Diabetes Melitus Flashcards
Rastreamento e Critérios diagnósticos
Rastreamento DM2: idade >45a ou sobrepeso/obesidade +
Sedentarismo; história de doença cardiovascular; Condições associadas a Resistência Insulínica (RI)- uso de glicocorticóides ou antipsicóticos atípicos; HAS; Diabetes gestacional; Parente primeiro grau com DM2;
Critérios diagnósticos: Glicemia de Jejum (mg/dL), Teste oral de intolerante à glicose, Hemoglobina glicada (%);
Cuidados HG: anemia carencial, esplenectomia, IR> hemácia dura mais> glica mais> pode dar falso positivo; anemia hemolítica, transfusão de sangue, autoterapia, hemorragias, gravidez> hemácia dura menos> falso negativo; não é válido para idade mto jovem;
GJ <100: normal; 100-125: GJ alterada; >= 126
TOTG <140: normal; 140-199: intoler.; >= 200
HG <5,7%: normal; 5,7-6,4%: risco de DM; >=6,5%
*Todos os testes devem ser repetidos; não precisa necessariamente ser o mesmo; duas coletas diferentes;
* Se sintomas (polidipsia, polifagia, poliúria, perda de peso) e GJ >200
Fisiopatologia e Classificação
DM2: neurotransmissores (predisposição a querer mais açúcar; não secreta GLP1 e GIP- hormônios secretados pelo intestino que informam ao pâncreas que tem carbo; secreção alta de glucagon); secreção hepática de glicose; aumento da resistência insulínica (diminuição de captação de glicose e aumento da lipólise); aumento do limiar de reabsorção da glicose pelo rim;
DM1: HLA de risco (predisposição genética); anticorpos anti-insulina, anti-ilhota, entre outros; cetoacidose diabética; fase de lua de mel (recuperação temporária do pâncreas, 6m); disfunção de cels beta e ausência de secreção de insulina;
Classificação
OMS:
1- autoimune (DM1 e LADA [geralmente adultos >35a, tempo de lua de mel >6m, anti-GAD65 quase sempre positivo]);
2- DM2 (resistência insulínica);
3- Gestacional (GO);
4- Outros (MODY, insuficiência pancreática, Hemocromatose);
DM1: HLA de risco e anticorpos; DM1b (sem anticorpo; ascendência africana ou asiática); pouca/nenhuma secreção de insulina; peptídeo C baixo/indetectável; mais CAD (cetoacidose diabética); mais jovens; associação com outras doenças autoimunes (rastreio para doença celíaca ao Dx, após 2 e 5 anos; rastreio para Hashimoto ao Dx, a cada 1 a 2 anos);
DM2: Resistência Insulínica (Acantose Nigricans); secreção normal ou aumentada de secreção insulínica; peptídeo C normal ou alto; CAD raro (insulinopênico; estresse metabólico de internação/cirurgia ou uso de glicocorticóide; Flatbush/cetogênico); mais velhos*; associação com doenças cardiovasculares;
Outros tipos de DM:
Resistência a ação da insulina:
Infecções crônicas (hep C, HIV; fisiopatologia: inflamação e intolerância hepática), cirrose e medicamentos (corticoides e imunossupressores), endocrinopatias (acromegalia [aumento do GH e consequentemente da glicemia], Cushing [aumento do cortisol e consequentemente da resistência insulínica], hipertireoidismo [aumento da resistencia a insulina e da quebra do glicogenio], hiperaldo primário);
Defeitos na secreção de insulina:
Diabetes monogênico (MODY [herança autossômica dominante, defeito na síntese de cels beta; jovem <25a; leve] e neonatal [tto com comprimidos de sulfoniureia]), pancreatectomia total, pancreatite crônica/fibrose cística (primeiro falência exócrina e depois endócrina; pedir quantificação da gordura fecal), hemocromatose;
Antidiabéticos 1: sensibilizadores de insulina e secretagogos
Sensibilizadores de insulina
