Bócio, Nódulo e Câncer de Tireóide Flashcards
Bócio: fisiopatologia e manifestações clínicas
Def: qualquer aumento do tamanho da tireoide;
Classificação
- Grau 0: ausência de tecido tireoidiano palpável ou é menor que a falange distal do polegar do examinador;
- Grau Ia: tireóide palpável+ lobos maiores que falange distal do polegar do examinador;
- Grau Ib: tireóide visível à deglutição;
- Grau II: tireóide visível com pescoço em posição normal;
- Grau III: tireóide visível à distância;
EF: posição anterior e posterior; avaliar tamanho, regularidade, consistência, linfadenopatia associada;
Manifestações clínicas: maioria é assintomático; pode haver dor/desconforto, dispneia, disfagia; manifestações graves: paralisia de corda vocal, síndrome de Horner, paralisia do nervo frênico; Sinal de Pemberton (pletora facial quando o pcte levanta os braços);
Principais causas: mundo> iodo; Brasil> Hashimoto;
Fisiopatologia: hipotireoidismo 1°> aumento do TSH faz aumentar a tireóide; Trab (Graves); HCG na mola; fatores bociogênicos (amiodarona, aipim);
Marcadores de risco: exposição à radiação ionizante, HF de CA de tireóide> não de bócio ou outra disfunção, extremos de idade (<20 ou >70a), sintomas compressivos, nódulos de crescimento rápido, aderidos a estruturas adjacentes/presença de paralisia de cordas vocais, linfadenopatia regional, altos níveis de TSH, uninodulares= multinodular;
Dx e Tto
Dx: clínico (nódulo cervical anterior [fibroelástico, móvel à deglutição, polo inferior? Mergulhante]; sintomas compressivos [disfonia, disfagia, dispneia]; sintomas de hipertireoidismo [taquicardia, perda ponderal, irregularidade intestinal, irregularidade menstrual, exoftalmia> Grave]);
*Maioria das vezes é assintomático e achado de exame de imagem;
Lab: TSH, T4L, anticorpos (anti-TPO, anti-TG, Trab);
Imagem: USG doppler, TC de pescoço e tórax se bócio mergulhante, cintilografia;
Tto
- Assintomático, não mergulhante, eutireoideo, nódulo não suspeito> acompanhamento;
- Indicação de tireoidectomia> maligno, compressivo, mergulhante, hipertireoidismo refratário, estética;
Tto cirúrgico: parcial> lobectomia total (lobo, istmo, lobo piramidal); tireoidectomia total; nodulectomia;
Tto bócio tóxico: compensar clinicamente antes (droga anti-tireoidiana, beta bloq); doença de Graves (tto clínico por 1 ano, radioterapia, cirurgia> tireoidectomia total); doença de Plummer (radioiodoterapia, nodulectomia); bócio multinodular tóxico (tireoidectomia total);
Bócio mergulhante: tireoidectomia total; via de acesso preferencial> cervicotomia; toracotomia (mediastino posterior, abaixo do arco aórtico, toracotomia prévia, suspeita de malignidade);
Nódulo: avaliação clínica e radiológica
Epidemiologia: aumento de mais de 10x na incidencia de CA e nódulo de tireóide nós últimos anos; apesar disso, não tem mudado a mortalidade;
Abordagem: nódulo> produz hormônios?> TSH> suprimido? Pode ser hiper!> Cintilografia> Se a causa do hiper for o nódulo (nódulo quente), provavelmente é benigno; se n for o nódulo (nódulo frio), investigar> Se TSH não suprimido ou alto ou nódulo frio> USG;
Características de malignidade ao USG: vascularização central, mais alto do que largo, margens irregulares (diferente de mal definido), hipoecoicos (nódulos mais escuros), microcalcificações* (característica com maior risco de malignidade- não confundir com “casca de ovo”, que é baixo risco);
Classificação TI-RADS:
1: 0 (benigno); não precisa de PAAF
2: 2 (não suspeito); não precisa de PAAF
3: 3 (pouco suspeito); >=1,5cm follow up, >=2,5cm PAAF;
4: 4-6 (suspeito); >=1cm follow up, >=1,5 PAAF
5: >=7 (altamente suspeito); >=0,5cm follow up, >=1cm PAAF;
*Punção em <1cm: istmo, próximo à cápsula ou ao nervo, linfonodos suspeitos, suspeita medular;
Nódulos não puncionados: avaliar características da USG: A) baixa suspeição> repetir USG com 12-24m; se aumento/novas características= punção; B) alta suspeição> USG e PAAF com 6-12m;
PAAF e seguimento
Classificação de Bethesda:
I: material insatisfatório; 1-4% risco de malignidade; conduta> repuncionar após 3-6m;
