Partie 1 Flashcards
Constipation
IN3-061 Définir la constipation fonctionnelle (primaire) (critères Rome IV).
Difficulté persistante à la défécation ou sensation d’exonération incomplète et/ou défécation peu fréquente (< q3-4 jours) en l’absence de symptômes d’alarme ou d’origine secondaire
Énumérer les causes secondaires de constipation chronique
Chronique = le + souvent idiopathique
Aigue = le + souvent en lien avec condition brève et réversible (jeune, médicament, conditions psychosociales)
- Les anomalies de la natrémie n’ont pas d’effet sur la constipation.
- Une calcémie anormale (hypo sévère ou hyper) peut ralentir la motilité gastro-intestinale et causer de la constipation.
- L’hypomagnésémie, l’hypokaliémie et l’hypocalcémie sont souvent concomitantes :
- Carence en Mg peut induire une dysfonction de la parathyroïde et une hypoparathyroïdie → affecte la régulation des concentrations de calcium (hypocalcémie).
- Hypomagnésémie peut aussi déclencher une hypokaliémie par activation du canal potassique de la branche ascendante épaisse de l’anse de Henlé → perte urinaire de potassium.
Nommer des Rx pouvant être en cause de la constipation
Anticholinergiques (p. ex., antihistaminiques, antipsychotiques, antiparkinsoniens, antispasmodiques), cations (fer, aluminium, calcium, baryte, bismuth), opiacés, inhibiteurs calciques, anesthésie générale
Quel effet sur le transit digestif est habituellement attendu chez les patients avec les pathologies suivantes?
Compléter une anamnèse lors d’un problème de constipation
Histoire de la maladie actuelle :
- Changements dans les habitudes de selles
- Consistance et calibre des selles
- Nature des selles (couleur)
- Nombre de selles
- Défécation difficile/prolongée
- Défécation insatisfaisante
- Utilisation de laxatifs dans le passé et actuellement (posologie)
- Ballonnements, douleur, malaise
- Chx récente
- Maladie psychiatrique
- Style de vie (alimentation, apport de fibres alimentaires, hydratation, activité physique)
- Médicaments (sous ordonnance, utilisation de suppositoires et de lavements)
- Symptômes B (Fièvre, asthénie, anorexie, perte de poids)
Revue des systèmes :En lien avec les causes possibles
Endocrinien :
- Diabète (Polydipsie, polyurie, polyphagie, perte de poids)
- Hypothyroïdie (Perte d’appétit, fatigue, frilosité, prise de poids, voix rauque)
- Grossesse (Aménorrhée, prise de poids)
Peau :
- Dermatomyosite (Érythème a/n du visage et des mains)
- Sclérodermie (Peau épaisse a/n des mains)
Neurologique :
- Parkinson (Tremblements de repos, rigidité, faciès figé)
- AVC (Spasticité, troubles de la marche)
Psychiatrique :
- Dépression (Critères DSM-IVR)
- Démence (troubles cognitifs)
Compléter un examen physique pour un patient atteint de constipation
- Aspect général
- Température
- Masse abdominale
- Inspection anorectale (impaction fécale, sténose, prolapsus, rectocèle, contraction paradoxale, absence de relaxation des muscles du plancher pelvien, masse)
- Toucher rectal (recherche de sang dans les selles)
Nommer les signes d’alarme d’une néoplasie digestive en présence de constipation
- Modification du calibre des selles
- Sang dans les selles (rectorragie ou méléna)
- Anémie ferriprive
- Symptômes d’obstruction (No/Vo, ballonnements)
- Patients > 50 ans n’ayant pas subi de dépistage pour le cancer colique
- Constipation d’apparition récente
- Prolapsus rectal
- Perte pondérale
- Hépatomégalie, foie irrégulier
- ATCD familiaux de cancer du côlon
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente dans un cas de constipation en fonction des diagnostics les plus probables
- FSC
- Glycémie
- TSH
- Calcium, phosphore, magnésium
