le virus Epstein-Barr. Celui-ci peut se transmettre par la salive.
La formule sanguine démontre fréquemment au niveau du décompte cellulaire, la présence d’une lymphocytose de l’ordre de 50% (augmentation de 50%) avec 10% de lymphocytes atypiques. Le test sérologique rapide (monotest) peut permettre d’établir le dx.
Quel est le tx de la mononucléose infectieuse?
Le tx de cette condition est symptomatique. Le patient peut présenter de la fatigue pendant de nombreuses semaines. Des ATB peuvent être utilisés pour traiter une infection bactérienne secondaire.
Cependant, l’amoxicilline doit être évitée car une hypersensibilité à l’amoxicilline est augmentée chez les patients qui présentent une mononucléose infectieuse. En effet, un érythème cutané important peut survenir plusieurs jours après le début de cet ATB (ds 90% des cas). Ce rash cutané consécutif à l’administration d’amoxiciline a presque une valeur diagnostique.
Dans les cas plus sévères, où il y a une augmentation de volume importante des amygdales occasionnant une obstruction des voies aériennes supérieures, des stéroïdes par voie systémique peuvent être administrés.
Le ddx de la pharyngo-amygdalite aiguë doit aussi comprendre l’amygdalite linguale. Quelle est la présentation clinique de l’amygdalite linguale?
Il faut surtout la suspecter chez les patients ayant déjà subit une amygdalectomie et qui présentent des maux de gorge associés à de la fièvre et des malaises généralisés.
À l’examen, on peut constater que la protusion de la langue est limitée. Le patient a de la dlr lorsqu’on déprime la langue, surtout en post.
Le dx se fait à l’examen par une laryngoscopie indirecte au miroir ou en effectuant une nasolaryngoscopie avec un endoscope flexible. On peut noter la présence d’une augmentation de volume des amygdales linguales qui sont hyperémiées et douloureuses.
Si cette condition n’est pas traitée, elle peut progresser inférieurement et occasionner une laryngite supraglottique avec inflammation possible de l’épiglotte ce qui peut être dangereux en raison du risque d’obstruction respiratoire au niveau du larynx.
Comme dans l’amygdalite palatine aigue, un prélèvement doit être fait pour rechercher la présence des streptocoques beta-hémolytiques de groupe A. Si le prélèvement est positif, le tx est le même que dans la pharyngo-amygdalite aigue.
Quelle est une complication locale de la pharyngo-amygdalite aigue?
L’abcès péri-amygdalien. Cette condition survient chez des patients qui ont des amygdalites récidivantes ou chronique. L’abcès amygdalien survient rarement chez les patients qui ont une amygdalite aigue traitée adéquatement tôt dans l’évolution.
Dans 90% des cas, l’infection se propage au pôle supérieur de l’amygdale. Il y a formation de pus entre la capsule amygdalienne (en regard du pilier antérieur) et l’amygdale elle-même. L’abcès amygdalien est habituellement unilatéral.
Les patients ont une histoire de mal de gorge et de dysphagie haute progressive sur une période de quelques jours. associée à une odynophagie et une otalgie réflexe.
À l’examen, les patients ont un trismus (diminution de l’ouverture de la bouche due à la contraction des muscles masticateurs) et on constate la présence d’un gonflement rougeâtre péri-amygdalien avec déplacement de l’amygdale vers la partie médiane de l’oropharynx. La luette peut être déplacée vers le côté opposé.
La culture rélève souvent une flore mixte ( bactérie aéribique et anaérobique). À noter que parfois, certaines bactéries anaérobiques sont résistantes à la péniciline.
Quel est le tx de l’abcès péri-amygdalien?
Il se traite par ponction ou par une ouverture et un drainage de l’abcès. De plus, le patient nécessite souvent une hospitaliation, la prescription d’une antibiothérapie et d’une corticothérapie IV (dexaméthasone). L’ATB de choix est l’amoxicilline avec l’acide clavulanique (clavulin).
Très souvent, les patients sont déshydratés et ont de la difficulté à avaler les liquides. Il faut donc hydrater les patients par IV jusqu’à ce qu’ils puissent boire de façon satisfaisante.
