Galblaas

Question 1

Galblaascarcinoom

Answer 1

• meest frequente tumor galblaas
• V>M
• Risicofactor: galstenen (1-2,5%)
• Symptomen: icterus, vermagering, palpabele massa
  (typisch oude vrouw) (na druk op hoofdweg)
• Diagnose: echo, CT (ERCP), CEA gestegen
• R:/ chirurgisch, meestal te laat,
• partiele hepatectomie (IV-V) + cholecystectomie + lymfeklieruitruiming
• snel recidief door snelle lymfogene uitzaaiing
• Slechte prognose 6-12 maand

Question 2

Cholangiocarcinoom

Answer 2

• AdenoCa
• Choledochuscysten, PSC, parasieten
• thv Leverhilus: Klatskintumor
• Symptomen: icterus, jeuk, nl algm toestand +/- cholangitis
• DD: Moeilijk: PSC, pancreasCa (dd), postop/inflm stenose, galblaasCa
• Diagnose: ERCP + biopsie (brush), CEA, CA19.9
• /R: chirurgisch evt
• Whipple distaal
• biliodigestieve derivatie +/- part leverresectie
  (hepatojejunostomie, Longmire)
• meestal enkel palliatie met endoscopische galwegprothese mogelijk

Question 3

Ampulloom

Answer 3

• Papil van Vater
• duodenum, ductus choledochus, ductus pancreaticus
• papillomen, papillaire adenoCa
• Symptomen: icterus / cholangitis (intermittent)
• Diagnose: ERCP + diepe biopsie
• /R: chirurgie
• Whipple (adenoCa)
• lokale resectie (benigne)
• endoprothese (palliatief)

Question 4

DD acute cholecystitis

Answer 4

• perforatie ulcus bulbi
• appendicitis (retrocaecaal)
• pancreatitis
• diverticulitis hepatische hoek colon
• leverabces
• pyelenefritis
• pneumonie re longbasis

Question 5

Functionele + Overige galblaasafwijkingen ZONDER lithiasis

Answer 5

1. acalculeuze cholecystitis:
   - 10% acute cholecystisi acalculeus
   - stase, sepsis, ischemie
   - > post-op/ DM/ TPN/ zwangerschap/ sepsis/ manip galwegen /immuungecomp
   - darmbact / Salmonella / Staph / CMV / cryptosp
   - kliniek/diagnose/r = klassieke cholecystisi
   - hogere mortaliteit = 10%
2. biliare dykinesie
   - koliekachtige pijn > denken aan stenen/obstr ZONDER oorzaak gevonden = uitsluitingsdiagnose
   - cholecystectomie helpt NIET
   - postop = post cholecystectomiesyndroom
   * spasme sfincter v Oddii >40mmHg (opiaten)
   * paradoxaal reactie cholecystokinine (achalasie)
   * Tachyodia = te hoge f fasische contracties oddi
   * >50% retrograde contracties
   /R: nitraten, Ca-anta, papillotomie
3. Cholecystosen
   - aandoeningen wand galblaas
   - geen symptomen = geen /r
   - tenzij porceleinen galblaas (risico ontaarding)
4. post cholecystectomiesyndroom
   - ERCP uitvoeren (choledolithiasis? complicatie?)
   - stenose papil v Vater (inflamm) > papillectomie + biopsie

Question 6

Chocytolithiasis

Answer 6

“Sludge”, cholecystolithiasis of choledocholithiasis

Cholecystolithiasis

1. Assymp:
   - meeste geen klachten, toevallige vondst echo
   - 20% ooit klachten, geen cholecystectomie tenzij:
   * porseleinengalblaas
   * abdominale chirurgie
   * voorbereiding majeure chirurgie (kans infect)
2. Symptomatisch
   - Symptomen: dyspepsitische klachten, galkoliek, gelokaliseerde peritonitis als cholecystitis
   - Diagnose:
   * KO: teken van Murphy (cystitis)
   * Labo: nl tenzij itis
   * BV: echo (steen; beweegst, echogeen, akoustische schaduw, niet goed voor uitsluiten
   - DD! zie verder
   - /R: pijnvrij > (IV) spasmolyticum
   - laporoscopische cholecystectomie = altijd!

