Pancreatitis

Question 1

Vormen pancreatitis

Answer 1

ACUUT
1. Definitie (acute inflammatie, zelden chronisch, opstoten)
2. Acute interstitiele of oedemateuze pancreatitis
- Licht, oedeem (hyperemie, polyN, bursa omentalis), GEEN necrose/bloeding. Oedeem > acini uit elkaar, lymfespleten verbreed > drainage pancreasenzymen. Restutio ad integrum = genezen
3. Acute pancreasnecrose of necrotiserende pancreatitis
* parenchymnecrose (lokaal, hele orgaan, infiltratie Leuko)
* Vetnecrose (intra/omentum) > sec Ca neerslag = kaarsvlekken
* Oedeem (inttra/peri, vocht in vrije buikholte amylasen + vetdruppels)
* Bloedingen (hemorrhagische, trombose v. lienalis, aneurysma)
* pseudocystenvorming
* pancreatische abcessen (door bijbesmetting cysten)
4. Tussenvormen
CHRONISCH
5. Chronische obstructieve pancreatitis
- Ampulloom/pancreasCa/pancreas divisum/ inflamm stenose/striktuur ductus v Wirsung
- Symptomen: steatorree (exo), terugkerende acute pancreatitis
- diagnose: BV
- /R: endoscopie, chirurgie
6. Chronisch calcifierende pancreatitis
7. chronisch inflammatoire pancreatitis (AI, IgG4, genetisch)
8. pancreasfibrose

Question 2

Symptomen acute pancreatitis

Answer 2

SYMPTOMEN

1. grote variatie
2. Abdominale pijn
   - acuut/discontinu/ dagen
   - na grote maaltijd
   - min effect antispasmodica
   - re hypochonder, rechts para-umbilicaal, epigastrisch, li hypochonder, met uitstraling rug
3. naussea braken
4. koorts: subfebriel ipv hoge koorts
5. digestieve bloeding
6. paralytische ileus
7. icterus
   - 20%
   - primair
   - secundiar obstructie d.choledochus
8. shock

Question 3

Inschatting ernst en verwikkelingen acute pancreatitis

Answer 3

ERNST
Prognose:
- mortalitiet 7%, meeste oedem goede prognose, mortaliteit necro 25-50%,
- Ernst: scores, CRP, IL-6, CT-scan
Ranson’s criteria
- bij opname:
Leeftijd>55, WBC>16.000/m3, glucose >200mg/dL, LDH 2x nl waarde, AST>6x nl waarde
- na 48u
Ureumstijging >10, PaO2 <60, serumCa <8, Ht >10% gedaald, base deficit >4mEg/l, vloeistofsequestratie>6L
- Score: mild oedemateus of necrotis hemorrhagische en inschatting mortaliteit
LOKAAL
- pseudocysten
- pancreas phlegmon & abces
- pancreasfistel
- intestinale complicaties
- obstructieve geelzucht
SYSTEMISCH
- pancreatische ascites
- Nier: acuut nierfalen, hydrouretronefrose
- Long: pleurale effusie, ARDS
- MOF
- Cardiovasculair: trombose v. lienalis, pseudo-aneurysma, pericarditis, shock
- CNS: vetembool
- Bloeding: door bloeding pancreaslesie, DIC, oesofageale varices
- Metabool: hyopglycemie, hypoCa, hyperLip

Question 4

Behandeling acute pancreatitis

Answer 4

1. supressie pancreassecretie digestieve enzymen
   - Maagsonde: aspiratie maagzuur, niet bewezen
   - Enterale voeding (vk translocatie bact)
   - supressie maagzuursecretie (PPI, H2-anta)
   - Alcoholabsitentie
   - Medicamenteuze onderdrukking pancreassecreties (somatostatine, loxiglumide, glucagon, calcitonine)
2. pijnstilling
   - spasmolytica weinig effect
   - Analgetica (IV)
   - GEEN morfine
3. /r en preventie complicaties
   - Shock/metabool: IC, Ca, insuline, O2
   - Infectie: vroeg enterale voeding, AB?, drainage cyste abces, chirurgie
   - inhibitie en eliminatie pancreasenzymen, peritoneale lavage
   - endoscopische sfincterectomie
4. preventie recidieven
   - Absolute alcoholabsitentie
   - Vermijden copieuze maaltijden
   - Cholecystectomie
   - Vermijden toxische medicatie
   - ERCP

Question 5

Belangrijkste aspecten chronische pancreatitis

Answer 5

1. Definitie
2. Soorten
3. Chronisch obstructieve pancreatis
4. Chronisch calcifierende pancreatitis
5. Chronisch inflammatoire pancreatitis
6. Pancreasfibrose
7. Symptomen
   - Abdominale pijn: lokatie, uitstlraing, toename, analgetica weinig effect
   - Gewichtsverlies: sitofiobie, malabsorptie, diabetes
   - Icterus
   - Malabsorptie (>90% des)
   - DM
8. Diagnose
   - KO: gewichtsverlies, palpabele massa
   - Labo:
   * Amylasen
   * verminderde cann levertests
   * malabsorptietekens
   * hyperGlycemie
   * Stijging Ca19.9
   * Ca, PTH
   * MTG ademtest
   * stoelgangscollectie (vetdosage)
   - BV:
9. Complicaties
   - acute pancreatitis
   - pseudocysten
   - compressie CBD
   - extrinsieke druk
   - portale hypertensieve bloeding
   - vetnecrose
   - maligne degeneratie
10. Behandeling
    - Medisch:
    * alcoholabstinentie
    * proteine rijk laag vet dieet
    * MCT als steatorree
    * pancreasenzymen (coated)
    * analgetica, pijnpoli
    * insuline
    - endoscopisch
    * obstructie verwijderen
    * interne drainage pseudocyste
    * endoscopische sfincterectomie & steenextractie
    maar geen bewezen effect op pijn
11. Prognose
    - Laag, complicaties kunnen fataal zijn, alcoholstop!!

