PAR 2022 Flashcards
Maladies associées à FR
- PAR
- Sjogren
- LED
- polymyosite-dermatomyosite
- sclérodermie
- certaines infections et inflammations chroniques
Quel marqueur est plus spécifique entre FR et anti-CCP (citric citrullinated peptid)
anti-CCP
les CCP sont des produits de la maturation des protéines, ils ont un rôle dans les cellules.
Sensibilité FR et anti-CCP
sensibilité 70%
spécificité FR 90-95%
spécificité anti-CCP 97% (ne permet pas d’exclure, mais dx presque certain si tableau PAR correspondant)
anomalies FSC non spécifiques liées à l’inflammation
- anémie inflammatoire (anémie normocytaire, fer sérique abaissé, mais ferritine augmentée)
- leucocytose
- thrombocytose
- prot C réactive aug
- VS augmentée
- dim albumine (fuite au niveau capillaire)
bilan base polyarthrite
bilan immunologique
synovioanalyse (si grosse articulation atteinte)
RX
bilan base
- FSC
- VS, PCR
- SMU
- TSH
- créatinine
- calcium-phosphore
- AST, ALT, PAL
- acide urique si goutte suspectée
- HLA-B27 si spondylarthrite ankylosante suspectée
bilan immunologique
- FR, anti-CCP
- ANA (si suspicion collagénose)
synovioanalyse
- cristaux
- décompte cellulaire (GB 5-75000, > 50% neutro)
RX
- mains, pieds
- sacro-iliaques si spondylarthropathie suspectée
- gonflement tirrus mous, déminéralisation péri-articulaire, érosions, pincements articulaires, subluxations, ankylose
synonyme gonflement articulaire douloureux
arthrite
synovite
Quelle est l’arthrite inflammatoire la + fréq
PAR
PAR fréquence MC extra-articulaires
5%
épanchement pleural
péricardite
définition atteinte mono-oligo-polyarticulaire
mono : 1
oligo : 2-4
poly : 5+
définition atteinte symétrique
même groupe d’articulation des deux côtés, pas obligé d’être exactement les mêmes
ex: 2-3e IPP G et 4-5e IPP D = symétrique
atteinte 3e MTP D et 4-5e MTP G = symétrique ou asym?
symétrique! pas obligé d’être exactement les mêmes, doivent être le même groupe d’articulation
3 modes présentations PAR
- polyarticulaire (+fréq)
- palindromique
- extra-articulaire précédent atteinte articulaire (5%)
- épanchement pleural
- péricardite
définition atteinte palindromique PAR, évolution?
épisode arthrite mono/oligoarticulaire aiguë + intervalles asx
évol 1/3 autorésol
1/3 PAR
1/3 autre patho
articulations typiquement touchées PAR
articulations épargnées PAR
- poignets, MCP, IPP, MTP
- chevilles, genoux, hanches, coudes, épaules, rachis cervical C1-C2 (atlas et axis)
épargnées : rachis dorso-lombaire, IPD, sacro-iliaques
est-ce que gaines tendineuses et bourses peuvent être atteintes dans PAR?
oui
nodules rhumatoïdes
fréquences et définition
20-35% des PAR en ont
nodules s/c souvent palpables, au points de friction, proéminences osseuses et surface des tendons extenseurs
aussi dans yeux, poumons, coeur, valves cardiaques, cerveau, plèvre
quelle valeur est un titre élevé de FR ou anti-CCP (ACPA)
> 3x la normale
indices suggérant atteinte inflammatoire
raideur musculaire et articulaire > 1h le matin pire la nuit et au repos moins pire au mouvement gonflement et érythème articulaire sx systémiques
ddx polyarthrite sans atteinte axiale (symétrique)
arthrite rhumatoïde lupus autres collagénoses arthrites virales vasculites
ddx polyarthrite sans atteinte axiale (asymétique)
arthrite psoriasique arthrite réactive arthrite entéropathiques goutte pseudogoutte
ddx polyarthrite avec atteinte axiale
spondylite ankylosante
arthrite psoriasique
arthrite réactive
arthrite entéopathiques
quel test nous oriente vers une prévalence plus élevée de manifestations extra-articulaires
lorsque FR positif (séropositifs), 40% de chances d’avoir des manifestations extra-articulaires
MC extra-articulaires PAR
oeil
- sjogren
- kératoconjonctivite sèche
- sclérite ou épisclérite
- scléromaladie perforante
- sclérite antérieure et nodulaire
pulmonaire
- épanchement pleural
- nodules pulmonaires
- fibrose pulmonaire
- HTP
- pneumoconiose rhumatoïde
cardiaque
- péricardite
- myocardite
- trouble conduction
- dysfonctionnement valvulaire à nodule myocarde
neuro
- neuropathie compression/périphérique
- mononévrites multiples
- myélopathie par subluxation cervicale
vasculite rhumatoïde
ostéoporose
syndrome Felty (neutropénie, splénomégalie)
agent toxique PAR
TABAC!!!
