Pâncreas

Question 1

Qual a anatomia pancreática e qual sua origem?

Answer 1

Órgão retroperitonial de origem do intestino anterior.

Question 2

Quais as características da inflamação pancreática? E quais ferramentas são utilizada para analisá-la?

Answer 2

É uma inflamação cuja peritonite causada é mais branda e que as vezes passa despercebida até mesmo ao exame físico. Além disso, USG convencional não é boa o suficiente para analisar pâncreas haja visto que existe uma interposição gasosa, mas a USG endoscópica por sua vez é de alta relevância. Lembrando que a ferramenta padrão ouro é a tomografia de abdome.

Question 3

Qual importância da cabeça do pâncreas nos processos inflamatórios?

Answer 3

A cabeça do pâncreas tem íntima relação com via biliar principal e duodeno, sendo assim, ao ocorrer uma inflamação da cabeça pancreática, pode ser que ocorra uma obstrução dessas vias de íntima relação.

Question 4

Como é feita a irrigação pancreática?

Answer 4

Predominantemente originada do tronco celíaco, mas que pode ter vasos acessórios da artéria mesentérica superior, lembrando que, toda drenagem vai para veia porta.

Question 5

Por qual motivo o pâncreas é denominado uma glândula mista? E quais enzimas possui?

Answer 5

Isso ocorre por ser um órgão endócrino (produtor de hormônios) e exócrino (atua nos processos digestivos). Vale lembrar que temos as enzimas produtoras e as estimulantes, sendo que, as produtoras são amilase, tripsina, lipase, etc, enquanto as estimulantes são ACH, gastrina, secretina e colecistocinina.

Question 6

O que é pancreatite aguda?

Answer 6

É um processo inflamatório secundário à uma autodigestão do próprio órgão que ocorre devido uma ativação inadequada de mecanismos complexos que promovem o ataque do órgão, resultando assim em um processo inflamatório.

Question 7

Qual a fisiopatologia da pancreatite aguda?

Answer 7

No caso da pancreatite aguda temos como as principais causas o cálculo biliar em primeira posição e o alcoolismo em segunda ordem, sendo algum desses dois denominados evento inicial.
O evento inicial será responsável por ativar ação da CATEPSINA B, a qual irá atuar transformando tripsinogênio em tripsina no pâncreas, sendo assim, essa tripsina pode atuar de duas formas: Ou ela irá atuar em uma liberação adicional de outras enzimas que também promoverá a autodigestão, ou irá atuar ativando fatores pró-inflamatórios/coagulação, provocando assim, lesões microcircualatórias, sendo que, dessa junção AUTODIGESTÃO + LESÕES MICROCIRCULATÓRIAS temos a PANCREATITE AGUDAS..

Question 8

Como funciona o mecanismo de ação das etiologias principais da pancreatite aguda? Quais outras causas?

Answer 8

Litíase biliar: o cálculo por sua vez não precisa obstruir permanentemente, as vezes só de passar pelo canal biliar ele já causa um edema que será responsável por aumentar a pressão ductal, gerando assim, uma ativação da cascata de autodigestão.

Etilismo: Nesse caso temos que entender que além da ação tóxica local realizada pelo álcool, temos também um possível espasmos reflexos do esfíncter de ODDI causado pelo álcool, que será responsável por aumentar a pressão ductos.
(Esses dois acima representam aproximadamente 80% dos casos).

• Hipertrigliceridemia: acima de 500 ja causa inúmeros problemas, mas acima de 1000 causa muito mais do que o esperado.
• Infecções virais
• Traumas
• Fármacos
• Isquemias prolongadas
• CPRE
• Tumores periampulares
• Outros: idiopáticas

Question 9

O que fazer se a pancreatite aguda for de causa biliar?

Answer 9

Trata o paciente e opera, retirando assim, a vesícula do mesmo.

Question 10

O que é a classificação de Atlanta?

Answer 10

Nessa classificação a pancreatite foi dividida em edematosa/leve e necrosante.

Na primeira forma: temos edema, mas não temos áreas de necrose importante. Sua mortalidade é menor que 2% e é autodelimitada em torno de 5-7 dias.

Na segunda forma: além de edema temos uma área de necrose importante, com evolução progressiva e mortalidade aproximadamente de 40%. A forma necrosante pode ser moderada ou grave, dependendo se possuem falências orgânicas ou não.

Question 11

Quando utiliza-se a tomografia nos casos de pancreatite?

Answer 11

Utiliza-se TM para realizar diagnóstico e/ou para analisar possível desenvolvimento de necrose (a qual só aparece após 2-3 dias).

