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Patho de l'arbre biliaire Flashcards

1
Q

Quel est la pathogenèse de la lithines vésiculaire?

A

-concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants (calcium et cholestérol) de la bile

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Q

Quels sont les 3 types de lithines vésiculaire?

A
  • calculs de cholestérol
  • calculs pigmentaires noirs
  • calculs pigmentaires bruns
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Q

Caractéristiques des calculs de cholestérol

A
  • les plus fréquents dans les pays occidentaux
  • plus de 70% de leur masse est du cholestérol
  • -> petite et moyenne taille microcristaux de cholestérol
  • ->les plus gros: composition mixte avec un centre en micro-cristal de cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium
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4
Q

Quel est la pathogenèse des calculs de cholestérol?

A
  • 2 facteurs principaux
  • ->lithogénicité de la bile
  • -> hypomotricité vésiculaire
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Q

Que veut dire lithogénicité de la bile?

A
  • cholestérol est insoluble dans l’eau, mais solubilisé dans une micelle formée d’acides biliaires et phospholipides
  • ->une limite de la solubilité du cholestérol en présence d’acides biliaires et phospholipides
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6
Q

Quel est le triangle de Small?

A

équilibre entre le cholestérol, lécithine et acide biliaires

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7
Q

Que se passe-t-il lors de la sursaturation en cholestérol?

A

1) hypersécrétion de cholestérol biliaire ( âge chez les obèses et femme)
2) hyposécrétion d’acides biliaires ( maladies iléales ou hépatiques)
3) hyposécrétion de lécithine
4) combinaison des 3
* **si cholestérol en quantité exagérée: il est non solubilisé et il y formation de microcristaux–>agglomérations successives –>calculs

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8
Q

Quels sont les deux mécanismes qui favorisant la lithiase lors de l’hypomotricité vésiculaire?

A
  • réabsorption hydrique accrue implique une concentration accrue des facteurs lithogéniques prêts à précipiter
  • micros calculs formés dans la vésicule non évacués, donc possibilité de grossir et de former des véritables calculs
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9
Q

Quels sont les principal facteurs pour le calcul vésiculaire?

A
  • âge
  • sexe féminin
  • obésité
  • perte de poids rapide/chirurgie bariatrique
  • hypertriglycémie
  • rôle diète moins connu
  • grossesse
  • **4F( female, forty, fatty, fertile)
  • incidence génétique (risque x4, si parent 1er degré)
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10
Q

Quels sont les calculs pigmentaires noirs?

A
  • mélange du bilirubine polymérisée et de sels de calcium
  • dus à hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
  • Plus fréquent: en Asie, patient avec hémolyse, cirrhose
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11
Q

Quels sont les calculs pigmentaires bruns?

A
  • composés d’un mélange de pigment, sel de calcium et de glycoprotéine
  • -> bactéries et mucus joue un rôle initiateur dans la formation
  • se retrouvent a/n voies biliaires
  • ->où ils se forment primaire ment
  • -> souvent associés à infection/obstruction
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12
Q

composition des pigments de calcul bilaires

A

cholestérol–>cholestérol
noirs–> polymères de bilirubine
bruns–> bilirubinate de calcium

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13
Q

site de formation des pigments de calcul biliaires

A

cholestérol–> vésicule biliaire
noirs–> vésicule biliaire
bruns–> cholédoque

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14
Q

radio opaque des pigments de calcul biliaires

A

cholestérol–> non 85%
noirs–> oui 50%
bruns–> non 100%

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15
Q

Association clinique des pigments de calcul biliaires

A

cholestérol–> métaboliques
noirs–> hémolyse, cirrhose
bruns–> infection, inflammation

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16
Q

Quels sont les différentes présentations cliniques des calculs vésiculaires?

A
  • calculs vésiculaires asymptomatiques
  • colique hépatique
  • accident de migration calculeuse
  • pancréatite aiguë
  • iléus biliaire
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17
Q

Quel est la présentation clinique des calculs vésiculaires asymptomatiques?

A
  • asymptomatiques et découverts fortuitement
  • -> peut également être découverts chez patients avec symptômes abdominaux, mais non attribuables à origine biliaire
  • pas d’avantages à offrir un traitement (sauf pour qq cas)
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18
Q

Indications de cholécystectomie chez un patient asymptomatique

A

aller voir le tableau diapo 20

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19
Q

Quel est la présentation clinique de la colique hépatique?

A
  • symptômes douloureux transitoire au niveau épigastre ou hypocondre droit
  • irradiation au dos peut être associé
  • douleur après un repas, ou souvent nocturne
  • résolution en moins de 4-6 heures
  • calcul s’enclave transitoirement au niveau col de la vésicule, canal cystique ou voie biliaire principale et désenclave spontanément
  • si obstruction prolongée —> cholécystite
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20
Q

Diagnostic de la colique hépatique

A
  • échographie (sensibilité > 95%)

- bilan sanguin normal

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21
Q

Quel est le traitement de la colique hépatique?

