FIGADO ✏️ Flashcards
1
Q
O tronco gastrocólico de Henle é uma importante referência anatômica para cirurgias abdominais.
Ele é formado pelos vasos:
A
Veias: cólica média, pancreatoduodenal e gastroepiplóica direita.
2
Q
QUAIS OS SOLUTOS MAIS IMPORTANTES DA BILE?
CONSIDERE UMA FÍSTULA BILIAR
A
- POTÁSSIO (HIPOCALEMIA)
- BICABORNATO (ACIDOSE METABÓLICA)
3
Q
QUAIS OS SEGMENTOS HEPÁTICOS QUE FICAM A ESQUERDA DO LIG. FALCIFORME?
A
II E III
II: ACIMA DA BIFURCAÇÃO DA VEIA PORTA
III: ABAIXO DA BIFURCAÇÃO DA VEIA PORTA
OBS: II E III DRENAM PARA A HEPÁTICA ESQ
4
Q
O QUE É O LIGAMENTO DE ARANTIUS?
A
DUCTO VENOSO OBLITERADO E ESTÁ LOCALIZADO ENTRE OS LOBOS II / III E O CAUDADO.
5
Q
SCORE DE FONG (PROGNÓSTICO NEGATIVOS)
A
- 02 OU + NÓDULOS HEPÁTICOS
- CEA > 200 NG/ML
- NÓDULO > 5 CM
- LINFONODO + NO PRIMÁRIO
- INTERVALO LIVRE DE DOENÇA < 12 MESES
OBS: A PARTIR DE 03 pontos o PCT TEM QUE FAZER QUIMIO ANTES DA RESSECÇÃO.
Ate 02 pontos pode considerar cx.
6
Q
QUAIS SÃO AS ESTRATÉGIAS PARA O AUMENTO DO REMANESCENTE HEPÁTICO?
A
- LIGADURA DA VEIA PORTA
- EMBOLIZAÇÃO DA VEIA PORTA
- CIRURGIA EM 02 tempos (pouco usada, perdendo espaço).
7
Q
O QUE É A VANISHING METASTASES
A
MTX QUE DESAPARECE COM A QUIMIONEO
Obs: considerar marcação percutanea em lesoes < 2 cm
8
Q
QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DA TERMOABLAÇÃO DE LESÕES TUMORAIS DO FÍGADO?
A
- LESÕES < 3 CM
- LESÕES PROXIMAS AO HILO OU VASOS (NÃO INDICADAS)
9
Q
CONDUTA EM DÇ SINCRÔNICA (CCR + FÍGADO)
A
- ABORDAGEM CLÁSSICA: CÓLON (RESOLVE A URG) > QT > FIGADO.
- ABORDAGEM REVERSA “LIVE FIRST”: QT > FÍGADO > QRT > RETO OU CÓLON
- ABORDAGEM SIMULTÂNEA
10
Q
QUANDO SOLICITAR PET-TC EM MTX DE FÍGADO?
A
QUANDO SUSPEITAR DE MTX EXTRA-HEPÁTICA
11
Q
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DE CHC NO BR
A
- US DE 6/6 M
- ALFA-FETO > 20 NG/ML
OBS: SE ACHAR LESÃO, REALIZAR RASTREIO (< 1 CM: DIMINUIR INTERVALO DE US) / (>1 CM REALIZAR TC COM CONTRÁSTE TRIFÁSICA).
12
Q
ACHADOS DE TC CONFIRMATÓRIOS DE CHC
A
- LESÃO HIPERVASCULAR COM WASH-OUT NA FASE VENOSA;
-HIPERCAPTAÇÃO / REALCE DE PERIFERIA (PSEUDOCAPSULA)
13
Q
ESTADIAMENTO DO CHC
A
- TC DE TX
- CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO (TC-99M) - (para casos selecionados).
