Esôfago

Question 1

Qual origem embrionária do esôfago? Qual importância?

Answer 1

Intestino anterior e sua importância está relacionada ao mecanismo de dor.

Question 2

Qual função do esôfago e o tempo que precisa para realizar tal função?

Answer 2

Sua função é de condução alimentar e leva de 1 a 2 segundos para alimentos líquidos e 4 a 8 para alimentos pastosos.

Question 3

Explique sobre a topografia do esôfago e suas respectivas porções:

Answer 3

Temos os terços: Superior, medio e inferior
Porções: Cervical, torácica e abdominal

Question 4

Importância da arcada dentaria em relação ao órgão estudado:

Answer 4

Nas endoscopias o resultado é dado d acordo com a distância da arcada dentária, a qual está localizada aproximadamente 40cm do estômago, sendo assim, descontando-se o tamanho do esôfago, quando o endoscopista diz que a lesão está a 30cm da arcada dentária, conseguimos saber em qual terço está localizado a lesão.

Question 5

Explique sobre o epitélio do TGI:

Answer 5

Quase todo TGI é composto pelo epitélio colunar simples, exceto o esôfago e o canal anal cujas estruturas são compostas por epitélio mucoso, sendo mais comum então, o câncer epidermóide e o resto tem mais chance de desenvolver adenocarcinoma.

Question 6

Onde é mais comum os diferentes tipos de câncer esofágico?

Answer 6

-Câncer epidermóide (de celulas mucosas) : Terço médio > Terço inferior> Terço superior
-Adenocarcinoma: Terço inferior > Terço médio > Terço superior

OBS: Lembrando que: no terço médio é mais comum de ser epidermóide, enquanto no terno inferior costuma-se ser 50-50%.

Question 7

Cite a importância da camada serosa e a consequência que sua falta trás ao esôfago.

Answer 7

A camada serosa seria responsável por fornecer maior revestimento, impedir uma certa facilidade de perfurações, lesões e ate mesmo disseminação de tumores, como ocorre facilmente nas neoplasias esofágicas. Além disso, a falta dessa camada no esôfago dificulta a reconstrução desse órgão em procedimentos, ou seja, facilita o que conhecemos por deiscência (abertura espontânea de pontos cirúrgico pós procedimento).

Question 8

Cite e explique de acordo com as diferentes porções esofágicas qual musculatura está presente em cada uma:

Answer 8

Musculatura estriada no terço superior
Musculatura lisa no terço médio e inferior

Question 9

Quais são os plexos envolvidos na atividade esofágica e qual a importância dos mesmos e qual consequência de seu acometimento?

Answer 9

Os plexos envolvidos são os Auerbach (mioentérico) e o de Meisser (mucoso), lembrando que estão associado a inervação autônoma intrínseca, logo, seu acometimento pode provocar alterações da motilidade, diminuindo-a pela ausência de estímulos (isso expressa então diminuição de pressão, peristaltismo e ate mesmo tendencia ao sincronismo).

Question 10

Disserte sobre a contratilidade do esôfago e possíveis acometimentos:

Answer 10

A contratilidade esofágica é assincrônica, o que permite a condução alimentar, com isso, devemos lembrar que a doença de chagas pode atacar os plexos que inervam principalmente a parte media e inferior do esôfago, provocando assim destruição dos mesmos, causando assim, uma possível obstrução funcional.

Question 11

Explique quais são os esfíncteres esofágicos, suas diferenças, suas funções e composições:

Answer 11

EE. SUPERIOR: Esfíncter motor (verdadeiro), composto pelo constritor da faringe e o cricofaríngeo), sendo responsável por permitir passagem e impedir retorno através das estruturas que o compõem.

EE.INFERIOR: Esfíncter (funcional), isso quer dizer que ele por si só com sua musculatura não conseguiria promover pressão suficiente para atuar como uma espécie de válvula, mas sim, com ajuda da ZAP, zona de alta pressão ele consegue fazer com que funcione sua função necessária, atuando assim, com uma pressão de repouso de 10mmHg e impedindo retorno do conteúdo gástrico para o local esofágico.

Question 12

Cite as estruturas que compõem a ZAP (zona de alta pressão)

Answer 12

Pilares diafragmáticos (ramo esquerdo e direito do Pilar direito), ligamento frênico-esofágico e ângulo de Hiss.

