Monoarthrite aiguë 2022 Flashcards
Causes de monoarthrite
arthrite septique jusqu’à preuve du contraire!!!
- infectieuse
- dépôt de cristaux
- traumatique
- inflammatoire
procédure diagnostique la plus importante pour la monoarthrite???
ponction articulaire pour analyse du liquide synovial
Apparence du liquide synovial, viscosité, GB et % neutro dans
- normal
- arthrose
- arthrite inflam
- arthrite septique
- normale : claire, très visqueuse, < 200 GB, < 25% neutro
- arthrose : claire, très visqueuse, 200-2000, < 50% neutro
- arthrite inflam : claire, peu visqueuse, 2000-100 000, >50% neutro
- arthrite septique : opaque, peu visqueuse, > 50 000, >75% neutro
si on a liquide synovial clair, très visqueux, avec 200-2000 GB et < 50% neutro
arthrose
liquide synovial clair, peu visqueux, 2000 à 100 000 GB >50% neutro
arthrite inflam
liquide synovial opaque, peu visqueux, > 50 000 GB, > 75% neutro
arthrite septique
si liquide clair, très visqueux, < 200 GB, < 25% neutro
liquide synovial normal
définition goutte (type de critaux)
arthrite microcristalline, déposition de différents cristaux d’urate de sodium dans les tissus
goutte plus présente chez homme ou femme?
7H:1F, car oestrogènes ont propriétés uricosuriques, donc la goutte est impossible chez la femme non ménopausées (sauf dans déficits enzymatiques rares)
âge survenue goutte
début 40-50 ans chez l’homme
> 60 ans chez la femme (ménopause)
FDR goutte
- MCAS et MVAS
- syndrome métabolique
- HTA, DLP, diabète 2
hérédité goutte?
40% ATCDfam 1er degré goutte
20% ATCDfam urolithiases
4 modes présentation de déposition de cristaux d’acide urique
goutte ou arthrite goutteuse
- poussée d’arthrite aiguë (mono, oligo ou poly)
- arthrite chronique (oligo ou poly)
goutte tophacée
3. formation de tophi
lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium
4. lithiases urinaires –> chercher hyperuricémie, goutte et tophi
physiopatho formation de cristaux d’urate de sodium (un élément essentiel puis des facteurs déclencheurs)
hyperuricémie nécessaire au déclenchement de la cascade (non nécessaire au dx car peut être absente au moment de l’épisode aigu)
goutte survient suite à facteur déclencheur
- trauma, chx
- ROH +++
- jeûne ou excès purines (viande, légumineuses, épinards, poids, lentilles) ou fructoses ou rx
vrai ou faux : l’hyperuricémie est le plus souvent symptomatique
faux, le plus souvent asx
vrai ou faux : une absence d’hyperuricémie exclut une arthrite goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique
faux, l’hyperuricémie est nécessaire au début, mais elle peut être absente au moment de l’épisode aigu
2 mécanismes et causes d’hyperuricémie
augmentation de la synthèse d’acide urique (10%)
- congénitales (rares) par déficit enzymatique
- acquises : nutritionnelles (ROH, purines) ou hémato (sd myéloprolifératif, polycythémie), renouvellemment cell accéléré (psoriasis) ou rx cytotoxique
dim sécrétion acide urique (90%)
- idiopathique
- ROH
- IR, HTA
- ASA faible dose, diurétique
- acidose lactique, myxoedème, hyperPTH
physiologie acide urique au niveau rénal
- est filtrée à 100%
- puis réabsorbée à 99%
- puis sécrété à nouveau dans le tubule à 50%
- puis réabsorbée è nouveau à 40-50% -
- > seulement 5-10% est excrétée dans l’urine
synthèse acide urique
provient du catabolisme des purines (adénine et guanine) provenant de l’alimentation ou synthèse endogène
définition taux hyperuricémie
taux d’urate sérique > 420 micromol/L
= dépôt cristaux d’urate a/n articulation et tissu = inflam
- goutte aiguë
- goutte chronique (tophus, synovite chron, érosion osseuse, perte cartilage)
- autres mx (lithiase, néphropathie)
qu’est-ce qui favorise la précipitation de l’acide urique dans les extrémités
sa solubilité diminue encore davantage à température faible –> favorise précipitation tissus froids (30 degrés celsius)