OBS: MTX MAIS COMUNS: PULMÃO - LINFONODOS INTRA-ABD - OSSO - ADRENAIS
14
Q
CRITÉRIOS DE RESSECÇÃO CX NO CHC
A
- CHILD A
- MELD < OU = 8
- AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO PORTAL
- AUSÊNCIA DE COAGULOPATIA (INR NORMAL / PLAQ> 100.000)
- RESSECÇÃOES REGRADAS (NÃO SEMPRE POSSÍVEL)
- FIAGADO REMANSCEBTE ADEQUADO
15
Q
CRITÉRIOS DE MILÃO P/ TRANSPLANTE HEPÁTICO
A
- 01 NÓDULO DE ATÉ 05 CM
- ATÉ 03 NÓDULOS DE ATÉ 03 CM (NÓDULO < 2 CM NÃO ENTRA NO CÁLCULO)
- AUSÊNCIA DE TROMBOSE TUMORAL
- AUSÊNCIA DE MTX
- AFP < 1000
16
Q
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DOS ADENOMAS HEPÁTICOS
A
- HNF-1 INATIVADO (ESTEATÓTICO): LFABP NA IMUNOHISTOQUIMICA (BENIGNA).
- INFLAMATÓRIO: MUTAÇÃO JAK/STAT (ASSOCIAÇÃO COM OBESIDADE / SD. METABÓLICA / ALCOOLISMO). PRT AMILOIDE A E PCR NA IMUNOHISTOQUÍMICA. (PODE DA SINTOMA)
- B-CATENINA ATIVADO: MUTAÇÃO NO ÉXON 03 (ASSOCIA COM DEGENERAÇÃO MALIGNA). IMUNOHISTOQUÍMICA: GLUTAMINA-SINTASE. HOMEM = CIRURGIA.
17
Q
ASPECTO DOS NÓDULOS ESTEATÓTICOS NA RM
A
- HIPERINTENSO EM T2 S/ SUPRESSÃO DE GORDURA
- HIPOINTESO NA FASE C/ SUPRESSÃO DE GORDURA
- HIPODENSIDADE EM T1 FORA DE FASE
18
Q
ASPECTO DOS NÓDULOS INFLAMATÓRIOS NA RM
A
- T1: ISO OU HIPERINTENSO
- T2: PERIFERIA HIPERINTENSA
19
Q
CD CX NO ADENOMA EM GESTANTE
A
- < 24 S: RESSECA
- > 24 S: ABLAÇÃO
20
Q
CONDUTA NO SANGRAMENTO DE ADEMONA:
A
1° ESTABILIZAR / UTI / TRANSFUSÃO;
2° EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL;
3° APÓS ESTABILIZAÇÃO ALTA HOSPITAR: IMG ENTRE 3-6 M (RM), SE ADENOMA RESIDUAL: RESSECAR EM CIRURGIA ELETIVA.
21
Q
HNF NA TC E RM
A
- TOMOGRAFIA:
° FASE ARTERIAL: HIPERVASCULAR + CICATRIZ CENTRAL
° FASE VENOSA: ISODENSA - RM (LESÕES PEQUENAS, SEM CICATRIZ CENTRAL OU FIGADOS ESTEATÓTICOS):
° T1: HIPOINTENSA NA FASE PRÉ-CONTRASTE
° T2: HIPERINTENSA (CICATRIZ CENTRAL N CAPTA)
° FASE HEPATOBILIAR: HIPERSINAL
22
Q
SINDROME DE KASABACH-MERRIT
A
TROMBOCITOPENIA, CONAGULOPATIA DE CONSUMO E PURPURA ASSOCIADA AO HEMANGIOMA
23
Q
HEMAGIOMA NA TC E RM
A
- TOMOGRAFIA: CAPTAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRIPETA DA LESÃO, SENDO Q NA FASE DE EQUILIBRIO FICA ISODENSO.
- RNM: T1 HIPOINTENSO E T2 HIPERINTENSO
24
Q
MANEJO DO HEMAGIOMA
A
- CONSERVADOS
- INDICAR CX:
° SD. DE KASABACH-MERRIT - CONSIDERAR IMPORTANTE
° SINTOMAS IMPORTANTES
° CRESCIMENTO RÁPIDO
° DÚVIDAS DX
25
TRIADE PORTAL
Veia porta, artéria hepática e ducto biliar.
26
Quais os tipos de abordagens cirurgicas do figado?
• Hepatectomia Direita: V, VI, VII e VIII.
• Hepate Esquerda: II, III e IV.