Kan acute cholecystitis geven

Question 7

Verwikkelingen na galblaas/weg chirurgie

Answer 7

1. Algemeen
   NA galblaaswegname
   - continue afvloei gal > darm
   - > vorming sec galzouten, toename defecatieF
   - mogelijk colonCa re hemicolon door galzouten
   - verhoging duodenogastrische reflux > dyspepie
2. Choledolithiasis
   - Achtergebleven steen ductus choledochus
   - nieuwe steen door stase + infectie
   - /R: endoscopische sfincterotomie + extractie steen
3. Gallek
   - losgaan afgebonden ductus cysticus
   - losraken clips na lap cholecystectomie
   - galperitonitits / gelok galcollectie
   - /R: hk correctie/ galwegprothese enkele weken tot sluit
4. Te grote cysticuspomp
   - nieuwvorming galblaas
   - enkel /r bij nieuwe lithiasis
5. chirurgisch trauma hoofdgalweg
   - meer bij laparo > onm herstel Kehdrain (weken)
   - anders direct postop icterisch
   - choledocho-enterostomie
   OF
   - maanden/jaren later stenose ductus hep. communis
   - strictuur
   - /R: galwegprothese
6. Afbinden abbarante galweg
   - door cong afwijking > segm. uitzetting galwegen leversegment > atrofie segment
7. Post-cholecystectomie syndroom
   - Peristerende koliekpijn na cholecystectomie
   - chirurgisch trauma (ERCP)/ stenose pvV door steenpassage, echte billiare dyskinesie

Question 8

Acute cholecystitis

Answer 8

1. Pathogenese
   - 90% mech afsluiting dyctus cysticus door lithiasis > uitzetting galblaaswand > bloedvoorziening daalt > hydrops > stase > inflammatie > CHOLECYSTITIS > peri-cholecystitis (Mirrizi) > plastronvorming

• Verwikkelingen:
• galblaasempyeem (emfysematues) of gangreuze cholecystitis (druk a. cystica)
• = kans op perforatie!! (lokaal/vrije buikholte/ GI tractus)
• lok = pericholecystitis
• vrije buik = billaire peritonitis
• GI = biliodigestieve fistel > einde > lucht galwegen

((* icterus 25% (choledocholith/ Mirrizi/ hepatitis/pancreatitis, gallek) ))
(( * septicemie (dodelijk) ))

2. Symptomen
   - Typische koliekpijn (continu prof dof re hypoch)
   - koorts/nausea/braken
   - Hydrops: geen koorts, geen symp
   - Empyeem/gangreen: pijn stijgt, bijbesm = koorts
3. Diagnose
   - KO: galblaasstreek pijnlijk palpatie
   Lokale peritonitis > spierweerstand
   positieve Murfy
   - Labo: inflamm (^ CRP, leukocytose, bezink). ^bil ^transaminasen ^AF
   - BV: Echo! (lithiasis/ingleklm steen/ sludge/ ontd. wand/ pijn palpatie) , evt CT (niet goed voor stenen)
4. DD zie verder
5. /R
   - IV vocht, elektrolyten, analgetica, AB
   - <48-72u: urgente laperoscopische cholecystectomie (a chaud)
   - inoperabel? percutane drainige
   - >72u = plastronvorming = gevaar schade per-op
   * afkoeling 6 wk AB (amoxiclav) dan cholecystectomie
   * galblaasempyeem/perforatie > urgentie!!
   * biliaire ileus > enkel steen verwijderen uit darm
   * cholecystocolische fistel: chirurgische correctie

Question 9

Chronische cholecystitis

Answer 9

= hydrops gablaas > evolutie zonder bijbesm > chronische inflammatie + ulceraties mucosa

• kleine galblaas, verdikte wand, vol lithiasis
• vage (atypische) klachten re hypoch + dyspepsie
• Diagnose: echo
• /R: laparoscopische cholecystectomie ENKEL bij symptomen

Question 10

Choledolithiasis

Answer 10

1. Etiologie
   Migratie steen cholecystolithiasis of stase +infectie
   - Steen galwegen intermittente obstr / Papil volledig
   - Bij 10% pt cholecystolith, 1-2% na cholecystectomie
   - moeilijk om te voorspellen

2. Symptomen
Triade van Charcot (1/3 pt)
1. Koliekpijn
2. Koorts (rillingen) (dag later)
3. Icterus (2-3d later)

3. Diagnose

* Hoge kans
Als choclystolithiasis --> 
- + Echo choledolithias 100% zeker
- + Icterus (53%)
- + cholangitis (67%)
- + pancreatitis 
* Mid kans
\+ gestoorde levertesten
* diamtere choledochus vergroot
Lage kans
* geen afwijkingen
! denk eraan bij oude pt

• Labo
• Hemokultuur
• BV galwegen (echo-endoscopie (MRCP))

4. /R
   - Pijn: spasmolytica, zeker geen Morfine!
   - controle infectie: AB (amoxyclav)
   - Urgent! Evacuatie lithiasis:
   * ERCP met sfincterotomie en steenextractie
   * als mislukt dan ballonkatheter
   * chirurgie
   (grote/veel stenen choledochotomie

Question 11

Cholecystectomie behandeling (laperoscopisch vs open)

Answer 11

x