ESOFAGO ✏️ Flashcards
COMO SE DA IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO ESÔFAGO?
- 1/3 SUP: RAMOS DAS A. TIREOIDEAS INF (RAMO DO TRONCO TIREOCERVICAL) E A. BRONQUICAS (RAMOS DIRETO DA AORTA).
- 1/3 MED: RAMOS ESOFÁGICOS E BRONQUICAS DA AORTA.
- 1/3 INF: RAMOS DA ART. GÁSTRICA ESQ E DAS ART. FRÊNICAS INF (RAMO DA AORTA).
COMO SE DA A DRENAGEM VENOSA DO ESÔFAGO?
- 1/3 SUP: VEIAS TIREOIDEANAS INF + VEIAS JUGULARES;
- 1/3 MED: SISTEMA ÁZIGO (IMPORTANTE NA ESOFAGECTOMIA ONCO)
- 1/3 INF: VEIA CAVA INF + SIST PORTA
DEFINA DIVERTICULO DE ZENKER
- DIVERTICULO POR PULSÃO;
- POR AUMENTO DA PRESSÃO DO ESÔFAGO;
- ACOMETE + IDOSOS;
- É UM DIVERTICULO FALSO: HERNIA APENAS MUCOSA E SUBMUCOSA;
- HERNIA PELO TRIANGULO DE KILLIAN;
LIMITES DO TRIANGULO DE KILLIAN
MUSC. TIREOFARINGEOS BILATERALMENTE E CRICOFARINGEO INFERIORMENTE - LOCAL DA HÉRNIAÇÃO.
TTO DO DIVERTICULO DE ZENKER
- < 2 CM E ASSINTOMÁTICO: ACOMPANHA
- 2-5: PODE TENTAR TTO ENDOSCÓPICO. DIVERCULOTOMIA
- > 5 CM: MIOTOMIA DO CRICOFARINGEO + DIVERTICULECTOMIA + miotomia
-
QUAL É O UNICO DIVERTICULO VERDADEIRO DO ESOFAGO?
- DIVERTICULO DE TRAÇÃO GERADO A PARTIR DE INFECÇÕES MEDIASTINAIS COMO TB E ADENOMEGALIAS.
CARACTERIZE E DE A CONDUTA FRENTE A UM DIVERTICULO EPIFRÊNICO
DIVERTICULO FALSO DO ESÔFAGO INF. RELACIONADO A DISTUBIOS MOTORES DO ESÔFAGO. TTO: MIOTOMIA AMPLA + DIVERTICULECTOMIA
Se n tiver alteracao na mano, fazer apenas diverticulectomia
O QUE É A ESOFAGITE EOSINOFILICA, COMO É A CLÍNICA, COMO DX E TTO?
É UM DISTÚRBIO
INFLAMATÓRIO QUE CAUSA INFILTRADO INTERSTICIAL:
- CM: disfagia > impactação.
- DX: bx via EDA (micropustulas ou esôfago traqueizado): com achado de > 15 eosinófilos / CGA.
- TTO: Budesoniva VO ou Antileucotrienos
O QUE É A DISFAGIA LUSÓRIA E COMO TTO?
É SECUNDÁRIA A UMA ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA ABERRANTE Q SE ORIGINA NA PORÇÃO ESQ DO ARCO AORTICO PERCORRENDO CAMINHO RETROESOFÁGICO.
TTO: ADAPTAÇÃO DO PCT E SEGUIMENTO (CX DE GRANDE RISCO)
QUAL A CLÍNICA E AS CARACTERÍSTICAS DA SD. DE PLUMMER-VINSON?
- SD. DE PLUMMER-VINSON OU PATERSON-KELLY OU DISFAGIA SIDEROPÊNICA:
membrana esofágica + anemia ferropriva + queilite angular + onicodistrofia.
- MAIS NO SEXO FEM
- AUMENTA O RISCO DE CEC DE ESÔFAGO
- ANEL DE SCHATZKI: + comum, anel na TEG, tem associação com estenose péptica.
DEFINIÇÃO E FISIOPATO DA ACALASIA
PRINCIPAL DISTURBIO MOTOR 1° DO ESÔFAGO.
FISIOPATO: DEGENERAÇÃO PROGRESSIVA DO PLEXO MIOENTERICO (AUERBACH) E SUBMUCOSO (MEISSNER).
- fator de risco para CEC do esôfago
QUAL ACHADO TÍPICO NA ESOFAGOMANOMETRIA DO PCT COM ACALASIA?
RELAXAMENTO INCOMPLETO DO EEI + APERISTALSE DO CORPO ESOFÁGICO.
COMO SE DA O DX DA ACALASIA?
1° EDA: P/ EXCLUIR NEO (USA-SE IODO PARA BX ÁREAS IODONEGATIVAS); PS. NÃO DÁ DX.
