Nez et sinus Flashcards
Quels sont les 2 rôles principaux du nez?
- Rôle respiratoire
Ce rôle est important mais ne fait pas que laisser passer l’air inspiré et expiré. Il :
- le conditionne
- le réchauffe
- l’humidifie pour protéger les voies respiratoires inf. et sup au flot d’air inspiré
Il est impliqué dans plusieurs arcs réflexes aux effets systémiques. Il fait partie du concept plus actuel du “unified airway”.
- Rôle de défense
L’environnement pourrait être hostile pour les voies respiratoires inf et pour l’organisme. Le nez a donc pr fonction de se débarrasser des corps étrangers, des bactéries et de virus passagers de l’air inspiré.
- Sens
Le nez procure un des 5 sens : l’olfaction.
Quelles sont les fonctions générales du nez par rapport à la respiration?
Il joue un rôle critique dans l’ajustement du flot aérien et de la résistance nasale et dans l’humidification et le réchauffement de l’air inspiré.
S’il y a obstruction nasale, un % de l’air inspiré de plus en plus important doit passer par la bouche (n’étant pas chauffé ni humidifié et protégé des bactéries). Il peut être utile de respirer par la bouche, mais au repos, cela ne devrait pas être la norme.
Les fréquences respiratoires normales chez l’adulte sont de 12-24 cycles / minutes et le volume inspiré est de 30 L/min.
L’anatomie des fosses nasales favorise un flot turbulent qui augmente le temps de contact entre l’air et la muqueuse. Si le flot diminue (< 0.3 L/S), il est plus laminaire (- turbulent) et le contact est défavorisé. Si le flot augmente à > 35L/min, les fosses nasales ne peuvent plus accommoder l’air inspirer, la respiration buccale doit alors contribuer
À quoi sert l’humidification de l’air par le nez?
Il permet des échanges efficaces de l’O2 et du CO2 malgré les grandes différences dans les environnements externes. Au niveau du poumon, les échanges gazeux seront optimaux si l’humidité est de 80%.
L’humidification nasale de l’air inspiré empêche la dessiccation des voies respiratoires inf. C’est à dire que puisque l’air est vrm sec comparément à nos poumons, ce dernier ce déshydraterait pour donner un peu plus d’humidité à l’air. C’est donc pour empêcher les voies pulmonaires inf. de se dessécher.
L’anatomie du nez procure une grande surface de contact air-muqueuse favorisant le transfert de l’humidité de la muqueuse nasale vers l’air inspiré. L’humidification est favorisée par:
- le gonflement des cornets
- la sécrétion des glandes séreuses,des glandes muqueuses
- la transsudation à partir des vaisseaux
- (tout ceci sous l’influence du parasympathique)
Comment le nez réchauffe-t-il l’air inspiré?
Bien que la T° de l’air inspiré puisse varier de -50°C à + 50°C, la T° du naso-pharynx ne varie que de 2-3°C entre l’inspiration et l’expiration.
Le nez corrige la T° de l’air inspiré. En physique, la chaleur peut être transférée par conduction, convection ou radiation.
Dans le nez, c’est la conduction qui est le mécanisme important. L’échange de chaleur s’y fait entre deux fluides en contact thermique, non direct : l’air inspiré et l’irrigation vasculaire du nez.
Le réseau capillaire et les sinusoïdes veineux juste sous la muqueuse nasale conduisent la chaleur de la muqueuse dans la colonne aérienne permettant à l’air inspiré d’être à la t° corporelle lorsqu’il atteint les voies respiratoires inf.
Quel est le rôle du nez dans la thermorégulation?
Au niveau du nez, l’énergie est dépensée pour 2 fonctions:
- augmenter la t° de l’air inspiré
- évaporer l’eau sur la muqueuse
L’humidification de l’air inspiré exige une évaporation de l’eau au niveau de la muqueuse. Ceci implique une dépense d’énergie et un refroidissement de la surface muqueuse du nez. Chez l’humain, 10% de la chaleur corporelle est perdue par le nez!
On perd en effet beaucoup de l’eau de notre muqueuse à l’inspiration. Cette eau est-elle perdue à jamais?
Non! Lors de l’expiration, à l’arrivée à la choane postérieure (cavité qui font communiquer le nez avec le pharynx), l’air est presque à la t° corporelle et est saturé d’humidité.
Comme la t° diminue vers l’avant du nez, l’eau se condense (elle était en vapeur à 37°C) sur la muqueuse. On récupère ainsi 1/3 de l’eau utilisée pour l’humidification de l’air inspiré.
Comment le nez régule-t-il le flot aérien?
Le nez n’est pas un simple tuyau régulier. Il y a d’importantes variations de calibre et de forme sur le trajet de la fosse nasale. On comprend facilement que la choane antérieure (la narine) et la choane postérieure sont plus étroites que la fosse nasale elle-même.
La vélocité de l’air inspiré sera donc supérieure aux niveau des choanes. La forme complexe de la fosse nasale, les variations de diamètre et de forme présentes sur toute la longueur, entraînent des variations de la pression et de la vélocité. Cela complique l’étude du flot aérien.
À l’inspiration, après avoir passé la choane antérieur et la valve nasale, le flot s’étend sur toute la hauteur de la cavité nasale pour se reconcentrer au niveau de la choane postérieure. On considère ce flot laminaire, mais en pratique, il y a de la turbulence. Celle-ci augmente à l’expiration.
*Plus l’air entre vite, plus il se cogne, plus il y a de turbulence. C’est comme si tu imagine une foule dans un couloir. Si tout le monde court, il y a plus de turbulence. Si le monde marche, ils se déplacent plus en ligne droite.
À quoi sert la résistance nasale?
50% de toute la résistance des voies respiratoires se retrouve au niveau du nez!
Cette résistance dépend de l’architecture stable du nez (cartilage, os, muscle) et du gonflement variable de sa muqueuse. La résistance est à son point le plus élevé à la valve nasale. Elle est délimitée par le septum, le cartilage latéral sup et le bout antérieur du cornet inf.
Le rôle de la résistance nasale est de garder les alvéoles ouvertes en maintenant une pression positive lors de l’expiration. Cela permet de maximiser les échanges gazeux.
Les voies nasales sont relativement étroites. De discrètes anomalies à ce niveau, comme une déviation septale ou une rhinite, peuvent être très signifiantes et nuire à une respiration fonctionnelle et confortable.
La vascularisation du nez est responsable de plusieurs changements au niveau du nez. Comment et pour quelles raisons varie-t-elle?
