PÂNCREAS ✏️ Flashcards
Quais são os tipos de lesões císticas do pâncreas?
• Cistos não neoplásicos (pseudocisto, retenção, infeccioso, duplicação, congênito …) → 30 - 40%;
• Neoplasia cística serosa (cistoadenoma seroso) → 20%;
• IPNM (neoplasia intraductal papilifera mucinosa). 20%;
• Neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma mucinoso) → 10%;
• Tumor de Frantz (neoplasia sólida pseudopapilifera) → 3%
Quais as características da neoplasia cistica serosa do pâncreas?
“SErosa: SEnhora, SEm elevar marcadores, cuja imagem pode revelar uma SEcatriz, SEntral, e uma imagem de favo de mel (que te leva para o céu!)”
Considerando que o tratamento da neoplasia artística serosa é conservador. Quando ela será cirúrgica?
Sintomaticos
Invasivos (possibilidade de degeneração para cistoadenoCA seroso)
Maiores de 4-6 cm
Localizados na cabeça do pâncreas
Quais são as características da neoplasia cística mucinosa? CCCC
- CORPO E CAUDA**
- Calcificações excêntricas
- CEA elevado
- aCucar baixo (< 15mg/dl)
Afeta mais mulheres com 40 anos. (Estroma ovariano) - característico.
Qual a conduta para a neoplasia cistica mucinosa?
Cirurgia
Pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia (retirar linfonodos da cadeia 10)
Obs: vacinar pacientes 2 semanas antes
Qual achado na EDA é patognomônico de IPNM?
Papila em olho de peixe
Qual é o subtipo histológico de pior prognostico de IPNM?
Biliopancreatico (MUC1)
Quanto a indicação de cirurgia em casos de IPNM, quais são os estigmas de alto risco?
• Cirurgia
- Icterícia + lesão na cabeça do pâncreas
- Dilatação do ducto pancreático principal > 10mm
- Nódulos intramurais com realce> 5mm
- novo: Citologia positiva para adenocarcinoma
Quanto a indicação de cirurgia em casos de IPNM, quais são os criterios de preocupação?
- Pancreatite aguda prévia
- Ducto pancreático principal dilatado 5-9 mm
- Nodulo Mural < 5 mm
- Cisto > 3cm
- Crescimento do Cisto > 5mm/2a
- Elevação Ca 19.9 sérico
- Mudança do calibre do ducto principal com atrofia distal
- linfonodomegalia
Novo: dm novo ou piora da dm
PCT COM ALGUM CRITERIO ACIMA E FEZ ECO EDA QUE MOSTROU: nodulo mural > 5 mm / suspeita de envolvimento do ducto principal / citologia suspeita com conclusiva para malignidade -> CX
Características do TU de FRANTZ
Mulher jovem
Cauda do pancreas
Massa solido cistico
Cirurgia: Pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia
Beta-catenina + na imunohistoq
Quais os genes mutados no IPNM? Qual a diferenca de fenotipo e sobrevida nos IPNM q expressam MUC1 e MUC2?
Genes: KRAS / GNAS / P53
MUC 1: pior prognostico (adenoca ductal invasivo).
MUC 2: indolente (carcinoma coloide).
QUAIS OS GENES ESTÃO ENVOLVIDOS NA PANCREATITE CRÔNICA IDIOPÁTICA?
E NA PANCREATITE HEREDITÁRIA?
• IDIOPÁTICA:
- SPINK1 (gene inibidor da Tripsina)
- CTFR
• HEREDITÁRIA:
- PRSS1 (atividade aumentada da tripsina.
Classificação de Rosemont
Utilizado para avaliação da pancreatite por meio da EUS
MAIOR A
- lobularidade com favos de mel do DP
- calcificacao no ducto principal
Menores:
- Dilatação do DS
- irregularidade do DP
- hiperecogenicidade + SAP no DP
- lobularidade leve
Teste de SUDAM na pancreatite crônica é positivo quando?
USADO PARA IDENTIFICAR GORURA FECAL, É POSITIVO QUANDO > 7g/dia.
Como é a tecnica cirúrgica de PUESTOW E GILLESBY original para PANCREATITE CRÔNICA?
- Criada em 1957
Pancreatojejunostomia L-L + Pancreatecromia distal + Esplenectomia
Qual a tecnica cirurgica de PARTINGON E ROCHELE?
Pancreatojejunostonia L-L
OBS: Não realiza a retirada do baço e nem retirada parcial do pâncreas.
Qual a tecnica cx de FREY na PC?
Pancreatojejunoanastomose L-L + ressecção da cabeça do pâncreas.
Quais os tipos histológicos e características dos canceres de Pancreas?
Adenocarcinoma ductal (70%): mais comum, pior prognóstico, sobrevida de 3 meses, localização 70% na cabeça e processo uncinado.
Adenocarcinoma Acinar (<1%): raro, melhor prognostico do q o ductal, eleva enzimas pancreaticas (>20.000), paniculite pancreática, poliartralgia e eosinofilia.