Question 13

Cite uma complicação capaz de alterar as 3 estruturas da ZAP:

Answer 13

Hérnia de hiato

Question 14

Quais são as importantes estruturas de referência do esôfago?

Answer 14

TEG: Transição esôfago-gástrica
TEC: Transição escamo-colunar
Pilares diafragmáticos

(OBS; TEG e TEG podem coincidir, mas existem casos que isso não acontece).

Question 15

Quais são os critérios para ver Barret na endoscopia e qual procedimento seguinte à identificação?

Answer 15

1. Mais de 3cm de epitélio colunar no esôfago = barret longo
2. 1cm em projeção de epitélio colunar no esôfago = barret curto

Posteriormente realizar biópsia nos quatro quadrantes com 1cm de distância longitudinalmente.

Question 16

Critérios para identificar hérnia de hiato:

Answer 16

Mais de 2cm acima da transição esôfago gástrica, ou seja, tem estômago na parte torácica.

Question 17

Defina DRGE e determine tempo necessário para o médico pensar nesse possível diagnóstico:

Answer 17

É uma doença na qual existe um fluxo retrógrado do conteúdo gástrico para a região esofágica, podendo ter manifestações esofagianas ou extra-esofagianas , podendo ou não ter lesões erosivas. Lembrando que esse refluxo pode ser tanto ácido quanto básico.

Question 18

Posso descartar um possível refluxo na ausência de lesões erosivas ?

Answer 18

Não, pois a doença existe também na forma não erosiva.

Question 19

Explique a diferença de erosão e úlcera:

Answer 19

Erosão: Restrito à mucosa e indicativa de refluxo

Úlcera: Atinge no mínimo submucosa e existe necessidade de realizar biópsia.

Question 20

Qual a fisiopatológico da DRGE?

Answer 20

Pensamos principalmente no relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior não relacionado à deglutição (Causa mais comum), depois temos anormalidades anatômicas como hérnia de hiato , hipotonia secundária a drogas e medicamentos e neuromiopatias. Lembrando que o mais correto é pensar sempre em uma possível alteração na ZAP (ANATÔMICA como hérnia de hiato ou um relaxamento transitório).

Question 21

Quais são os mecanismo utilizados pelo esôfago para se defender (clareamento esofágico)?

Answer 21

1.Produção de muco e bicarbonato
2. Epitélio de revestimento com alta capacidade de regeneração
3.Gravidade
4. Peristaltismos

SIGLA PARA DECORAR: GPEM (gravidade, peristaltismo, epitélio e muco/bicarbonato.

Question 22

Fatores de risco para DRGE, quais são?

Answer 22

1.Dilatação gástrica
2. Aumento da pressão abdominal (obesidade ou gestantes)
3. Hipersecreção ácida como ocorre nos gastrinomas.

Question 23

Em relação ao diagnóstico de DRGE o que se leva em consideração para afirmá-lo? (5)

Answer 23

1. Quadro clínico relatado
   2.Endoscopia digestiva alta
2. Manometria
3. PHmetria 24 horas
4. Impedanciometria

Question 24

Quais são as manifestações esofágicas típicas?

Answer 24

Regurgitação e pirose.

Question 25

Quais são as manifestações esofágicas atípicas?

Answer 25

Erosão dentaria, dor torácica não relacionada à doença cardíaca, rouquidão, tosse crônica, sinusite crônica, pneumonia por repetição e até mesmo globos hectericus (sensação de bola na garganta que sobe e desce, mas na realidade não tem nada)

Question 26

Geralmente a endoscopia digestiva alta é feita com queixa sobre qual síndrome relatada pelo paciente? Como avaliar essa endoscopia e qual sua função?

Answer 26

A EDA é feita sobre queixa de uma síndrome disfágica. Na endoscopia analisamos se possui erosão (se tiver, confirma-se refluxo, mas se não tiver, não pode-se descartar tal doença). Sua função então é: Descartar outra patologia, ver se o paciente já possui complicações e analisar se tem ou não lesões teciduais indicativas.

Question 27

O que é avaliado nos seguintes exames: Manometria, Phmetria e impedanciometria ?

Answer 27

1.Manometria analisa-se a pressão, contratilidade e função motora do esôfago através do tônus pressórico.