La résistance nasale et le flot aérien sont modifiés par des changements de la muqueuse nasale.
Le nez est une boîte rigide. Sa résistance est modifiée par l’altération du flot sanguin et la qte de sang retenue dans les vaisseaux. Le réseau vasculaire nasal comprend des sinusoïdes veineux qui forment un plexus caverneux de veines larges anastomotiques et sans valves qui reçoivent le sang des artérioles et des veines.
Lorsque ces sinusoïdes sont gonflés, il y a augmentation de la surface muqueuse disponible pour les fct nasales. Lorsque la congestion est exagérée, la résistance augmente, le flot aérien est compromis et l’inconfort se manifeste.
Cette architecture vasculaire, un tissu pseudo-érectile de la muqueuse nasale, est mieux développée au niveau des cornets. Le SNA contrôle la vascularisation nasale. Le parcours afférent et efférent final se fait par les branches sensitives du nerf ophtalmique et maxillaire du trijumeau.
En général, une balance de l’innervation du côté sympathique entraîne une vasoconstriction. Ainsi, on a une diminution de la résistance nasale. Un déplacement de la balance vers le parasympathique entraîne une congestion nasale et une augmentation des sécrétions.
L’étude des neurotransmetteurs est très importante en rhino-sinusologie. Une grande partie de la médication est orientée sur l’action du sympathique et du parasympathique et en particulier des neurotransmetteurs.
Quels facteurs vont diminuer la résistance nasale?
- Hypoxie et hypercapnie
Par une action au niveau du lit vasculaire et par une augmentation de l’action du dilatateur de la narine
- Exercice physique
Probablement sous le contrôle du centre inspiratoire permettant une augmentation du flot aérien pour satisfaire la demande d’oxygène. Il s’agit probablement d’un phénomène médié par le système sympathique.
- Corticostéroïdes
Ils stabilisent la membrane cellulaire des mastocytes et des cellules de surface. Ils diminuent aussi la perméabilité de l’endothélium.
- Sympathicomimétique et leur agonistes
L’éphédrine ou les produits dérivés entraînent une vasoconstriction, mais également une hyperhémie (congestion dans un vaisseaux provoqué par l’accumulation de sang) de rebond et une rhinorrhée.
- Cocaïne
C’est un anesthésique local, mais il bloque également “l’uptake” de la noradrénaline et potentialise ainsi l’action vasoconstrictive.
Quels sont les facteurs qui vont augmenter la résistance nasale?
- Oestrogène
Il est concentré par la muqueuse nasale et entraîne une dilatation vasculaire et le gonflement du tissu érectile. Cette action est impliquée dans la rhinite de la grossesse et peut être aussi retrouvée lors des menstruaitons et de la puberté.
- Thyroxine
Peut entraîner un engorgement de la muqueuse nasale
- Fumée de cigarette et vapeurs d’ammoniac
Peuvent entraîner une augmentation rapide de la résistance nasale et des sécrétions nasales. Le nez utilise ces mécanismes de protection pour empêcher l’entrée de produits nuisibles dans les poumons
- Alcool
Il entraine une vasodilatation. La congestion causée par cette vasodilatation additionnée à la réaction musculaire causée par l’alcool peuvent favoriser l’apnée du sommeil.
- Rx anti-hypertenseurs
Ils augmentent en bloquant l’activité sympathique
- Les parasympathicomimétiques et leur agonistes
En bloquant l’activité sympathique. La pilocarpine (parasympathicomimétique) entraînera une congestion et des sécrétions qui pourront être bloquées par l’atropine (parasympathicolytique). L’atropine ne bloque pas nécessairement toute la congestion parce que des médiateurs autres que l’acétylcholine peuvent être libérés par le système parasympathique.
Qu’est-ce que le cycle nasal?
C’est un cycle de congestion et de décongestion survenant en alternance dans chaque fosse nasale. Une narine devient congestionnée alors que l’autre se décongestionne. Il y a donc une résistance alternée entre les passages. La résistance totale demeure ainsi la même tout au cours du cycle.
Le cycle normal varie habituellement de 2-4h, mais peut être de 6h. Il est présent chez 80% des gens.
Il est contrôlé par le système nerveux autonome. Il peut être supprimé ou modifié par:
- l’allergie
- l’infection
- l’exercice
- les hormones
- la grossesse
- la peur
- les émotions
Nous savons qu’il y a perte du cycle nasal après la laryngectomie totale. On suppose ainsi que le mécanisme de “feedback” responsable du cycle dépend de l’air inspiré.
À quoi servent les réflexes nasaux?
Plusieurs réflexes naso-systémiques sont connus. On parle surtout de réflexes naso-pulmonaires et naso-cardiaques.
Ils permettent la coordination entre le nez, le coeur, et les poumons en ajustant le flot aérien et la résistance nasale, le flot veineux pulmonaire ainsi que le volume d’air inspiré pour une efficacité fonctionnelle maximale
Quels sont les différents réflexes nasaux?
- Réflexes axonaux
Les réflexes peuvent être médiés à travers le tronc cérébral, mais il existe des réflexes axonaux dépendant des nerfs sensitifs seuls. Ils sont initiés par l’irritation ou par des mastocytes ayant libéré de l’histamine. Ils entraînent la libération d’histamine.
- Réflexes naso-systémiques
Ils voyagent via les fibres de la 2e branche du trijumeau jusqu’au noyau mésencéphalique du tronc cérébral et de là dans le système nerveux central.
La “loop” efférente descend à travers le vague jusqu’aux organes cibles. La stimulation de cet arc réflexe entraîne une hypopnée et une apnée.
Les effets cardiaques sont la dysrythmie (++ bradycardie) et l’hypotension (produit par la diminution de la résistance vasculaire périphérique)
- Éternuement
Il s’accompagne de mouvements faciaux, de lacrymation, de sécrétions nasales et de congestion nasale
- Submersion
Une stimulation nasale peut entraîner une vasoconstriction au niveau de la peau, des muscles, des viscères et une diminution de l’output cardiaque. Le sang est redirigé vers le cerveau
- Réflexes naso-pulmonaires
L’augmentation du flot aérien dans une fosse nasale augmente la ventilation du poumon homolatéral. Ce phénomène suit le cycle nasal.
- Réflexes agissant sur le nez
Les exercices, les émotions et le stress entraînent une vasoconstriction. Une augmentation du CO2 ou une hypoxie entraînent une vasoconstriction.
L’hyperventilation provoque la congestion nasale.
Qu’est-ce que ca cause d’avoir une altération de la résistance nasale?