A
  • traitement de choix: cholécystectomie
  • -> voie laparoscopique: durée du séjour, douleur postopératoire, convalescence et cicatrice moins importantes
  • -> voie ouverte si: laparoscopie impossible, complication survient durant la chirurgie , tumeur suspectée
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22
Q

Quels sont les traitements non chirurgicaux de la colique hépatique?

A
  • utiles quand risque chirurgical trop élevé
  • dissolution par voie orale ave acide ursodésoxycholique
  • ->efficacité augmenté si calculs petits, peu nombreux, non calcifiés et cystique perméable
  • -> récidive fréquente
  • extraction per-cutanée ou radiologique
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23
Q

Quels sont les complications de la cholécystectomie?

A
  • RARES
  • traumatisme de la voie biliaire
  • fuites biliaires
  • péritonites et abcès
  • hémorragie post-opératoire
  • décès péri-opératoire
  • diarhée post-cholécystectomie le + fréquent
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24
Q

Pourquoi opérer une colique hépatique?

A
  • pour éviter
  • -> récidives d’épisodes douloureux
  • -> visites à l’urgence
  • -> cholécystites aiguës
  • -> pancréatites aiguës
  • ->ictères obstructifs
  • *risque annuel de 1% de complications
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25
Q

Quel est la présentation clinique de la choécystite aiguë?

A
  • 20% de patients de porteurs de lithines vésiculaires
  • calcul qui s’enclave de façon prolongée a/n du col de la vésicule biliaire
  • -> réaction inflammatoire: vésicule se distend et paroi s’épaissit et devient érythémateuse
  • ->exsudat de liquide péri-vésiculaire
26
Q

Comment qualifier la douleur dans la cholécystite aiguë?

A

-douleur ressemble à colique biliaire, mais douleur se prolonge

E/P:
douleur/défense a/n HCD
-signe de Murphy
-fièvre/leucocytose

27
Q

Quel est l’imagerie de la cholécystite aiguë?

A
  • échographie abdominale: le test
  • scintigraphie HIDA: si diagnostic incertain à l’échographie
  • TDM: moins fiable que l’écho pour démontrer la cholélithiase
28
Q

Quel est le traitement de la cholécystite aiguë?

A
  • ATB (surinfection bactérienne dans 75% des cas)
  • -> au départ, processus stérile , donc peuvent être cessés rapidement après chirurgie
  • cholcystectomie
  • -> précoce est la plupart du temps indiquée
  • -> selon certaines conditions, ATB avec drainage per-cutané suivi de la chirurgie 6-8
29
Q

Quel est la présentation clinique de l’accident de migration calculeuse?

A
  • passage de calculs vésiculaires dans la voie biliaire
  • tableau clinique identique à colique hépatique, mais avec perturbation du bilan hépatique (cytolytique ou cholestatique)
  • 2 tableaux : cholédocholithiase, angiocholite
30
Q

Quel sont les cholédocholithiase?

A
  • calcul a/n des voies biliaire principale proviennent le plus souvent de la vésicule biliaire
  • -> très rarement, ils sont formée primairement a/n voie biliaire principale
31
Q

Quelle est la présentation clinique des cholédocholithiases?

A
  • douleur de type biliaire
  • ictère
  • angiocholite
  • pancréatite
  • rarement: cirrhose biliaire secondaire ou découverte fortuite
32
Q

Quel est le traitement de la cholédocholithiases?

A

traitement indiqué même si asymptomatique

  • sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul, par ERCP
  • exploration chirurgicale lors d’un cholécystectomie
33
Q

Quel est le diagnostic des cholédocholithiases ?

A
  • échographie
  • cholangio-IRM
  • cholangiographie per-opératoire
34
Q

En quoi consiste une angiocholite (cholangite)?

A

obstruction partielle ou complète avec une surinfection bactérienne des voies biliaires
–>calculs le plus souvent
–>obstruction bénigne ou maligne
Triade de Charcot
–>douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
Bactéries: bâtonnets Gram- ou anaérobes

35
Q

Comment on fait le diagnostic de l’angiocholite?

A

URGENCE

-anomalies du bilan hépatique avec tableau de cholédocholitiases

36
Q

Quel est le traitement de l’angiocholite?

