1. PAR Flashcards
définition PAR
mx inflammatoire chronique des articulations
gonflements articulaires symétriques
MC extra-articulaires et complications systémiques
quelle est l’arthrite inflam la plus fréq
PAR
épidémio PAR
3F : 1H
1% population
arthrite vs arthralgie
arthrite : gonflement articulaire
arthralgie : douleur articulation (causes mécaniques, trauma, efforts répétés, inflam)
si l’arthralgie est inflammatoire, quand est-elle présente?
dès le lever
associée à raideurs musculaires
monoarticulaire, oligoarticulaire vs polyarticulaire
mono : 1
oligo :2-4
poly 5+
définition symétrique
une atteinte bilatérale d’un même groupe articulaire, mais pas obligé que ça soit exactement la même articulation!
ex: 2-3e IPP droite et 4e IPP gauche
3 modes présentation PAR
- polyarticulaire
- palindromique
- présentation initiale par atteinte extra-articulaire
quel mode de présentation est le plus classique
mode polyarticulaire symétrique
PAR est-elle insidieuse ou aigu?
un ou l’autre!
jour au lendemain ou en quelques mois
PAR donne-t-elle atteinte EG?
oui souvent sx B
- fatigue, dim appétit, perte poids, fièvre
la raideur matinale est-elle caractéristique de la PAR
oui
v ou f : la PAR évolue tjs vers atteinte polyarticulaire
oui! elle peut cependant débuter par atteinte mono ou oligo (rarement)
définition mode palindromique
- épisodes arthrite mono ou oligo aigus de qq hrs à qq jrs
- entrecoupés d’intervalles asx
- évolution en tiers : 1/3 autorésolutif, 1/3 PAR, 1/3 autre patho (connectivite, vasculite, spondylarthropathie)
v ou f : le mode présentation initiale extra-articulaire est fréquent. définition?
faux, rare < 5%
définition : souvent ça sera péricardite ou épanchement pleural
quelles articulations sont touchées et épargnées par PAR
touchées #1 (80-90%) : MCP, IPP, poignet, MTP #2 : coudes, épaules, chevilles, genoux, hanches, rachis cervical (atlas C1, odontoïde = processus C2)
épargnées : IPD, rachis dorso-lombaire et sacro-iliaques
quelles structures peuvent être touchées par PAR? évolution?
- gaines tendineuses
- bourses
- atrophie musculaire –> déformations boutonnière et col de cygne
- articulations IPP, MCP, MTP, poignet
définition nodules rhumatoïdes
nodules sous-cutanés (20-35% des PAR en ont, palpables)
- points friction : proéminences os, surface tendons ext
- yeux, poumons, coeur, valves cardiaques, cerveau, plèvre
Décrire les modes de présentation les plus fréquents de la PAR.
- polyarthrite symétrique (+ fréq)
- insidieux ou aigu
- EP sx B
- enraidissement matinal
- évolue tjs vers atteinte poly 5+ avec le temps - palindrome
- épisode mono/oligo aigus qq hrs à qq jours
- intervalles asx
- évolution en 1/3 : PAR, autorésolutif, autre patho - extra-articulaire initiale (< 5%)
- péricardite ou épanchement pleural
Énoncer les critères de classification de la PAR.
Atteinte articulaire (0 à 5) 1 grosse articulation : 0 point 2-10 grosses articulations : 1 points 1-3 petites articulations : 2 points 4-10 petites articulations : 3 points > 10 articulations (au moins 1 petite) : 5 points
Sérologie (0 à 3)
FR et ACPA nég : 0 point
1-3x la normale au FR ou ACPA : 2 points
>3x la normale au FR ou ACPA : 3 points
Durée synovites
< 6 sem : 0 points
> 6 sem : 1 point
Marqueurs inflam
PCR ou VS normale : 0 points
PCR ou VS aN : 1 point
dx PAR : score > 6
quelles articulations (petites vs grosses) donne le plus haut score de classification?
les petites articulations
quels sont les 4 critères de la classification?
- atteinte articulaire (nb, petites ou grosses)
- sérologie (FR et ACPA)
- durée synovite
- marqueur inflam (VS ou PCR)
Décrire les moyens utilisés pour faire le diagnostic de la PAR
dx de la PAR si le score de la classification 2010 de la PAR > 6!