L’altération de la résistance nasale peut entraîner des effets systémiques et un inconfort chez le patient. Il peut être agité, insomniaque, fatigué. Il peut présenter des désordre du sommeil manifestés par une augmentation du nombre des événements d’obstruction respiratoire partielle ou totale.
Il faut identifier tous les facteurs de l’obstruction nasale avant de commencer un tx; en particulier si le tx est chx. Il faut se souvenir que des changements anatomiques de la structure nasale, même minimes, peuvent entraîner de gros problèmes respiratoires. Des cicatrices ou des destructions de cartilage post-chx peuvent être en cause. L’obstruction nasale ainsi produite peut entraîner une respiration buccale et un court-circuitage des fct de régulation des réflexes naso-systémiques.
Au contraire, s’il y a résection très agressive de tissu intranasal, il peut y avoir une diminution marquée de la résistance. La valve nasale peut être détruite, l’air n’est plus dispersé dans toute la fosse nasale et le flot devient laminaire. La muqueuse nasale est exposée à un flot d’air trop important, elle s’assèche et il y a dessiccation. L’air n’est ni humidifié, ni réchauffé de façon adéquate. Les échanges gazeux ne se font pas dans des conditions optimales.
De plus, la fct pulmonaire elle-même peut être diminuée par la diminution de la résistance nasale à l’expiration.
Le nez a aussi une fonction protectrice. En quoi cela consiste-t-il en gros?
L’environnement est hostile pr les voies respiratoires. Le nez est la première ligne de défense du système immunitaire. Il protège efficacement l’organisme contre la contamination aérienne et les corps étrangers.
L’efficacité de la couverture mucociliaire dépend de son action mécanique (mucus ++, cils) et de son action immunologique (IgA, IgG, etc). On sait que la direction du flot aérien change dans le nez. Après la valve, le flot ralentit et il y a turbulence. Ceci favorise la déposition de particules qui ne sont pas tjrs inertes et contre lesquelles le nez assure une protection
Quelles sont les caractéristiques du mucus qu’on retrouve dans le nez?
C’est la première ligne de défense.
On retrouve 2 éléments dans les sécrétions:
- les glycoprotéines (des glandes muqueuses)
- l’eau, les protéines et les ions (des glandes séreuses et indirectement de la transsudation du réseau capillaire)
Cela fait qu’il y a deux couches aux sécrétions nasales.
- la gel layer : couche superficielle qui est plus visqueuse dans laquelle on retrouve bcp de glycoprotéines, c’est surtout dans celle-ci que les bactéries sont emprisonées
- la sol layer : couche plus profonde qui est plus aqueuse, ce qui permet un mouvement efficace des cils vibratoires.
Quelles sont les différentes protéines présentes dans le mucus nasal?
- La lactoferrine
Elle ne se retrouve pas dans le sérum. Elle est présente dans les sécrétions du corps et est produite par l’épithélium glandulaire (en particulier les cellules séreuses).
En liant les ions métalliques (en particulier le fer) elle permet à l’organisme de se débarrasser des ions lourds et aide à prévenir la croissance de certaines bactéries (staphylocoque, pseudomonas, etc)
- Le lysozyme
L’action de cet enzyme produit par les glandes séreuses et par les leucocytes et aussi retrouvé dans les larmes est non spécifique et dépend de l’absence de capsule bactérienne.
- Le complément
Tous les éléments du compléments sont présents dans les sécrétions nasales. L’activation du complément favorise la lyse des microorganismes et la fct des neutrophiles.
- L’immunoglobuline
Toutes les classes d’immunoglobuline se retrouvent dans les sécrétions nasales. Les IgA et IgE sont celles les plus impliquées dans la défense de la muqueuse.
Quelles sont les caractéristiques des cils nasaux?
Ils se retrouvent sur la surface des cellules du tractus respiratoire (épithélium cylindrique pseudostratifié cilié). Il y a entre 50 et 300 cils par cellule.
Il vont avoir entre 10-20 battement par seconde. Le mouvement du mucus est dirigé vers le nasopharynx.
La phase propulsive est rapide. Le cil est droit, le bout s’engage dans la couche visqueuse et la pousse en arrière. La phase récupératrice est lente. Le cil est courbé et demeure dans la couche aqueuse.
Le temps de clairance est habituellement de 10 min.
Quels sont les différents facteurs qui peuvent affecter le mouvement ciliaire?
- La sécheresse, le tabac, la fumée arrête l’activité ciliaire.
- Une t° < 10°C ou > 45°C affecte la fct
- Une solution saline isotonique préserve l’action ciliaire. Mais, une concentration plus grande que 5% ou plus petite que 0.2% la paralyse.
- Une infection (virale ou bactérienne) diminuera également la fct ciliaire
- Des rx peuvent affecter l’action ciliaire. En gros, l’acétylcholine augmentera la fréquence des battements et l’adrénaline la diminuera.
Qu’est-ce que la couverture muco-ciliaire?
C’est l’ensemble de mucus et de cils. Elle tapisse les cavités naso-sinusales. L’orientation du mouvement ciliaire est spécifique: dans les sinus, elle pousse le mucus vers les ostia et dans le nez vers le pharynx.
L’activité muco-ciliaire est essentielle à la bonne santé naso-sinusale. Il faut donc savoir reconnaître les facteurs qui pourraient nuire à son action et il faut éviter de lui nuire par les tx entrepris (effets iatrogéniques).
Il faut savoir déterminer si une anomalie anatomique nuit au travail de la couverture muco-ciliaire, s’il y a obstruction mécanique au drainage (ex: au niveau d’un ostium). Des séquelles chx peuvent entraîner un trouble de fct de la couverture muqueuse. Par exemple, l’ablation du cornet moyen peut exposer au flot aérien la région du méat moyen, entraîner ainsi un assèchement, une dessiccation et même une métaplasie squameuse de la région.
Il y a alors une perte du transport muco-ciliaire, des cellules à gobelet. Il y aura une accumulation de sécrétions et de croûtes, des saignements et des infections récurrentes.
Quelles sont les perturbations qui peuvent arriver au niveau muco-ciliaire?
Elles peuvent toucher :
- Le mucus
Un mucus trop épais est transporté moins efficacement. Il peut être bloqué à l’ostia du sinus et boucher ce sinus. La cause peut être une sécheresse de l’environnement, une déshydratation, la diminution de production de mucus ou une maladie comme la fibrose kystique.
La mucine allergique est aussi une autre condition qui fait que le mucus devient vrm épais.