A: Biguanidas: metformina; MA: ativação da MPquinase (AMPK)> no fígado permite a percepção de glicose e consequente redução da gliconeogênese; no músculo também, permitindo aumento da captação periférica de glicose; no tecido adiposo promove redução da lipólise e lipogênese; no pâncreas reduz insulina e glucagon; efeitos colaterais: bloqueia a oxidação de glicose intestinal (hiperlactatemia; se DR clearance <30, doença hepática avançada, doença cardiopulmonar grave, doentes críticos e cirúrgicos 48h- suspender metformina 48h antes); intolerância gastrointestinal; perda de peso e Def de B12; iniciar doses baixas e aumento gradual; uso: Metformina ou metformina XR 500 a 2550mg 1 a 3x dia;
B: Tiazolinedionas: pioglitazona; ativação do PPAR gama; mesmo MA no músculo porém efeito diferente da Metformina no tecido adiposo (aumento da lipogênese de gordura subcutânea) e redução de gordura visceral; efeitos colaterais: aumento de peso, osteoporose, aumento da reabsorção renal de água e sódio (pior efeito), retenção hídrica e IC; CUIDADO EM PACIENTES COM DR E IC; uso: pioglitazona 15 a 45mg 1x ao dia, preferencialmente à noite;
Secretagogos (agem no canal da sulfonilureia)
A: sulfoniureia: agem no sítio sulfonil do canal; aumentam o risco de hipoglicemia e peso; não recomendado muito como primeira opção; 2 gerações: 1a> tolbutamida e clorpropamida (diapinese), meia vida longa, maior risco de hipoglicemia e contraindicada em pacientes com risco cardiovascular; 2a> glibenclamida, glicazida, glipzida e glimepirida, menor tempo de meu vida e mais seguras;
B: glinidas: agem no sítio benzamido do canal; repaglinida e nateglinida; meia vida muito menor que qualquer sulfonilureia; ação rápida (útil para controle da glicemia pós prandial;
Antidiabéticos 2: incretinomiméticos, Inibidores de SGLT2 e Inibidores de alfa-glicosidase
Efeito incretínico: hormônios GLP1 e GIP (produzidos pelas cels K e L do intestino) informa ao organismo que há glicose e estimula o pâncreas a aumentar a liberação de insulina e diminuir glucagon; GLP1 avisa ao hipotálamo que há alimento;
A: Análogos de GLP1: AÇÃO CURTA> exenatida e lixizenatida (precisam de 2 aplicações diárias); AÇÃO PROLONGADA> liraglutida e exenatida; AÇÃO SEMANAL> semaglutida e dulaglutida*;
*Perda de peso significativa; benefícios: redução mortalidade CV e todas as causas (principalmente liraglutida, estudo Líder); efeitos colaterais: gastrointestinais, pancreatite aguda (raro); iniciar doses baixas e aumento gradual;
B: Inibidores de DPP-IV (enzima dipeptidil peptidase IV q degrada GLP1 e GIP): efeito moderado do controle da glicemia; não promove perda de peso significativa; saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina, linagliptina (não precisa de ajuste para função renal), alogliptina; efeito CV: saxagliptina (SAVOR-TIMI) e alogliptina (EXAMINE): aumento risco de hospitalização por ICC;
Inibidores de SGLT2 (aumentam a perda renal de glicose): o canal SGLT2 absorve glicose+Na até 180mg/dL em pessoas normais e 220mg/dL em diabéticos; promovem redução da glicemia, da PA e perda de peso, reduz mortalidade por todas as causas, causas CV, redução progressão da DRD (EMPA-REG e CANVAS); efeitos colaterais: aumento da excreção urinária de glicose (aumento do risco de ITU), cetoacidose euglicêmica (principalmente no DM1), risco de amputação em pacientes com pé diabético (canaglifozina); canaglifozina, dapaglifozina e empaglifozina;
Inibidores da alfa-glifosidase (enzima presente nas vilosidades intestinais que quebra as macromoléculas produtoras de glicose): acarbose; impede a absorção da glicose; redução da glicemia pós-prandial e discreta perda de peso; efeito colateral: flatos, distenção abdominal e diarréia;