Décrire les manifestations extra-articulaires de la PAR.
souvent péricardite et épanchement pleural (mode 3 de présentation, rare < 5%)
- nodules rhumato
- plus fréq si séropositifs : atteinte oeil, poumon, coeur, syst nerveux, vasculite rhumato, complications systémiques
Décrire les manifestations articulaires de la PAR.
#1 : IPP, MCP, MTP, poignet #2 : coude, genou, hanche, rachis cervical, cheville 3 modes : polyarthrite sym bilatérale++, palindromique, extra-articulaire
épargnées : rachis lombaire, IPD, sacro-iliaques
schéma ddx polyarthrite inflam
polyarthrite inflam :
- dlr nuit et matin
- raideur matinale > 1h
- améliorée par exercice
- gonflement articulaire
- érythème
- asthénie
A. ø atteinte axiale :
- symétrique
- PAR
- lupus
- collagénoses
- arthrite virale
- vasculite - asym
- arthrite psoriasique
- arthrite réactive
- arthrite entéropathiques
- goutte
- pseudogoutte
B. atteinte axiale :
- spondylite ankylosante
- arthrite psoriasique
- arthrite réactive
- arthrite entéropathiques
quel ddx de la polyarthrite peut être non axiale asym ET axiale
- arthrite psoriasique
- arthrite réactive
- arthrite entéropathiques
quel ddx polyarthrite est toujours axial
- spondylite ankylosante
quel ddx est tjs non axiale symétrique
- PAR
- lupus
- collagénoses
- arthrite virale
- vasculite
quel ddx est tjs non axiale asym
- goutte
- pseudogoutte
llustrer de façon schématique la pathogénèse de la PAR
agent initiateur (?) + prédisposition génétique –> activation LT –> prolif cells (macrophage, neutrophiles…) –> destruction articulaire –> auto-antigène par LB = inflam
décrire l’histopathologie de la membrane synoviale.
membrane synoviale hypertrophique = pannus (capacité de détruire partilage et os)
contient cells inflammatoire : macrophage, LT, LB, neutrophile, plasmocyte, etc.
l’agent toxique la mieux défini en PAR est
le tabac, les fumeurs sont :
- plus souvent porteurs du FR et anti-CCP (facteurs de mauvais pronostic)
Décrire les anomalies de laboratoire les plus souvent rencontrées dans la PAR.
Définir ce que sont le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-peptide cyclique citrulliné (Anti-CCP) et décrire leur utilisation dans le diagnostic de la maladie.
- Facteurs rhumatoïde (FR est un IgM anti-IgG non spécifique) = séropositif
- SE 70%, SP 90%
- facteur de gravité non dx
- possible rôle à jouer dans la physiopatho - anti-CCP (citric citrullinated peptide)
- nouveau marqueur sérique
- SE 70%, SP 97% (confirme presque dx) - ponction articulaire grosse articulation
- 5000 à 75 000 GB
- > 50% neutrophiles
Décrire les manifestations radiologiques de la PAR.
- gonflement tissus mous
- déminéralisation péri-articulaire
- érosions
évolution….
- pincements articulaires
- subluxations
- ankylose
articulations touchées en premier :
- apophyse styloïde cubitus
- 2-3e métacarpophalangiennes
- 5e métatarsophalangienne
Préciser les facteurs qui sont associés à un mauvais pronostic de la PAR.
CLINIQUE
- persistance inflam après 1 an tx
- jeune âge de début
- limitations fonctionnelles
- tabagisme, faible socio-écono et scolarité
- comorbidités
LABOS
- FR et anti-CCP
- érosion précoce en radiographie
- manifestations extra-articulaires incluant nodules rhumato
Décrire l’approche pharmacologique et non-pharmacologique du traitement de la PAR.
non-pharmaco
- éducation
- prévention comorbidités (hépatites, vaccination, tuberculose)
- physio, ergo
- cessation tabac
pharmaco
- AINS, stéroïdes
- agents rémission non bio
- agents rémission bio (si échec des autres rx)
tx plus précoce et plus agressif pour prévenir atteintes articulaires irréversibles
Expliquer les mécanismes d’action des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS).