- Ions (Na+, Cl-, K+)
- Urée, créatinine
- Bilan hépatique
- AST/ALT
- Bilirubine totale, directe et indirecte
- GGT
- LDH
- Phosphatases alcalines
- Radiographie de l’abdomen
- Échographie
- Colonoscopie si RED FLAGS
- Mesure de temps de transit colique (marqueurs radiopaques)
- Manométrie anorectale
- Test d’expulsion d’un ballonet
Algorithme dx et de traitement de la constipation chronique
Expliquer les principes généraux du traitement de la constipation (pharmacologique et non pharmacologique)
Tx non-pharmaco
- hausse apport en fibres
- hausse hydratation
- hausse exercice …
- Habitudes de selles : le matin, après les repas
- diminuer dose ou cesser Rx en cause
Tx pharmaco
Nommer et décrire les différentes options pharmaco du tx de la constipation
Diarrhée
Élaborer le diagnostic différentiel de la diarrhée aigüe
Nommer des causes médicamenteuses fréquentes de diarrhée
Nommer les différents agents pathogènes responsables des GE infectieuses
Élaborer le diagnostic différentiel de la diarrhée chronique
Classifier les types de diarrhée
Compléter une anamnèse lors d’un problème de diarrhée aigue
- Âge et sexe
- Médicaments et drogues (incluant les antibiotiques dans les 3 derniers mois)
- État général (fièvre, fatigue, changement de poids, anorexie)
- Durée, sévérité, fréquence et moment des diarrhées
- Circonstances de l’apparition (voyage récent, contact infectieux, source d’eau, puit)
- Douleur abdominale et vomissements
- Changements dans les caractéristiques des selles (sang, mucus, pus, couleur, consistance,
- stéatorrhée)
- Urgence rectale ou incontinence
- Ténesme
- Symptômes en lien avec les causes possibles
Compléter une anamnèse lors d’un problème de diarrhée chronique
Nommer les red flags de diarrhée
- Sang dans les selles
- Selles la nuit
- Masse abdo
- Atteinte de l’état général (perte de poids, fatigue, anorexie, température)
- >50ans
- Incontinence fécale
- Douleur abdominale sévère
- Anomalies des signes vitaux (signes de déshydratation)
- Permanence de la diarrhée
- Stéatorrhée
Nommer l’examen physique pertinent à faire en cas de diarrhée
- Examen physique général, particulièrement celui de l’abdomen ⇒ Ciblé en fonction des hypothèses dxd (ex:manifestations extra-intestinales pour MII)
- Toucher rectal
- Examen périanal (recherche de fistule, abcès, signes MII)
- *Dans tous les cas, il faut rechercher les signes de déshydratation : lipothymie, pli cutané, soif, pâleur, retour capillaire allongé
IN3-093 Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la diarrhée en fonction des diagnostics les plus probables
- FSC, TSH
- Urée, créatinine, ions
- VS, protéine C-réactive (si contexte inflammatoire ou infectieux)
- ß-HCG
- Dosage électrolytique fécaux
- Fonction hépatique (AST/ALT, bilirubine)
- Colonoscopie (si red flag)
- Culture de selles (si red flag)
- Imagerie
- Si le contexte s’applique :
- Anticorpsanti transglutaminase (maladie coeliaque)
- Culture d’urine
- Recherche toxine A/B de Clostridium Difficile
Approche du patient avec diarrhée aiguë
Approche du patient avec diarrhée chronique
Reconnaitre les complications connexes à la diarrhée secondaire à une GE
- Déshydratation
- Vomissements sévères
- Colite hémorragique
- Mégacôlon toxique
- Perforation intestinale
- SHU, purpura thrombotique
- Arthrite réactionnelle (shigella)
- Infection métastatique à distance
- Syndrome Guillain-Barré (Campylobacter)
- Syndrome de Reiter (Campylobacter, Salmonella, Shigella ou Yersinia) : arthrite réactionnelle (HLA-B27)
- Syndrome du côlon irritable
Reconnaitre les complications connexes de la diarrhée, incluant celles reliées à la malabsorption.