Il peut être indiqué chez les patients qui ont présenté un abcès péri-amygdalien d’effectuer une amygdalectomie plusieurs semaines après l’épisode infectieux.
Quelle est la tumeur maligne la plus fréquente dans l’oropharynx?
Le carcinome épidermoïde. Il correspond à environ 90% des tumeurs malignes de l’oropharynx.
Le facteur prédisposant est l’infection par le virus de papillon humain (VPH). Les sous-types 6 et 11 du VPH sont associés aux papillomes et aux condylomes. Les sous-types 16 et 18 sont, quant à eux, oncogéniques. Le sous-type 16 est retrouvé plus de 95% du temps dans les tumeurs causées par le VPH.
Aujourd’hui, quelques rares cas de tumeurs oropharyngées sont causées par le tabac et l’alcool.
Un vaccin (Gardasil) est offect gratuitement aux jeunes de 4e année. Celui-ci est efficace pour prévenir le cancer du col de l’utérus chez la femme. Par association, on pense qu’il procurera une protection contre le cancer de l’oropharynx causé par le VPH. On devrait aussi le donner aux hommes homo/bisexuels ainsi qu’aux immunosupprimés jusqu’à 26 ans. Le VPH est transmit par relation oro-génitale. Le cancer de l’oropharynx est donc un “cancer transmissible sexuellement”. Le cancer se développe chez 1% des patients infectés par le VPH 16.
Quelles sont les localisations fréquentes du carcinome épidermoïde?
1. Région amygdalienne
Le carcinome épidermoïde de l’oropharynx est le plus souvent situé au niveau de l’amygdale et au niveau du pilier antérieur de la loge amygdalienne. Cette tumeur peut se présenter sous la forme d’une augmentation progressive de volume d’une amygdale ou encore par une tuméfaction bourgeonnante ou ulcéro-bourgeonnante d’augmentation progressive.
Le plus souvent, le patient est asx, mais peut ressentir une dlr à la déglutition ou encore une sensation de masse dans la gorge du côté de la lésion pour une tumeur de stade plus avancé. De plus, il présente souvent des métastases ganglionnaires. Il peut également présenter une otalgie réflexe. Parfois, l’otalgie réflexe peut être le seul sx que présente le patient.
2. Carcinome épidermoïde de la base de la langue
Cette tumeur est souvent diagnostiquée tardivement dans son évolution. Il y a fréquemment des métastases ganglionnaires cervicales lorsque le dx d’un carcinome épidermoïde de la base de la langue est fait.
Les patients présentent le plus souvent de la dysphagie, de l’odynophagie, et une otalgie réflexe.
La masse néoplasique peut être localisée à la palpation bimanuelle (on gèle avec le spray xylocaine). Elle peut être visualisée en effectuant une laryngoscopie indirecte avec le miroir ou encore par une rhinolaryngoscopie directe avec une fibre optique flexible si le patient a un réflexe nauséeux vif.
Comment fonctionne l’otalgie réflexe?
Par irritation des terminaisons nerveuses du nerf glosso-pharyngien au niveau de l’oropharynx, le patient peut ressentir une dlr dans l’oreille de façon réflexe, car le nerf glosso-pharyngien a une branche sensitive (le n. de Jacobson) qui innerve la muqueuse de l’oreille moyenne.
Quel est le tx des carcinomes épidermoïdes?
Les petites tumeurs (stade 1-2) seront le plus souvent traitée par de la radiothérapie, ou par chx. Les plus grosses lésions néoplasiques (stade 3-4) peuvent être traitées avec de la radiothérapie associée à de la chimiothérapie concomitante.
L’exérèse chx de la tumeur par approche labio-mandibulotomie ou encore par chx trans-orale au robot associée à une reconstruction par l’utilisation d’un lambeau vascularisé peut aussi être indiquée.
Le patient aura souvent besoin d’une exérèse des ganglions cervicaux régionaux (évidement cervical) puisque ces tumeurs sont très lymphotiques.
La prise de décision quant au tx recommandé se fait par une équipe multidisciplinaite (ORL, radio-oncologue, hémato-oncologue)