- La fct ciliaire
La dyskinésie ciliaire acquise (post chx, tabac, sécheresse, rx, bactérie, hypoxie) ou innée (dyskinésie ciliaire primaire où il y a l’impossibilité de transformer une énergie chimique en énergie mécanique, ce qui empêche le bon mouvement ciliaire) prédisposent aux complications des voies respiratoires sup.
Cela peut mener à des sinusites, rhinites, bronchites et otites moyennes.
L’hypoxie est importante dans la sinusite. Suite à l’obstruction d’un ostia dans le sinus, il y a résorption de l’oxygène de la muqueuse du sinus, l’activité ciliaire diminue, la croissance bactérienne est favorisée contribuant aussi à la dysfonction ciliaire, à l’épaississement du mucus et à l’établissement de la maladie.
Qu’est-ce que l’oxyde nitrique (NO) et en quoi est-ce en lien avec le nez?
Il s’agit d’un radical libre qui est produit en grandes qtés au niveau des sinus. C’est le réservoir principal chez l’homme. Les enzymes NO synthase sont présentes au niveau des cils de l’épithélium.
Ce radical libre participe donc à la stérilité des sinus, du fait de ses propriété antibactériennes et antivirales et à son action sur l’activité muco-ciliaire.
Le NO nasal semble être un bon marqueur de l’inflammation nasosinusienne, son dosage étant particulièrement élevé dans la rhinite allergique.
En revance, le NO nasal est diminué dans la polypose nasosinusienne non opérée et effondré dans les dyskinésies ciliaires congénitales et la mucoviscidose.
Mis à part ces données actuellement admises dans la littérature, son dosage peut être effectué plus à des fins de recherche, mais aussi comme outil diagnostic dans les dyskinésies ciliaires primitives.
À quoi sert la défense nasale immunologique?
C’est parce que toutes ces particules qui entrent dans le nez ne sont pas inertes pour l’organisme. Un mécanisme de protection doit donc exister. Le mucus est la barrière de la muqueuse respiratoire. Seule, la muqueuse ne se défendrait pas de façon efficace contre l’environnement extérieur.
Différents composés présents dans le mucus neutralisent ces produits actifs. Leur capacité d’agir est innée ou acquise immunologiquement.
Quelles sont les différences entre la défense immunologique innée et acquise?
1. Innée
Elle est non spécifique. Il s’agit de l’immunité qui ne s’est pas développée en réponse à un antigène particuier. La lactoferrine, les lysosymes, le complément et d’autres macromolécules agissent sur les bactéries; en particulier celles qui sont sans capsules.
On pourrait inclure dans cette catégorie l’action des leucocytes polymorphiques et des macrophages qui résultent en la phagocytose et la destruction du matériel étranger. Beaucoup de bactéries et de virus sont résistants à l’immunité non-spécifique.
2. Acquise
Elle est spécifique. Elle est représentée surtout par les immunoglobulines. Les IgA et les IgE constituent la première ligne de défense. Les IgG et les IgM contribuent si la muqueuse est dépassée par l’antigène,
Les IgA peuvent constituer 70% des protéines totales des sécrétions nasales. Elles sont produites par les cellules plasmatiques et transférées passivement dans le liquide interstitiel, puis activement dans les glandes séro-mucineuses et l’épithélium de surface. Dans l’épithélium, une pièce sécrétoire est attachée à l’IgA la rendant stable dans le mucus. Elle forme un complexe insoluble quand il réagit avec l’antigène, qui est par la suite avalé et détruit dans l’estomac.
Les IgE sont la cause des réactions allergiques. Elles sont produites surtout par les agrégats lymphoïdes (amygdales, végétations, sous-muqueuse). Elles s’attachent fermement aux mastocytes et aux cellules basophiles. Si 2 IgE attachées à des sites adjacents sur la mastocyte ou sur le basophile se lient à des allergènes, il y a dégranulation du mastocyte ou du basophile.
**Le mucus contient aussi des cellules épithéliales, leucocytes, basophiles, mastocytes et macrophages qui peuvent aider à prévenir une invasion bactérienne ou virale.
Qu’est-ce qu’il se passe s’il y a des déficits immunitaires?
Des déficits immunitaires peuvent expliquer la survenue de sinusites répétées ou chronique. La déficience sélective en IgA est la plus fréquente; elle se retrouve chez 1/1000 adultes.
Elle entraîne des infections récurrentes des voies respiratoires supérieures et des voies respiratoires inférieures. Ces infections répondent d’abord bien à un antibiotique puis les dommages tissulaires permanents qu’elles causent favorisent le développement d’une sinusite chronique ou d’une bronchite chronique.
Quel est le rôle du nez au niveau de l’olfaction?
L’olfaction initie et modifie les comportements chez plusieurs animaux. L’humain minimise l’importance de l’olfaction en se concentrant sur l’aspect audio-visuel du comportement. Il fait tout de même de gros efforts et dépense beaucoup d’argent pour modifier ou changer ses odeurs.
L’olfaction se fait principalement au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde, mais aussi dans la partie supérieure du septum nasal et des cornets moyens et supérieurs.
On retrouve au niveau de la muqueuse olfactive:
- 12 000 000 de cellules réceptrices. Ces cellules bipolaires détectent les odeurs et font synapse au bulbe olfactif dans la fosse crânienne antérieure.
- L’aire olfactive. Elle mesure de 200 à 400 mm2 mais est bcp plus importante chez les chiens et les lapins.
Les odeurs sont un mélange de composés à basse concentration. Les composés olfactifs doivent toucher à la muqueuse et être solubls dans l’eau et les lipides pour être sentis. La muqueuse olfactive est rapidement fatigable, mais récupère vite. La récupération est rapide lorsque le stimulus est enlevé. Il y a une adaptation croisée entre les odeurs intenses et une facilitation croisée entre les odeurs présentées près du seuil de perception.
Renifler peut maximiser l’exposition de l’air olfactive aux odeurs en augmentant la vélocité et la turbulence. La réponse olfactive démontre bcp d’adaptation : le seuil augmente avec l’exposition.
L’humain reconnaît plus facilement le caractère de l’odeur (agréable ou désagréable) que l’odeur elle-même. La notion d’odeur agréable ou désagréable est culturelle et donc, apprise. C’est ce qu’on appelle la discrimination d’odeur.
