Pathologies Neuro Flashcards
Une patiente de 25 ans décrit des maux de tête unilatéraux, pulsatiles, d’intensité modérée à sévère, accompagnés de nausées et de photophobie. Les épisodes durent environ 12 heures et surviennent généralement avant ses règles. De quel type de céphalée s’agit-il?
Migraine sans aura. Cette présentation est caractéristique avec la localisation unilatérale (70% des cas), le caractère pulsatile, l’intensité modérée à sévère, les symptômes associés (nausées, photophobie) et le facteur déclenchant hormonal (période prémenstruelle).
Un patient présente des douleurs intenses, unilatérales, localisées autour de l’œil droit, durant environ 2 heures, accompagnées de larmoiement et d’une rougeur oculaire. Ces épisodes surviennent plusieurs fois par jour pendant 6 semaines, puis disparaissent pendant plusieurs mois. Quel est le diagnostic le plus probable?
Céphalée en grappe. Les caractéristiques évocatrices sont: la douleur unilatérale périorbitaire, l’intensité sévère, les signes autonomiques locaux (larmoiement, injection conjonctivale, ptosis, myosis, congestion nasale), la durée courte des crises (moins de 3h) et le caractère épisodique avec regroupement temporel des crises (environ 8-10 semaines/an).
Un étudiant se plaint de céphalées bilatérales frontales, à type de serrement, d’intensité légère à modérée, durant de quelques heures à plusieurs jours, sans symptômes associés. Ces céphalées surviennent souvent pendant les périodes d’examens. Quel diagnostic évoquez-vous?
Céphalées de tension. Les éléments caractéristiques sont: la localisation bilatérale, la sensation de serrement ou de pression, l’intensité légère à modérée, l’absence de symptômes associés et un facteur déclencheur (stress, déshydratation)
Durée: 30 min à 1 semaines
Une femme de 30 ans décrit des céphalées précédées de 20 minutes d’un scotome scintillant qui s’élargit progressivement, puis des fourmillements de la main gauche remontant vers le bras. La douleur est ensuite sévère, unilatérale droite et pulsatile pendant environ 6 heures. Quel est le diagnostic le plus probable?
Migraine avec aura. Les phénomènes visuels (scotome scintillant) et sensitifs (paresthésies ascendantes du membre supérieur), tinnitus, aphasie, hémiparésie temporaire et confusion correspondent à l’aura migraineuse qui précède la phase douloureuse typique de la migraine.
Dans la physiopathologie de la migraine, quel est le mécanisme principal actuellement retenu?
Un dysfonctionnement neuronal primaire, probablement au niveau du tronc cérébral, qui entraîne un déséquilibre entre les neurotransmetteurs excitateurs et inhibiteurs, avec un impact sur la vasomotricité cérébrale.
Dans les céphalées en grappe, quelle est l’hypothèse physiopathologique principale?
Une vasodilatation extracrânienne due à un dysfonctionnement nerveux, impliquant une douleur de type trigéminovasculaire. L’hypothalamus et le système nerveux autonome jouent également un rôle important.
Comment distinguer cliniquement une céphalée en grappe d’une migraine unilatérale? (5)
- Durée des crises: courte (moins de 3h) pour la céphalée en grappe, plus longue (4-72h) pour la migraine
- Intensité et comportement: douleur extrêmement intense avec agitation dans la céphalée en grappe vs douleur aggravée par le mouvement dans la migraine
- Signes autonomiques: larmoiement, rhinorrhée, myosis, ptosis, œdème palpébral sont présents dans la céphalée en grappe, absents ou mineurs dans la migraine
- Périodicité: regroupement caractéristique des crises pour la céphalée en grappe
- Répartition par sexe: prédominance masculine pour la céphalée en grappe, féminine pour la migraine
Un patient de 45 ans présente depuis quelques semaines des céphalées diffuses d’installation progressive, plus intenses le matin au réveil et accompagnées de vomissements. Quels diagnostics différentiels faut-il évoquer avant de conclure à une céphalée primaire?
