Bouche et oropharynx Flashcards

Question

Quelles sont les tumeurs bénignes qu'on peut voir au niveau buccal?

Answer 1

**1. Papillome** Il s'agit d'une lésion originant de la surface épithéliale pouvant survenir à tout âge. Cette tuméfaction peut se présenter sous la forme sessile ou pédiculée survenant le plus fréquemment aux niveaux du palais et de la langue. Elle a l'apparence d'un chou-fleur de coloration blanche ou grisatre et mesure entre quelques millimètres à 2cm de diamètre. C'est comme une verrue. Ca peut arriver dans les relations oro-génitale. Le tx consiste en l'exérèse chirurgicale de la lésion. **2. Hémangiome capillaire** Cette tuméfaction est le plus souvent située sur la gencive et correspond à une surproduction de tissu de granulation en réponse à une légère irritation. C'est un granulome biogénique. Il peut survenir à tout âge. Il apparait comme une masse nodulaire qui est pédiculée ou sessile avec une coloration rouge foncé. La lésion est molasse et a tendance à saigner spontanément ou après une légère irritation. Elle grossit rapidement et peut atteindre une grosseur variant entre 0.5 à 1cm. Le dx est confirmé par l'histopathologie et le tx consiste en l'exérèse chirurgicale de la lésion. On peut aussi donner des stéroïdes.

Answer 2

**1. Leucoplasie** Ce terme clinique signifie la présence d'un placard blanchâtre fermement attaché à la muqueuse buccale. Il s'agit d'un dx d'exclusion; une biopsie est indiquée pour éliminer une tumeur maligne. La cause de la leucoplasie demeure obscure. Plusieurs leucoplasies sont reliées au **tabagisme**, alors que d'autres sont en relation avec des facteurs prédisposants telles l'irritation locale, l'infection à candida-albican, la consommation d'**alcool**, etc. Cependant, il est important de mentionner que les non fumeurs qui ont des leucoplasies sont à plus haut risque de développer un cancer que les fumeurs. La leucoplasie peut survenir à n'importe quel site dans la cavité buccale, mais les localisations les plus fréquentes sont la muqueuse endojugale et les commisures labiales. Les sites qui comportent un risque plus élevé de développer une transformation maligne sont le plancher de la bouche, la langue et les lèvres. Près de 20% des cas de leucoplasie clinique démontrent à l'histopathologie des évidences de dysplasie épithéliale, carcinome in situ ou carcinome invasif lors de la biopsie. **2. Érythroplasie** Cliniquement, elle est le plus souvent asx et correspond à un placard rougeâtre légèrement surélevé de grosseur variable. Les sites les plus fréquents sont le plancher de la bouche, le trigone rétromolaire et la muqueuse alvéolaire mandibulaire. Plus de 90% des cas d'érythroplasie démontrent histologiquement une dysplasie épithéliale sévère, un carcinome in situ ou invasif. Une érythroplasie buccale est donc à **haut risque de transformation maligne** et l'on doit procéder à une biopsie pour exclure la possibilité d'une néoplasie maligne.

Answer 3

Quelque soit son siège dans la cavité buccale, il faut tjrs se méfier d'une **ulcération unique, peu ou pas douloureuse**. Une biopsie doit être indiquée pour éliminer la possibilité d'une tumeur maligne (carcinome épidermoïde). La néoplasie dans la cavité buccale représente environ 3-5% de toutes les tumeurs malignes. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent (90% des néoplasies malignes de la cavité buccale). Plusieurs facteurs prédisponsants ont été impliqués. Les plus importants sont le **tabagisme**, l'**alcool**, les traumatismes dentaires chronique et une pauvre hygiène buccale. Le carcinome épidermoïde est deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. 50% des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale surviennent sur la langue, plus particulièrement sur les bord latéraux et la face ventrale de celle-ci. Le cancer de la lèvre survient le plus souvent sur la lèvre inférieure. Le dx est établit à l'aide d'une biopsie.

Answer 4

Les petits carcinomes épidermoïdes (\< 2 cm de diamètre) au niveau de la cavité buccale et au niveau des lèvres sont traité préférentiellement par une **exérèse chirurgicale**. Un tx de radiothérapie est également possible. Le pronostic est excellent. Les lésions plus volumineuses peuvent être traitées soit par une **exérèse chirurgicale associée à de la radiothérapie complémentaire** (ex: hémiglossectomie) ou un traitement de radiothérapie associé à de la chimiothérapie concommitante. Le pronostic de ces lésions est moins bon s'il y a des métastases ganglionnaires cervicales associées. Pour l'exérèse, on va prendre un lambeau antébrachial ou antérolatéral de la cuisse pour refaire la langue avec.