2.Phmetria, cateter é colocado 5cm acima da zap e identifica-se se esta indo conteúdo ácido para o estômago, dee mester acima de 14,72 é um refluxo patológico, se for abaixo refluxo fisiológico. Era padrão ouro, mas não é mais pois só identifica refluxo ácido. Se tiver tomando IBP tem que parar.

3. Impedanciometria: Analisa resistência dos fluidos à uma passagem de corrente elétrica, identificando se é básico ou ácido ou misto, identifica ate mesmo na presença de IBP.

Question 28

Quais são os três pilares que levantam hipótese para doença do refluxo esofágico?

Answer 28

1. Barret à endoscopia
2. Erosão à endoscopia
3. Dee mester acima de 14,72

Question 29

Como funciona teste terapêutico na DRGE e quais critérioS para realizá-lo?

Answer 29

O teste terapêutico consiste em tratar (4 a 8 semanas) o paciente sem realizar exames prévios, ou seja, trata e se melhorar ok (retira ou diminui medicação), se não melhorar parte para os exames necessários. Os critérios a serem respeitados são: paciente jovem (menos que 40 anos), até 3 episódios semanais no máximo, sem histórico familiar de primeiro grau de neoplasias gástricas ou esofágicas, sem sinais de alarme (odinofagia, hematêmese, disfagia,perda de peso significativa 5%, etc) e somente manifestações típicas.

Question 30

Qual procedimento para paciente que possui sintomas atípicos, persistência de sintomas ou sinais de alarme?

Answer 30

Endoscopia ==> Tem erosão? Tratamento clínico. Não tem ? Manometria , phmetria e impedanciometria.

Question 31

Como funciona o tratamento clínico da doença do refluxo?

Answer 31

1.Tratar medidas comportamentais: Diminuir peso, elevar cabeceira da cama, não deitar após refeições, fracionar refeições, não ingerir líquidos junto as refeições, etc.

2. Medicações: Antisecretores : IBP, PCAB e anti-h2 + pró cinéticos (Cisaprida, bromoprida e domperidona).

Question 32

Qual tratamento cirúrgico para a doença do refluxo, quando realizar e qual importância de realizar manometria antes do procedimento?

Answer 32

Realizar em caso de intratabilidade clínica, paciente jovem em dependência de medicamento e complicações (Barret, úlceras e estenose péptica).

OBS; primeiro trata complicação e depois a causa.

Procedimento cirúrgico consiste em realizar uma fundoplicatura total (técnica de neissen), válvula na qual o fundo é utilizado para “abraçar” a TEG. Lembrando que, se houver uma dismotilidade que diminui a pressão interna, e tem tendencia ao sincronismo, deve-se realizar a fundoplicatura parcial, todavia em casos de aumento de tal pressão realiza-se fundoplicatura total. Isso implica a importância de realizar a manometria para saber qual procedimento realizar.

Question 33

Megaesôfago: O que é? Quais são as causas? Manifestações clínicas e sintomas associados? Mecanismo?3 coisas que indicam megaesôfago ?

Answer 33

1.Doença que afeta plexos, logo, afeta motilidade esofágica diminuindo contratilidade, pressão e aumentando tendência ao sincronismo. Lembrando que podemos ter um megaesôfago associado a uma acalasia, que consiste no não relaxamento da ZAP provocando uma estase alimentar (nem toda acalasia reflete em megaesôfago.

2.Chagas em área endêmica é a principal causa, mas também temos causas idiopáticas.

3.Manifestação clínica gira em torno de uma síndrome disfágica lenta e progressiva do ponto de vista evolutivo com sintomas associados de regurgitação, perda de peso e pneumonia de repetição.

4. Ausência ou destruição dos plexos que inervam terço médio e distal, provocando assim, diminuição da atividade motora, tônus, contratilidade, pressão e tem tendência ao sincronismo.
5. 3 coisas que indicam um possível MEG seria: Dificuldade de mandar alimento para estômago, dilatação do corpo esofágico e estenose.

Question 34

Cite 3 quadros que levam a síndromes de disfagia:

Answer 34

Megaesôfago, estenose péptica e neoplasia.

Question 35

Diagnóstico de Megaesôfago, cite e explique:

Answer 35

Realiza-se EDA na qual consegue-se ver restos alimentares e corpo esofágico dilatado, além disso realiza-se manometria para averiguar possível perda de contratilidade e tendencia ao sincronismo.