Il faut systématiquement éliminer une cause secondaire de céphalée devant ce tableau atypique pour une céphalée primaire. Les diagnostics à évoquer sont:
- Une hypertension intracrânienne (tumeur cérébrale, hydrocéphalie)
- Une hémorragie sous-arachnoïdienne
- Une méningite chronique
- Une thrombose veineuse cérébrale
- Une hypertension artérielle maligne
Les caractères d’alarme sont:
- Installation récente et progressive
- Aggravation de la sévérité ou de la fréquence des symptômes
- Présence de symptômes systémiques (fièvre, pert de poids)
- Intensité maximale au réveil
- Présence de symptômes neurologiques (faiblesse, déficits sensoriels, perte de la vision)
- Hx de trauma
- Vomissements associés sans facteur migraineux connu
- Age (première céphalée intense après 40 ans).
Quels sont les trois éléments cliniques principaux qui permettent de différencier une migraine d’une céphalée de tension?
- L’intensité: modérée à sévère pour la migraine, légère à modérée pour la céphalée de tension
- Les symptômes associés: présence de nausées, vomissements, photophobie et phonophobie dans la migraine, généralement absents ou légers dans les céphalées de tension
- Le caractère de la douleur: pulsatile dans la migraine, à type de pression ou serrement dans les céphalées de tension
Un patient de 35 ans consulte pour des céphalées régulières. L’examen neurologique est normal. En fonction des caractéristiques suivantes, quel est le diagnostic le plus probable et quelle prise en charge initiale proposeriez-vous?
- Localisation: bilatérale, en casque
- Intensité: modérée
- Type: sensation de pression, non pulsatile
- Durée: plusieurs heures à quelques jours
- Facteurs aggravants: stress professionnel, mauvaise posture au bureau
- Facteurs améliorants: relaxation, massage cervical
Céphalée de tension.
La prise en charge initiale comprend:
- Conseils d’hygiène de vie: gestion du stress, correction des postures, activité physique régulière, régularité du sommeil
- Traitement médicamenteux symptomatique: antalgiques simples (paracétamol) ou AINS en cas de crise
- Thérapies non médicamenteuses: relaxation, biofeedback, massages, physiothérapie
- Si chronicisation: envisager un traitement de fond (antidépresseurs) et une prise en charge pluridisciplinaire
Une femme de 28 ans souffre de migraines sans aura depuis l’adolescence, à raison de 3-4 crises par mois, durant 24h en moyenne et répondant partiellement aux AINS. Elle vous demande des conseils pour mieux gérer sa pathologie. Quelles recommandations lui donneriez-vous?
- Identifier et éviter les facteurs déclenchants personnels (certains aliments, stress, fatigue, changements hormonaux)
- Tenir un journal des crises pour objectiver leur fréquence, intensité et facteurs associés
3, Traitement de crise: prendre le traitement précocement dès les premiers symptômes (triptan ± AINS ± antiémétique si nécessaire) - Envisager un traitement de fond si les crises sont fréquentes (≥4/mois), longues ou handicapantes
- Adopter une hygiène de vie régulière: sommeil, repas, activité physique
- Techniques de relaxation et gestion du stress
- Consultation spécialisée en cas d’échec des traitements usuels
Quelle est la prise en charge d’une céphalée en grappe?
- Traitement de la crise:
- Oxygénothérapie à haut débit (15L/min) au masque sans réserve pendant 15-20 minutes
- Triptan en spray nasal ou en injection sous-cutanée
- Éviter les opioïdes qui sont inefficaces - Traitement de transition:
- Corticothérapie orale en cure courte dégressive
- Éventuellement infiltration du nerf grand occipital - Traitement préventif de fond à instaurer rapidement:
- Vérapamil (après ECG)
- Lithium en seconde intention - Conseils spécifiques:
- Éviter l’alcool pendant la période active
- Consultation spécialisée en centre céphalées
Un patient de 68 ans se plaint d’une sensation de rotation de l’environnement survenant lors des changements de position, notamment quand il se lève du lit. L’épisode dure environ 30 secondes puis disparaît spontanément. Quel type d’étourdissement évoque ce tableau clinique ?
Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), correspondant au Type 1 (Vertige) dans la classification des étourdissements. Les caractéristiques typiques sont : la brève durée (30 à 60 secondes), le déclenchement par un changement de position (particulièrement en se levant), et la sensation de rotation de l’environnement.
Une jeune femme de 22 ans décrit des épisodes de faiblesse soudaine avec vision qui s’obscurcit, pâleur et transpiration lors du passage à la position debout prolongée. Les symptômes durent quelques secondes et s’améliorent en position assise. Quel type d’étourdissement suggère ce tableau ?
Etourdissement de Type 2 (Lipothymie, présyncope), d’origine vasovagale (réflexe). Les caractéristiques évocatrices sont la brève durée, la présence de prodromes (vision qui s’obscurcit, pâleur, transpiration), le déclenchement en position debout prolongée, et l’amélioration rapide en position assise. Il s’agit d’une syncope réflexe, la forme la plus fréquente chez les sujets jeunes sans pathologie cardiaque.
Un homme de 75 ans présente des difficultés à maintenir son équilibre lors de la marche, avec une tendance à dévier vers la droite. Il n’a pas de sensation vertigineuse franche mais se sent instable. L’examen retrouve une diminution de la sensibilité proprioceptive aux membres inférieurs. Quel type d’étourdissement est le plus probable ?
Etourdissement de Type 3 (Déséquilibre à la marche), d’origine neuromusculaire. Il s’agit d’un trouble de l’équilibre sans véritable sensation vertigineuse, associé à des anomalies neurologiques (diminution de la sensibilité proprioceptive). Ces troubles sont fréquents chez les patients âgés et souvent multifactoriels (diminution de la vision, diminution de la proprioception, arthrose sévère, déconditionnement physique).
Une patiente de 35 ans, anxieuse, se plaint d’épisodes récurrents de sensation de “tête légère”, de “flotter dans l’espace”, accompagnés de fourmillements péribuccaux et aux extrémités, durant plusieurs heures. Les symptômes sont aggravés par le stress et s’accompagnent de céphalées. Quel type d’étourdissement évoque ce tableau ?
Etourdissement de Type 4 (Tête légère, “light headedness”), lié à l’hyperventilation et à l’anxiété. Les caractéristiques évocatrices sont la description de “flotter dans l’espace” plutôt qu’une vraie sensation vertigineuse, la durée prolongée (plusieurs heures), les paresthésies péribuccales et des extrémités (signes d’hyperventilation), et la coexistence d’autres symptômes non spécifiques comme les céphalées.
Expliquez la physiopathologie du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) et son mécanisme d’apparition.
Causé par la mobilisation de débris (otolithes) qui se sont détachés de l’utricule et se sont déplacés dans les canaux semi-circulaires, principalement (>90%) dans le canal postérieur.
Lors d’un changement de position, ces otolithes se déplacent par gravité dans une position déclive, créant un courant qui stimule anormalement les cellules ciliées de l’ampoule du canal concerné.
Cette stimulation inappropriée provoque un nystagmus et une sensation vertigineuse.
Le phénomène est bref car les otolithes se stabilisent rapidement dans leur nouvelle position.
Décrivez la physiopathologie de la syncope vasovagale et expliquez pourquoi elle survient généralement en position debout.
À l’orthostation, sang descendent dans les jambes, diminuant le volume de chasse du ventricule gauche.
Les barorécepteurs (arc aortique, carotides) détectent cette baisse de pression –> stimulation sympathique compensatoire qui augmente FC et la force de contraction du VG
Chez certains patients, cette augmentation de contractilité peut être excessive –> stimulant des mécanorécepteurs (fibres C myélinisées) dans le muscle cardiaque.
Cette stimulation déclenche un réflexe paradoxal qui, par voie afférente puis efférente, provoque une inhibition du système sympathique (causant une chute de la tension artérielle) et une stimulation du système parasympathique (causant des pauses sinusales).