Answer 5

L'infection pharyngo-amygdalienne se manifeste par des malaises généralisés, de la fièvre, un mal de gorge, de l'odynophagie, de la dysphagie haute. Le patient peut présenter aussi une otalgie réflexe, particulièrement lors de la déglutition. À l'examen, on peut noter la présence d'une hyperémie pharyngée diffuse, particulièrement au niveau des amygdales. Celles-ci peuvent être augmentées de volume et recouvertes de petits foyers jaunes blanchâtres ou dans les cas plus sévères recouvertes d'un exsudat membraneux ou purulent. De plus, on peut palper dans le cou des adénopathies jugulodigastrique douloureuses. Un prélèvement pharyngé (test antigénique rapide ou culture) doit être fait dans le but de détecter la présence de streptocoques beta-hémolytique du groupe A. Il s'agit d'une bactérie potentiellement génératrice d'un rhumatisme articulaire aiguë ou d'une glomérulonéphrite. Toutefois, d'autres germes peuvent être identifiés tel que le staphylocoques aureus, l'haemophilus influenzae et le streptocoque pneumoniae. Ces germes peuvent être des saprophytes normaux de la gorge. Généralement, la grande majorité des amygdalites sont d'étiologie virale.

Answer 6

S'il y a présence de streptocoques beta-hémolytiques du groupe A, le tx consiste à prescrire de la **pénicilline PO x 10 j**. En cas d'allergie connue à la pénicilline, le tx de choix est le macrolide (clarithromycine et azythromycine). S'il y a absence de streptocoque beta-hémolytique de groupe A, le tx est alors symptomatique. On recommande au patient une hydratation adéquate, de préférence froide car la chaleur augmente l'irritation locale. De plus, le patient peut utiliser des rx antithermique et antalgique (acétaminophène). Habituellement, les sx s'améliorent sur une période d'environ 1 sem. Par ailleurs, les patients qui ont une amygdalite à streptocoque beta-hémolytique du groupe A traitée avec des ATB auront une amlioration rapide des sx. \*\*Il est à noter que les patients qui ont une scarlatine ont une pharyngo-amygdalite à streptocoques associée à un érythème cutané et une langue framboisée. Le tx de la scarlatine est le même que dans l'amygdalite aigue, c-à-d l'administration de pénicilline.

Answer 7

La mononucléose infectieuse ressemble le plus souvent à un épisode d'amygdalite aigue. Le patient présente une fièvre, une augmentation du volume des amygdales qui sont hyperémiées et recouvertes par endroit de pseudomembranes jaunes blanchâtres. En plus d'avoir un mal de gorge, de la dysphagie et de l'odynophagie, on peut constater chez ces patients des pétéchies au palais (parfois), une splénomégalie et des adénopathies cervicales marquées. Cette infection est causée par le virus Epstein-Barr. Celui-ci peut se transmettre par la salive. La formule sanguine démontre fréquemment au niveau du décompte cellulaire, la présence d'une lymphocytose de l'ordre de 50% (augmentation de 50%) avec 10% de lymphocytes atypiques. Le test sérologique rapide (monotest) peut permettre d'établir le dx.

Answer 8

Le tx de cette condition est symptomatique. Le patient peut présenter de la fatigue pendant de nombreuses semaines. Des ATB peuvent être utilisés pour traiter une infection bactérienne secondaire. Cependant, l'**amoxicilline doit être évitée** car une hypersensibilité à l'amoxicilline est augmentée chez les patients qui présentent une mononucléose infectieuse. En effet, un érythème cutané important peut survenir plusieurs jours après le début de cet ATB (ds 90% des cas). Ce rash cutané consécutif à l'administration d'amoxiciline a presque une valeur diagnostique. Dans les cas plus sévères, où il y a une augmentation de volume importante des amygdales occasionnant une obstruction des voies aériennes supérieures, des stéroïdes par voie systémique peuvent être administrés.

Answer 9

Il faut surtout la suspecter chez les patients ayant déjà subit une amygdalectomie et qui présentent des maux de gorge associés à de la fièvre et des malaises généralisés. À l'examen, on peut constater que la protusion de la langue est limitée. Le patient a de la dlr lorsqu'on déprime la langue, surtout en post. Le dx se fait à l'examen par une laryngoscopie indirecte au miroir ou en effectuant une nasolaryngoscopie avec un endoscope flexible. On peut noter la présence d'une augmentation de volume des amygdales linguales qui sont hyperémiées et douloureuses. Si cette condition n'est pas traitée, elle peut progresser inférieurement et occasionner une laryngite supraglottique avec inflammation possible de l'épiglotte ce qui peut être dangereux en raison du risque d'obstruction respiratoire au niveau du larynx. Comme dans l'amygdalite palatine aigue, un prélèvement doit être fait pour rechercher la présence des streptocoques beta-hémolytiques de groupe A. Si le prélèvement est positif, le tx est le même que dans la pharyngo-amygdalite aigue.