- Déshydratation significative
- Perte électrolytiques
- Acidose métabolique
- Hypokaliémie (si sévère ou chronique)
- Hypomagnésémie ⇒ peut causer une tétanie
Nommer les sites d’absorption des principaux nutriments
Nommer et décrire les différents syndromes de malabsorption
Nommer les déficits présents dans la maladie coeliaque
- Fer
- B12
- Zinc
- Vitamines liposolubles A, D, K
Différencier la maldigestion de la malabsorption
Malabsorption
- Défaut d’acheminement des nutriments ingérés et digérés vers le flot sanguin
- Peut être spécifique pour un nutriment en particulier (ex. lactose) ou généralisés (ex. maladie de coeliaque)
- Surface absorptive inadéquate : infections, coeliaque, entérite radique, MC, intestin court…
- Induit par Rx : cholestyramine, antibiotiques
Maldigestion
- Tube digestif incapable de décomposer les grosses molécules en petits nutriments absorbable
- Souvent un problème enzymatique (pancréas et sels biliaires ou déficits enzymatiques)
Expliquer les principes généraux du traitement de la diarrhée (pharmaco et non pharmaco) selon la cause
Réhydratation avec correction des déficits électrolytiques
- Gatroentérite virale : autorésolutif
- Diarrhées infectieuses
- Campylobacter : azythro ou cipro
- Salmonelle : autorésolutif ou azythro ou cipro
- Shigella : azythro ou cipro
- E. Coli entéropathogène : autorésolutif ou azythro ou cipr
- C. diff : métronidazole ou vanco
- E. coli entérohémorragique : aucun Rx, éviter ATB
- Yersinia : cipro
- Clostridium perfringens, Staph aureus, Vacillus cereus : aucun
- Diarrhées parasitaires : métronidazole
Médicaments anti-diarrhéiques : contre-indiqués dans le tx des diarrhées causées par des bactéries
Nommer les différents rx anti-diarrhéiques
Bismuth : diminution sécrétion liquides dans l’intestin et inhibe prostaglandines intestinale, anti-microbien
Lopéramide : opiacé synthétique qui ne traverse pas la BHE. Inhibe péristaltisme et stimule absorption d’eau et d’électrolytes a/n entérocyte (effet antisécrétoire)
Chlorhydrate de diphénoxylate et sulfate d’atropine : mécanisme d’action ressemble à celui des opiacés. Action directe sur muscle lisse, diminution péristaltisme. Effet a/n SNC (traverse BHE) alors on ajoute atropine (anti-ACh) pour éviter abus
Octréotide : agit comme somatostatine ⇒ inhibe plusieurs hormones (H croissance, glucagon, insuline, gastrine, VIP. Utilisé pour les diarrhées sécrétoires.
Séquestrant d’acides biliaires (cholestyramine, colestipol et colesvalam) : lie acides biliaires et certaines toxines, utile pour pt avec diarrhées induites par les sels biliaires (ex. résection de l’iléon distal). Déconseillé si diarrhée infectieuse.
Probiotiques : de + en + étudiés. Utile pour diarrhées induites par les ATB et diarrhées infectieuses.
Douleur ano-rectale
Élaborer le diagnostic différentiel de la douleur ano-rectale
Maladie ano-rectale
- Maladie inflammatoire de l’intestin
- Fissures
- Fistules
- Hémorroïdes
- Abcès
Maladie dermatologique
Tumeur maligne (cutanée ou autre)
Infections
- Transmissibles sexuellement
- Bactériennes, fongiques ou parasitaires
Traumatisme
Douleur coccygienne
Différencier:
- hémorroïde interne
- hémorroïde externe thrombosé
- fissure anale
- abcès anale
- fistule anale
- sinus pilonidal
Nommer les signaux d’alarme de la fissure anale
- Lésion latérale (1 lésion postérieure)
- Spasme du sphincter
- Écoulement local
- Présence de plusieurs fissures
- Guérison lente ou incomplète
- Fièvre
- Anomalies cutanées (ex : cellulite)
- Symptômes B
Algorithme dx pour les douleurs ano-rectales non-associés aux mvts intestinaux
Algorithme dx pour les douleurs ano-rectales associées aux mvts intestinaux
Compléter une anamnèse lors d’un problème de douleur ano-rectale aigüe.
- Rectorragie, avec localisation du sang
- Écoulement liquidien (abcès vs. Fistule)
- Type de douleur:
- Changement avec la défécation
- Changement avec la position debout-assis
- Constante ou épisodique (à quelle fréquence)
- Sensation de masse
- Prurit
- Caractéristiques des selles et changement dans leur consistance
- Incontinence fécale
- Contexte d’apparition de la douleur (habitudes sexuelles, possibilité de trauma anal)
Compléter un examen physique lors d’un problème de douleur ano-rectale aigüe.
- Inspection externe, périanale et intrarectale, incluant TR ⇒ Si trop sensible au toucher rectale (spasme anal 2nd fissure anale) : rétraction des plis radiés de l’anus pour visualiser le plus souvent au pôle postérieur une lésion
- Recherche d’ écoulement liquidien et de sang
- Recherche de lésions dermatologiques et d’ érythème
- Recherche signes d’ITSS (condylomes, vésicules)
- Recherche de signes de MII
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la douleur ano-rectale en fonction des diagnostics les plus probables.
- L’examen physique et l’histoire sont souvent suffisants pour poser un diagnostic
- Anuscopie : présence de saignement rouge clair, avec suspicion d’hémorroïde thrombosé non détecté au toucher rectal ⇒ indispensable pour les hémorroïdes non-douloureuses ou sanglantes
- Des rectorragies rouges clairs, en l’absence d’hémorroïdes internes, nécessitent une colonoscopie courte ⇒ Pour éliminer les autres causes (cancer colorectal, polype, colite ulcéreuse)
- FSC : Une anémie ferriprive doit être investiguée puisque les saignements ne sont habituellement pas importants. Un toucher rectal sans sang n’exclue pas un saignement digestif.