Ces deux manifestations sont responsables de la syncope et, si suffisamment sévères, peuvent causer des convulsions par hypoxie cérébrale.
Quelle est la différence physiopathologique entre un nystagmus d’origine vestibulaire périphérique et un nystagmus d’origine centrale ?
Le nystagmus d’origine vestibulaire périphérique est caractérisé par:
- Composante rapide qui bat toujours dans la même direction quel que soit le côté du regard
- Amplification quand les yeux regardent du côté de la composante rapide
- Témoignage d’une atteinte de l’oreille du côté opposé à la direction du battement rapide
Le nystagmus d’origine centrale est caractérisé par:
- Un changement de direction avec la direction du regard (battant à droite au regard à droite, à gauche au regard à gauche)
- Une orientation qui peut être verticale (vers le haut pour les lésions du tronc, vers le bas pour les lésions médullocervicales)
- Une absence de corrélation directe avec une atteinte unilatérale de l’oreille
Ces différences aident à distinguer une atteinte périphérique (généralement bénigne) d’une atteinte centrale (potentiellement grave).
Comment distinguer cliniquement une syncope d’origine réflexe d’une syncope d’origine cardiaque ?
Syncope d’origine réflexe:
- Patient généralement plus jeune
- Déclenchée par une position debout prolongée, une émotion forte, la douleur, la vue du sang
- Souvent précédée de prodromes (nausées, pâleur, sudation, bâillements)
- Survient généralement en position debout
- Symptômes associés: nausées, vomissements, sensation de froid
- Récupération rapide sans confusion prolongée
- Pas d’antécédents cardiaques
- ECG normal
Syncope d’origine cardiaque:
- Patient généralement plus âgé
- Peut survenir à l’effort ou en position couchée
- Peu ou pas de prodromes, début brutal
- Symptômes associés: douleurs thoraciques, palpitations
- Antécédents cardiaques fréquents (infarctus, insuffisance cardiaque)
- Histoire familiale de mort subite précoce possible
- Anomalies possibles à l’ECG (arythmies, signes d’ischémie)
- Risque de décès élevé (>30% à un an pour les tachycardies ventriculaires)
Quels éléments cliniques permettent de différencier la maladie de Ménière d’une neuronite vestibulaire ?
Maladie de Ménière:
- Vertige épisodique récidivant (durée de 10 minutes à 20 heures)
- Présence de la triade classique: vertige, acouphènes et hypoacousie fluctuante
- Atteinte auditive caractéristique aux basses fréquences (<1000 Hz)
- Évolution par crises avec périodes de rémission
- Diagnostic confirmé par audiogramme et électronystagmographie
Neuronite vestibulaire:
- Vertige prolongé (de deux jours à deux semaines)
- Absence de symptômes auditifs (pas d’acouphènes ni d’hypoacousie)
- Début souvent brutal, parfois après un syndrome viral
- Amélioration progressive sans récidive (dans la forme typique)
- Examen neurologique normal en dehors du syndrome vestibulaire
Un patient âgé de 78 ans consulte pour des épisodes récurrents de chutes sans perte de connaissance. Il décrit une instabilité progressive depuis plusieurs mois, aggravée par l’obscurité. L’examen retrouve une diminution de la sensibilité vibratoire aux membres inférieurs et une marche à base élargie. Quelle prise en charge initiale proposeriez-vous ?