• Trissectomia Direita: lobo dir + IV
• Trissec. Esquerda: lobo esq + V e VII
• Hepate central: IV, V e VIII.
• Setorectomia lateral: II e III
• Setorectomia posterior: VI e VII
• Ressecção anterior: V e VIII
27
Quanto de figado tenho que deixar (remanescente funcional) em hepate por MHCCR?
Saudaveis: 20-30%
Exposto a quimio: 30-40%
Cirrose: 40-50%
28
CARACTERÍSTICAS E CONDUTA PARA CHC MUITO PRECOCE (0):
Nódulo único < ou = 2 cm;
Child A;
ECOG 0;
CONDUTA: ABLAÇÃO OU RESSECÇÃO
29
Características e conduta para o CHC estágio precoce (A):
- NÓDULO ÚNICO
- até 3 nódulos < ou = 3 cm
- CHILD A-B
- ECOG 0
Conduta:
1: ressecção ou transplante;
2: Quimioembolização ou ablação;
30
CARACTERÍSTICAS E CONDUTA PARA O CHC INTERMEDIÁRIO (B):
- Multinodular
- Child A/B
- ECOG (0)
Conduta:
- QUIMIOEMOLIZAÇÃO
ou
- QT SISTÊMICA: ATEZOLIZUMAB + BEVACIZUMAB
31
CARACTERÍSTICAS E CONDUTA PARA O CHC avançado (C)?
- invasão portal
- N1
- M1
- ECOG 1/2
Conduta:
1° linha: atezolizumab + bevacizumab
2° Sorafenib
3° outras drogas em estudo, anti-PD1
32
CARACTERÍSTICAS E CONDUTA PARA O ESTAGIO TERMINAL (D) DO CHC:
Child C
Ecog >3
Conduta:
Cuidados paliativos
33
MELD E PELD
MELD: BIC (Bilirrubina, INR e Creatinina)
PELD: BIA (Bilirrubina, INR, Albumina)
34
Quais são os critérios de irresecabilidade do CHC?
MELD > 10 / Child B ou C / Na < 135 / > 2 segmentos ressecados / Tumores múltiplos / Hipertensão portal.
35
Classificação dos cistos hidaticos:
CL: cisto simples
C1A: Sombras internas
C1B: Septação interna
CE3: Desprendimento de cistos filhos (lirio d’agua signal)
CE4: conteúdo irregular
CE5: calcificação
Ativos: 1-2
Transição: 3
Inativo: 4-5
36
Tipos de cistoadenoma biliar?
Neoplasia cistica mucinosa
IPNM (Neoplasia intraductal papilar da via biliar)
37
Classificação de Gigot
Tipo 1: poucos cistos volumosos (> 7cm) - CD: Destelhamento + Omentoplastia.
Tipo 2: Múltiplos cistos médios a pequenos - CD: Combinação de ressecções + destelhamento se possível.
Tipo 3: Parênquima tomado por cistos - CD: transplante.
38
O QUE É CIRROSE
FIBROSE + NODULOS DE REGENERAÇÃO N FUNCIONANTE
39
ACHADOS CLÍNICOS NA CIRROSE
1) Metabolismo da Bilirrubina = Icterícia (BD > BI)
2) Eliminação de Toxinas:
- Encefalopatia
- Vasodilatação
- Acúmulo Ácido Lático
3) Síntese de Proteínas:
- Aumento RNI
- Queda Albumina
4) Regulação Hormonal:
- Queda Testosterona = Perda do libido, impotência sexual masculina,
atrofia testicular, redução da massa muscular
- Aumento Estrógeno = Eritema palmar, Telangectasias
5) Metabolismo Intermediário
- Distúrbio Agudo = Hipoglicemia
- Distúrbio Crônico = Resistência à Insulina (Hiperglicemia)
40
QUAIS ACHADADOS DO EXAME FÍSICO DE UM PACIENTE COM CIRROSE ÁLCOOLICA?