La plupart des odeurs sont indépendantes du trijumeau. À haute concentration, une irritation peut se développer et celle-ci est médiée par le trijumeau. Cet apport sensitif peut aider à reconnaître une odeur; la sensation d’irritation est importante dans l’expérience globale de l’olfaction. (input trigéminé)
L’odorat est essentiel à la sensation complète du goût. Si le patient est anosmique, il peut distinguer le sucré, le sûr, le salé, l’amer (le goût par le nerf facial, glosso-pharyngien et vague) et aussi les irritants (trijumeau). Toutefois, l’odorat lui fera cruellement défaut.
Comment se classifient les odeurs?
Il n’y a pas de classification satisfaisante des odeurs. On a décrit trente odeurs primaires. Un humain peut détecter et reconnaître 17 odeurs.
Parce que l’humain ne se fie pas à la détection des odeurs pour sa survie, le développement d’un “bon nez” requiert de l’entraînement.
Comment l’olfaction va-t-elle influencer le comportement?
L’olfaction influence ou est utilisée dans 4 catégories de comportement:
- manger
- initier et reconnaître les aliments
- initier la digestion en augmentant la salivation et la sécrétion d’acide gastrique
- identifier un animal
- marquage du territoire
- comportement sexuel
L’olfaction doit être documentée chez tous les patients se présentant avec des plaintes naso-sinusales. La perte de l’olfaction peut être dangereuse:
- elle peut limiter les possibilités de détecter des aliments corrompus et favoriser un empoisonnement alimentaire
- elle peut également empêcher la détection de gaz toxique et mettre potentiellement une vie en danger. Le nerf trijumeau est une autre source de sensation pour la détection des odeurs.
La branche maxillaire du trijumeau répond à des stimuli irritants, tels que l’ammoniac et le piment. Il s’agit d’une détection plutôt sensitive que sensorielle. Un simulateur qui se plaindrait d’anosmie pourrait être démasqué s’il ne détectait pas non plus “l’odeur” de l’ammoniac.
Quel est la relation entre le nez et la voix?
Si le son vocal passe par le nez, il est nasalisé (in, on, an). S’il ne passe pas par le nez, il est non-nasalisé (i, o, a). Si le son passe trop par le nez, il existe une rhinolalie ouverte. S’il ne passe pas suffisament par le nez, une rhinolalie fermée.
Les sinus paranasaux n’occupent probablement pas un rôle important dans la physiologie vocale.
Quelle est la physiologie des sinus paranasaux?
Le rôle est incertain. Ils semblent importants chez l’humain seulement lorsqu’ils sont malades.
La muqueuse sinusale est continue avec celle du nez. On y retrouve moins de cellules ciliées ou de cellules à gobelets et celles-ci sont plus nombreuses près des ostias. La vascularisation est plus pauvre et moins complexe que celle du nez.
Le mucus sinusal rejoint celui du nez et contribue à sa quantitée et à son efficacité. Le complexe ostiomeatal est l’élément clef pour la perméabilité ostiale.
Le rôle le plus déterminant des sinus est que ce sont les principaux producteurs d’oxyde nitrique (NO), qui est essentiel au bon fonctionnement muco-ciliaire et à la défense immunitaire en étant bactériostatique et antiviral.
Quels sont les différents examens qu’on peut faire pour évaluer le nez et les sinus?
- rhinoscopie antérieure
- endoscopie nasale
- cytologie nasale
- rhinomanométrie
- imagerie naso-sinusale
Qu’est-ce que la rhinoscopie antérieure?
L’examen est fait à l’aide d’un simple spéculum nasal. Idéalement, les patients sont examinés avant et après l’application d’un décongestionnant topique (ex: otrivin).
Elle permet l’évaluation du septum et des cornets inférieurs et moyens.
Qu’est-ce que l’endoscopie nasale?
Des petits endoscopes rigides sont utilisés et permettent d’augmenter sensiblement la portée de notre vision dans la fosse nasale. La sinusoscopie permet l’évaluation de la fosse nasale plus postérieure ou plus supérieure, du toit nasal, des méats, du septum plus postétieur et même du naso-pharynx
Qu’est-ce que la cytologie nasale?
Un curetage léger du cornet inférieur ramènera des cellules qui sont étudiées en cytologie. La présence de neutrophiles et de bactéries ou de champignons suggèreront une infection.
Par contre, une augmentation d’éosinophiles et des basophiles pourra suggérer une allergie ou une rhinite non-allergique avec éosinophilie.
L’étude de la motilité ciliaire par microscope électronique peut être faite.
Qu’est-ce que la rhinomanométrie?
Plusieurs appareils existent et plusieurs techniques sont utilisées pour tenter de quantifier l’éventuelle obstruction nasale chez un patient.
En pratique, la rhinomanométrie clinique n’est pas encore d’utilisation courante sauf à des fins de recherche (ex: l’utilité d’une chx pour réduire l’obstruction nasale)
Quand devrait-on utiliser la radiographie simple des sinus?
Elle est bonne pour l’identification d’une opacification d’un sinus, d’un niveau liquide, d’une masse importante ou desctructive ou bien d’une fracture.
Elle est bcp moins spécifique et moins précise pour des changements plus subtils ou pour la maladie ethmoïdale chronique, donc pas très utile en clinique.
Quand devrait-on utiliser la TDM naso-sinusale?
La TDM est l’examen radiologique de choix pour l’imagerie des sinus. Elle détaille efficacement l’anatomie osseuse et la maladie muqueuse.
C’est l’imagerie de choix pour le dx de maladies sinusales chroniques, inflammatoire ou pour en pré-opératoire
Elle est effectuée dans les 3 plans afin de détailler l’anatomie:
coronal
axial
sagittale
Quand devrait-on faire un IRM naso-sinusal?
Cet examen procure une excellente définition des tissus mous, mais ne démontre pas l’anatomie osseuse (so pour osseux, on prend TDM).
Elle est surtout utile lors d’une masse néoplasique afin de détailler l’étendue de la maladie aux méninges, à l’orbite, aux nerfs, ainsi que pour différencier la tumeur de rétention inflammatoire. Elle a aussi un signal spécifique qui aide au dx de pathologie mycosiques.
L’anomalie congénitale qu’on retrouve le plus au niveau du nez/sinus est l’atrésie choanale. Qu’est-ce que l’atrésie choanale?
C’est probablement du à la persistance de la membrane oro-nasale après 6 semaines de gestation.
Elle arrive ds 1/8 000 naissance. 50-60% de ces patients présentent aussi d’autres anomalies congénitales. Elle a un ratio de 2F : 1H. Le 2/3 des atrésies choanales sont unilatérales.
L’atrésie est une malformation congénitale menant à la fermeture complète ou non d’un orifice, ainsi, le nez est littéralement bloqué.
