Patho de l'arbre biliaire Flashcards
Quel est la pathogenèse de la lithines vésiculaire?
-concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants (calcium et cholestérol) de la bile
Quels sont les 3 types de lithines vésiculaire?
- calculs de cholestérol
- calculs pigmentaires noirs
- calculs pigmentaires bruns
Caractéristiques des calculs de cholestérol
- les plus fréquents dans les pays occidentaux
- plus de 70% de leur masse est du cholestérol
- -> petite et moyenne taille microcristaux de cholestérol
- ->les plus gros: composition mixte avec un centre en micro-cristal de cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium
Quel est la pathogenèse des calculs de cholestérol?
- 2 facteurs principaux
- ->lithogénicité de la bile
- -> hypomotricité vésiculaire
Que veut dire lithogénicité de la bile?
- cholestérol est insoluble dans l’eau, mais solubilisé dans une micelle formée d’acides biliaires et phospholipides
- ->une limite de la solubilité du cholestérol en présence d’acides biliaires et phospholipides
Quel est le triangle de Small?
équilibre entre le cholestérol, lécithine et acide biliaires
Que se passe-t-il lors de la sursaturation en cholestérol?
1) hypersécrétion de cholestérol biliaire ( âge chez les obèses et femme)
2) hyposécrétion d’acides biliaires ( maladies iléales ou hépatiques)
3) hyposécrétion de lécithine
4) combinaison des 3
* **si cholestérol en quantité exagérée: il est non solubilisé et il y formation de microcristaux–>agglomérations successives –>calculs
Quels sont les deux mécanismes qui favorisant la lithiase lors de l’hypomotricité vésiculaire?
- réabsorption hydrique accrue implique une concentration accrue des facteurs lithogéniques prêts à précipiter
- micros calculs formés dans la vésicule non évacués, donc possibilité de grossir et de former des véritables calculs
Quels sont les principal facteurs pour le calcul vésiculaire?
- âge
- sexe féminin
- obésité
- perte de poids rapide/chirurgie bariatrique
- hypertriglycémie
- rôle diète moins connu
- grossesse
- **4F( female, forty, fatty, fertile)
- incidence génétique (risque x4, si parent 1er degré)
Quels sont les calculs pigmentaires noirs?
- mélange du bilirubine polymérisée et de sels de calcium
- dus à hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
- Plus fréquent: en Asie, patient avec hémolyse, cirrhose
Quels sont les calculs pigmentaires bruns?
- composés d’un mélange de pigment, sel de calcium et de glycoprotéine
- -> bactéries et mucus joue un rôle initiateur dans la formation
- se retrouvent a/n voies biliaires
- ->où ils se forment primaire ment
- -> souvent associés à infection/obstruction
composition des pigments de calcul bilaires
cholestérol–>cholestérol
noirs–> polymères de bilirubine
bruns–> bilirubinate de calcium
site de formation des pigments de calcul biliaires
cholestérol–> vésicule biliaire
noirs–> vésicule biliaire
bruns–> cholédoque
radio opaque des pigments de calcul biliaires
cholestérol–> non 85%
noirs–> oui 50%
bruns–> non 100%
Association clinique des pigments de calcul biliaires
cholestérol–> métaboliques
noirs–> hémolyse, cirrhose
bruns–> infection, inflammation
Quels sont les différentes présentations cliniques des calculs vésiculaires?
- calculs vésiculaires asymptomatiques
- colique hépatique
- accident de migration calculeuse
- pancréatite aiguë
- iléus biliaire
Quel est la présentation clinique des calculs vésiculaires asymptomatiques?
- asymptomatiques et découverts fortuitement
- -> peut également être découverts chez patients avec symptômes abdominaux, mais non attribuables à origine biliaire
- pas d’avantages à offrir un traitement (sauf pour qq cas)
Indications de cholécystectomie chez un patient asymptomatique
aller voir le tableau diapo 20
Quel est la présentation clinique de la colique hépatique?
- symptômes douloureux transitoire au niveau épigastre ou hypocondre droit
- irradiation au dos peut être associé
- douleur après un repas, ou souvent nocturne
- résolution en moins de 4-6 heures
- calcul s’enclave transitoirement au niveau col de la vésicule, canal cystique ou voie biliaire principale et désenclave spontanément
- si obstruction prolongée —> cholécystite
Diagnostic de la colique hépatique
- échographie (sensibilité > 95%)
- bilan sanguin normal
Quel est le traitement de la colique hépatique?