Metas e racional terapêutico
HbA1c<6,5%:
HbA1c<7,0%:
HbA1c<8,5%:
Quanto maior o risco de hipoglicemia, o tempo de DM e as comorbidades, maior é meta terapêutica;
Quanto maior a motivação e melhor o sistema de saúde, menor a meta;
Racional terapêutico: diagnóstico de DM> evidencia de hipercatabolismo? Polis? HbA1c >10% ou glicemia >300mg/dL? Fazer insulina para tirar o paciente da citotoxicidade e só depois iniciar antidiabéticos. Se n tiver IRC pode iniciar metformina, dosar B12 e checar tolerância. Avaliar novamente a glicada e se estiver no >1,5% do alvo> adicionar outro AD; se aumentada porém <1,5%, indicar perda de peso;
Outro AD: perda de peso (GLP1 ou SGLT2i), IC (SGLT2i), DRD com clearance >30 (SGLT2i ou GLP1), muito longe do alvo (GLP1 ou insulina), esteatose hepática (TZA ou GLP1), risco de hipoglicemia (evitar SU), preço (SU);
Insulinoterapia na DM1
Fisiologia: liberação de insulina em bolus (pós-prandial) e basal (para cobrir produção hepática de glicose);
Dose inicial de insulina: 0,4 a 0,8 UI/kg (50-60% prandial e 40-50% basal)
Insulinas prandiais:
- Rápida (Regular): age após 30min; pico em 2-4h; dura de 5-8h;
- Ultra rápida (Lispro, Glulisina e Asparte): age em <15min; pico em 1h; dura 4h; *insulina inalatória AFREZZA: inicia em 12min, pico em 30mim, duração 3-4h, opção 4 ou 8 UI;
Insulinas basais:
- Intermediária (NPH): inicia 2-4h, pico de 4-10h e duração 10-16h; aplicar de 2 a 3x/dia;
- Lenta (Detemir e Glargina): inicia 2-4h, pico da detemir de 6-8h e Glargina não tem, duração da detemir de 20-24h (2x/dia, estudo em gestantes) e Glargina de 24h;
- Ultra lentas (Glargina U-300 e degludeca): inicia 2-4h, sem pico, duração Glargina U-300 de 36h e degludeca >42h;
Fator de sensibilidade* (FS= 1700/ dose total) e contagem de carboidrato (CC= 500/ dose total)
*quanto 1UI reduz de glicemia no paciente;
Ajustes: pré-refeição <130mg/dL; pós-refeição <160mg/dL com incremento de até 30-40mg/dL; pré-refeição <130mg/dL queda em torno de 30-40mg/dL
Insulinoterapia no DM2
Risco de hipoglicemia, aumento do peso, medo do pcte/complexidade do tto;
Indicações: gestante, hiperglicemia mto avançada com emergências glicêmicas agudas (CAD, estado hiperosmolar cetogênico, quadro mto hiperglicêmico com GJ>350/300), fora do alvo terapêutico com tto habitual, hiperglicemia hospitalar;
Hiperglicemia hospitalar: glicemia capilar em todos na admissão (se >140mg/dL= hiperglicêmico hospitalar); glicemia pré-refeições+22h (6/6h se jejum) e suspender antidiabéticos; deixar apenas insulina;
140-250mg/dL ou DM sem uso de insulina- insulina prandial 0,2UI/kg dividido em 3 refeições (6/6h se jejum);
>250mg/dL ou uso de insulina prévio- insulina basal 0,2UI/kg+ prandial 0,2UI/kg;
Quando falha terapêutica
Hiperglicemia matinal> Fenômeno do Alvorecer (elevação de GH no início da manhã), intensificar o tto instituindo a insulinoterapia com insulina basal 0,1-0,2 UI/kg ou 10UI SC à noite; seguimento inicial pela glicemia de jejum aumentar dose se jejum >130, reduzir se glicemia <90 ou manter entre 90-130; posteriormente seguimento com HbA1c (<7% ok; >7% fazer Glicemias pré e 2h pós prandiais);
Somente insulina basal> manter antidiabéticos;
Insulina basal bolus> suspender secretagogos e inibidor DPP4 (pode manter metformina pra reduzir a dose da insulina);
Efeito Somogyi (rebote pós hipoglicemia na madrugada);
Complicações crônicas: fisiopatologia
Retina, glomérulo e casa nervorum!