La plaque d’atrésie est composée d’une membrane muqueuse seulement dans 10% des cas. Elle a une composante osseuse ou cartilagineuse dans 90%.
Parce que la respiration nasale est obligée pendant les 4-6 premières semaines de vie, le jeune patient souffrant d’atrésie choanale bilatérale présente à la naissance des cycles alternants d’apnée-cyanose et de pleurs. L’enfant ne peut respirer que lorsqu’il ouvre la bouche pour pleurer. Un tube oral est nécessaire initialement. Des gavages peuvent être requis.
L’atrésie choanale unilatérale peut se présenter plus tard dans l’enfance par une rhinorrhée unilatérale, une obstruction nasale ou une anosmie. L’atrésie est démontrée par l’incapacité de passer un cathéter 6-French transnasal jusqu’à l’oropharynx, par une TDM
L’atrésie unilatérale peut être traitée de façon élective pendant l’enfance. L’atrésie bilatérale elle est habituellement traitée tôt après la naissance.
Qu’est-ce que la rhinite virale (IVRS) ?
Elle est causée surtout par les rhinovirus, mais aussi par les para-influenza, l’influenza, les adénovirus, etc.
C’est ce qu’on connait comme “le rhume”. Une IVRS (infection des voies respiratoires sup) typique s’accompagne d’éternuements, de rhinorrhée, de pharyngite, de toux et de malaises.
Elle dure de 5-10 jours. Un adulte en fait 3 par année alors qu’un enfant en fait 4-6.
Le tx est sx : décongestionnants topiques ou systémiques, irrigation eau saline intra-nasal.
Qu’est-ce que la rhinite bactérienne?
Les organismes bactériens infectieux sont le plus souvent le streptocoque pneumoniae, l’haemophilus influenzae ou le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Ces infections peuvent être spontanées ou être une séquelle d’une rhinite virale.
Le tx est identique à la rhinite virale, sauf pour l’ajout d’antibiotiques et une irrigation éventuellement plus agressive.
Qu’est-ce que le “salut allergique” ?
Le patient se frotte le bout du nez vers le haut avec la paume de sa main. Il peut créer un pli au dessus du bout de son nez.
Il y a une histoire antérieure : 60% des patients ont une histoire familiale d’allergie et d’atopie (asthme, eczéma, urticaire)
Qu’est-ce que la rhinite vasomotrice?
Il s’agit d’une hyperactivité du parasympathique (dysfonctionnement neuro-végétatif). Une réponse exagérée à des stimuli divers : parfum, fumée, produits chimiques, changements de t°.
Il y a une obstruction nasale et/ou rhinorrhée profuse aqueuse. La muqueuse est “boggy” et érythmateuse. Les tests d’allergie sont négatifs.
Il existe un tx médical et chx. Le tx médical consiste en des anticholinergiques topiques intranasaux (atrovent). Les autres tx tentés sont très peu efficace.
Le tx chx consiste en l’interruption de l’innervation parasympathique en allant sectionner le nerf vidien. Cette chx se fait maintenant par voie endoscopique nasale. Parfois ca peut provoquer de la secheresse oculaire
Qu’est-ce que la rhinite atrophique?
Elle est aussi appelée ozène, ou la “vrai rhinite atrophique”. C’est une maladie rare à l’étiologie incertaine retrouvée surtout dans les climats subtropicaux.
Une des hypothèses étiologiques serait qu’une bactérie (Klebsiella ozaenae) en soit responsable.
Dans le cours toutefois, on parle de rhinite atrophique lorsque le nez est trop ouvert, qu’il ne peut plus bien remplir sa tâche d’humidification, de réchauffement ou même de filtration.
Elle peut être une séquelle d’une chx turbinale agressive, de consommation ancienne ou active de cocaïne, ou encore être idiopathique.
La diminution de la muqueuse nasale efficace et les anomalies au niveau du flot aérien entraînent une obstruction nasale, des croûtes, une anosmie et des épistaxis
Il existe encore une fois un tx médical et chx.
Le tx médical consiste en:
- douche nasale au sérum physiologique
- mélange de sinus rince et d’onguent tel le bactroban (mupirocin) : efficace contre les croûtes dues au staphylocoque doré
- lubrifiant nasal (rhinaris gel)
- PAS de corticostéroïdes, ils pourraient empirer la situation
Le tx chx va obstruer une narine pendant 1 an. On diminue le volume de la cavité nasale par des implants sous-muqueux. Il est toutefois très peu pratiqué.
Qu’est-ce que la rhinite médicamenteuse?
Des décongestionnants nasaux topiques (dristan, otrivin, etc) utilisés plus de 3-5 jours peuvent entraîner une vasodilatation secondaire due à la fatigue des vasoconstricteurs, à l’hypoxie et à l’accumulation des métabolites vasodilatateurs (radicaux libres qui amènent un effet rebond).
Il y a établissement d’un cercle vicieux. Le rx doit être utilisé de plus en plus fréquemment à doses de plus en plus importantes.
À la clinique, on va voir une obstruction nasale, un oedème marqué +++, un érythème muqueux ainsi qu’une dysfonction ciliaire.
Le tx consiste en cesser la médication topique (sevrage). On peut donner des décongestionnants oraux et débuter des corticostéroïdes topiques en même temps. Un cours tx à la prednisone per os peut aussi aider au sevrage.
Quelle est la physiopathologie de la rhinosinusite?
Elle est le résultat d’une série d’événements causant une obstruction de la ventilation et du drainage du sinus. Cette obstruction est due à l’inflammation de la muqueuse respiratoire bordant l’ostium du sinus.
L’étiologie de l’inflammation nasale peut être variée, mais l’infection virale et l’allergie sont le plus souvent incriminées. Il est important de déterminer l’événement précipitant, mais une fois le processus déclenché, le traitement d’une sinusite d’origine virale ou allergique est très semblable.
L’implication première par l’inflammation du complexe ostio-méatal et des sinus ethmoïdaux conduirait à la rhinosinusite maxillaire et frontale. Notons que la sinusite maxillaire peut aussi être secondaire à une infection dentaire.
Quels sont les sx qu’on va retrouver en RSA?
- Dlr faciale ou dentaire unilatérale
- Rhinorrhée colorée antérieure ou postérieure
- Obstruction ou congestion nasale
Il faut aussi considérer l’hypo/anosmie, la toux et les céphalées
Que trouvera-t-on à l’imagerie lors d’une rhinosinusite aigue?
Dans les cas où l’histoire suggère facilement une sinusite aiguë, aucune examen radiologique n’est nécessaire.