2° EED: IDENTIFICA O GRAU DE DILATAÇÃO AUXILIANDO NA DEFINIÇÃO DO TTO.
3° MANOMETRIA (PADRÃO-OURO): RELAXAMENTO INCOMPLETO DO EEI / APERISTALSE DO CORPO GÁSTRICO / PODE TER HIPERTONIA DO EEI
CLASSIFICAÇÃO DE RESENDE-MASCARENHAS:
- mascarenhas: anatomia (dilataçao) e resende (função)
GRUPO I:
- Esôfago até 4 cm
- calibre normal
- transito lento
- SURTOS de onda 3°
- pequena retenção no rx após 01 min (usado bário)
GRUPO II:
- Esôfago 4-7 cm
- pequeno a mod aumento de calibre
- presença FREQUENTE de ondas 3° podendo ter hipertonia
- apreciável retenção de contraste
GRUPO III:
- Esôfago de 7-10 cm
- Esôfago com grande aumento de calibre;
- Atividade motora reduzida;
- Hipotonia do esôfago inferior;
- Grande retenção de contraste
GRUPO IV:
- > 10 cm
- dolicomegaesôfago: dobra sobre a cúpula do diafragma
- grande capacidade de retenção e atônico
CLASSIFICAÇÃO DE CHICAGO:
I: 100% de falha na contração e não pressurização esofágica;
II: tem pressurização em pelo menos 20% das deglutições;
III: presença de fragmentos preservados de peristalse distal ou contrações prematuras por ao menos 20% das deglutições.
TTO DA ACALASIA POR GRUPOS
GRAU I (INCIPIENTE):
- TTO CLÍNICO (BOTOX / MED: NITRATO / BCC) + CARDIOMIOTOMIA (DILATAÇÃO VIA EDA E POEM SÃO OPÇÕES)
GRAU II E III (NÃO AVANÇADA):
- CARDIOMIOTOMIA A HELLER (7-9 CM) C/ FUNDOAPLICATURA A PINOTTI (PO) / (POEM É UMA OPÇÃO)
GRAU IV (AVANÇADA)
- ESOFAGECTOMIA ou (THAL-HATAFUKU e SERRA DÓRIA)
- POEM: Miotomia via EDA peroral (alta taxa de refluxo e pode perfurar o esôfago);
DEFINA A SINDROME DE CREST
DD DA ACALASIA, É UM DISTURBIO MOTOR 2° DO ESÕFAGO, CARACTERIZADO POR:
APERISTALSE DO ESOFAGO + ATONIA DO EEI: LEVANDO A DISFAGIA E REFLUXO.
- variante da esclerodermia
QUAL A CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DA MANOMETRIA NA DRGE
- H. Pilory não tem nada haver com DRGE
- RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO EEI
- PODE SER CAUSADA TBM POR HIPOTONIA OU HERNIA DE HIATO - CAUSA ANATÔMICA.
QUAIS SÃO OS SINTOMAS TÍPICOS E ATIPICOS DA DRGE?
- TIPICOS: PIROSE E REGURGITAÇÃO
- ATIPICOS: TOSSE, DOR RETROESTERNAL, FARINGITE…. D I S F A G I A
QUAIS SÃO OS SINAIS DE ALARME NA DRGE?
SINAL DE ALARME = EDA
- PERDA DE PESO
- DISFAGIA
- VÔMITOS
- HEMATÊMESE
- FAMILIAR DE 1° GRAU COM CA DE TGI SUP
- EMAGRECIMENTO
- > 45 ANOS
- REFRATÁRIEDADE AO TTO CLÍNICO
QUAIS SÃO OS ACHADOS CONFIRMATÓRIOS DE DRGE NA EDA?
- ESOFAGITE C E D DE LOS ANGELES;
- ESTENOSE PÉPTICA;
- ESOFAGO DE BARRET (LONGO > 3 CM);
- ULCERA
- se o pct n apresentar esses achados = pHMETRIA
INDICAÇÕES DA pHMETRIA
- DÚVIDAS DIAGNÓSTICA (SINTOMAS + EDA NORMAL);
- SINTOMAS ATÍPICOS;
- REFRATARIEDADE AO TTO CLÍNICO;
- CONFIRMAÇÃO O DX ANTES DA CX: PH < 4 EM MAIS DE 7% OU DEMEESTER > 14,7.
QUAL O EXAME PADRÃO OURO PARA DRGE? E PQ?
IMPEDÂNCIOPHMETRIA
- realiza DX de refluxo ácido e não ácido;
- composição: se liquido ou gasoso;
- identifica o nível de ascensão do refluxo no esôfago.
- estuda o transporte do bolo alimentar;
QUANDO FAZER MANOMETRIA NA DRGE?