Question 6

Pathogenese acute pancreatitis

Answer 6

1. Definitie (acute inflammatie, zelden chronisch, opstoten)
2. Autodigestie pancreas > activatie inflamm processen
3. stadia
   1 - Pancreas aantasting:
   * oedeem, inflamm, vetnecrose, variabele necrose secretoire cellen pancreas
   2 - Lokale (peripancr) effecten:
   * retroperitoneaal oedeem, extensie vetnecrose, ileus, pseudocysten
   3 - Systemische complicaties
   * hypotensie/shock, metabool, MOF, sepsis

Trypsinogeen inactief gesplitst tot actief trypsine en trypsinogeen activatie peptide
Nl enzymen als inactieve precursors uitgescheden en inhib van trypsine in pancreasweefsel ter bescherming. Ook drukgradient zo dat flow van klier naar duodenum is
bij pancreatitis intracell activatie trypsinogeen (lysosomale enzymen? autoactivatie door pH veranderingen?)
blokkade enzymsecretie door glasteen duodenum papil, excessief alcoholgebruik, metabole veranderingen (Ca hoog, TC hoog), medicatie (azatriopine ed)

Activatiecascade trypsinogeen

Question 7

Pathogenese chronische pancreatitis

Answer 7

1. Defintie
   Progressieve verergering inflammatie pancreas
   - blijvende structurele/morfo veranderingen
   - functieverlies endo/exocrien
   - chronisch persisterende pijn
   - evolueert verder ondanks wegname oorzaak
2. Chronisch obstructieve pancreatitis
   - Ampulloom/pancreasCa/pancreas divisum/ inflamm stenose/striktuur ductus v Wirsung
3. Chronische calcifierende pancreatitis
   - 90% chronisch alcoholisme
   - 10% andere:
   - tropische ptit, hyperPTH, familiair, AI, CF, porfyrie, heamochromatose
   Pathofysio:
   - alcohol>acetaat door alcoholdehydrogenase > verhoging TG > pancreassteatose
   - alcohol stim pancreassecretie die meer eiwit, trypsinogeen en minder CO3 en minder inhib trypsino > neerslag lithostatine > verstopping,
   patho:
   - groter volume
   - fibreus weefsel
   - “steenharde” pancreas
   - calcificaties
   - irregulaire verbrede kanalen
   - oedeem, bloeding, steatonecrose
4. chronisch inflammatoire pancreatitis
   - destructie exo pancreas door mononucleair infiltraat
5. pancreasfibrose

Question 8

Verschillen acute/chronische pancreatitis

Answer 8

1. Definitie
2. Kliniek
3. Verwikkelingen
4. Prognose
5. Behandeling

Question 9

Oorzaken (acute) pancreatitis

Answer 9

1. Galblaas en galwegaandoeningen
   - Cholelithiasis (triade, refluxtheorie, obstructietheorie)
   - Andere (door lymfogene uitbreiding, reflux duodenaalinhoud, parasieten)
2. Alcohol (m 80%, >100 gr/d, verhoging secretie + minder afvoer, direct toxisch effect, Ca-neerslag)
3. Obstructie pancreasafvoerwegen
   - tumoren/ampullomen/onst/stricturen/ spasme ed.
4. Duodenale aandoeningen
   - Druk door divertikel, penetrerend ulcus bulbi, drukverhoging duodenum
5. Trauma
   - compressie tegen wervelzuil, zelden
6. Post-op
   - choledochotomie, sfincterotomie
   - zelden cholecystectomie
   - maag chirurgie ed.
7. Post-ERCP
   - 24% billaire manometrie, 1-10% diagn, 1-2% papillotomie
   - verhoging amylasen
   - door parenchymografie, hoge osm contrast, bact verplaatsing, onervaren chirurg papillotomie)
   - dus NIET voor diagnose (MRCP beter)
8. geisoleerde AI pancreatitis, IgG4 gemed, systemische ziekten, heriditair (SNP trysinogeen)
9. Medicatie &toxines
   - Cortico’s, thiazide, furosemide, azatriopine, mercaptopurine)

Question 10

Diagnose acute pancreatitis

Answer 10

1. Symptomen typisch (vraag eerder)
2. KO:
   - in begin NIET inverhouding met ernst (geen spierweerstand, geen peritoneale prikkeling)
   - Gummibauch
   - evt Tumor bij palpatie
   - Pijnlijke abdominale palplatie
   - Cullen teken / Gray-Turner
   - Icterus
   - Cyanotisch rood aangezicht
   - Tekens shock
   - Tekens ileus
3. Labo
   - Serum & urine amylasen
   - Lipasen
   - Leukocytose
   - verhoogde Cann levertests
   - verhoogde glycemie
   - verlaagde Ca
   - verhoogd CRP
   - arteriale hypoxie
   - DIC
4. BV
   - voor diagnose, oorzaak en complicaties
   - Rx abdomen
   - Echo: Abd vocht
   - MRCP (billaire etiologie)
   - CT abdomen (best voor diagnose + uitbreiding + complicaties)

Question 11

DD acute pancreatitis (acute buik)

Answer 11

• Maagperforatie
• Acute mesenteriale ischemie
• Darmobstructie
• Cholecystitis, cholangitis
• MI
• acute appendicitis
• actief ulcus bulbi
• aorta aneurysma ruptuur
• miltinfarct
• porfyrie
• collagenose
• ruptuur EUG