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Pneumologie examen final > Pathologie Pleurale > Flashcards

Pathologie Pleurale Flashcards

1
Q

Décrit la physiologie pleurale:

  1. Espace pleural
  2. Liquide pleural
  3. Régulation
A
  1. 30 μm entre plèvre viscérale et plèvre pariétale
  2. 0,3 ml/kg de liquide pauvre en protéine formation 0,01ml/kg/heure
  3. Origine des vaisseaux systémiques des membranes pleurales et absorbé au niveau des lymphatiques
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Q

Les 2 questions suivantes portent sur le fait suivant: L’apparition d’un épanchement pleural est le résultat d’un déséquilibre entre la formation et la réabsorption.

A
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Q

Quels sont les 2 facteurs (5, 4 sous-facteurs) de diminution de la réabsorption du liquide pleurales ?

A
  1. Diminution de la contractilité des lymphatiques
    a) Inflammation
    b) Anomalies endocriniennes
    c) Anomalies anatomiques
    d) Infiltration des lymphatiques par le cancer
    e) Lésions secondaire à la radiothérapie
  2. Diminution de la fonction lymphatique
    a) Compression extrinsèque (fibrose pleurale)
    b) Blocage des stomata lymphatiques (cancer)
    c) Diminution des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique)
    d) Diminution de la pression intrapleurale
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4
Q

Quels sont les 2 facteurs (5, 4 sous-facteurs) de diminution de la réabsorption du liquide pleurales ?

A
  1. Diminution de la contractilité des lymphatiques
    a) Inflammation
    b) Anomalies endocriniennes
    c) Anomalies anatomiques
    d) Infiltration des lymphatiques par le cancer
    e) Lésions secondaire à la radiothérapie
  2. Diminution de la fonction lymphatique
    a) Compression extrinsèque (fibrose pleurale)
    b) Blocage des stomatas lymphatiques (cancer)
    c) Diminution des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique)
    d) Diminution de la pression intrapleurale
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5
Q

Vrai ou faux : Dans 75% des cas, l’analyse du liquide pleural est suffisant pour déterminer l’étiologie.

A

Vrai, pour le reste le questionnaire et l’e/p nous permettrons de savoir ou chercher pour les examens suivants

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6
Q

La radiographie pulmonaire est l’examen initial à faire pour un épanchement pleural. À partir de quel volume la rx sera-t-elle anormale?

A

250 mL de liquide

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7
Q

Ensuite, à quoi sert la tomodensitométrie thoracique?

A
  • Épaississements pleuraux
  • Nodularités
  • Loculations
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8
Q

Pour quoi ferait-on un échographie pleurale?

A

Visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale sous guidage lorsque celle-ci serait impossible à l’aveugle

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9
Q

Bien que la rx soit l’examen initial à faire lors d’épanchement pleurale, quel est le premier GESTE à accomplir?

A

Ponction pleurale et son analyse

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10
Q

Décrit l’étiologie des liquides pleuraux suivant selon leur aspect macroscopique:

  1. Purulent
  2. Laiteux
  3. Hémorragique
A
  1. Purulent = Empyème
  2. Laiteux = Chylothorax ou pseudochylothorax
    Hémorragique = Traumatique, Néoplasie, Exposition à l’amiante
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11
Q

Expliquer le principe des Critères de Light qui constituent la première étape dans l’analyse d’un liquide pleural

A

Critères de Light : déterminer s’il s’agit d’un exsudat ou d’un transsudat
Si un des trois critères est présent, il s’agit d’un exsudat:
1. Contenu en protéine du liquide pleural/Contenu en protéine du sérum ≥ 5
2. LDH liquide pleural/LDH du sérum ≥ 0,6
3. LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale
Sinon il s’agit d’un transsudat

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12
Q

Difficile mais va être à l’examen :
Question sur les pathologies pouvant mener à un épanchement pleural – EXSUDATS (4 vrais, 1 faux). Les 4 énoncés vrais se retrouvaient dans le tableau sur les épanchements – exsudats dans les notes. L’énoncé faux n’était pas là.