1er gen : bloque COX 1 et COX 2 2e gen (coxibs ) : bloque COX 2 spécifiquement
utilité voie COX 1 (HOMÉOSTASIE)
- thromboxane : régulation fonction plaquettaire et résistance périphérique
- prostaglandines : rég fonction rénale et protection muqueuse GI
utilité voie COX 2 (INFLAM)
- prostaglandines, thromboxane : inflam, dlr, fièvre
métabolisme et excrétion AINS
métabolisme hépatique
élimination rénale
les interactions rx des AINS sont dues souvent à
induction cytochrome P450
différence d’effets entre petite et forte dose d’AINS
faible dose : antalgique, antipyrétique
forte dose : anti-inflammatoire
quel % des patients tx avec AINS ont des sx GI? des complications graves?
sx GI : 20-30%
complications graves 1 à 3%
- perforation ulcère
- hémorragie ulcère
- décès
FDR modéré et sévère complications GI associés à AINS
modéré
- entre 65 et 75 ans
- ATCD ulcère non compliqué
- comorbidité
- prise autre rx (stéroïde, ISRS, clopidogrel, AINS)
sévère
- > 75 ans
- ATCD ulcus compliqué
- warfarine
FDR et complications rénales AINS
complications rénales
- rétention hydrosodée
- HTA
- IR
- défaillance cardiaque secondaire
FDR complications rénales
- dim VCE (cirrhose, IC, diurétique)
- mx rénales chroniques
complications cardiovasculaire AINS
- déséquilibre PGI2 (vasodilat et inhibation agrégation plaq) et thromboxane A2 (vasoconstriction et stimulation agrégation)
- thromboses artérielles
FDR
- MCAS, MVAS
- db
quel est le seul coxib sur le marché (2e gen) et quel est son avantage
celecoxib
sécurité gastro-intestinale
v ou f : il n’y a aucune différence entre un coxib (2e gen) et AINS traditionnel (1ere gen) dans la prévention des complications rénales et cardiaques
vrai
v ou f : les AINS ont un effet sur l’évolution et le processus de la PAR
faux, aucun effets! servent juste à soulager les sx articulaires et la dlr due à l’inflammation
Décrire les indications et les modalités d’utilisation des corticostéroïdes dans la PAR.
quand ?
- début tx en attendant effet max des agents de rémission (prennent 2 mois)
- manif extra-articulaire sévère
- atteinte fonctionnelle importante
- mx résistante aux autres modalités tx
ATTENTION CAR EFFETS SECONDAIRES ++++
indication AINS dans la PAR
quand ? début ou en cours de tx
pourquoi ? tx sx slm!! dim dlrs articulaires associées à inflam
Nommer les effets secondaires des corticostéroïdes.
- db
- HTA
- ostéoporose
- cataractes, glaucome
- insuf surrénalienne
- acné, atrophie cutanée
- dépression, psychose
- ulcère peptique
- myopathie
- nécrose aasculaire
- syndrome de retrait et prédisposition aux infections
quelle dose et durée pour corticostéroïdes
plus petite possible
quand débuter agents rémission et quels sont les non biologiques les plus utilisés?
Préciser les cibles des différents agents biologiques et nommer les indications d’en débuter l’utilisation chez un patient PAR.
quand? débuter au moment du dx, car délai 2 mois d'action quoi? - antimalarique - méthotrexate - leflunomide - sulfasalazine
si on a des sx extra-articulaires avec polyarthrite, que suspecter?
collagénose
vasculite
arthrose vs PAR (régions)
IPD
arthrose tjs
arthrose vs PAR (régions)
IPP
les deux
arthrose vs PAR (régions)
MCP
PAR
arthrose vs PAR (régions)
poignet
PAR
arthrose vs PAR (régions)
articulation scaphoïde pouce
arthrose
arthrose vs PAR (régions)
hanche, genoux
les deux
arthrose vs PAR (régions)
cheville
PAR
arthrose vs PAR (régions)
MTP
PAR : les 5 orteils
arthrose : hallux slm
arthrose vs PAR (régions)
coude
PAR
régions atteintes par arthrose
- sterno-clav
- acromo-clav
- hanche, genou
- scaphoïde
- IPP, IPD
- MTP hallux
quelle est l’utilité des investigations laboratoires?
pas dx, facteur de gravité, pas spécifique ni sensible, souvent négatifs, pire pronostic
quelle est l’utilité des investigations laboratoires?
pas dx, facteur de gravité, pas spécifique ni sensible, souvent négatifs, pire pronostic
quel est le tx de première ligne pour tous les arthrites périphériques
méthotrexate
si échec tx standards…
utilisation précoce agents de rémission biologiques
pk on donne tx optimal précoce?