NÃO REALIZA DX DE DRGE
- SÓ USADA PARA DESCARTAR DISTURBIO MOTOR DO ÊSOFAGO ANTES DA CX;
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES - ESOFAGITE:
A
Uma ou mais erosões menores que 5mm
B
Uma ou mais erosões maiores que 5mm, não contíguas
C
Erosões contíguas, acometendo pelo menos duas pregas, envolvendo menos de 75% da luz do esôfago
D
Erosões contínuas ocupando mais de 75% da luz do esôfago
CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY-MILLER:
1
Uma ou mais erosões, lineares, em uma única prega longitudinal
2
Muitas erosões em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, mas que NAO ocupam 100% da circunferência do esôfago
3
Muitas erosões em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, mas que ocupam 100% da circunferência do esôfago
4
Úlcera ou Estenose péptica
5
Esôfago de Barrett
Quais são as indicações para o tratamento cirúrgico da doença do refluxo?
• Complicações da DRGE: Estenose; Barrett (Principalmente o longo) - discutível;
• Úlcera → lembrar da úlcera de Cameron em HH;
• Piora dos sintomas após suspensão do IBP (Dependente de IBP);
• Ausência de melhora dos sintomas com IBP → Indicação relativa;
• Hérnia de Hiato (com alterações estruturais importante) + DRGE sem melhora.
Quais são as contraindicações para o tratamento cirúrgico da doença do refluxo?
IMC > 28 (ou 30) → Aumento da pressão intra-abdominal; → emagrecer antes.
• Se IMC > 35 = Realizar o Bypass;
• Cirurgia plástica - Dermolipectomia;
• Distúrbio motor esofágico = Fazer a manometria no pré-operatório!.
Quais são os parâmetros predicativos de bons resultados no tratamento cirúrgico da doença do refluxo?
• Refluxo ácido patológico;
• Sintomas típicos;
• Boa resposta ao tratamento clínico com IBP.
Qual o tratamento cirúrgico de escolha para a doença do refluxo?
Hiatoplastia + fundoaplicatura.
Quais são as complicações pós operatórios e quais as condutas?
• Migração da Válvula - Precoce: aumento súbito da pressão abdominal no pós-operatório (tosse, vômitos, hiato alargado); / Dor aguda, disfagia;
• Conduta: Reoperação.
• Fundoplicatura apertada: Disfagia no pós-operatório;
• Conduta: reoperação.
• Desgarramento da válvula: Normalmente tardio;
• Conduta: tentativa clínica de controle dos sintomas:
• Se não houver melhora = cirurgia.
Qual é a epidemiologia e Fisio patologia da hérnia de hiato?
• Acomete cerca de 10% da população;
• Fisiopatologia - caracterizada por:
- Alargamento do hiato esofágico;
- Aumento da pressão intra-abdominal;
- Encurtamento esofágico.
Como é feita o diagnóstico da hérnia de hiato?
Padrão ouro: EED
Na EDA: TEG (pregas gastricas >= 2 cm acima do pinçamento diafragmatico.
Classificação da Hernia de Hiato:
Tipo 1 - por deslizamento (90% dos casos): alargamento do hiato esofágico associado a diminuição do tônus da membrana frenoesofágica, o que permite que a porção intra-abdominal do esôfago e parte do estômago desliza para o tórax;
Tipo 2 - paraesofágica (rolamento): A JEG permanece em sua localização normal enquanto uma parte do fundo estômago hernia acima do diafragma;
Tipo 3 - paraesofágica - hérnia mista: A JEG é deslocada para o tórax com uma grande porção do estômago;
Tipo 4 - paraesofágica - hérnia mista: presença de outras vísceras, como cólon, delgado, baço, pâncreas ou volvo gástrico.
QUAL A DEFINIÇÃO DE ESOFAGO DE BARRET? - JEC
Substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar / intestinal (Metaplasia intestinal): Acontece devido à agressão repetitiva ao epitélio esofágico;
- Predispõe ao desenvolvimento de Adenocarcinoma.
Quais são os fatores de risco para esôfago de BARRET?
DRGE:
• Principal fator de risco.
• Obesidade central;
• História familiar de BARRET;
• Tabagismo;
Quais são os protetores para esôfago de BARRET?
Negros, H. Pilory e consumo moderado de vinho.
Como se dá o diagnóstico de esôfago de barret?
EDA + BX: Aspecto cor salmão na mucosa pela endoscopia, compatíveis com esôfago de Barrett, mas é preciso biópsia seriada para se ter a confirmação histológica da metaplasia intestinal.
Como é a classificação de PRAGA para esôfago de BARRET?
• Barrett Ultracurto ‹ 1 cm;
• Barrett Curto ‹ 3 cm;
• Barrett Longo › 3 cm;
O que é a letra C e M na classificação de PRAGA para esôfago de BARRET?