Expliquer les principes généraux du traitement des douleurs ano-rectales (pharmacologique et non pharmacologique) selon la cause.
Hémorroïdes:
- Symptomatique: laxatifs émollients, bains de siège, analgésiques
- Les hémorroïdes externes thrombosées nécessitent parfois une excision
- La sclérothérapie par injection, la ligature élastique ou la photocoagulation infrarouge sont utiles pour le traitement des hémorroïdes internes
- Hémorrhoidectomie: derniers recours si les autres tx ne marchent pas
Douleur abdominale aigue
IN1-082 Reconnaitre la présentation clinique des 3 types de douleur abdominale (pariétale, viscérale, référée) et nommer les causes les plus fréquentes pour chaque type.
Caractérstiques et dx probables pour les 3 types de douleur
IN1-083 Distinguer les causes intra-abdominales (gastro-intestinale, urinaire, gynécologique, vasculaire) des causes extra-abdominales ou métaboliques de la douleur abdominale aiguë
IN1-084 Diviser l’abdomen en quatre quadrants et neuf régions
Les neuf régions et leurs délimitations
Neuf régions:
Hypochondre droit et gauche
Épigastre
Flanc droit et gauche
Région périombilicale
Fosse illiaque droit et gauche
Région hypogastrique (sus-pubienne)
Délimitées par:
Lignes mid-claviculaires, ligne sous-costale et ligne des épines iliaques antéro-supérieures
IN1-084 Diviser l’abdomen en quatre quadrants et neuf régions
4 quadrants et leur contenu
IN1-085 Pour chaque quadrant et chaque région de l’abdomen, élaborer le diagnostic différentiel.
IN1-086 Reconnaitre la sémiologie de l’irritation péritonéale.
IN1-087 Reconnaitre les conditions urgentes lors d’une douleur abdominale aiguë (pathologies pouvant mettre en danger la vie du patient).
- Signes d’alarme de condition aigue grave
- Red flags
Liste de conditions urgentes
- IDM de la paroi postérieure (atypique)
- Hémorragie digestive sévère
- Rupture d’AAA
- Rupture de grossesse ectopique (à éliminer si femme fertile)
- Pancréatite aigüe
- Occlusion intestinale
- Ischémie mésentérique
- Péritonite généralisée
IN1-088 Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la douleur abdominale aiguë en fonction des diagnostics les plus probables
La TDM avec opacification orale et IV permet de poser le diagnostic chez près de 95% des patients qui présentent une douleur abdominale importante
IN1-081 Compléter une anamnèse et un examen physique lors d’une douleur abdominale aiguë en fonction des diagnostics possibles.
Décrire en gros ce qui est pertinent à questionner
(HMA et exam physique pas dans la réponse parce que vu en DC anyway)
Maladies inflammatoires intestinales
Différencier la maladie de Crohn versus la colite ulcéreuse sur ces aspects: épidémiologie, histopathologie, endoscopie, distribution de l’atteinte intestinale, manifestations cliniques
Différencier la maladie de Crohn versus la colite ulcéreuse: Nommer 4 manifestations cliniques qui peuvent nous aider à départager les 2
- Rectorragies = CU
- Fistules entérocutanées = MC
- Aphtes bucaux = MC
- Fistules péri-anales = MC
- **Ce sont 3 manifestations qui sont plus spécifiques à l’une patho que l’autre.*
Différencier la maladie de Crohn versus la colite ulcéreuse en terme de présentation initiale
Crohn
- Digestif: Diarrhée chronique avec des douleurs abdominales, de la fièvre, une anorexie et une perte de poids
- Manifestations Extra-digestives
- Abdomen douloureux et masse ou une distension pouvant être palpables.
Colite ulcéreuse
- Une diarrhée hémorragique, variable en intensité et en durée, est séparée par des périodes asymptomatiques.