Si le dx est incertain, une radiographie simple des sinus paranasaux peut démontrer une opacification ou un niveau liquide des sinus maxillaire frontaux ou spénoïdaux. La radiographie est moins fiable pour les sinus ethmoïdaux.
Dans les cas plus difficiles, si on retrouve des signes ou des sx de complication, ou bien si une chx est envisagée, une TDM sinusale est faite. Cet examen démontre et précise ou infirme la sinusite. Il permet l’évaluation des facteurs anatomiques présents et peut éventuellement être utilisé dans la planification d’une intervention chx.
Quels sont les deux types principaux de rhinosinusite chronique?
- RSC sans polypose nasale
a) Forme oedémateuse
RSC bilatérale affectant les sinus ethmoïdaux et les sinus maxillaires. Muqueuse naso-sinusale diffusément inflammatoire avec plages d’oedèmes localisées à la tête du cornet moyen, de l’apophyse unciforme, de la bulle voir un micropolype du méat moyen.
b) Formes infectieuses chroniques
Le plus souvent unilatérale atteignant le sinus maxillaire, frontal ou sphénoïde. Rechercher la trainée purulente. Origine dentaire ou mycosique fréquente. Importance de prélèvement bactériologique et mycologique ainsi que de la radiologie.
- RSC avec polypose nasale : le pire degré de rhinosinusite
a) Le dx requert: la présence d’au moins 2 sx majeurs et la présence de polypes bilatéraux dans le méat moyen, confirmées à l’endoscopie et/ou une maladie des muqueuses bilatérales confirmée à la tomographie assistée à l’ordinateur.
b) Sous-type RSC avec polypose :
- RSC avec allergie à l’ASA
- sinusite asthmatique (éosinophilique) avec ou sans allergie (ds presque 50% des cas, les pts sont atteints d’asthme)
- sinusite fongique allergique
Que sont les polypes nasaux?
Ce sont des “sac” ou des “poches” blanc-gris originant de la paroi latérale du nez. L’examen histologique démontre qu’ils sont surtout oedémateux. On peut lire qu’ils sont la manifestation ultime de l’inflammation chronique.
Ils originent habituellement de la paroi latérale du nez au niveau du méat moyen. Ils sont bilatéraux. Si la pathologie est unilatérale, il faut suspecter la présence d’un processus tumoral (d’un papillome inversé, d’un encéphalocèle, d’un gliome ou d’une autre lésion) qui cause de l’inflammation locale et un polype dit sentinelle
Qu’est-ce qu’un papillome inversé?
C’est une tumeur lobulée d’aspect cérébriforme. Elle est souvent calcifiée et prend généralement son origine dans la paroi latérale du nez, à la région du méat moyen. Elle s’étend normalement jusqu’aux sinus.
L’épithélium a une croissance endophytique (vers l’intérieur) dans le stroma, d’où le terme “inversé”.
C’est une tumeur qui peut être agressive localement; elle peut envahir l’os et causer des récidives tumorales. Il est donc important d’identifier l’origine, soit par IRM ou TDM, pour bien enlever la tumeur et éviter les récidives. Il y a en effet un remodelage osseux dans 50% des cas. Ca peut être une lyse osseuse à la sclérose/hyperostose, ou bien un déplacement, amincissement ou une destruction de la paroi latérale nasale et de l’orbite. Tout cela peut se produire bien que la tumeur ne soit pas maligne!
La résection chx est le tx de base, le plus souvent fait par endoscopie.
Qu’est-ce que le rhinophyma?
Il s’agit d’une forme d’acnée rosacée de la peau nasale. On en voit habituellement chez les hommes caucasiens âgés de 30-50 ans. Il n’y a pas d’étiologie spécifique connue. Ce n’est pas relié non plus à la consommation d’alcool.
L’étude morphologique et histologique démontre des télangiectasies, une nodularité, une hypertrophie des glandes sébacées avec des canaux bouchés, une inflammation chronique et de la fibrose.
Ca peut causer une obstruction nasale, mais la plainte principale est esthétique. Le tx est chx et consiste en la décortication suivie d’une réépithélialisation.
Qu’est-ce qu’un ostéome?
Il s’agit de la tumeur osseuse bénigne de la région naso-sinusale la plus fréquente. L’étiologie est inconnue.
La densité peut être celle de l’ivoire (dense) ou spongieuse (densité variable). Il survient beaucoup plus fréquemment dans les sinus frontaux, et moins souvent dans les ethmoïdes et les sinus maxillaires.
Il est habituellement asx, mais peut produire une dlr faciale, une céphalée ou favoriser une sinusite.
Il s’agit souvent d’une découverte fortuite lors d’une radiographie des sinus faite pour une autre raison. On l’évalue par des radiographies simples des sinus ou une TDM.
L’excision chx est indiquée lorsque les lésions sont sx. Autrement, elles peuvent être suivies par des TDM sériées.
Qu’est-ce que l’angiofibrome juvénile?
C’est une tumeur qui est en fait une malformation vasculaire (hamartome) qui atteint seulement les jeunes hommes (adolescents).
Sa localisation est typiquement au niveau du nasopharynx, car elle fait produsion du foramen sphénopalatin et origine de la fosse ptérygopalatine. Cette tumeur peut s’étendre en postérieur vers la base du crâne, en supérieur vers l’orbite et la fosse crânienne moyenne ainsi qu’en antérieur vers le sinus maxillaire et le nez.
Les sx incluent l’épistaxis (saigner du nez) et une obstruction nasale le plus souvent unilatérale.
Lors de doute diagnostic, il faut imager le patient à l’aide d’une TDM et aussi d’une IRM. Il ne faut pas biopsier cette lésion car il y a un risque de saignement massif. Les signaux de l’IRM sont typiques avec une vascularisation importante et une présence de flow voids.
La chx se fait le plus souvent par voie endoscopique nasale ou bien combinée d’une voie externe.
Quels sont les sx de présentation des masses et tumeurs malignes naso-sinusales?
Les sx de présentation sont l’obstruction, la rhinorrhée, l’épistaxis, la proptose.
Souvent, étant donné le manque de sx précoce, les patients se présentent avec une paralysie des nerfs crâniens (I à VI), des dlr faciales (trijumeau) et l’effet de masse qui peut être intra-orbitaire ou intra-crânienne.
Un haut degré de suspicion est nécessaire puisque les plaintes sont souvent non spécifiques et peuvent passer pour des sx de rhinosinusites
Qu’est-ce qu’une fracture nasale?