Question 12

Quais são as possíveis falências orgânicas e quando aparecem ?

Answer 12

Insuficiência respiratória, rebaixamento neurológico, insuficiência renal, choque hipovolêmico/séptico e/ou hemorragia digestiva alta.

Forma necrosante moderada: ou não tem falência orgânica, ou se tem é em menos de 24 horas.
Forma necrosante grave: possui falência orgânica.

Question 13

Qual quadro clínico de um paciente que cursa com pancreatite aguda?

Answer 13

Dor abdominal em andar superior com indicativo de abdome agudo inflamatório (a mais de 6 horas doendo e menos de 7 dias), a dor é mais branda e pode se apresentar em faixas com irradiações, náuseas, vômitos (paciente vomita tudo e até mesmo secreção biliar), febre devido inflamação, adinamia, taquicardia, icterícia devido edema pancreático obstruir via e distensão abdominal por íleo paralítico.

Question 14

Quais sinais podem sugerir pancreatite necrosante?

Answer 14

Sinal de grey turner: equimose em flancos que ocorre devido lesões microcirculatórias.
Sinal de culen: Equimose periumbilical
Retinopatia: sugere aumento da forma necrosante
Paniculite: lesões de base eritematosa mais comum em membros inferiores que ocorrem devido lesões microcirculatórias.

Question 15

Qual procedimento para definir diagnóstico de uma pancreatite aguda?

Answer 15

Temos 3 critérios para definir uma pancreatite aguda, sendo o quadro clínico, amilase na rotina laboratorial e a TM na rotina radiológica. Lembrando que amilase elevada no caso da pancreatite aguda é marcadora de diagnóstico. Temos que lembrar que, se eu tiver quadro clinico e amilase alta eu ja fecho diagnóstico, pois eu só preciso de 2 dos 3 critérios.

Question 16

Quais são os possíveis sinais vistos na radiografia de tórax e qual o mais característico da pancreatite aguda?

Answer 16

Sinal do cólon cut off: distensão gasosa do transverso
Calcificação: mais comum na pancreatite crônica
Alsa sentinela: íleo paralítico (mais comum+)
Derrame pleural/atelectasia: mais comum do lado esquerdo
Cálculo radiopaco: visto sobre análise da vesícula

Question 17

Para quais casos é indicado uma USG?

Answer 17

Em casos que se busca avaliar a vesícula biliar, como em casos de suspeita de colelitíase, se tiver, cirurgião toma frente, caso contrário quem trata é o clínico.

Question 18

Qual exame padrão ouro para analisar pâncreas e por qual motivo o mesmo é o melhor?

Answer 18

O exame padrão ouro para realizar análise do pâncreas é a tomografia e a mesma é vista como padrão ouro haja visto que, faz análise do grau de acometimento do pâncreas e também por conseguir analisar possíveis complicações.

Lembrando que: a ressonância também é de resultado equivalente da tomografia, mas é mais cara e não são todos os servições que a detém. Além disso, temos a colangioressonância.

Question 19

Como proceder em relação à rotina da TM?

Answer 19

TM para diagnóstico -> melhorou ? Ok.
Tm para diagnóstico -> não melhorou? -> pede outra TM para analisar possível evolução de necrose, lembrando que a mesma demora de 2-3 dias para iniciar formação.

Question 20

Quando não existe necessidade de tomografar o paciente?

Answer 20

Quando se tem quadro clínico característico associado à alteração de amilase na rotina laboratorial, ou seja, temos 2 critérios que é suficientemente necessários para fechar o diagnóstico.

QUADRO CLÍNICO + AMILASE + EVOLUÇÃO BOA!

Question 21

Qual tratamento clínico da forma edematosa leve e quanto tempo até melhora do paciente?

Answer 21

1. Repouso glandular (24 - 48 horas) se paciente melhorar com 24hr, libera dieta oral, caso contrário esperar 48horas.
   2.Hidratação 4 a 6 litros de solução cristaloide
2. Gastroproterores: ANTI-H2 e IBP
3. Anti-emético: se não funcionar deve-se drenar todo conteúdo para evitar vômitos.
4. Analgésicos: fazer uso escalonado, ou seja, evitar morfina,pois se criar resistência ele era o masi forte.
5. Reposição de eletrólitos.

Question 22

Qual tratamento clínico da forma necrosante moderada e grave?

Answer 22

Na forma moderada e grave:
1.Repouso glandular, só que nesse caso não considera jejum para possível melhora e liberação da dieta oral, mas sim já é ideal que use a sonda parenteral.
2.Hidratação nesse caso ainda mais vigorosa acima de 6 litros.
3.Gastroprotetores
4.Anti-eméticos
5.Analgésicos
6.Reposição de eletrólitos
+
Suporte nutricional.
Suporte ventiladores em pacientes com insuficiência respiratória.
Vasopressores para pacientes que entraram em choque secundário ao processo inflamatório.

