Paratireoide

Question 1

Conceitos básicos aplicados na clínica

Answer 1

Ca total (ligado à albumina) e Ca iônico;
Paratireoide percebe alteração no Ca e na Vit D; quando menores, aumenta a secreção de PTH;

PTH age no RIM (túbulo contorcido distal) absorvendo cálcio pra circulação (aumenta calcemia) e jogando Fósforo (P) fora; ativa a enzima que ativa a Vit D; no OSSO (o osso é composto por hodroxiapatita [99% Ca, 88% P, 66% Mg]) ativando osteoblastos/osteoclastos e consequentemente absorvendo Ca e P; no INTESTINO absorvendo Ca (mas a Vit D age melhor no intestino do q o próprio PTH);

1,7-di-hidrocolesterol> colecalciferol (alimentos e suplementos)> no fígado transforma-se em 25-dihidroxi Vit D3 (pela ação da 25 hidroxilase)> no rim transforma-se 1,25 (OH)2 Vit D (pela ação da 1 alfa hidroxilase, que é ativada pelo PTH); a Vit D ativa age no rim absorvendo Ca e P;

Question 2

Hiperpara: manifestações clínicas e laboratoriais

Answer 2

Def: exacerbação das ações fisiológicas do PTH;

QC: Hipercalcemia (Cérebro: confusão mental, demência, depressão, ansiedade; ACV: hipertensão, diminuição do intervalo QT; TGI: constipação, úlcera peptica e pancreatite aguda; RIM: nefrolitíase, diabetes insipidus nefrogênica; MUSCULO: fraqueza, diminuição da excitabilidade; OSSO: fraturas, osteoporose/baixa massa óssea; age mais no osso cortical *pedir densitometria de terço distal do rádio e cintilografia óssea; formação de osteoclastoma> osteíte fibrosa; sinal de Rugger Jersey);

Hipofosfatemia e nefrolitíase (Hipercalcemia> hipercalciuria; hiperfosfatúria)

Question 3

Hipopara: manifestações clínicas e lab

Answer 3

Hiperfosfatemia e hipocalcemia (tetania, convulsões, sinal de Fahr [calcificações dos gânglios da base], produto cálcio x fósforo alto; QT alargado, hiperexcitabilidade muscular); hiperfosfatemia, hiperfosfatúria e hipercalciúria;

Sinal de Chevktek= percussão do tronco do n. facial e contratura ipsilateral da face;
Sinal de Trousseau= insuflar manguito 20mmHg acima da PA sistólica, contratura do antebraço e da mão por 2min;

Question 4

Diagnóstico

Answer 4

Hipercalcemia: PTH> valor normal ou alto= hipercalcemia PTH dependente= hiperpara primário; valor suprimido= hipercalcemia PTH independente= hipercalcemia da malignidade;

PTH alto: Cá> nível alto= hiperpara primário; nível normal ou baixo= hiperpara secundário;

Hiperpara primário: calcemia alta, fração de excreção de cálcio alto e fósforo baixo;

Diagnóstico topográfico: cintilografia com Sestamibi-99m Tc e USG de paratireoide;

Hipocalcemia: PTH> valor baixo= hipocalcemia por hipopara; valor normal ou alto= Def de Mg, pseudo hipopara, Def de Vit D, insuficiência renal;

Hipopara= calcemia baixa, PTH baixo, fósforo alto;

Question 5

Etiologias da Hipercalcemia

Answer 5

PTH dependente: adenoma de paratireoide; DD: Hipercalcemia hipercalciúrica familiar, lítio, terciário, carcinoma, hiperplasia (geralmente associada a doenças genéticas, principalmente NEM1: paratireoide, hipófise, pâncreas [tumores não funcionantes]; Triângulo dos gastrinomas)
*Bíblia: Davi (acromegalia, insulinoma, hiperpara);
NEM2A= paratireoide, adrenal, medula tireoide;
NEM2B= hábito marfanoide, adrenal, medular tireoide;

PTH independentes: Hipercalcemia da malignidade (principal causa em internados); mecanismos: humoral, osteolítico, PTH ectópico, 1-alfa-hidroxilase;

Question 6

Tto clínico

Answer 6

Hipercalcemia: principal abordagem é renal; tto: hiperidratação (300ml/h pra manter diurese 100-150ml/h); posteriormente, furosemida; evitar hidroclorotiazida (reabsorve Ca); se disfunção renal: diálise;

Frente óssea: bifosfonatos EV (pamidronato e zoledrônico); calcitonina (de salmão; no máximo 48h, por taquifilaxia); calcimiméticos (bloqueiam a excreção de PTH pelas paratireoides); denosumab (se refratário aos bifosfonatos ou no lugar dele);

Frente intestinal: corticoide (importante nas doenças granulomatosas: linfoma, mieloma, sarcoidose); evitar alimentos ricos em Ca, suplementos e excesso de vit D;

Question 7

Tto Cirúrgico

Answer 7

Indicações: sintomáticos (crise hipercalcêmica, nefrolitíase sintomática, osteoclastoma/osteíte fibrosa) ou assintomáticas nas seguintes situações: Clearance de Cr <60ml/min, Idade <50a, Nefrolitíase, Nefrocalcinose ou hipercalciuria acentuada, Cálcio total >1mg/dl, Osteoporose ou fratura de fragilidade;

Técnica: Paratireoidectomia minimamente invasiva; Exploração cirúrgica das paratireoides+ PTH intraop (p/ adenoma); se hiperplasia das paratireoides> deixar apenas 1/3 de uma 1 paratireoide (paratireoidectomia subtotal com preservação de 1/2 a 1/3 de uma das glândulas) ou paratireoidectomia total com reimplante em antebraço;

Principais complicações: hipocalcemia (por hipoparatireoidismo [associa-se a hiperfosfatemia] e fosse óssea [hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia])

Conduta na hipocalcemia: Cálcio EV; se melhorar, Cálcio VO (1g pós-refeição)+ colecalciferol; *se hipopara= fazer calcitriol (vit D ativa) ou hidroclorotiazida (aumenta a absorção renal);