A

Étiologies des exsudats:
1. Infection : •Pneumonie bactérienne •Pleurésie tuberculeuse •Virale •Parasitaire
2. Inflammatoire : •Pleurésie amiantosique •Embolie pulmonaire •Sarcoïdose •Syndrome Dressler •Radiothérapie
3. Néoplasie : •Cancer pulmonaire •Cancer métastatique à la plèvre •Mésothéliome •Leucémies et lymphomes
4. Anomalies lymphatiques : •Chylothorax •Lymphoedème •Lymphangiomyomatose
5. Maladies du collagène: •Lupus érythémateux •Arthrite rhumatoïde •Granulomatose de Wegener •Connectivite mixte
6. Augmentation de la pression intrapleurale : •Atélectasie •Poumon trappé
7. Pathologies de la cavité abdominale: •Pancréatite
•Abcès sous-diaphragmatique •Syndrome de Meigs
8. Hypothyroïdie
9. Médicamenteux
10. Idiopathique

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13
Q

Un épanchement pleural exsudatif résulte d’une inflammation pulmonaire ou pleural amenant une fuite protéique. Il existe 4 autres paramètres à prendre en considération pour caractériser un EXSUDAT :

A
  1. DÉCOMPTE CELLULAIRE
    GLOBULES BLANCS : > 50 000 polynucléaires/mm3 = empyème
    > 10 000 polynucléaire/mm3 = processus aigu
    Prédominance lymphocytaire (70%-100%)
    → Pleurésie tuberculeuse OU néoplasie maligne
    ÉOSINOPHILES : >10% cellules totales → pathologie bénigne associé à présence de sang ou d’air OU cancer
    GLOBULES ROUGES : > 100 000/mm3 : traumatismes OU néoplasie
  2. pH < 7,3 : infection OU pleurésie tuberculeuse OU pleurésie rhumatoïde OU cancer
  3. GLUCOSE < 3,3 mmol/L : pleurésie rhumatoïde OU pleurésie tuberculeuse OU épanchement parapneumonique (ou empyème) OU néoplasie
  4. AMYLASE > limite sérique normale : pancréatite aigue OU rupture œsophage
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14
Q

Difficile mais va être à l’examen :
Question sur les pathologies pouvant mener à un épanchement pleural – TRANSSUDAT (4 vrais, 1 faux). Les 4 énoncés vrais se retrouvaient dans le tableau sur les épanchements – transsudats dans les notes. L’énoncé faux n’était pas là.

A

Augmentation de la pression hydrostatique:
•Insuffisance cardiaque •Péricardite constrictive
Diminution de la pression oncotique :
•Cirrhose •Syndrome néphrotique •Hypoalbuminémie •Dialyse péritonéale
Autres (peuvent aussi être des exsudats):
•Atélectasie •Hypothyroïdie •Embolie pulmonaire

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15
Q

La cytologie du liquide pleural ramène un diagnostic de cancer dans :

  • 44 %
  • 50 %
  • 57 %
  • 62 %
A

62 % !
- Poumon, Sein, Ovaire, Estomac
Biopsie guidée par tomodensitométrie : 87% des cas
comparativement à
La biopsie pleurale fermée à l’aveugle (aiguille d’Abram) : 47 % des cas

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16
Q

Quelle est la technique à privilégier dans le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse ?

A

→ Biopsie pleurale fermée:
Diagnostic 75%
- Culture et coloration:
Diagnostic 20-40%

17
Q

Quelles techniques devrait être utilisées dans le diagnostic des épanchement d’origine indéterminée ou idiopathiques?