Contratura Palmar de Dupuytren e Tumefação Parótidas
41
Escore Funcional da Cirrose: Child-Pugh = Prognóstico
FATORES
Bilirrubina sérica
( <2,0 ) / (2,0-3,0 ) / (> 3,0 )
Albumina sérica
(> 3,5 ) / (3,0-3,5) / (< 3,0)
Ascite
Nenhuma
Controlada
Mal controlada
Encefalopatia:
Nenhum
Mínimo
Coma
INR
<1,7 / 1,7 – 2,3 / >2,3
42
QUAIS SÃO AS CONSEQUENCIAS DE UMA HIPERTENSÃO PORTAL?
1) Varizes Esofagogástricas e Hemorróidas
2) Esplenomegalia = Pode levar à Pancitopenia por sequestro (Hemácias em Alvo)
3) Circulação Colateral Abdominal = Desobliteração da veia umbilical
4) Ascite = Extravasamento líquido pelos sinusóides
5) Encefalopatia Hepática = Desvio da Amônia, não passando pelo metabolismo
hepático
43
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTA:
Pré-Hepática = Não acomete função hepática e não leva à ascite
1) Trombose de Veia Porta = Crianças e Trombofilias / BARI
2) Trombose de Veia Esplênica —> Hipertensão Segmentar
- Etiologia = Pancreatite Crônica
- Clínica = Varizes de Fundo Gástrico Isoladas com Esplenomegalia
- Conduta = Esplenectomia
Intra-Hepática:
1) Pré-Sinusoidal = Esquistossomose —> ↑ Varizes + ↓ Ascite
2) Sinusoidal = Cirrose
3) Pós-Sinusoidal = Doença Veno-Oclusiva (Veia Centro-Lobular)
- Etiologias:
- Doença enxerto versus hospedeiro
- Doença Chá da Jamaica
Pós-Hepática = Hepatomegalia + Ascite
1) Síndrome de Budd-Chiari (Trombose de Veia Hepática)
- Etiologias = Hipercoagulabilidade (Policitemia Vera, HPN, CHC e Meta)
2) Veia Cava Inferior (Trombose, Neoplasias Renais e Hepáticas) = Edema MMII
3) Cardíacas (Principal é Pericardite Constrictiva) = Turgência Jugular + Edema
MMII e MMSS
44
DEFINA TIPS
TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular)
Shunt entre Veia Hepática direita e Ramo direito da Porta com Stent de 8-12mm
Comunicação entre sistema porta e veia hepática, através de acesso jugular
Consegue-se localizar Veia Porta através de contraste via acesso femoral
45
QUANDO FAZER TIPS?
Indicação:
1) HDA por Varizes esofagogástricas
REFRATÁRIO a EDA + Drogas
2) Ascite REFRATARIA
46
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA TIPS
3) Estenose:
- 8% após 1 ano com stents
recobertos
4) Encefalopatia hepática:
- Shunt NAO seletivo -> Amônia
- 2 a 3 semanas após implantação
- Responde bem a lactulose
47
QUAIS AS VANTAGENS DA TIPS?
Vantagens:
1) Reduz Ascite
2) Preserva Anatomia para Transplante
OBS: ACOMPANHAR O PCT DE 6/6M COM US
48
CONTRA-INDICAÇÕES PARA TIPS
- IC Direita
- Múltiplos Cistos Hepáticos
- Hipertensão Pulmonar
- Câncer
- Trombose de Porta
- Encefalopatia Previa
- Dilatação de Via Biliar Intra hepática
49
QUANDO SE FAZ CX PARA HIPERTENSÃO PORTA?