- plus à risque d’avoir PAR
- plus risque d’avoir FR+ ou anti-CCP+ (mauvais pronostic)
quel % des pts PAR ont des paramètres inflam normaux lors de la présentation initiale??
30-40%
définition FR
- IgM anti-IgG
- 70% sensibilité, 90% spécifique
- FR+ dans 5-10% de la population N
- lien avec sévérité de l’arthrite et la présence de MC extra-articulaires
aussi présent dans : Sjogren, LED, polymyosite-dermatomyosite, sclérodermie, infections, états inflam
anti-CCP sensibilité et spécificité
sensible à 60%
spécifique à 97% (presque dx si tableau concordant)
zones précocément atteinte dans la PAR (visualisées à la RX)
- apophyse styloïde cubitus
- 2-3e MCP
- 5e MTP
utilité IRM dans la PAR
- détecter changements plus précoces et tx pts plus agressivement et rapidement
- érosions + précoces
- oedème moelle osseuse qui précède les érosions
Évolution de la PAR
poussées rémissions
- 10% rémission permanente avec le bon traitement
- 15-30% suspension tx possibles entre rémissions
- 60-75% mx chronique, tx long cours
- 40% demeurent classe I (capable de toutes les activités)
- 50% dans les classes II et III (limité dans les loisirs et/ou le travail)
- 10% dans la classe IV (limité dans les soins personnels)
facteurs mauvais pronostic PAR
- persistance d’inflammation après 1 an de tx
- limitations fonctionnelles
- FR ou anti-CCP (tabac est un FDR de les avoir)
- aug VS ou PCR
- érosions précoces en RX
- manifestations extra-articulaires (incluant les nodules rhumatoïdes)
- tabagisme
- faible scolarité, niveau socio-économique et comorbidité
- jeune âge de début
classe fonctionnelle PAR
I : faire toutes ses activités
II : limité pour les loisirs
III : limité au travail et dans les loisirs
IV : limités dans toutes les activités et les soins personnels
- 40% demeurent classe I (capable de toutes les activités)
- 50% dans les classes II et III (limité dans les loisirs et/ou le travail)
- 10% dans la classe IV (limité dans les soins personnels)
décrire la prise en charge globale des comorbidité
maladie cardiovasculaires et vasculaires athérosclérotiques (multiplier le risque d’un outil d’éval du risque cardiovasculaire x 1,5)
- bilan lipidique
- contrôle TA
- cessation tabagique
Approche clinique PAR
- diagnostic
- HMA, EP (le + important)
- bilans sanguins (FR, anti-CPP) ÉVITER EXAMS DE ROUTINE CAR ø SPÉCIFIQUES, aident à confirmer ou éliminer dx ou établir sévérité
- RX - évaluer degré mx
- fatigue, atteinte fct, durée raideur matinale
- nb articulations douloureuses et gonflées
- présence ténosynovites (tendinite + inflam gaine tendineuse)
- degré élévation titrage anti-CCP et FR - pronostic selon FDR
- traitement
tx et prévention non pharmaco
- éducation, références
- ergo, physio
- cessation tabagique
- vaccination VHA, VHB, pneumocoque, influenza
rôle voie COX-1
- protection muqueuse gastrique
- régulation agrégation plaquettaire
- résistance vasculaire périphérique
- régulation distribution sanguine rénale + excrétion sodique
rôle voie COX-2
- formation prostaglandines PGE2 et PGI2 (fct rénale et protection gastrique) et thromboxane TXA2 (molécules inflammatoires)
- régulation fibroblastes, macrophages et autres cells
- MÉDIATRICE D’INFLAMMATION, CELLE QU’ON VEUT INHIBER!!!