A

20% des épanchements sont idiopathiques :
- Biopsie pleurale sous guidage TDM :
- Thoracoscopie permet de poser un diagnostic dans la moitié des cas: 70-90% si tuberculeux et 85% si néoplasique
Si absence de diagnostic: Suivi régulier

18
Q

Une ponction pleurale doit être effectuée lorsque, à la radiographie en décubitus latéral, il y a :

a) > 0 cm de liquide
b) > 1 cm de liquide
c) > 5 cm de liquide
d) > 15 cm de liquide

A

b) > 1 cm de liquide

19
Q

La pneumonie bactérienne se complique dans X % des cas d’un épanchement pleural dont Y % évolueront en un empyème.

a) X=40%, Y=5-10%
b) X=40%, Y=20-15%
c) X=60%, Y=5-10%
d) X=60%, Y=20-15%

A

a) X=40%, Y=5-10%

La pneumonie bactérienne se complique dans 40 % des cas d’un épanchement pleural dont 5-10 % évolueront en un empyème.

20
Q

Les épanchements parapneumoniques peuvent évoluer en 3 phases. Lesquelles?

A
  1. Exsudatif (non compliqué) :
    - Augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
    - Liquide stérile
    - Neutrophiles > 90% des cellules du liquide
  2. Fibrinopurulente (compliqué - empyème)
    - Invasion bactérienne de l’espace pleural
    - Réaction inflammatoire (fibrine)
    - Loculations
  3. Organisée
    - Formation d’une coque fibreuse
    - Diminution de l’expansion pulmonaire
21
Q

Supplément sur les épanchements parapneumoniques :
- Mêmes bactéries responsables de la pneumonies
Streptocoque pneumoniae
Staphylocoque aureus
Streptocoqie milleri
Klebsiella pneumoniae
Bactéries anaérobes
- Bactéries anaérobes présentes dans 35-76% des cas (apparition progressive)
- Invasion bactérienne : pH<7,20 , glucose<2,2, LDH>1000

A
22
Q

Prise en charge de l’épanchement pleural parapneumonique :

  1. Épanchement pleural parapneumonique non-compliqué (A0 et A1) ?
  2. Épanchement pleural parapneumonique compliqué (A2)
A
  1. Non-compliqué : antibiotiques
  2. Compliqué : drain thoracique et thoracoscopie/agents fibrinolytiques pleuraux (streptokinase-rtPA) pour libérer loculations

NB: Stérilisation de la cavité pleurale obtenue avec antibiothérapie en 4-6 semaines

23
Q

Quelle est l’incidence du mésothéliome pleural malin ?

A

Incidence : 10 / 1 000 000

↑ jusqu’en 2020-2030

24
Q

Quel est le facteur de risque principal du mésothéliome pleural malin?

A

Fibres d’amiante
- Exposition retrouvée dans 70%
- Risque relié à la durée d’exposition
- Latence de 40 ans avant le développement du
mésothéliome
- Il existe une prédisposition familiale
- Plus grande incidence chez les hommes (80%)
NTB: Le tabac N’EST PAS un facteur de risque

25
Q

Quelle est présentation clinique du mésothéliome malin ?

A
  • Dyspnée secondaire:
    a) Accumulation liquide pleural
    b) Épaississements pleuraux
    c) Restriction thoracique
  • Douleur thoracique sévère (caractère neuropathique)
  • Altération de l’état général (asthénie)
  • Masses palpables sur l’hémithorax (car a tendance à progresser localement)
26
Q

Concernant le diagnostic du mésothéliome malin, quels signes peut-on retrouver (en ordre chronologique) à la radiographie?

A

1) Épanchement pleural
2) Perte de volume du poumon (comprimé pas la plèvre atteinte)
3) Épaississemenent pleural circonférentiel + nodules pleuraux

27
Q

Aussi concernant le diagnostic du mésothéliome malin, que risque-t-on de retrouver à la ponction pleurale?

A

Exsudat lymphocytaire sérosanguinolant

28
Q

Quelle est la meilleure méthode pour l’obtention d’un diagnostic définitif?