- traitement de choix: cholécystectomie
- -> voie laparoscopique: durée du séjour, douleur postopératoire, convalescence et cicatrice moins importantes
- -> voie ouverte si: laparoscopie impossible, complication survient durant la chirurgie , tumeur suspectée
Quels sont les traitements non chirurgicaux de la colique hépatique?
- utiles quand risque chirurgical trop élevé
- dissolution par voie orale ave acide ursodésoxycholique
- ->efficacité augmenté si calculs petits, peu nombreux, non calcifiés et cystique perméable
- -> récidive fréquente
- extraction per-cutanée ou radiologique
Quels sont les complications de la cholécystectomie?
- RARES
- traumatisme de la voie biliaire
- fuites biliaires
- péritonites et abcès
- hémorragie post-opératoire
- décès péri-opératoire
- diarhée post-cholécystectomie le + fréquent
Pourquoi opérer une colique hépatique?
- pour éviter
- -> récidives d’épisodes douloureux
- -> visites à l’urgence
- -> cholécystites aiguës
- -> pancréatites aiguës
- ->ictères obstructifs
- *risque annuel de 1% de complications
Quel est la présentation clinique de la choécystite aiguë?
- 20% de patients de porteurs de lithines vésiculaires
- calcul qui s’enclave de façon prolongée a/n du col de la vésicule biliaire
- -> réaction inflammatoire: vésicule se distend et paroi s’épaissit et devient érythémateuse
- ->exsudat de liquide péri-vésiculaire
Comment qualifier la douleur dans la cholécystite aiguë?
-douleur ressemble à colique biliaire, mais douleur se prolonge
E/P:
douleur/défense a/n HCD
-signe de Murphy
-fièvre/leucocytose
Quel est l’imagerie de la cholécystite aiguë?
- échographie abdominale: le test
- scintigraphie HIDA: si diagnostic incertain à l’échographie
- TDM: moins fiable que l’écho pour démontrer la cholélithiase
Quel est le traitement de la cholécystite aiguë?
- ATB (surinfection bactérienne dans 75% des cas)
- -> au départ, processus stérile , donc peuvent être cessés rapidement après chirurgie
- cholcystectomie
- -> précoce est la plupart du temps indiquée
- -> selon certaines conditions, ATB avec drainage per-cutané suivi de la chirurgie 6-8
Quel est la présentation clinique de l’accident de migration calculeuse?
- passage de calculs vésiculaires dans la voie biliaire
- tableau clinique identique à colique hépatique, mais avec perturbation du bilan hépatique (cytolytique ou cholestatique)
- 2 tableaux : cholédocholithiase, angiocholite
Quel sont les cholédocholithiase?
- calcul a/n des voies biliaire principale proviennent le plus souvent de la vésicule biliaire
- -> très rarement, ils sont formée primairement a/n voie biliaire principale
Quelle est la présentation clinique des cholédocholithiases?
- douleur de type biliaire
- ictère
- angiocholite
- pancréatite
- rarement: cirrhose biliaire secondaire ou découverte fortuite
Quel est le traitement de la cholédocholithiases?
traitement indiqué même si asymptomatique
- sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul, par ERCP
- exploration chirurgicale lors d’un cholécystectomie
Quel est le diagnostic des cholédocholithiases ?
- échographie
- cholangio-IRM
- cholangiographie per-opératoire
En quoi consiste une angiocholite (cholangite)?
obstruction partielle ou complète avec une surinfection bactérienne des voies biliaires
–>calculs le plus souvent
–>obstruction bénigne ou maligne
Triade de Charcot
–>douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
Bactéries: bâtonnets Gram- ou anaérobes
Comment on fait le diagnostic de l’angiocholite?
URGENCE
-anomalies du bilan hépatique avec tableau de cholédocholitiases
Quel est le traitement de l’angiocholite?