II: benigno; 0-3% risco de malignidade; conduta> avaliar necessidade de repuncionar;
Avaliar características da USG:
- Baixa suspeição> repetir USG com 12-24m; se aumento/novas características= PAAF;
- Alta suspeição> USG e PAAF com 6-12m;
- 2 PAAFs negativas> seguir com USG, aumentando o intervalo;
Bethesda:
III: atipia de significado Indeterminado; 5-15% risco de malignidade; conduta> seguimento/tireoidectomia;
IV: suspeita de neoplasia folicular ou células de Hurthle; 20-30% risco de malignidade; conduta> tireoidectomia;
Carcinoma folicular: PAAF não consegue definir entre Adenoma e Carcinoma; neste caso é preciso fazer a tireoidectomia (parcial ou total), avaliar se há ou não invasão de cápsula; se invadir é Carcinoma;
Bethesda:
V: suspeito para carcinoma papilífero; 60-75% de risco de malignidade; conduta> tireoidectomia;
VI: maligno; 97-99% de risco de malignidade; Conduta> tireoidectomia;
Carcinoma de origem folicular: classificação e patogênese
Tipos de CA:
Diferenciados (90-95%): papilíferos (85%), foliculares (10%), oncocítico [Hurtle] (5%), carcinoma pouco diferenciado (<1%);
Outros (5-10%): medular (5%), anaplásico (1%), linfoma (<1%), metástase (<1%; mama, TGI, rim e melanoma);
Patogenese: TSH-R/Gas> nódulo hiperfuncionante; RAS> Adenoma folicular RAS/PPARgama-PAX8/PTEN> carcinoma folicular RAS/BRAF/RET-PTC> carcinoma papilífero
Papilífero: tipo mais comum em crianças e adultos; indivíduos jovens (3a-4a décadas de vida); baixa malignidade e crescimento lento; mais comum em mulheres (como quase todos os cânceres de tireóide);
Patologia: corpos psamomatosos e núcleos clivados com aparência de “olhos da órfã Annie”> Orphan Annie Eye
Disseminação: via linfática (para outras partes da tireóide e para os linfonodos pericapsulares e cervicais; os principais sítios de metástases são pulmões e ossos);
Dica do P: Papilífero> prevalente> pulmão> disseminação perto
Folicular: segundo tipo mais comum; mais prevalência em mulheres; maior frequência acima dos 50a e em áreas em que há deficiência de iodo; geralmente são maiores do que os papilíferos;
Patologia: não é possível diferenciar Adenoma do carcinoma pela PAAF; carcinoma é caracterizado por invasão vascular da cápsula e invasão de tecidos adjacentes;
Disseminação: metástases à distância são mais comuns que no papilífero; via hematogênica é a principal forma de disseminação dos carcinomas foliculares; os sítios mais comuns são pulmões e ossos;
*Folicular> Far away> fora do pescoço;
Carcinoma de tireoide de origem folicular: Estadiamento
Exames complementares: USG (pesquisar linfonodos cervicais), TC/RNM (casos maiores), laringoscopia (ver mobilidade de pregas vocais), Rx de Tx (suspeita de meta pulmonar); PCI [pesquisa de corpo inteiro]> exame de Estadiamento pós-operatório (deixar o TSH o mais alto possível, dosar tireoglobulina e fazer cintilografia de corpo inteiro com iodo radioativo; não se espera captação em lugar nenhum);
Estadiamento
T: T1<2cm; T1A<1cm; T1B 1-2cm;
T2 2-4cm;
T3 >4cm;
T4 invasão macroscópica;
N: N0 sem meta linfonodal
N1 com meta linfonodal
N1A: no compartimento central
N1B: no compartimento lateral
M: M0 sem meta à distância
M1: com meta à distância (CA folicular, pulmão, osso);
Classificação de risco: MAICS Metástase à distância Age Invasão Completude da ressecção Size -Sobrevida em 20a: <6= 99%; 6-6,99= 89%; 7-7,99= 56%; >=8=24%
Carcinoma de origem folicular: Tto
Fundamento: CA bem diferenciado= célula folicular; produz tireoglobulina, capta iodo, responde a TSH;
- Tireoglobulina como marcador para seguimento;
- Captação de iodo e resposta ao TSH fazem diferença na estratégia de tto; (eventualmente pode ser feito radioiodoterapia como estratégia adjuvante); não deixar pcte com TSH alto pq pode recidivar a dça;
Cx: tireoidectomia total; tireoidectomia parcial (se baixo risco> T1 ou T2, N0, variante clássica, sem marcadores de mau prognóstico); invasão linfática, invasão perineural, invasão vascular;
Linfadenectomia: N0> não indicado; N1A> compartimento central (recorrencial); N1B> central e lateral;
Adjuvância:
- estratégias: radioiodoterapia e supressão de TSH;