vrai ou faux : la synovite résulte de la déposition des critaux dans l’articulation
faux, elle résulte de la phagocytose par les neutrophiles!! en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes = explosion neutrophile = relargage d’enzymes protéolytiques = déclenche cascade d’inflam intense
présentation clinique goutte
- forme monoarticulaire plus fréq (parfois oligo articulations contiguës, rarement poly)
- 1er MTP (podagre) –> 75% débutent avec podagre, 90% font un podagre au cours évol mx
- début aigü dans la nuit
- très douloureux, ne peut endurer que rien touche
- rouge violacé, hypesthésie cutanée, desquamation
vrai ou faux : la goutte peut donner de la fièvre
vrai, plus il y a d’articulations touchées, plus la réaction inflam peut être sévère allant ad fièvre et atteinte générale
sites prédilection goutte
- 1er MTP
- tase
- chevilles
- genoux
- MS plus rarement
- bourses (olécrâne et rotule)
- gaines tendineuses
- IPD (une des seules arthrite inflam à toucher IPD avec arthrite psoriasique)
quelles arthrite inflam peuvent atteindre IPD
- goutte
- arthrite psoriasique
évolution temporelle goutte
- poussées et rémissions asx
- poussées auto-résolutives max 2 sem
- si ø tx, intervalles raccourcissent, douleurs persistantes et raideur matinale
différence entre goutte et PAR
PAR n’atteint jamais les IPD
goutte présente tophi et pas nodules rhumatoïdes
crises séparées par intervalles asx = goutte
définition tophi
- nodules indolores dépôts cristaux d’acide urique SC
- longue hx hyperuricémie non traitées
- 50% ont tophi à 10 ans d’évolution
- sites : 1er MTP, bourses olécrâniennes, gaines tendineuses et l’hélix (peuvent être dans tous les tissus ou organes!!)
les calculs urinaires surviennent chez quelle % des pts avec hyperuricémie
10-15%, surtout chez les pts qui ont des sx de goutte
composition calculs urinaires
- acide urique
- oxalate de calcium
tous deux reliées à l’hyperuricémie
complications rénales cristaux d’acide urique
- circonstances
- prévention
syndrome de lyse tumorale
- chimiothérapie lymphome
- leucémie
prévention
- hydratation abondante
- admin uricase recombinante (enzyme qui dégrade a. urique en allantoïne + facile à excréter, inexistente chez l’humain)
quoi dépister chez patients avec goutte
FDR
- MCAS, MVAS
- DLP, HTA, diabète 2
- syndrome métabolique
HMA goutte
- douleur articulaire actuelle, aiguë, nuit, hyperesthésie
- épisodes passés autorésolutifs
- ATCDpers et fam de goutte ou urolithiases
- symdrome métabolique
- ROH
- prise rx
EP goutte
- tophi
- 1er MTP, cheville, tarse, genoux, bourses rotules et olécrâne, gaines tendineuses
investigation goutte
seul moyen dx : liquide articulaire démontrant présence cristaux d’acide urique intracellulaire (phagocytés par des neutrophiles)
- viscosité abaissée
- opaque
- GB 15-35 000
ponction essentielle pour éliminer arthrite septique
tx goutte
tx crise aigüe
- AINS (CI chez MCAS ou IR)
- 2e ligne : infiltration cortico
- 3e ligne : prednisone p.o
- colchicine (anti-inflam inhibiant phagocytose, moins efficace si commencée > 24h après début, effets GI ++)
tx hyperuricémie préventif (si > 2 gouttes/an, tophi ou néphrolithiase)
- agents uricosuriques (aug excrétion, peu utilisés en clinique)
- probenecid
- sulfinpyrazone - inhibiteurs xanthine oxydase (dim prod)
- allopurinol (zyloprim)
- febuxostat (uloric)
vrai ou faux : le traitement de l’hyperuricémie préventif avec inhibiteurs xanthine oxydase (diminuant production a. urique) est débutée dès le dx de la crise aiguë de goutte
faux, inhibiteurs xanthine oxydase (allopurino et febuxostat) :
- dim taux sérique acide urique = dissolution tophi intra-articulaire + libération cristaux = précipition crise de goutte!!!!
- ceci perdure des mois après amorce tx AINS/cortico/colchicine!!!