Trouble de l’équilibre de Type 3 (Déséquilibre à la marche) d’origine multifactorielle, fréquent chez les patients âgés. La prise en charge initiale devrait inclure:
- Un examen neurologique complet pour objectiver les déficits proprioceptifs, évaluer la force musculaire et rechercher d’autres signes neurologiques focaux
- Un bilan étiologique incluant: recherche d’une neuropathie périphérique (dosage de vitamine B12, glycémie, fonction rénale), recherche d’une myélopathie cervicale (imagerie cervicale), l’évaluation de l’état vestibulaire
- Une évaluation fonctionnelle (test de Romberg, Timed Up and Go)
- La mise en place de mesures préventives:
Kinésithérapie de rééducation de l’équilibre, adaptation de l’environnement pour prévenir les chutes, aide à la marche (canne, déambulateur) si nécessaire, correction d’éventuels déficits sensoriels (lunettes, appareillage auditif)
Une patiente de 25 ans présente des vertiges brefs (30 secondes) lors des changements de position, notamment quand elle se tourne dans son lit. L’examen avec manœuvre de Dix-Hallpike est positif à droite. Décrivez la manœuvre thérapeutique de repositionnement que vous effectueriez.
Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) du canal semi-circulaire postérieur droit. Je réaliserais la manœuvre d’Epley qui consiste en:
- Position initiale: patient assis, tête tournée à 45° vers la droite (l’oreille atteinte)
- Coucher rapidement le patient en décubitus dorsal, la tête en extension de 20-30° sous l’horizontal, maintenir cette position pendant 30 secondes après la fin du nystagmus
- Tourner la tête à 90° vers la gauche (côté opposé), maintenir 30 secondes
- Poursuivre la rotation de 90° supplémentaires dans le même sens, en tournant également le corps pour que le patient soit en décubitus latéral gauche avec la tête regardant vers le bas, maintenir 30 secondes
- Faire asseoir le patient tout en gardant la tête tournée
Le principe de cette manœuvre est d’utiliser la gravité pour faire migrer les débris otolithiques du canal postérieur vers l’utricule, où ils n’entraîneront plus de symptômes. Le taux de succès est d’environ 80-90% dès la première manœuvre correctement exécutée.
Un homme de 68 ans, hypertendu et diabétique, présente une syncope brutale alors qu’il était assis. Ses antécédents incluent un infarctus du myocarde ancien. Aucun prodrome n’a été noté par son entourage. Quels examens urgents recommandez-vous et quelle prise en charge initiale proposeriez-vous ?
Cette présentation suggère une syncope de Type 2 (cardiovasculaire) chez un patient avec cœur malade (antécédent d’infarctus). Cette situation comporte un risque vital élevé.
Examens urgents à réaliser:
- ECG 12 dérivations immédiat
- Monitoring cardiaque continu
- Signes vitaux incluant hypotension orthostatique
- Bilan: troponine, ionogramme, fonction rénale, glycémie
- Échocardiographie pour évaluer la fonction ventriculaire gauche
- Recherche de signes d’insuffisance cardiaque à l’examen physique
Prise en charge initiale:
- Hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques
- Surveillance télémétrique continue
- Maintien d’une voie veineuse et d’une hydratation optimale
- Si suspicion d’arythmie: envisager un monitoring prolongé (Holter, télémétrie)
- Programmation d’une étude électrophysiologique si suspicion d’arythmie ventriculaire
- Évaluation de la nécessité d’un défibrillateur implantable en cas de tachycardie ventriculaire confirmée
- Adaptation des traitements antihypertenseurs si hypotension orthostatique identifiée
Le pronostic est réservé avec une mortalité d’environ 30% à un an pour les syncopes d’origine arythmique chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche.
Une patiente de 42 ans consulte pour une sensation de “tête qui tourne”, d’instabilité, avec des “vagues” dans la tête durant plusieurs heures, associée à des céphalées, des tensions cervicales et une sensation d’essoufflement. Ces symptômes surviennent principalement lors de périodes de stress. Quel diagnostic évoquez-vous et quelle prise en charge proposeriez-vous ?