- débute de façon insidieuse avec des besoins défécatoires de plus en plus impérieux (urgence/ténesme)
- des coliques abdominales modérées et la présence de sang et de mucus dans les selles
- Fièvre, anorexie, perte de poids
- Manifestations extra-digestives
Nommer quelques manifestations extra-digestives pouvant être retrouvées en MII
Musculosquelettique
- Arthrite séronégative (atteinte périphérique)
- Ostéoporose
- Sacroiliite
- Spondylite ankylosante
Peau
- Érythème noueux
- Pyoderma gangrenosum
- Syndrome de Sweet (fièvre et rash) - rare
Yeux
- Épisclérite
- Uvéite
Autres
- Anémie hémolytique autoimmune
- Déficit en B12
- Maladie thromboembolique (hypercoagulabilité)
- Néphrolithiases
Prescrire le bilan pertinent selon l’atteinte et les complications: Décrire les 5 imageries/endoscopies svt utilisées
• Coloscopie
o Examen de choix
o Différencie CU vs Crohn dans la majorité des cas
o Permet de déterminer la nature des ulcérations
o Des biopsies peuvent être obtenues pour préciser le diagnostic
Les examens radiologiques permettent l’investigation de l’intestin grêle et des complications des MII:
• Entéro-IRM et échographie
o De plus en plus utilisées pour exploration intestinale
o Sans radiation
o Différencie le caractère inflammatoire vs fibreux des lésions sténosantes
• TDM
o Utile pour dx en aigu: peuvent montrer une occlusion, des abcès ou des fistules et d’autres causes possibles d’abdomen aigu
• Radiographie grêle
o Délaissée
o Atteinte luminale grêle
• Lavement baryté
o Rarement utilisé
o Permet de voir le transit du grêle
o Utile pour révéler sténoses et fistules
Prescrire le bilan pertinent selon l’atteinte et les complications: Comment se fait le dx d’une MII?
l’aide d’examens de laboratoire, d’examens radiologiques et d’examens endoscopiques
Prescrire le bilan pertinent selon l’atteinte et les complications: Quels laboratoires sont pertinents dans l’investigation des MII?
Surtout utiles pour aider à monitorer la réponse inflammatoire
- La protéine C réactive (PCR) est le marqueur le plus utilisé.
- Des cultures de selles peuvent être demandées pour exclure des infections (surtout quand diarrhée hémorragie en CU)
- Calprotectine fécale : marqueur inflammatoire intestinal (Notez bien que la calprotectine fécale n’est pas spécifique aux maladies inflammatoires.)
- Des marqueurs plus spécifiques pour la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn peuvent aussi être demandés.
- § P-ANCA pour CU
- § ASCA pour Croh
Expliquer les principes de traitement des MII: 2 types de traitement
Médical & Chirurgical
Expliquer les principes de traitement des MII: Traitement médical
- Indications (3)
- Différentes options dispos
- Prise en charge d’un épisode aigu
- Maintenir quiescente une maladie chronique
- Prévenir les récidives chez un individu
Options selon la gravité:
1) Maladie légère à modérée par de l’acide 5-aminosalicylique et/ou des antibiotiques (p. ex., métronidazole, ciprofloxacine, rifaximine).
2) Traiter la maladie grave par des corticostéroïdes (systémiques ou non-absorbables) et parfois des immunomodulateurs (p. ex., azathioprine) ou des produits biologiques (p. ex., infliximab, védolizumab, ustékinumab).
* **Note: Traitement médical Crohn et colite ulcéreuse est semblable*
Expliquer les principes de traitement des MII: Traitement médical
Laquelle des options de traitement offre une réponse rapide?
les corticostéroides (pas vrm bon à long terme par contre, car effets 2nd ++)
Expliquer les principes de traitement des MII: Traitement chirurgical
- Quand l’utiliser?
- Crohn vs Colite ulcéreuse
À utiliser lorsque maladie résistante aux médicaments (donc pas premier recours)
Attention: Contrairement au traitement médical, le traitement chirurgical différe entre la CU et le Crohn
Crohn
- Palliatif, mais non curatif
- Récidives en amont de la résection
- Résections coliques ou intestinales les plus limitées possible
Colite ulcéreuse
- Excision totale du côlon (partielle à taux de récidive élevé)
- Seule option pour guérir la colite ulcéreuse.
- Devient prophylaxie si adénocarcinome
Reconnaitre les complications associées aux MII (+ nommer spécifiquement les complications digestives)
- Abcès / perforation
- Aphtes buccaux
- Cholangiocarcinome
- Cholangite sclérosante / cirrhose
- Cholélithiases
- Déficits vitaminiques (D, B12)
- Fistules / fissures
- Hépatite autoimmune
- Malabsorption / diarrhée (stéatorrhée : sels biliaires ou prolifération bactérienne)
- Maladie périanale
- Occlusion intestinale
- Pancréatie
- Stéatose hépatique
- Syndrome adhérentiel (stase)
- Troubles électrolytiques (hypocalcémie)