- Falência no tratamento Endoscópico e medicamentoso (na impossibilidade
de TIPS)
- VARIZES GÁSTRICAS ou Gastropatia Hipertensiva Portal
- Cirurgia de Urgência em HDA Refrataria (na impossibilidade de TIPS)
50
QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS PARA HIPERTENSÃO PORTAL DITOS DERIVATIVOS
° Não Seletivos:
1) Shunt Porto-Cava Termino-Lateral:
- Shunt de 16mm
- Realizado na Urgência (ultimo caso)
- Complicações = Encefalopatia e Isquemia
Hepática
2) Shunt Porto-Cava Latero-Lateral:
- Realizado na Urgência
- Complicações = Encefalopatia e Isquemia Hepática
° Parcial / Calibrado
Prótese de PTFE 8-10 mm entre Porta e Cava
- Sem passagem livre de sangue para Cava, evitando complicações graves
- Alternativa para Profilaxia Secundaria em paciente com Ascite (SE TEM ASCITE É ESSA)
° Seletivo
Cirurgia de Warren (Esplenorrenal Distal)
1) Ligadura de Veias Gástricas: Gástrica Esquerda e Gastroepiploica
2) Ligadura de Veia mesentérica inferior
3) Anastomose da Esplênica à Renal Esquerda
- Vantagem: Diminuição de Varizes
- Desvantagem: Piora Ascite (Descomprime apenas Esôfago e Baço) - MELHOR PARA PCT SEM ASCITE
51
QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS PARA HIPERTENSÃO PORTAL DITOS: DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL
° Cirurgia de Vasconcelos
- ESCOLHA para Esquistossomose
- Ligadura de Veias Gástricas com Esplenectomia
° Cirurgia de Sugiura:
- Ligadura de Veias Gástricas com Esplenectomia + Transeccao Esofágica
com Grampeador + Anastomose
52
QUAIS EXAMES SOLICITAR NA PARACENTESE DX E A QUANTIDADE?
Solicitar = Celularidade Diferencial, Proteína, Albumina, Glicose, DHL, Amilase
e Cultura
QTD: 20 ML
53
PONTOS DE CORTE E EXEMPLOS DE PATOLOGIAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADOS A GASA
GASA (Gradiente Albumina Soro-Ascite) = Albumina Sérica - Albumina Ascite
GASA > 1,1 = Transudato —> Hipertensão Portal (Cirrose, ICC e BuddChiari)
GASA < 1,1 = Exsudato —> Doenças do Peritônio (Neoplasia, TB e
Pancreatite)
Proteína Total < 2,5 g / dL =
GASA > 1,1 —> Cirrose
GASA < 1,1 —> Síndrome Nefrótica
54
QUAL A FISIOPATOLOGIA DA SD. HEPATORRENAL
Vasodilatação Esplâncnica (NO) —> Vasoconstrição Renal Reflexa
55
O QUE FAZER FRENTE A UMA SD. HEPATORRENAL?
Conduta = Albumina + Terlipressina (Vasoconstrição Esplâncnica)
Definitivo = Transplante Hepático
Profilaxia:
1) PBE / Parecentese Volumosa (Repor Albumina)
2) Hepatite Alcoólica (Pentoxifilina)
56
HEPATITE FULMINANTE, PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
HBV E PARACETAMOL
57
Situações Especiais com PRIORIDADE para Tx (Maior mortalidade):
1) CHC = MELD 20
- Nao operou em 3m = MELD 24
- Nao operou em 6m = MELD 29
2) Ascite Refrataria
3) Encefalopatia Hepática: Grau II persistente ou Grau III
4) Colangite de repetição
5) Prurido intratável
6) Carcinoma Fibrolamelar irressecável
7) Adenomatose múltipla irressecável
8) Síndrome Hepatopulmonar (PaO2 < 60 em AA)
9) Metástases irressecáveis de Tu Neuroendócrino após Resseccao do Tu
primário
58
QUAL LEESÃO HEPATICA BENIGNA SE ASSOCIA a Telangectasias Hereditárias (Osler-Weber-Rendu)
HEMANGIOMA
59
Indicação de Resseccao Concomitante de Metástase Hepática + outros sítios:
1) Linfonodos acometidos no hilo hepático:
- Condição: Aqueles que responderam bem a QT sistêmica
- Linfadenectomia do hilo
2) Carcinomatose Peritoneal:
- Condição: < 3 nódulos Hepáticos + ICP < 12
- Pode se associar HipQT
3) Recidiva local:
- Condição: Se Ressecável
- Abordar no primeiro tempo da cirurgia -> Se irressecável esta contra
indicada a ressecção hepática
4) Pulmão:
- Na maioria das vezes CONTRAINDICADO no mesmo procedimento
60
INDICAÇÃO DA Hepatectomia em Dois Tempos EM CASO DE TU IRRESECAVEL.
Indicação: Doença Hepática DIFUSA
1° RESSECA OS LOBOS MENOS ACOMETIDOS.