La 2e génération d’AINS (coxib) inhibent COX-2 de façon plus efficace
effets AINS qui inhibent COX-1 et COX-2
inhibition COX-1
- dim agrégation plaquettaire
- dim protection gastrique (ulcères, hémorragies)
- dim résistance vasculaire périphérique (HTA)
- moins bonne régulation distribution sanguine rénale, dim excrétion sodique (IRA, rétention hydrosodée, néphrite interstielle)
inhibition COX-2
- diminution PGE2 et PGI2 (fct rénale + protection gastrique) et thromboxane TXA2 (inflam)
absorption, métabolisme et excrétion AINS
métabolisme hépatique et excrétion rénale
absorption rapide
effets AINS non cox-2 sélectifs sur GI
FDR
inhibition synthèse prostaglandines:
- inhibition sécrétion acide
- stimulation de la sécrétion de bicarbonates et de mucus
- maintien circulation sanguine
- toxicité directe AINS sur muqueuse digestive!!!
- 20-30% sx digestifs
- 1-3% complications graves : perforation, hémorragie, décès
FDR
- ATCD ulcère peptique ou d’une complication (risque élevé si hémorragie, perforation)
- 65 ans (risque élevé si 75 ans)
- prise cortico/ISRS/clopidogrel (risque élevé si warfarine)
- classe III ou IV
- multiples comorbidités
complications cardiaques des AINS et mécanismes et FDR
- thromboses artérielles par déséquilibre entre PGI2 (vasodilat et inhib agrégation plaq) et thromboxane A2 (vasoconstriction et agrég plaq)
FDR : MCAS ou MVAS, db
complications rénales AINS et mécanismes et FDR
- rétention hydrosodée, IC 2nd (voie COX-1 excrète le sodium)
- HTA, IRA (COX-1 gère circulation sanguine rénale)
FDR : dim VCE (cirrhose, IC, diurétiques), mx rénales chron
nom du seul celecoxib sur le marché, avantages
- celebrex (spécifique COX-2)
- dim significative risque GI
- ø dim risques cardiovasculaires et rénaux
utilité des AINS dans la PAR
- début ou cours du tx pour soulager douleurs inflammatoires
- ø impact sur évolution et processus pathologique
utilité et indication corticostéroïdes PAR
- début tx en attendant effet max des agents de rémissions (ad 2 mois)
- MC extra-articulaires sévères
- atteinte fct importante
- mx réfractaires aux autres tx
effets 2nd cortico
- ostéoporose
- diabète
- HTA
- cataractes, glaucome
- insuffisance surrénalienne, syndrome de retrait, prédisp infections
- acné, atrophie cutanée
- dépression, psychose
- ulcère peptique
- myopathie
- nécrose avasculaire
quelles sont les classes pharmacologiques du tx PAR
- anti-inflammatoires
- AINS
- cortico - agents de rémissions
- non biologiques (hydrochloroquine, MTX, leflunomide, sulfasalazyne)
- biologiques (anti-TNF alpha, autres)
- petites molécules à action biologique - traitement local (infiltration)
quand débuter un agent de rémissions PAR??
au moment du dx car ont délai d’action
quels sont les types d’agents de rémissions non biologiques (PAR)
- hydrochloroquine (anti-malarique)
- délai action 3-6 mois
- très bien toléré, utilisé d’emblée en combinaison
- exam annuel (toxicité rétinienne rare), myopathie rare - methotrexate (antimétabolite)
- tx de fond le plus fréq, utilisé d’emblé sauf si CI - leflunomide (immunomodulateur)
- inhibe synthèse pyrimidines (antiprolif et anti inflam)
- délai action, efficacité, effets 2nd et suivi comme MTX - sulfasalazyne
- 2-4 mois délai
- CI allergie sulfa
- FSC 1 mois en début tx
administration MTX dans la PAR?