Question 23

Quais são os diferentes tipos de choque e como tratá-los?

Answer 23

Hipovolêmico: Deve-se dar volume ao paciente
Cardiogênico: Nesse caso dar dobutamina se PAS>90, mas se não estiver PAS>90, primeiro temos que dar noradrenalina para aumentar pressão arterial sistêmica e depois dou a dobutamina.
Séptico: Noradrenalina para provocar vasodilatação sistêmica.

Question 24

Como realizar hidratação adequada para cada tipo de paciente?

Answer 24

Adulto: 0,5-1ml por kg/hr
Lactantes ou + : 1-2ml por kg/hr
RN: 2ml por kg/hr

Considera-se que um adulto hidratado consome de 30-50ml por kg por dia de água.
Ademais, considera-se a diurese como um método eficaz para analisar o estado de hidratação de um paciente.

Question 25

Pseudocisto pancreático ( o que é? Como é formado? Como é o quadro clínico ? Quais são as formas de resolução desse problema?).

Answer 25

Pelo fato de uma coleção peripancreática ou intrapancreática, estruturas adjacentes ao pâncreas tendem a formar um efeito plastrão, sendo assim, cria-se um cisto de tecido não pancreático contendo essa secreção dentro. O quadro clínico é de um paciente que teve pancreatite e tratou,mas que 1 mês depois a dor reapareceu, ou seja, aparece 4 a 6 semanas após início dos sintomas. Para resolver temos dois tipos de procedimento, drenagem externa e drenagem interna, sendo a interna a melhor para o paciente.

D.externa: Punção guiada por USG ou TC (indicada para paciente mais grave).
D.interna: cistogastrostomia( no caso da pancreatite retro-gástrica), cistoduodenostomia ( no caso do pseudocisto ser na região duodenal) ou cistojejunostomia (se não for em nenhum dos dois citados anteriormente faz esse procedimento em Y de roux).

OBS1:Lembrando que na cistogastrostomia: realiza-se construção com estômago para esvaziar o cisto através de prótese.

OBS2: Além disso, sabe-se que cistogastrostomia e cistoduodenostomia: a melhor forma a ser indicada é a endoscópica, mas se não for possível realiza-se forma cirúrgica, enquanto a cistojejunostomia com reconstrução em Y de roux é feita somente por via cirúrgica.

Question 26

Necrose pancreática ( como se descobre, qual a conduta e qual caso específico que se deve ter cuidado na conduta)?

Answer 26

A forma de se descobrir a presença da mesma é através da tomografia levando em consideração que a conduta depende do quadro clínico que o paciente apresenta.

Tem necrose - com boa evolução -> nada se faz
Tem necrose - com má evolução -> imagina-se uma necrose por infecção ou com gás deve se seguir protocolo.

Qual protocolo? Exame de imagem mostrando assepsia nada se faz, ou seja, da seguimento ao tratamento, todavia em casos clínicos de piora ou uma TC/RNM de aspecto infectado ou com gás, realiza-se necrosectomia associada ao antibiótico (carbapenêmicos :imipeném).

Um caso específico é quando se tem uma necrose pancreática com uma pneumonia, dessa forma deve-se realizar punção guiada por TC ou USG para analisar o que está infectado.

OBS: Necrose causa menos insuficiência que fibrose.

Question 27

Quais casos específicos utiliza-se antibioticoterapia para complicações pancreáticas?

Answer 27

Necrose infectante e/ou abcesso pancreático.

Question 28

Qual a conduta para paciente com complicação de pancreatite denominada abscesso pancreatico?

Answer 28

Realiza-se punção guiada por USG ou TC e se não for possível realizar drenagem por laparotomia.

Question 29

Qual conduta para pancreatite biliar?

Answer 29

Se pancreatite de causa biliar, ao melhorar, paciente deve realizar colecistectomia.

Question 30

Pancreatite crônica, explique o que é, seu caráter e suas possíveis causas.

Answer 30

Uma doença inflamatória crônica irreversível, sendo que, uma vez que começa fibrosar não para mais e também não regride. Além disso, sabe-se que é uma doença heterogênea que atinge parte endócrina e exócrina, sendo a exócrina a mais comum. Deve-se entender que na fase avançada a doença é altamente frequente e causa insuficiência endócrina.

Quais possíveis causas: alcoolismo(a mais comum), idiopática (hipersensibilidade ao álcool que acomete muito jovens) , autoimune, tropical e obstrutiva.