2° LIGA A PORTA E ESPERAR HIPERTROFIAR PARA RESSECAR OS LOBOS MAIS ACOMETIDOS: EMBOLIZA OU LIGA
3° RESSECA OS LOBOS MAIS ACOMETIDOS
61
INDICAÇÃO DA ALLPS - Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for
Staged Hepatectomy
: Doença DIFUSA BILOBAR com REMANESCENTE < 30%
62
CHC Variante Fibrolamelar
Variante do CHC
Ocorre em MULHER JOVEM (25-30 anos)
SEM HEPATOPATIA
SEM FATOR DE RISCO
Nao relacionado a ACO, Hepatite B ou C
NÃO AUMENTA AFP
NÃO TEM CIRROSE
NÃO É INDOLENTE, É GRAVE
DX: NA TC E RM É HIPO
TTO: RESSECAR, SOBREVIDA PESSIMA
63
ABSCESSO HEPATICO, GERME MAIS COMUM E CARACTERISTICA PRINCIPAL DO AMEBIANO
- E. COLI
- NODULO MULTIPLO (PIOGENICO) / AMEBIANO (PARECE UM CISTO, É UNICO)
64
TUMORES DO IAMSPE
° Angiossarcoma Hepatico
Homens 60 - 70 anos
Sarcoma primário mais comum do fígado
2% das neoplasias hepáticas malignas
Histórico de exposição a substâncias químicas como o óxido de tório, CLORETO
DE VINIL e arsênico e anabolizantes esteroides.
TC: Massa hepática heterogênea, hipodensa, hipervascular com realce
persistente (≠ de CHC)
° Angiomiolipoma
Mulheres meia idade
TC e RM:
Semelhante ao carcinoma hepatocelular
Sem hepatopatia
Marcadores tumorais (CEA e CA 19.9) negativos
Presença de gordura intralesional
° Hemangioendotelioma Epitelioide
Mulheres adultas em uso de estrógenos
TC/ RM: Múltiplos nódulos periféricos com retração capsular
Metástases pulmonares calcificadas
Lollipop sign: Terminação abrupta da veia porta ou da artéria hepática na periferia
da massa
CD: TX
65
SE LITIASE INTRA-HEPÁTICA, QUAIS AS INDICAÇÕES PARA HEPATE?
1) Litíase apenas a Esquerda (Mais fácil Resseccao lobo esquerdo)
2) Cirrose biliar secundaria
3) Colangite de repetição ou Abscesso
4) Sem possibilidade de descartar CHC
5) Cálculos e estenoses sem possiblidade de abordagem endoscópica
ou percutânea
66
indicações de TX HEPÁTICO
As indicações resumidas para o transplante hepático são:
1. **Cirrose hepática (Child-Pugh A)** com complicações graves como hemorragia digestiva, síndrome hepato-pulmonar, ou encefalopatia porto-sistêmica.
2. **Cirrose hepática (Child-Pugh B ou C)**, independentemente de complicações.
3. **Cirrose biliar primária** com prognóstico de sobrevida de 1 ano ≤ 90%.
4. **Colangite esclerosante primária** com colangite recorrente ou prognóstico de sobrevida de 1 ano ≤ 90%.
5. **Insuficiência hepática aguda grave** conforme critérios de O'Grady (King’s College) ou Clichy (Hôpital Beaujon).
6. **Carcinoma hepatocelular** restrito ao fígado, com nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos de 3 cm, sem metástases.
7. **Hepatoblastoma ou carcinoma fibrolamelar** restritos ao fígado.
8. **Alta suspeita de doença maligna hepática** com alfafetoproteína elevada.
9. **Polineuropatia amiloidótica familiar (PAF)** graus I, II e III.
10. **Defeitos congênitos do metabolismo não cirróticos**, com avaliação e autorização da câmara técnica/CNCDO.
67
QUAIS SÃO OS LIMITES DO FORAME DE WINSLOW?
- Anterior: Ligamento hepatoduodenal e seus conteúdos (Veia Porta, Artéria Hepática e Colédoco);
- Posterior: Veia cava inferior e pilar direito do diafragma;
- Superior: Borda inferior do fígado;
- Inferior: Primeira porção do duodeno.
68
Criterios KIGS COLLEGE