- C: máxima extensão circunferencial da metaplasia;
- M: máxima extensão vertical da metaplasia;
TTO DO ESÔFAGO DE BARRET?
- TODOS IBP + AAS E/OU AINES P/ IMPEDIR A PROGRESSÃO PARA ADENOCARCINOMA;
- CX: para os pacientes refratário ao tratamento ou aumento do tamanho em vigência de tratamento.
Como se dá o seguimento de um paciente com esôfago de BARRET?
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) + Biópsias (protocolo Seattle) - 4 biópsias a cada 2 cm onde há suspeita de metaplasia intestinal;
• Sem Displasia:
- Seguimento endoscópico a cada 3 anos.
• Displasia de Baixo Grau:
- Confirmar por 2 patologistas;
- Tratamento endoscópico (mucosectomia ou Ablação por Radiofrequência);
• Displasia de Alto Grau:
- Tratamento deve estar otimizado com IBP:
- Tratamento Endoscópico (mucosectomia ou Ablação por radiofrequência);
• Adenocarcinoma de Esôfago:
- Tratamento Cirúrgico x EDA.
- Pacientes podem ser seguidos por EDA a cada 6 meses, após otimização do tratamento clínico, para se tentar observar redução da displasia.
Quais os fatores de risco para CA DE ESÔFAGO?
CEC vs ADENOCA
CEC
Tabagismo; Etilismo; Ingesta de bebidas quentes; HPV dos subtipos 16 e 18; Acalásia; Tilose;
ADENOCA
DRGE; Uso de bifosfonados;
COMO SE DA O DX DO CA DE ESÔFAGO?
EDA + BX (IODONEGATIVO P/ CEC)
COMO SE DA O ESTADIAMENTO NO CA DE ESÔFAGO?
CEC vs ADENOCA
CEC
- TC Pescoço, Tórax, Abdome e pelve
-EcoEDA (precoce)
-РЕТ-СТ
-Laringoscopia + Broncoscopia
ADENOCA
- TC Pescoço, Tórax, Abdome e pelve
-ECOEDA (precoce)
-РЕТ-СТ
TRATAMENTO DO CA DE ESÔFAGO
• T1a (RESTRITO A MUCOSA):
- ESD: recepção da camada mucosa por endoscopia;
• T1b (RESTRITO A SUBMUCOSA);
- Esofagectomia upfront;
• T3/T4 ou N+:
- NEOADJ + ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL C/ LINFADENECTOMIA (02 ou 03 campos) + RECONSTRUÇÃO COM TUBO GÁSTRICO
- neoadjuvancia: PROTOCOLO CROSS: melhor resultado para CEC; (5S + CX + 5-7S); // PROTOCOLO FLOT: para adeno de TEG. // QRT: casos avançados.
TIPOS DE ESOFAGECTOMIAS
• Esofagectomia de 03 campos (MCKEOWN);
- Toracotomia D + Laparo supra + Cervicotomia E;
- Anastomose é cervical;
• Esofagectomia Transhiatal:
- Laparo ou VLP via abdominal;
- Anastomose cervical;
Pontos positivos: menor risco de complicações com pneumonia a Tássia contusão pulmonar;
Ponto negativo: Fistula cervical (area pouco vascularizado);
• Esofagectomia transtorácica (IVOR-LEWIS);
- Laparo supra + Toraco D (anastomose intratorácica);
Pontos: menor chance de fístula no entanto com maior gravidade se tiver;
Indicação: CA DE TEG
Qual o tratamento para tumores e iressecáveis do esôfago?
QRT
- T4b
- Linfonodo não regional (principalmente cervical);
- Mtx
Classificação de Siewert para adenocarcinoma:
Classifica adenocarcinomas da transição esofagogástrica (TEG): Nível de 0 cm = TEG.
• S1 → + 1cm até + 5 cm acima do nível 0 cm → Adenocarcinoma de esôfago
• S2 → +1 cm acima do nível 0 cm até - 2cm abaixo do nível 0 cm → Adenocarcinoma |
de TEG (cardia)
• S3 → - 2 cm até - 5 cm abaixo do nível 0 cm → Câncer gástrico (subcárdico)
- pode ser necessário calcular o epicentro que é a média média média entre dois valores;
Tratamento de acordo com a classificação de SIEWERT:
• Siewert 1 → Esofagectomia em 3 campos: Elevada prevalência de metástase mediastinal;
• Siewert 2 → Esofagectomia em 3 campos
Alguns estudos apresentam chance de até 10% para ocorrência de metástase em mediastino inferior;
• Siewert 3 → Gastrectomia total Ln D2 (associado à linfadenectomia D2);
COMO EVITAR UM FALSO NEGATIVO PARA H. PILORY EM UM PACIENTE COM DRGE?
SUBSTITUIR O IBP POR SULCRAFATO, DEPOIS DE 02 SEMANAS FAZER NOVA EDA