A

Puisque la cytologie est souvent négative, la thoracoscopie est la meilleure méthode et permet de faire des biopsies pleurales et une symphyse pleurale au moyen de talc afin de prévenir la récidive d’épanchement pleural

29
Q

Quel sont les 3 types histologique de mésothélium possible et leur pronostic associé?

A

1) Épithélial : meilleur pronostic
2) Sarcomatoïde : évolution rapide et défavorable
3) Mixte
NB: Le pronostic général demeure réservé (survie médiane de 12 mois)

30
Q

Quel est le traitement établi pour le mésothéliome?

A
  • Globalement à visée palliative
  • Chirurgie radicale par pleuro-pneumonectomie extrapleurale élargie (résection complète) (Bénéfices non établis; Dans le cadre d’études)
  • Radiothérapie prophylactique sur les trajets de ponction et trocart afin de diminuer l’essaimage tumoral
  • 1ère ligne Chimiothérapie à base d’un doublet d’antifolate (pémétrexed) et d’un sel de platine → amélioration de la survie et de la qualité de vie
  • Lorsque dyspnée relié à épanchement récidiviant :
    1) Symphyse pleurale-talcalge
    2) Cathéther pleural
  • En cas de douleur thoracique persistane : médication antalgique
31
Q

Vrai ou faux : (Concernant la physiologie des pneumothorax) Normalement, le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à l’existence d’une pression négative entre les 2 feuillets de la plèvre.

A

Vrai

32
Q

Décrit les 4 types de pneumothorax

A

1) Primaire : sans évènement précipitant et en l’absence de maladie sous-jacente (7-37 / 100 000) (Grand jeune dans la vingtaine + tabac)
2) Secondaire : sans évènement précipitant et en présence d’un maladie sous-jacente (MPOC, fibrose kystique, infection, cancer)
3) Traumatique : pénétrant ou non
4) Latrogénique : Suite à procédure diagnostique (BTTA, ponction pleurale), ventilation méc., cathéther veineux central

33
Q

Quelle est la présentation clinique du pneumothorax?

A

1) Diminution du murmure vésiculaire et de l’amplitude thoracique
2) Emphysème sous-cutané (signe pathognomonique)
En cas grave et sous-tension:
- Tachycardie
- Hypoxémie
- Hypotension (donc œdème périphérique possible)
- Pouls paradoxal
- Déviation de la trachée dans un pneumothorax peut être contro ou ipsi–latérale. Sous-tension: controlatérale.

34
Q

Quels seront les signes radiographiques d’un pneumothorax (2) ?

A

1) Hyperclarté entre paroi et parenchyme rétracté au hile

2) Élargissement des espaces intercostaux

35
Q

Quel est le traitement est usuel pour un pneumothorax?

A

Objectif: retirer l’air de l’espace pleural
- Oxygènation
- Aspiration à l’aiguille
- Drain thoracique
- Thoracoscopie avec pleurodèse pour prévenir récidive (chirurgie visant à faire coller à la paroi thoacique)
NB: Ptx primaire : prévention récidive au 2eme épisode tantis que Ptx secondaire : prévention récidive dès le 1er

36
Q

TOUTES ces atteintes peuvent causer une diminution du glucose pleural SAUF UNE. LAQUELLE?

a) Pleurésie tuberculeuse
b) Épanchement para-pneumonique
c) Pleurésie rhumatoïde
d) Infection du liquide pleural
e) Néoplasie de la plèvre

A

d) Infection du liquide pleural

37
Q

Concernant la prise en charge de l’empyème, LEQUEL de ces traitements N’EST PAS APPROPRIÉ?

a) Agents fibrinolytiques pleuraux
b) Talcage
c) Thoracoscopie
d) Antibiothérapie
e) Décortication

A

b) Talcage

Pneumologie examen final (9 decks)

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