- apparition précoce incapacité (43% arrêt travail à 3 ans)
- lésions articulaires irréversibles
- dim espérance vie 5-10 ans
v ou f : on fait bilans avant début tx
vrai
- bio (FSC, fonction rénale, hépatique, inflam)
- RX pulmo
- dépistage infections (hépatite, tuberculose)
- vaccination
différence mécanisme action AINS et cortico
les cortico coupent plus haut dans la cascade inflammatoire en bloquand les phospholipases
utilise-t-on AINS ou cortico?
cortico slm si échec ou intolérance des AINS
on essaie les tx sx dans cet ordre
- AINS
- cortico (court tx pendant crise, < 10 mg prednisone, infiltration intra-articulaire)
tx qui modifie l’évolution
- ARMM non biologiques : à débuter dès dx car délai d’action
- ARMM biologiques si réponse sous-optimale
CI infiltration intra-articulaire stéroïdes
infections locales ou systémiques
v ou f : on peut combiner méthotrexate avec hydroxychloroquine
vrai et c’est souvent fait d’emblée!
v ou f : méthotrexate utilisé pour atteinte axiale comme spondylite ankylosante
FAUX, mais c’est le tx de fond le plus utilisé pour toute arthrite périphérique
quel ARMM a le meilleur profil profil efficacité/intolérance et taux de maintenance dans la PAR
méthotrexate
quelle voie d’admin est la best méthotrexate dans PAR
S/C > PO
mécanisme méthotrexate
antimétabolite –> inhibe la synthèse des purines et secondairement la synthèse de l’ADN des leucocytes via activité anti-folates
méthotrexate et grossesse
tératogène! CI
arrêter 3 mois avant tomber enceinte
effets secondaires méthotrexate et solution?
solution : acide folique
effets 2nd :
- no, anorexie, fatigue, aphtes, stomatite, perturbation hépatique, fibrose pulmo, cytopénie, macrocytose
Préciser les cibles des différents agents biologiques et nommer les indications d’en débuter l’utilisation chez un patient PAR.
principales cytokines inflammatoires
- TNF (tumor necrosis factor)
- IL-1 (interleukine 1)
principale cytokine anti-inflam
- IL-10 (interleukine 10)
quel ARMM biologique le plus utilisé?
anti-TNF alpha (anti-cytokine inflam)
indications : échec tx à 3-6 mois avec deux ARMM non biologique à dose thérapeutique (ex. MTX et hydroxychloroquine)
exemple d’anti-TNF et leurs indications (quelles pathos)
- étanercept
- infliximab
- adalimumab
- golimumab
- certolizumab
tous traitent : PAR, arthrite psoriasique, spondylite ankylosante
les 3 premières traitent l’arthrite rhumatoïde juvénile
effets secondaires ARMM biologiques
- augmente susceptibilité aux infections (tuberculose –> faire test cutané PPD)
tx initial pharmaco du PAR
- AINS
- prednisone en dose décroissante
- ARMM non bio : méthotrexate en dose croissante + hydroxychloroquine
- acide folique (pr effets 2nd MTX)
- biphosphonate, supplément calcium et vit D (prévention perte osseuse)
classes ARMM biologiques
- anti-TNF alpha
- inhibiteur IL-6
- modulateurs co-stimulation
- anti-CD20 (apoptose LB)
avantage biothérapie (ARMM bio)
- action rapide
- 70% réponse clinique significative
- 40% rémission (pu sx)
- améliore qualité vie et dim déformations
- dim mortalité et événement cardiovascu
v ou f : tous les agents biologiques ont la même efficacité en première ligne
vrai
v ou f : il y a des facteurs bio et génétiques qui prédisent la réponse à un agent bio ARMM bio
faux, sauf pour rituximab où la présence de FR ou anti-CCP est un facteur de meilleure réponse clinique
v ou f : on utilise par ARMM non-bio en combinaison avec ARMM bio
FAUX, on utilise toujours une ARMM non-bio si on prescrit un ARMM bio! le plus utilisé et efficace est le méthotrexate, il augmente l’efficacité et la rétention long terme de la biothérapie (ARMM bio)
v ou f : les stéroïdes et la biothérapie (ARMM bio) augmentent les chances d’infections
vrai
quelle est l’Arthropathie inflam la plus fréq
PAR
le tx de la PAR vise quoi
rémission ou faible activité mx
morbidités importantes de la PAR si non tx
- déformation
- cardio
- incapacité fonctionnelle