Como se da o estadiamento do Ca de pancreas?
- TC de TAP com contraste venoso e arterial.
- CA19.9
- CEA
- ECOEDA + PAAF, se tu boderline ou irressecável / metastático.
Estadiamento TNM do pancreas
Estadiamento TNM:
• T: ≤2 cm;
• T2: >2 cm;
• T3: extensão além do pâncreas sem envolvimento arterial;
• T4: envolvimento arterial (tronco celíaco / AMS).
Critérios de ressecabilidade do Ca de pâncreas:
RESSECÁVEL
Sem acometimento de ramos arteriais ou venosos.
BODERLINE
Envolvimento venoso > 180° graus, com possibilidade de reconstrução;
Envolvimento venoso < 180° com irregularidade de parede;
Abaulamento arterial < 180 graus.
IRRESECAVEL
Impossibilidade de reconstrução venosa;
Envolvimento arterial > 180° graus.
Quais são as indicações de laparoscopia para estadiamento?
CA DE PANCREAS
• Indicações mais bem-aceitas:
- Tumores maiores que 4 cm (particularmente à esquerda da veia porta - corpo e cauda);
- Ascite;
- CA19.9 muito elevado (> 1000 U/l);
- Lesões hepáticas ou peritoneais pequenas e incaracterísticas aos exames de imagem.
Indicação da cirurgia de Appleby
Invasão por Tu de Pâncreas do TC: necessitando de ressecção do TC (se preservar a gastroduodenal e a hepatica própria).
Conduta nas lesões ressecáveis e quando drenar a VB no CA de pâncreas?
Ressecável: CG + QX ADJ
• Critérios para Drenagem da via biliar:
- Colangite;
- Complicações sistêmicas (Insuficiência renal aguda/Coagulopatia grave);
- Atraso para cirurgia. (>14d)
Conduta nas lesões borderline (CA DE PANCREAS)
Borderline:
- EcoEndoscopia + PAAF;
- Drenagem da via biliar por CPRE (metálica);
- Quimioterapia neoadjuvante; (Folforinox)
- Cirurgia se boa resposta ou estabilidade do tumor e boa performance do paciente.
O que é a: Artery-first Approach
Manobra de Kocher ampla (até a aorta retropancreática) e tenta palpar AMS para verificar se ela está livre;
Realizada antes de iniciar a ressecção pancreatica.
O que é a tecnica cirurgica de blumgart
Anastomose ducto do pancreas - mucosa do delgado
O que é a técnica de Dunking?
Telescopagem do Delgado que envolve o pancreas.
RESUMÃO - CAD
TEMA: TU DE PAPILA
CLINICA:
- sintomas precoces
- icterícia flutuante
- HDA
DIAGNÓSTICO:
- EDA c/ visão lateral;
- COLANGIORNM: DD de TU de coledoco distal
- TC TAP
TTO:
GDP
RESSECÇÃO EDA: adenoma (ampulectomia)
RESUMÃO - CAD
TEMA: TU DE DUODENO
FR:
- LYNCH
- PAF
- VON RECKLINGHAUSEN
- CHRON E DC CELIACA
CLÍNICA:
- ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
- SINTOMAS OBSTRUTIVOS TGI
- EMAGRECIMENTO
LOCALIZAÇÃO:
- Periampular (+ frequente)
- Supra-ampular
- Infra-ampular (até o Treitz)
TTO:
- GDP
- Gastrojejunoanastomose (paliativo)
Principal fator de risco para colangioCA?
Colangite esclerosante primaria - CEP
Classificação de Bismuth Corlette
Tipo I: Tumores abaixo da confluência dos ductos hepáticos
Tipo II: Tumores acometendo a confluência dos ductos hepáticos (Tumor de Klatskin propriamente dito)
Tipo IIIA: Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático direito
Tipo IIIB: Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático esquerdo
Tipo IV: Tumores que envolvem a confluência e se estendem para o ducto hepático direito e esquerdo.
Tipo V: acometimento difuso
Exames complementares para ColangioCA
US: inicial (vai ver dilatação)
Colangio: topografia da obstrução *
TC: averiguar o acometimento vascular *
EcoEDA: para TU distal
Fatores locais e distantes de irresecabilidade do TU de Klatskin:
• Fatores do Paciente: Condições clínicas desfavoráveis, cirrose com hipertensão portal.
Fatores Locais:
• Envolvimento bilateral de ductos biliares até ramificações secundárias
• Envolvimento circunferencial / oclusão da veia porta
• Envolvimento circunferencial de ramo portal com atrofia do lobo hepático contralateral
• Envolvimento ductal até ramos secundários com atrofia do lobo contralateral
• Fatores Distantes:
+ Linfonados para além do ligamento hepatoduodenal
• Metástases à distância
Tratamento cirurgico para Colangiocarcinoma distais e intrahepáticos?