Ce tableau évoque un étourdissement de Type 4 (Tête légère, “light headedness”) lié à l’anxiété et à l’hyperventilation. La prise en charge devrait inclure:
- Identifier et confirmer la cause des symptômes:
- Faire hyperventiler la patiente pour reproduire les symptômes
- Lui expliquer le mécanisme de l’hyperventilation et son lien avec l’anxiété
- La rassurer sur l’absence de pathologie grave sous-jacente - Traitement symptomatique:
- Apprendre à contrôler sa respiration (respirer dans un sac en papier)
- Techniques de relaxation et de gestion du stress
- Éventuellement, psychothérapie cognitive et comportementale - Information et éducation:
- Expliquer que c’est elle qui contrôle ses symptômes et non l’inverse
- Briser le cercle vicieux anxiété → hyperventilation → symptômes → anxiété accrue
- Éviter les examens complémentaires inutiles qui renforceraient l’anxiété - Suivi:
- Vérifier l’amélioration des symptômes
- Ajustement thérapeutique si besoin
- Envisager un traitement anxiolytique en cas d’échec des mesures non médicamenteuses
L’objectif principal est de faire comprendre à la patiente la cause de ses symptômes physiques et de lui donner le contrôle sur ceux-ci, plutôt que de subir passivement ses symptômes.
Quelles sont les particularités d’une méningite à l’examen physique?
- Rigidité nucale
- Kernig +
- Brudzinski +
- Céphalée d’apparition rapide sur quelques heures/jours (si bactérien/viral) ou semaines/mois (si chronique)
- Accompagnement de N/V, photophobie
- Fièvre +++
- Possible altération de l’état de conscience
Quelles sont les particularités d’une hémorragie sous-arachnoïdienne à l’examen physique?
- Rigidité nucale
- Kernig +
- Brudzinski +
-Céphalée sévère d’apparition en “coup de tonnerre” - Accompagnement de N/V, photophobie
- Possible altération de l’état de conscience
- Possible signs neurologiques focaux
- Age moyen 50-55 ans
Comment teste-t-on la rigidité nucale?
Flexion passive douloureuse et limitée
Comment teste-t-on le signe de Kernig?
Flexion passive de la hanche et genou à 90˚. Positif si douleur et flexion réflexe du cou
Comment teste-t-on le signe de Brudzinski?
Flexion passive du cou
Positif si douleur et flexion réflexe des genoux
Quelles sont les particularités d’un vertige d’origine central?
- Début soudain non-provoqué
- Possiblement accompagné d’autres symptômes neurologiques focaux (diplopie, dysarthrie, ataxie, etc)
- Nystagmus spontané, inépuisable, vertical/rotatoire, changeant de direction
- Strabisme vertical (skew deviation)
Quelles sont les particularités d’un vertige d’origine périphérique?
- Début soudain provoqué ou progressif
- Possiblement accompagné de vertiges récurrents ou épisodiques
- Possiblement accompagné de symptômes auditifs (hypoacousie, acouphènes)
- Nystagmus unidirectionel, horizonto-rotatoire, épuisable et atténué par la fixation oculaire
- Dix-Hallpike +
Décris-moi la manoeuvre de Dix-Hallpike
- Pt doit garder yeux ouverts
- Tête tourné 45˚ du côté testé
- Descente rapide de la position assise à couchée avec la tête qui pend à l’extrémité de la table d’examen
- Observation pendant 10-15 sec
- Répéter autre côté
Si positif, reproduction des symptômes et apparition d’un nystagmus géostrophique avec composante rotatoire après une phase de latence qui est épuisable
Décris-moi une céphalée
Stimulation des structures sensibles à la douleur, soit:
- Méninges
- Nerfs
- Muscles
- Vaisseaux sanguins
Nommes-moi les deux classes et des exemples de céphalées
- Céphalée primaires
- Céphalée de tension
- Migraine
- Céphalée en grappe
- Céphalée récurrente
- Céphalée chronique - Céphalée secondaire
- Aiguë
- Secondaire à un trauma à la tête, infection, tumeur cérébrale
Quelle est la pathophysiologie des céphalées de tension?
Augmentation de la sécrétion des neuropeptides vasoactives (substance P) –> augmentation de la sensibilité
Quels sont les éléments déclencheurs des migraines?
- Certains types de nourriture
- Température
- Lumière forte
- Bruits forts
- Exercice physique ++
- Manque de sommeil