A
  • ATB large spectre
  • drainage du cholédoque
  • ->voie endoscopique favorisée p/r drainage transhépatique
  • cholécystectomie lorsque condition stabilisée
37
Q

Pancréatite aiguë

A
  • maladie lithiasique qui en est la principale cause
  • ->obstruction du canal de Wirsung par un calcul provenant de la vésicule biliaire
  • ->obstruction transitoire habituellement
  • CPRE: controversé
  • cholécystectomie indiquée suite à la résolution de la pancréatite
38
Q

Fistule billion-biliaire ou biblio-entérique

A

fistulation vésicule biliaire-cholédoque ou vésicule biliaire-tube digestif
–>épisode initial de cholécystite entraîne accolement de la vésicule avec organe adjacent

39
Q

Iléus biliaire

A

**habituellement, calculs qui arrivent au duodénum sont évacués dans les selles
CEPENDANT, gros calcul (via fistule) peut bloquer la lumière intestinale
(le plus souvent au niveau de l’iléon)

40
Q

diagnostic de l’iléus biliaire

A
  • iléus intestinal sur blocage mécanique a/n de l’iléon terminal
  • découverte d’air dans les voies biliaires
41
Q

définition de la cholangite sclérosante

A
  • maladie chronique et évolutive
  • -> inflammation menant à des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques
  • étiologie inconnue
  • plus de 90% des patients ont une maladie inflammatoire de l’intestin associée
42
Q

Comment on fait le diagnostic de la cholangite scérosante?

A
  • cholestase a/n bilan hépatique
  • résonnance magnétique des voies biliaires
  • ->sténoses multiples a/n voies biliaires intra et extra-hépatiques
  • -> ERCP n’est plus indiqué, de part le risque de cholangite
43
Q

Quelle est l’évolution de la cholangite sclérosante?

A
  • cirrhose biliaire secondaire (la principale)
  • -> calculs de cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses
  • cholangite
  • -> risque augmenté si manipulation iatrogénique
  • cholangiocarcinome
  • -> différencier sténose maligne d’une sténose bénigne peut être difficile
  • cancer du colon
  • -> programme de dépistage
44
Q

Quel est le traitement de la cholangite sclérosante ?

A
  • pas de traitement connu

- transplatation hépatique lors de cirrhose ou cholangiocarcinome

45
Q

Quels sont les différentes pathologies tumorales?

A
  • cholangiocarcinome
  • cancer de la vésicule biliaire
  • tumeurs bénignes ou polypes
46
Q

À quel niveau peut-on retrouver le cholangiocarcinome?

A
  • à divers niveaux de la voie biliaire
  • -> intrahépatique
  • ->au hile hépatique ( tumeur de Klatskin)
  • ->extrahépatique
  • -> à ampoule de Vater
47
Q

Quel est la présentation clinique du cholangiocarcinome?

A

-manifestation la plus fréquente est ictère peu importe le niveau d’obstruction

48
Q

Comment on fait le diagnostic du cholangiocarcinome?

A
  • hyperbilirubinémie conjugué et augmentation de PA
  • imagerie (écho et IRM): dilatation des voies biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale
  • échoendoscopie: permet visualisation précise et biopsie pour diagnostic histologique
  • ERCP: NON INDIQUÉ pour diagnostic
49
Q

Quel est le traitement du cholangiocarcinome?

A
  • curatif: chirurgie (Whipple)
  • palliatif ( si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires) pour lever l’obstruction
  • -> prothèse via ERCP
  • ->drainage par voie percutanée trans-hépatique
  • -> chimiothérapie palliative ( 11.7 vs 8,1 mois)
  • -> drainage chirurgical est très rare
50
Q

Quel est le pronostic du cholangiocarcinome?

A
  • survie à 5 de 5% si inopérable et de 30-40% si chirurgie à visée curative
  • 70 % des patients sont incurables au diagnostic
51
Q

Quel est la présentation clinique du cancer de la vésicule biliaire?

A
  • souvent asymptomatique à ses débuts

- si devient trop gros: douleur abdo, perte de poids, ictère

52
Q

Comment faire le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire?

A
  • fait par imagerie

- à l’occasion, découvert lors de la cholécystectomie ou lors de l’analyse en patho

53
Q

Quel le traitement du cancer de la vésicule biliaire?

A

chirurgical si absence de métastases ou d’envahissement vasculaire: résection hépatique avec la vésicule biliaire et dissection ganglionnaire

54
Q

Quel est le pronostic du cancer de la vésicule biliaire?

A
  • mauvais

- 5% à 5 ans si non opéré

55
Q

Quel est la présentation des tumeurs bénignes ou polypes?

A
  • asymptomatique

- -> nature inflammatoire ou adénomateuse

56
Q

Quel est le traitement des tumeurs bénignes ou polypes ?

A

-si en haut de 1cm –> cholécystectomie

57
Q

C quoi une vésicule porcelaine et quel est le traitement?

A
  • calcification des parois de la vésicule

- cholécyctectomie, car risque de néoplasie

58
Q

C quoi une cholécystite aiguë alithiasique?

A
  • cholécystite aiguë sans lithiase

- patient débilités, donc mortalité/morbidité élevé

59
Q

Quel est la cholécystite emphysémateuse?

A
  • bactéries productrices de gaz (anaérobes)
  • gangrène et perforation fréquentes
  • cholécystectomie d’urgence
60
Q

Quel est le syndrome de Mirizzi?

A

-obstruction du canal hépatique commun par un calcul enclavé dans le canal cystique ou poche de Hartmann

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