Distais: DPT/GDP
Intra-hepático: Hepatectomia + Linfadenectomia do hilo hepático
Qual tto cx para cada grau do ColangioCA PERI-HILARES:
I e Il - Ressecção da via biliar extra-hepática (com congelação das margens) +
Linfadenectomia + Hepaticojejunostomia em Y de Roux
III - Hepatectomia (c/ ressecção de toda via biliar envolvida) + Linfadenectomia +
Hepaticojejunostomia em Y de Roux
IV - Ressecções complexas (trissegmentectomias), por vezes inclusive envolvendo reconstruções vasculares (quando há envolvimento da porta e da sua bifurcação).
APENAS EM CENTROS QUATERNÁRIOS.
Frequentemente os tipos Ill e IV são irressecáveis ao diagnóstico!
Quando devemos considerar um TU NEUROENDÓCRINO como maligno?
- TU > 2 CM
- TU COM MTX LINFONODAL OU A DISTÂNCIA
- INVASÃO LINFOVASCULAR OU PERINEURAL
- INDICE DE PROLIFERAÇÃO KI67>2%
QUAL A TRÍADE DE WHIPPLE DO INSULINOMA?
SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA + HIPOGICEMIA DOCUMENTADA + REVERSÃO DE SINTOMAS AO ADM GLICOSE
- únicos, pequenos, benignos
DIAGNÓSTICO DE INSULINOMA
- TESTE DE HIPOGLICEMIA PROVOCADO: (JEJUM 72h OU REFEIÇÃO MISTA) = HIPERINSULINEMIA
- PEPITIDEO-C (EXÔGENA)
- CINTILOGRAFIA MARCADA COM GLP-1
- GLUCONATO DE CALCIO
- INSULINOMA É O PRINCIPAL BENIGNO
TTO DO INSULINOMA?
ENUCLEAÇÃO DO INSULINOMA
LIMITES DO TRIGONO DE PÁSSARO
- 2° e 3° PORÇÃO DO DUODENO
- DUCTO CÍSTICO E CÓLEDOCO
- COLO E CORPO DO PÂNCREAS
- GASTRINOMA É O PRINCIPAL MALIGNO
GLUCAGOMA, O QUE EU PRECISO SABER?
APRESENTAÇÃO: DM PRECOCE + TVP + ERITEMA NECROLITICO MIGRATÓRIO
CONDUTA: CX OU OCTREOTIDE
- maligno
VIPOMA, O QUE EU PRECISO SABER?
VINCULADO A SD. DA DIARREIA COLÉRICA (VERNER-MORRISON)
- DIARREIA AQUOSA
- HIPOCALEMIA
- HIPOCLORIDRIA / ACLORIDRIA
CONDUTA: CX OU OCTREOTIDE
*tto paliativo (no dx geralmente já é mtx).
Indicacoes de cx em caso de pancreatite cronica?
Dor grave e incapacitante
Suspeita de carcinoma de pqnxreas
Ictericia obstrutiva
Paseudocisto
Principais complicacoes da pancreatite cronica?
Pseudocisto
Ascite Pancreática
Derrame Pleural
Trombose Venosa + Hip. Portal
Pseudoaneurisma Arterial
Surgimento de Câncer
Hemosicua pancreatico
Fistuslazicao de pseudoaneurisma para o pancreas da esplenica ou gastroduoedenal:
Quais sao os tipos de epitelio do IPNM?
Intestinal: esse é o + associado ao ipnm do ducto primario e relacionado com carcinoma coloide. MUC2 (melhor prognostico).
Gástrico: ipnm de ducto secundario, mais comum no BD-IPNM, baixo pontencial de malignizar.
Oncocitico: ipnm de grande proporcao, mutacao p53 e kras.
Biliopancreatico: MUC1, adenoca ductal, pessimo prognostico.
Defina mesopâncreas:
Conceito criado em 2007 (em referência à ETM realizada em tumores do reto extraperitoneal)
Racional: Realizar dissecção completa de todo tecido linfático e neural posterior à cabeça pancreática e ao processo uncinado e adjacentes ao tronco celíaco e vasos mesentéricos superiores
O que é a Arterial Divestment?
Pacientes com aparente envolvimento arterial que fazem tratamento de conversão e apresentam aparente resposta / sobrevida livre de progressão
- Cirurgia com dissecção da bainha adventícia e da túnica muscular
arterial + congelação
- Possível alternativa a pacientes antes irressecáveis?
(menos mórbido que ressecção arterial?)
Qual o DHE mais especifico de uma pancreatite necrohemorragica?
Hipocalcemia (lembrar do Fechou do Ranson)
Tipo de diabetes da pancreatite cronica
Tipo 3c (so reduz a prod de insulida pelas cel B)
Beta: insulina
Alfa: glucagon
Delta: somatostatinOFF
Criterios de atlanta para fechar PAB
2 de 3 (clinica/ lab e img)
Criterios de balthazar para pab
Inag
Criterios de bisap para PAB
Imag
Criterios de RANSON para PAB
Img
Tratamento das complicações da PAB
Img
FISIOLOGIA DO PÂNCREAS
Imag