- antimétabolite utilisé d’emblée sauf si CI
- acide folique prescrite d’emblée
- activité antifolates –> inhibe synthèses purines et la synthèse ADN leucocytes
- po ou s/c 1x/sem (s/c mieux tolérée GI)
- meilleur taux de maintenance et rapport efficacité/tolérance
- délai 4-8 sem
effets secondaires MTX
- intolérance digestive
- macrocytose, cytopénies
- perturbations bilan hépatique
- fibrose pulmonaire
FDR : IR AJUSTER DOSE
faire FSC, créat, bilan hépatique q 4-8 sem + RX pulmo avant début tx
LIMITER ROH (complications hépatiques) TÉRATOGÈNES
MTX et grossesse?
MTX est tératogène!! cesser 3 mois avant grossesse
quelles sont les principales cytokines inflammatoires étudiées dans la PAR
- TNF : tumort necrosis factor
- IL-1 : interleukine 1
- IL-10 : interleukine 10
quels sont les agents biologiques PAR
- anti-TNFalpha
- autres agents bio
- inhibiteur récepteur IL-1 (anakinra/kineret)
- inhibiteur récepteur IL-6 (tocilizumab/actemra, sarilumab/kevzara)
- inhibiteurs lymphocytaires B (rituximab/rituxan) ou LT (abatacept/orencia) - petites molécules à action biologique
- inhibiteurs JAK
anti-TNFalpha (2000) PAR
- forme
- indication
- agents biologiques les plus utilisés
- 1 ss forme récepteur soluble (enbrel)
- 4 ss forme anticorps monoclonaux (remicade, humira, simponi, pego)
- indication si ø réponse adéquate après 3-6 mois tx avec 2 agents de rémission non biologique à dose tx (MTX et hydroxychloroquine)
- efficace dans PAR, arthrite psoriasique, spondylite ankylosante, et certaines dans arthrite rhumatoïde juvénile
que faut-il faire avant de prescrire un agent biologique
- PPD pour la tuberculose car augmentent la susceptibilité aux infections!!!
- vérifier carnet vaccination
bénéfices vs risques agents biologiques
bénéfices :
- rémission clinique
- prévention dommages structuraux
- amélioration qualité vie
- maintien fonction
- dim mortalité et événements cardiovasculaires
risques :
- infections bact/opportunistes sérieuses
- néoplasie peau
- rares : démyélinisation, anomalies hémato, immunogénicité, mx auto-immunes, IC, réactions perfusionnelles)
JAK définition
enzymes cytosoliques de faible poids moléculaire liées à récepteurs transmembranaires
- fonction positive sur système immunitaire
- fonction négative sur inflammation chronique
tx petites molécules à action biologique PAR
anti-JAK (tofacitibib/xelijanz et baricitib/olumiant)
- po die
- indication après échec tx avec 2 agents de rémission non biologique à dose tx (comme agents bio)
- efficacité et toxicité similaire à agents bio
- risque herpes zoster plus élevé
- effets 2nd : céphalées, nausées, diarrhées
- CI si DFGe < 60
quel est le tx de première intention chez tous les patients souffrant d’arthrite périphérique
MTX
indication d’utiliser agents biologiques ou petites molécules à action biologique (anti-JAK) PAR
après 3-6 mois sans réponse avec 2 agents non bio à dose thérapeutique
traitement local PAR
- infiltration cortico articulation, ténosynovite
- CI si arthrite septique ou cellulite
résumé tx PAR
- AINS
- prednisone en dose décroissante
- MTX en dose croissante souvent combinée avec hydroxychloroquine + a. folique, biphosphanate
- suppléments calcium et vit. D
- bilans q mois
- FDR : cessation tabagique, diabète, HTA, dyslipidémie