Le nez est la structure faciale la plus fréquemment traumatisée. Les signes et sx d’une fracture nasale sont:
- oedème
- ecchymose
- dlr
- obstruction nasale
- crépitations
- difformité
- mobilité du squelette nasal
- épistaxis
Les radiographies ne sont habituellement pas vrm utiles. Une fracture documentée à la radiographie qui ne cause aucun déplacement ne nécessitera pas de tx alors qu’il est possible qu’une fracture causant une déviation évidente de la pyramide nasale ne soit pas décelée sur la radiographie. L’évaluation des fractures du nez est donc purement clinique.
Le tx se fait avant que l’oedème ne survienne, ou après qu’il soit résolu (3-5 jours). Les fractures ouvertes ou les hématomes septaux requierent un tx immédiat. La guérison des fractures rend les tx plus difficiles après 10 jr chez l’adulte et après 7 jrs chez l’enfant. La réduction se fait de façon fermée, sous anesthésie locale générale par la manipulation des fragments déplacés. Elles sont guéries par unions fibreuses
S’il y a une déformation résiduelle de la pyramide nasale suite à une fracture du nez, traitée ou non, une correction élective par septo-rhinoplastie peut être faite.
Qu’est-ce qu’un hématome septal?
L’hématome est généralement bilatéral, le plus souvent dû à un traumatisme, mais il peut aussi être iatrogénique (post chx).
L’accumulation de sang soulève le périchondre et le mucopérioste septal, ce qui dévascularise le septum et peut causer une atrophie ou une nécrose du cartilage. Un abcès peut se former dans l’hématome, résultant en une cicatrice, une perte de cartilage et une déformation en selle du nez et une rétraction de la columelle.
Un hématome non traité peut entraîner une fibrose septale et un épaississement important.
Le tx est l’évacuation du sang ou du caillot par incision et drainage. Un méchage pendant quelques jours préviendra la récidive de l’hématome. Un tx ATB, en particulier contre le staphylocoque aureus, devrait être prescrit.
Qu’est-ce qu’une perforation septale?
Elle est le plus souvent iatrogénique (post chx) ou bien secondaire aux doigts dans le nez, à la cocaïne ou à un abcès septal. Plusieurs maladies inflammatoire ou granulomateuses (Wegener) peuvent entraîner une perforation.
Le plus souvent, elle est asx; en particulier si elle est postérieure. Un sifflement, des croûtes, des épistaxis, une obstruction, de la dlr ou un dérèglement de cycle nasal peut survenir.
Le tx est d’abord conservateur, avec des irrigations, de l’onguent ou même l’installation d’un bouton de silicone. La fermeture chx donne des résultats très variables, probablement meilleurs si la perforation est < 2 cm.
Que verra-t-on lors de corps étrangers intranasaux?
On voit plus ca chez les enfants ou chez les individus handicapés mentalement. On retrouve typiquement une obstruction nasale avec une rhinorrhée souvent purulente, unilatérale.
Le tx est l’extraction du corps étranger, qui peut être faite après l’application d’un décongestionnant topique sous anesthésie locale. Les rhinolithes sont des corps étrangers “oubliés” entourés de sels minéraux
Quelles sont les caractéristiques principales de l’épistaxis?
Pour remplir ses tâches de réchauffement, d’humidification et de filtration de l’air, le nez doit avoir un apport sanguin riche.
- Étiologies
Les épistaxis sont plus fréquentes pendant les mois d’hiver, à cause de la sécheresse qui accompagne souvent le chauffage artificiel. Les traumatismes par les doigts peuvent causer une épistaxis. Les états inflammatoires, tels une IVRS, une sinusite, ou un problème allergique peuvent causer l’hyperhémie et une friabilit de la muqueuse
Un trouble de la coagulation peut être impliqué. Un abus de décongestionnant topiques ou de cocaïne également. Cela peut être du à une tumeur, une maladie granulomateuse, l’exposition à des produits chimiques irritants ou bien à un désordre du flot aérien dû à une déviation septale.
- Anatomie
90% des épistaxis surviennent antérieurement au niveau de l’aire de Kiesselbach (la tâche vasculaire). Les épistaxis postérieures sont moins fréquentes et peuvent être associées à de l’HTA ou de l’athérosclérose.
- Histoire et évaluation
L’épistaxis est habituellement unifocale. Il faut s’informer de quel côté elle a commencé. Il faut connaître la durée, la qte, s’enquérir de sx d’hypovolémie, d’histoire d’épistaxis antérieure, le type de tx déjà fait, la condition médicale prédisposante, le rx qui aurait pu y contribuer et bien sur l’utilisation de substances illicites.
- Examen et tx
Il faut d’abord enlever les caillots. Le patient se mouche ou il faut les succionner. L’application d’un décongestionnant et d’anesthésique en vaporisateur puis sur des pansements peut aider la visualisation en plus de diminuer le saignement et de faciliter le méchage.
Si le site hémorragique est visible, l’application de nitrate d’argent ou une cautérisation électrique sous vision directe peut être faite. Il ne faut pas cautériser la muqueuse des 2 côtés du septum afin d’éviter une perforation septale.
Un méchage antérieure contrôle la plupart des épistaxis. Une mèche peut être utilisée, mais il existe des pansements bcp plus faciles à manipuler tels le “rapid rhino” qui est recouvert d’une surface que l’on humidifie et rend le déméchage moins irritant pour la muqueuse nasale.
Si le pansement antérieur ne suffit pas, un méchage postérieur et antérieur peut être nécessaire. Plusieurs techniques existent, mais le plus facile est d’utiliser un cathéter nasal à doubles ballons (epistat)
Le méchage demeure en place 2-5 jours. Le patient reçoit une couverture ATB en particulier contre le staphylocoque aureus et les pathogènes des sinus. Un pansement postérieur chez un patient âgé nécessite une observation aux soins intensifs et une administration d’oxygène au besoin. Parce que que cela peut entrainer une suppression du réflexe nasopulmonaire. Si aucun site hémorragique n’est identifié, il vaut peut-être mieux de faire une évaluation radiologique pour éliminer un processus tumoral.
- Tx chx
Pour les épistaxis incontrôlables ou lors d’échec d’un ou de 2 méchages placés de façon correcte, le tx chx s’impose. Il s’agira habituellement de la ligature des artères irriguant le nez (de la sphénopalatine qui provient du syst. carotidien externe) et/ou des artères ethmoïdales antérieures et postérieures qui proviennent du système carotidien interne.
On peut aussi recourir à une embolisation sélective (technique radiologique d’angiographie) des artères provenant du système carotidien externe.