- ATB large spectre
- drainage du cholédoque
- ->voie endoscopique favorisée p/r drainage transhépatique
- cholécystectomie lorsque condition stabilisée
Pancréatite aiguë
- maladie lithiasique qui en est la principale cause
- ->obstruction du canal de Wirsung par un calcul provenant de la vésicule biliaire
- ->obstruction transitoire habituellement
- CPRE: controversé
- cholécystectomie indiquée suite à la résolution de la pancréatite
Fistule billion-biliaire ou biblio-entérique
fistulation vésicule biliaire-cholédoque ou vésicule biliaire-tube digestif
–>épisode initial de cholécystite entraîne accolement de la vésicule avec organe adjacent
Iléus biliaire
**habituellement, calculs qui arrivent au duodénum sont évacués dans les selles
CEPENDANT, gros calcul (via fistule) peut bloquer la lumière intestinale
(le plus souvent au niveau de l’iléon)
diagnostic de l’iléus biliaire
- iléus intestinal sur blocage mécanique a/n de l’iléon terminal
- découverte d’air dans les voies biliaires
définition de la cholangite sclérosante
- maladie chronique et évolutive
- -> inflammation menant à des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques
- étiologie inconnue
- plus de 90% des patients ont une maladie inflammatoire de l’intestin associée
Comment on fait le diagnostic de la cholangite scérosante?
- cholestase a/n bilan hépatique
- résonnance magnétique des voies biliaires
- ->sténoses multiples a/n voies biliaires intra et extra-hépatiques
- -> ERCP n’est plus indiqué, de part le risque de cholangite
Quelle est l’évolution de la cholangite sclérosante?
- cirrhose biliaire secondaire (la principale)
- -> calculs de cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses
- cholangite
- -> risque augmenté si manipulation iatrogénique
- cholangiocarcinome
- -> différencier sténose maligne d’une sténose bénigne peut être difficile
- cancer du colon
- -> programme de dépistage
Quel est le traitement de la cholangite sclérosante ?
- pas de traitement connu
- transplatation hépatique lors de cirrhose ou cholangiocarcinome
Quels sont les différentes pathologies tumorales?
- cholangiocarcinome
- cancer de la vésicule biliaire
- tumeurs bénignes ou polypes
À quel niveau peut-on retrouver le cholangiocarcinome?
- à divers niveaux de la voie biliaire
- -> intrahépatique
- ->au hile hépatique ( tumeur de Klatskin)
- ->extrahépatique
- -> à ampoule de Vater
Quel est la présentation clinique du cholangiocarcinome?
-manifestation la plus fréquente est ictère peu importe le niveau d’obstruction
Comment on fait le diagnostic du cholangiocarcinome?
- hyperbilirubinémie conjugué et augmentation de PA
- imagerie (écho et IRM): dilatation des voies biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale
- échoendoscopie: permet visualisation précise et biopsie pour diagnostic histologique
- ERCP: NON INDIQUÉ pour diagnostic
Quel est le traitement du cholangiocarcinome?
- curatif: chirurgie (Whipple)
- palliatif ( si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires) pour lever l’obstruction
- -> prothèse via ERCP
- ->drainage par voie percutanée trans-hépatique
- -> chimiothérapie palliative ( 11.7 vs 8,1 mois)
- -> drainage chirurgical est très rare
Quel est le pronostic du cholangiocarcinome?
- survie à 5 de 5% si inopérable et de 30-40% si chirurgie à visée curative
- 70 % des patients sont incurables au diagnostic
Quel est la présentation clinique du cancer de la vésicule biliaire?
- souvent asymptomatique à ses débuts
- si devient trop gros: douleur abdo, perte de poids, ictère
Comment faire le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire?
- fait par imagerie
- à l’occasion, découvert lors de la cholécystectomie ou lors de l’analyse en patho
Quel le traitement du cancer de la vésicule biliaire?
chirurgical si absence de métastases ou d’envahissement vasculaire: résection hépatique avec la vésicule biliaire et dissection ganglionnaire
Quel est le pronostic du cancer de la vésicule biliaire?
- mauvais
- 5% à 5 ans si non opéré
Quel est la présentation des tumeurs bénignes ou polypes?
- asymptomatique
- -> nature inflammatoire ou adénomateuse
Quel est le traitement des tumeurs bénignes ou polypes ?
-si en haut de 1cm –> cholécystectomie
C quoi une vésicule porcelaine et quel est le traitement?
- calcification des parois de la vésicule
- cholécyctectomie, car risque de néoplasie
C quoi une cholécystite aiguë alithiasique?
- cholécystite aiguë sans lithiase
- patient débilités, donc mortalité/morbidité élevé
Quel est la cholécystite emphysémateuse?
- bactéries productrices de gaz (anaérobes)
- gangrène et perforation fréquentes
- cholécystectomie d’urgence
Quel est le syndrome de Mirizzi?
-obstruction du canal hépatique commun par un calcul enclavé dans le canal cystique ou poche de Hartmann