Answer 10

L'abcès péri-amygdalien. Cette condition survient chez des patients qui ont des amygdalites récidivantes ou chronique. L'abcès amygdalien survient rarement chez les patients qui ont une amygdalite aigue traitée adéquatement tôt dans l'évolution. Dans 90% des cas, l'infection se propage au pôle supérieur de l'amygdale. Il y a formation de pus entre la capsule amygdalienne (en regard du pilier antérieur) et l'amygdale elle-même. L'abcès amygdalien est habituellement **unilatéral**. Les patients ont une histoire de mal de gorge et de dysphagie haute progressive sur une période de quelques jours. associée à une odynophagie et une otalgie réflexe. À l'examen, les patients ont un **trismus** (diminution de l'ouverture de la bouche due à la contraction des muscles masticateurs) et on constate la présence d'un gonflement rougeâtre péri-amygdalien avec déplacement de l'amygdale vers la partie médiane de l'oropharynx. La luette peut être déplacée vers le côté opposé. La culture rélève souvent une flore mixte ( bactérie aéribique et anaérobique). À noter que parfois, certaines bactéries anaérobiques sont résistantes à la péniciline.

Answer 11

Il se traite par ponction ou par une ouverture et un drainage de l'abcès. De plus, le patient nécessite souvent une hospitaliation, la prescription d'une antibiothérapie et d'une corticothérapie IV (dexaméthasone). L'ATB de choix est l'amoxicilline avec l'acide clavulanique (clavulin). Très souvent, les patients sont déshydratés et ont de la difficulté à avaler les liquides. Il faut donc hydrater les patients par IV jusqu'à ce qu'ils puissent boire de façon satisfaisante. Il peut être indiqué chez les patients qui ont présenté un abcès péri-amygdalien d'effectuer une amygdalectomie plusieurs semaines après l'épisode infectieux.

Answer 12

Le carcinome épidermoïde. Il correspond à environ 90% des tumeurs malignes de l'oropharynx. Le facteur prédisposant est l'infection par le virus de papillon humain (VPH). Les sous-types 6 et 11 du VPH sont associés aux papillomes et aux condylomes. Les sous-types **16 et 18** sont, quant à eux, oncogéniques. Le sous-type **16** est retrouvé plus de 95% du temps dans les tumeurs causées par le VPH. Aujourd'hui, quelques rares cas de tumeurs oropharyngées sont causées par le **tabac** et l'**alcool**. Un vaccin (Gardasil) est offect gratuitement aux jeunes de 4^e année. Celui-ci est efficace pour prévenir le cancer du col de l'utérus chez la femme. Par association, on pense qu'il procurera une protection contre le cancer de l'oropharynx causé par le VPH. On devrait aussi le donner aux hommes homo/bisexuels ainsi qu'aux immunosupprimés jusqu'à 26 ans. Le VPH est transmit par relation oro-génitale. Le cancer de l'oropharynx est donc un "cancer transmissible sexuellement". Le cancer se développe chez 1% des patients infectés par le VPH 16.

Answer 13

**1. Région amygdalienne** Le carcinome épidermoïde de l'oropharynx est le plus souvent situé au niveau de l'**amygdale** et au niveau du **pilier antérieur** de la loge amygdalienne. Cette tumeur peut se présenter sous la forme d'une augmentation progressive de volume d'une amygdale ou encore par une tuméfaction bourgeonnante ou ulcéro-bourgeonnante d'augmentation progressive. Le plus souvent, le patient est asx, mais peut ressentir une dlr à la déglutition ou encore une sensation de masse dans la gorge du côté de la lésion pour une tumeur de stade plus avancé. De plus, il présente souvent des métastases ganglionnaires. Il peut également présenter une otalgie réflexe. Parfois, l'otalgie réflexe peut être le seul sx que présente le patient. **2. Carcinome épidermoïde de la base de la langue** Cette tumeur est souvent diagnostiquée tardivement dans son évolution. Il y a fréquemment des métastases ganglionnaires cervicales lorsque le dx d'un carcinome épidermoïde de la base de la langue est fait. Les patients présentent le plus souvent de la dysphagie, de l'odynophagie, et une otalgie réflexe. La masse néoplasique peut être localisée à la palpation bimanuelle (on gèle avec le spray xylocaine). Elle peut être visualisée en effectuant une laryngoscopie indirecte avec le miroir ou encore par une rhinolaryngoscopie directe avec une fibre optique flexible si le patient a un réflexe nauséeux vif.

Answer 14

Par irritation des terminaisons nerveuses du nerf glosso-pharyngien au niveau de l'oropharynx, le patient peut ressentir une dlr dans l'oreille de façon réflexe, car le nerf glosso-pharyngien a une branche sensitive (le n. de Jacobson) qui innerve la muqueuse de l'oreille moyenne.

Answer 15

Les petites tumeurs (stade 1-2) seront le plus souvent traitée par de la radiothérapie, ou par chx. Les plus grosses lésions néoplasiques (stade 3-4) peuvent être traitées avec de la radiothérapie associée à de la chimiothérapie concomitante. L'exérèse chx de la tumeur par approche labio-mandibulotomie ou encore par chx trans-orale au robot associée à une reconstruction par l'utilisation d'un lambeau vascularisé peut aussi être indiquée. Le patient aura souvent besoin d'une exérèse des ganglions cervicaux régionaux (évidement cervical) puisque ces tumeurs sont très lymphotiques. La prise de décision quant au tx recommandé se fait par une équipe multidisciplinaite (ORL, radio-oncologue, hémato-oncologue)