Question 31

Qual quadro clínico de um paciente que cursa com pancreatite crônica e qual causa dessa dor?

Answer 31

Dor abdominal importante em abdome superior, sem sinais de peritonite, dor crônica e recorrente, lembrando que a dor é causada pela obstrução do ducto pancreático.

Uma observação importante: pouco achado para muita dor, o que leva ao profissional da saúde a a suspeitar do caso de pancreatite crônica.

Question 32

Cite alguns achados da pancreatite crônica e seu respectivo exame físico:

Answer 32

náuseas e vômitos, esteatorreia (se tiver insuficiência exócrina) e diabete mellitus (em caso de insuficiência endócrina). Seu respectivo exame físico é pobre em achados e é caracterizado por ter seus achados desproporcional à dor queixada.

Question 33

O que se utiliza para diagnóstico no caso da pancreatite crônica?

Answer 33

Nesse caso os marcadores de DX será quadro clínico e exames de imagem. na rotina laboratorial, pede-se em caso de duvida ainda com caso clínico e exame de imagem, mas tem que lembrar que nesse caso os exames são de função pancreática e exames inespecífico, haja visto que amilase e lipase nesse caso não é marcador DX, ou seja, não avalia nada.

Question 34

O que se tem de sugestivos nas radiografias e USG de abdome que pode indicar pancreatite crônica?

Answer 34

Radiografia: Calcificação em topografia de pâncreas + quadro clínico sugestivo = p.crônica
USG de abdome: Possível analisar irregularidades (dilatação) do ducto pancreático, coleções peripancreáticas calcificação.

(Lembrando que, os achados bingo para confirmar diagnóstico de pancreatite é calcificação e irregularidades com o ducto, tal como a dilatação).

Question 35

Qual importância da fibrose no quadro clínico da pancreatite crônica?

Answer 35

A mesma é responsável por mudar o formato do pâncreas permitindo alterações que viabilizam a obstrução do ducto pancreático, causando assim, dor no paciente devido o mesmo não não conseguir excretar as secreções pancreáticas.

Question 36

O que fazer em casos que ja se tem o diagnóstico definido?

Answer 36

Pede tomografia de pâncreas para analisar o mesmo de maneira geral.

Question 37

O que a tomografia e a CPRM é capaz de analisar?

Answer 37

TM: análise completado pâncreas, áreas de fibrose, obstrução do ducto (possível ver a dilatação)

CPRM: Nesse caso, é possível analisar vias biliares, podendo assim,analisar irregularidades de ducto pancreático e calcificações pancreáticas.

Question 38

O que fazer ainda em caso de dúvida sobre o diagnóstico mesmo após TM e quadro clínico?

Answer 38

Pede USG endoscópica (também realiza biópsia) , sendo que, se mesmo assim dúvida persistir, pede-se laparoscopia diagnóstica, biópsia e indica pro tratamento cirúrgico se necessário.

Question 39

Qual tratamento clínico de uma pancreatite crônica?

Answer 39

(CONTROLE DA DOR ABDOMINAL)
1)Abstinência alcoólica
2)Baixa dieta lipídica
3)fracionar refeições
4)Suporte enzimático
5) Se tem insuficiência endócrina, realiza-se insulinoterapia
6) Se tem insuficiência exócrina, realiza-se fracionamento das refeições e analisa enzimas pancreáticas.
7)No caso dos analgésicos, realizar uso escalonado e evitar morfina.

Question 40

Quais indicativos para tratamento cirúrgico no caso da pancreatite crônica?

Answer 40

1-Dor abdominal intratável
2-Pseudo cisto sintomático
3-Icterícia obstrutiva de causa pancreática (fibrose obstrui ducto, ou muda formato do pâncreas e também acaba obstruindo)
4-Impossibilidade de distinção de neoplasias

Question 41

De acordo com cada indicativo para tratamento cirúrgico, indique os melhores tratamentos possíveis:

Answer 41

Se; dilatação ductal importante realiza-se pancreatojejunostomia em Y-roux (cirurgia de puestow), lembrando que só opera com dilatação ductal.

Se; Dor abdominal importante, mas sem dilatação ductal significativa: se for na cabeça faz whipple ou watson, se for no corpo (tira corpo e a cauda) e se for na cauda tira só cauda.

Se; dificuldade de distinguir de neoplasias: laparoscopia ou laparotomia com biópsia.

Se; Icterícia obstrutiva: Derivação biliodigestiva

Se; pseudocisto pancreático sintomático: Ou drenagem externa ou drenagem interna como vimos anteriormente.