Hiperglicemia nesses tecidos> inflamação> lesões celulares e complicações microvasculares;
Complicações microvasculares: surgimento de produtos de glicosilação avançada (AGE)> inflamação> aumento da adesividade plaquetária no endotélio> oclusão arteriolar> hipofluxo; estresse oxidativo; inflamação; polimorfismos;
Fatores externos: tabagismo, drogas, alcoolismo;
1a causa de diálise, cegueira não congênita e amputação não traumática!
Rastreamento das complicações: todos os pacientes da DM2 ao diagnóstico e DM1 após 5a de doença (ou gestação/adolescência);
Complicações macrovasculares (principalmente na DM2): DAOP, IAM, AVC (pctes são mais dislipidemicos, hipertensos, tabagistas);
Nefropatia
Principal causa de diálise!
Estágios:
Hiperfiltração (não é doença)> fibrose (lesões histológicas: glomeruloesclerose difusa+expansão mesangial + COMUM e focal [kimmestiel-wilson] +ESPECÍFICA)> Fase A1 (normoalbuminúria <30mg/gCr)> Fase A2 (microalbuminúria 30-300mg/gCr)> Fase A3 (macroalbuminúria >400mg/gCr)> IRC
*Alguns pctes podem passar pra IRC sem ter albuminúria;
Rastreio: Cr sérica (cálculo clearance); albumina e CR urina isolada; devem ser repetidos após 3 a 6m; se albuminúria A3, precisa fazer a urina 24h;
Armadilhas: uremia sem proteinúria pode acontecer; proteinúria sem retinopatia (desconfiar); DRD antes de 5 anos em DM1; sedimentos ativos na urina;
Tto: controle glicêmico intensivo (associar inibidor de SGLT2); controle da PA (bloqueio farmacológico do SRAA- iECA ou BRA);
Retinopatia
Complicação microvascular mais comum!
Após 20a de dça 90% do tipo 1 e 60% do tipo 2 apresentam algum grau de complicação!
Rastreamento: todos os DM2 ao Dx e DM1 após 5 anos (oi gestantes/adolescentes); repetidos anualmente; exames: oftalmoscopia (direta e indireta) e biomicroscopia da retina c/midríase medicamentosa;
Fisiopatologia: RDNP leve (microaneurismas)> RDNP moderada (exsudatos duros); RDNP grave (exsudatos algodonosos, hemorragia em chama de vela, veias em rosário/anormalidades vasculares intraretiniana)> RD proliferativa (neogênese, descolamento de retina); edema macular (exsudatos na mácula) leva à cegueira!
Tto: proliferativa> panfotocoagulação/vitrectomia cirúrgica; efeitos colaterais da panfotocoagulação: escotomas, perda de visão periférica, redução campo visual;
Edema macular: fotocoagulação, anti-VEGF, corticoide;
Evitar exercícios de alta intensidade!
Neuropatia: polineuropatia sensitivo motora
Presente em 50% dos pacientes com DM2 acima de 60anos, 30% dos pacientes em atendimento clínico hospitalar e 20-25% em pacientes de atenção primária!
Def: sinais e sintomas de disfunção dos nervos periféricos após a exclusão de outras causas;
Diminuição de sensibilidade do pé ou outros órgãos acometidos pela neuropatia; aumento da sensibilidade (queimação, formigamento, dor intensa);
Causas secundárias: alcoolismo, drogas, hepatite, HIV, hanseníase, Def de B12 (pcte q usam metformina), neuropatias autoimunes (guillain-barret), tireoidopatias;
Classificação:
Simétrica e generalizada: sensorial aguda e sensorial-motora crônica; autonômica;
Focal e multifocal: paralisia do 3° par craniano sem midríase e paralisia do nervo ulnar;
Neuropatia sensorial motora crônica: padrão em bota e luva (devido ao tamanho das fibras nervosas); acomete fibras C [amielínicas e finas]>(dor crônica, calor, frio, tato e pressão) e fibras delta [mielínicas e finas]> (dor aguda);
Tto: multifatorial; controle glicêmico, cessação do tabagismo, tto da dislipidemia, controle da PA, exercício físico (se neuropatia importante, evitar exercícios de impacto); tto da dor: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e imipramina), anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina e carbamazepina), IRSN (duloxetina e venlafaxina), ISRS (paroxetina e citalopram), tópicos (capsaicina e clonidina); se refratariedade, opióides;
Neuropatia autonômica
+ relacionado com o aumento da mortalidade cardiovascular!