- on commence inhibiteux xanthine oxydase 4-8 semaines après résolution de sx
vrai ou faux : on cesse la colchicine lorsqu’on débute le tx de l’hyperuricémie avec les inhibiteurs de la xanthine oxydase 4-8 sems après résolution sx
faux, on continue 6 mois ou jusqu’à la disparition des tophi visibles
vrai ou faux : on doit cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase si le patient présente une crise, car ceux-ci diminuent le taux sérique d’acide urique et dissolvent les tophi intra-articulaire ce qui peut contribuer à précipiter une crise
faux, on ne les cesse pas si le patient présente une autre crise en cours de traitement pour éviter les fluctuations d’acide urique sérique
1er médicament utilisé pour l’hyperuricémie (>420 micromol/L)
allopurinol, ajuster selon clairance, augmentation graduelle pour viser taux sérique < 360 micromol/L
febuxostat utilisé seulement si intol à allopurinol (ø ajustement si IR modérée > 30)
effets 2nd allopurinol
- GI
- rash et réactions d’hypersensibilité
- febuxostat utilisé seulement si intol à allopurinol
conseils éducation des patients goutte
- encourager perte de poids
- diminution consommation ROH, bière +++
- dim consommation purines (viandes, légumineuses), fructoses (boissons gazeuses)
- dépistage diabète, HTA, MVAS, MCAS, DLP
est-ce qu’on traite l’hyperuricémie asx?
non sauf si chimiothérapie pour masse tumorale importante car 90% demeurent asx
épidémiologie pseudogoutte
- cristaux de pyrophosphate de calcium et non d’acide urique
- survient chez pts plus âgés, 50% > 90 ans
- H:F
- causes 5H à rechercher : hyperPTH, hémochromatose, hypoT4, hypoMg, hypophosphatasie (PAL)
MC pseudogoutte 3 modes
- pseudogoutte : semblable à goutte, genoux++, poignets, épaules, chevilles, coudes
- forme chronique
- comme arthrite chron prog (pseudo PAR mais asym)
- douleurs chronique + paroxysmes de douleur - chondrocalcinose
- calcifications visibles RX
- asx ++ fortuite
investigation pseudogoutte
excluse maladie métaboliques 5H (hyperPTH, hypoT4, hypoMg, hémochromatose, hypoPAL)
- calcium
- ferritine
- saturation transferrine
- PAL
- magnésium
- TSH
- gène HFE si suspicion hémochromatose
méthode dx pseudogoutte
ponction articulaire liquide synovial goutte - forme cristaux en aiguilles - biréfringence négative - couleur jaune
pseudogoutte
- forme rhomboïde
- biréfringence positive faible
- bleu
tx #1 pseudogoutte
#1 : infiltration cortico intra-articulaire #2 : AINS ou cortico ou colchicine en phase aiguë ou prophylaxie si >3x/an #3 : MTX si chronique
quelle maladie = dépôt cristaux pyrophosphate de calcium
pseudogoutte
quelle maladie est souvent mistaken pour de l’arthrite septique, crise de périarthrite aiguë, souvent chez femme très âgée (épaule de Milwaukee)
maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite (dx au microscope électronique)
BCP PLUS RARE
vrai ou faux : arthrite septique vient souvent avec sx systémique
vrai, fièvre, frissons, atteinte générale
FDR arthrite septique
- septicémie (pneumonie)
- structure contiguë (ostéomyélite chez enfant)
- trauma pénétrant
- postop
- mal perforant plantaire db
- immunosupression
- UDIV
- patho articulation préexistente (PAR)
- prothèse articulaire
physiopatho arthrite septique
destruction articulaire par :
- augmentation de la pression intra-articulaire
- diminution des apports nutritifs
- enzymes lytiques libérées
MC arthrite septique
- atteinte générale
- fièvre, frissons
- monoarthrite grosse articulations (genoux, hanche, coude)
**chercher site local ou infection à distance, UDIV
principal germe arthrite septique?
staph aureus, très agressif 40-60% du temps
investigation arthrite septique
hemocs + dans 10-60% du temps
culture liquide articulaire : spécificité 95%
gram + spécificité 40-70%
tx arthrite septique
ATB IV 2-6 sems (irrigation faible)
drainage die si possible ad liquide stérile
- indications drainage chx d’emblée
- hanche
- ponction impossible
- échec 1 sem ATB
- prothèse articulaire