- indicações: risco moderado ou alto;
Carcinoma diferenciado: Seguimento
Seguimento PO: avaliar resposta ao tto/risco de recorrencia; terapia ablativa; terapia supressiva;
Avaliar resposta ao tto/risco de recorrencia:
- Baixo risco: sem invasão local ou vascular; ressecção completa e sem metástases; sem histologia agressiva; linfonodo ausente ou até 6 linfonodos, desde que com micrometástases (<0,2cm);
- Risco intermediário: invasão microscópica ou vascular; histologia agressiva; linfonodo presente com >0,2cm mas <3cm;
- Alto risco: invasão macroscópica; ressecção incompleta ou com mestástases à distância; CA folicular com extensa invasão vascular (>4 focos); linfonodos >=3cm ou com extensão extranodal;
- Tireoglobulina: TG, anti-TG (6 e 12m); <0,2ng/mL= baixo risco; >1ng/mL= alto risco;
- USG cervical: 6-12m;
Terapia ablativa:
- Ablação de remanescente tumoral: pctes submetidos à tireoidectomia total+ [ressecção tumoral incompleta OU alto/intermediário risco de recidiva OU abordagem da dça recorrente]; metástase;
- Não indicado de rotina (baixo risco [intra-tireoidiano sem características de pior evolução])
Terapia supressiva:
-Risco baixo de recidiva: primeiro ano> se lobectomia= 0,5-2 ou se tireoidectomia total= [TG<0,2= 0,5-2,0 ou TG>0,2= 0,1-0,5]; primeiro ao quinto ano> 0,5-2,0; após 5 anos= 0,5-2,0;
- Risco intermediário de recidiva: primeiro ano> 0,1-0,5; primeiro ao quinto ano> 0,5-2,0; após 5 anos= 0,5-2,0;
- Risco alto de recidiva/resposta estrutural ou bioquímica incompleta= primeiro ano> <0,1; primeiro ao quinto ano> 0,1-0,5; após 5 anos> 0,5-2,0;
Carcinoma Medular, Anaplásico e Diferenciais
-Carcinoma Medular
Proveniente de célula parafolicular (aumento da calcitonina/CEA); esporádico (70%) X familiar (30%; mutação do RET: NEM 2A e NEM 2B); pior prognóstico; tto mais agressivo;
Calcitonina: se += Dx; se <40= compartimento central; se 40-400= compartimento lateral; se >400= meta à distância; se dobrou em 6m= recidiva;
Sd familiares: mutações do RET; NEM 2A= hiperpara, carcinoma medular, feocromocitoma; NEM 2B= carcinoma medular, feocromocitoma, neuromas de TGI, hábito marphanoide;
Pesquisar mutação em todos!! Investigar e tratar feocromocitoma!! Tireoidectomia profilática em familiares de 1° grau se tiverem a mutação!!
Tto: tireoidectomia total sempre e esvaziamento cervical quase sempre!! Estadiamento N0= calcitonina >40 ou nódulo >5mm? Não= não indicado esvaziamento OU Sim= esvaziamento central; Estadiamento N1A= esvaziamento central; Estadiamento N1B= esvaziamento central e lateral;
-Carcinoma Anaplásico
Mortalidade ~100%; sempre estágio 4; quase nunca ressecavel; necessidade de biópsia (core byopsi ou de oportunidade na traqueo; PAAF apenas pode não ser suficiente);
DD: linfoma, sarcoma, carcinoma pouco diferenciado, tireoidite de Riedel;
Bases anatômicas e Complicações
Estruturas anatômicas: n. laríngeo superior, n. laríngeo recorrente/inferior (sai do vago, desce pelo lado direito e é puxado pelo tronco braquiocefálico; desde pelo lado esquerdo e é puxado pro arco aórtico), paratireoides;
Lesão de nervo laríngeo:
- Superior: dificuldade de entonação aguda;
- Inferior: se unilateral= paralisia unilateral da prega vocal com clínica de disfonia; se bilateral e em abdução completa= paralisia bilateral e clínica de disfonia e broncoaspiração, CD de fono; se bilateral e em adução completa= paralisia bilateral, clínica de Insuf respiratória, CD Re-IOT/TQT/tireoplastia;
Paratireoides: hipoparatireoidismo; Hipocalcemia, tremor, parestesia, tetania, sinal de Chvostek (percussão do n. facial e contração do rosto) e sinal de Trousseau (compressão braquial com esfigmo e flexão do braço);
Vascularização: A. Tireoidea superior= 1° ramo da carótida externa; A. Tireoidea inferior= ramo da a. Subclávia; V. Tireoidea superior e média= tributárias da v. Jugular interna; V. Tireoidea inferior= tributária da v. Inominada;
Hematoma cervical: QC de abaulamento cervical expansivo+ equimose; Dx clínico; complicação= insuf respiratória; CD: garantir via aérea, evacuação do hematoma, revisão hemostatica, drenagem;