Sintomas sistemicos do SNS e SNP;
Cardiovascular: lesão do simpático e parassimpático; reduz variabilidade da FC, taquicardia em repouso, hipotensão postural, isquemia miocárdica silenciosa (sintomas atípicos); rastreio através da taquicardia em repouso e hipotensão postural;
Abordagem sistêmica: controlar glicemia, controlar dislipidemia, cessar tabagismo, p/ hipotensão postural> fludricostisona (0,1-0,4mg/dL), octreotide e clonidina;
Neuropatia autonômica do coração dobra a mortalidade cardiovascular!!
Gastrointestinal: gastroparesia diabética (refluxo, náuseas e vômitos; fazer cintilografia de esvaziamento gástrico), constipada, diarreia;
Abordagem: controle glicêmico e tratar fatores de risco; gastroparesia> dieta e pró-cinéticos; constipação> fibras, laxativos osmóticos (óleo mineral); diarreia> metronidazol, loperamida e codeína;
Genitourinarios: disfunção vesical, ejaculação retrógrada, disfunção erétil, dispareunia;
Outras: alterações na textura da pele, edema , proeminência venosa, formação de calo, perda das unhas e anormalidades na sudorese dos pés.
Pé diabético
Def: paciente diabético com pé apresentando infecção/ulceração/destruição de tecidos e partes moles; alteração vascular, neuropatia autonômica, neuropatia sensitivo-motora, alterações biomecânicas (calos/pressão plantar), traumas (úlceras);
Úlcera neuropática: indolor/pulsos+/calosidades/pele seca (anidrose)/tecido granuloso/secretiva (gangrena úmida)
Úlcera isquêmica: dor/pulsos-/unhas atrofiadas/palidez/margem irregular/não exsudato as (gangrena seca)
Tto: cuidados locais (limpeza e curativos), ATB cocos gram+ (amoxicilina+clavulanato, cefalexina); se graves cobrir tbm anaeróbios e Gram- (vanco+meropenem); alívio da pressão (repouso);
Rastreamento anual: DM1 após 5 anos de doença ou DM2 ao diagnóstico: exame físico e neurológico+ avaliação vascular (pulsos+ITB em >50a ou<50a e FR CV)
EF: inspeção (incluindo inter dígitos)+ palpação de pulsos; Exame neurológico (monofilamento 10g, diapasão 128Hz, tubos de ensaio quente e frio, martelo, palito japonês);
Medidas de prevenção: inspeção dos pés, hidratação, enxugar entre os dedos, calçados adequados, cortar unhas corretamente;
Complicações macrovasculares
Controle da glicemia+ Tto de fatores de risco (cessação do tabagismo, controle da dislipidemia, MEV);
Dislipidemia: LDL pequeno e denso+ baixo HDL+ triglicérides alto> LDL + aterogênico; limiar de tto deve ser mais baixo; avaliar idade (40a) e FR (LDL> 100, HAS, TBG, DRD, HF+);
Pcte <40a s/ FR: sem tto!
Pcte<40a + FR: estatinas de mod INT (baixar de 30-50% o valor do LDL)> Sinv 20-40mg, Atorva 10-20mg, Rosu 5-10mg;
Pcte >40a s/FR: estatinas de mod int;
Pcte >40a + FR ou DAOP/IAM/AVC: alta intensidade (Sinva 40+ EZT 10mg, Atorv 40-80mg, Rosu 20-40mg) baixar 50% do valor do LDL; pode associar os Inibidores de PCSK9 p/ baixar ainda mais;
HAS: qual a meta?
Alto risco CV: 130x80
Demais pctes: 140x90
Tto: IECA, BRA, tiazídicos, bloq Ca;
MEV: se IMC >25 ou sobrepeso/obesidade; reduzir de 5-10% do peso; DM1 (15% ptn, 25% gord, 60% carbo, -7% saturadas, zero gordura trans); 150min/sem e 3x/sem de exercício físico (atv aeróbica)> cuidados se claudicação, retinopatia proliferativa, DCV;
Teste ergométrico: risco CV>10%/10 anos (>40a ou >30a + marcador de risco= DM2>10a, DM1>15a, complicação crônica importante, FR CV adicional);