Question 36

Qual tratamento utilizado para tratar megaesôfago?

Answer 36

Realizar radiografia contrastada para analisar nível de dilatação :
Até 4cm (I), 4-7cm (II), 7-10cm (III) e >10cm (IV), sendo as três primeiras a forma não avançada e a quarta forma avançada.

Forma não avançada: Cardiomiotomia + fundoplicatura parcial para evitar refluxo. Técnica alternativa seria com balão pneumático.

Forma avançada: Esofagogectomia subtotal com esôfago-gastro anastomose, sendo que, nesse caso tira-se parte media e inferior do esôfago preservando a superior e realizando uma subida do estômago e realizando uma plastia se não for possível a passagem do mesmo no mediastino. técnica alternativa seria uma gastrostomia ou jejunostomia, lembrando que nesse caso nenhuma comida está passando pelo esôfago.

Question 37

Neoplasias esofágicas: Epidemiologia? Fatores de riscos não modificáveis? Fatores de riscos para carcinoma e adenocarcinoma? Como o paciente cursa no quadro clínico? Como é o diagnóstico?

Answer 37

1- terceiro mais comum, acomete mais povos do sul por ingestão de bebida quente.
2-Ambiente e raça
3- Carcinoma (Megaesôfago, etilismo, tabagismo , estenose cáustica e má higiene dentária / adenocarcinoma (Alimentação rica em compostos nitrogenados, obesidade, tabagismo e esôfago de barret.
4. Quadro clinico com queixa de disfagia que evolui rapidamente com odinofagia, regurgitação, perda de peso e hematêmese.
5. DX feito através de endoscopia associada à biópsia.

Question 38

Explique as reconstruções BI, BII e Y de Roux:

Answer 38

BI: Reconstrução gastroduodenal termino-terminal
BII: Reconstrução gastrojejunal termino-lateral
Y: Gastrojejunal termino-lateral com entero-enteral termino-lateral

Question 39

Como decidir entre tratamento paliativo e curativo?

Answer 39

Três aspectos devem ser levados em consideração, sendo eles, aspecto de estadiamento, condições clínicas do paciente e nível de complicações do procedimento.

Question 40

Quais são as formas existentes de estadiamento?

Answer 40

Linfática, hematogênica, contiguidade e continuidade.

Question 41

Quais são as contraindicações para realizar Tomografia e qual a sugestão nesses casos?

Answer 41

As contraindicações são: Gestantes, insuficiência renal e hipersensibilidade ao contraste. Nesse caso sugere-se RNM

Question 42

Quais são as classificações dos tumores?

Answer 42

Precoce ou avançado: análise de invasão ou não da camada muscular
Localizado ou disseminado
In situ ou Invasor

Question 43

Quais são os tratamentos cirúrgicos de neoplasias esofágicas com fins curativos?

Answer 43

Epidermóide: Se for médio tira médio e inferior, se for inferior tira só inferior. Se for superior realiza-se somente radio/quimio. (Realiza-se esofagectomia parcial + esôfago-gastro anastomose + linfadenectomia periesofágica.

Adenocarcinoma: Esofagectomia subtotal + gastrectomia total + linfadenectomia do esôfago E reconstrução com jejuno em Y de roux.

Terapia complementar: Quimioterapia pós cirúrgica quando linfadenectomia inadequada ou não realizou ressecção completa. Além disso, tem-se Rádio/quimio neoadjuvante para realizar antes da cirurgia quando o tumor é muito grande e irresecável.

Question 44

Como funciona o tratamento paliativo nas neoplasias esofágicas?

Answer 44

Terço superior: Quimio e radio ( não opera), mas se for obstrutivo gastrostomia ou jejunostomia.

Terço médio e inferior: Se tem condição clinica boa realiza-se ressecção cirúrgica não oncológica sem grandes margens e sem grandes linfadenectomia + quimio. Se não tem boas condições clinicas realiza-se a prótese para aliviar na alimentação, mas caso essa não dê certo, realizar gastrostomia ou jejunostomia.

Question 45

Sobre os divertículos esofágicos, explique: O que é? Como é feito sua classificação? Sua causa?

Answer 45

Protrusão/evaginação que ocorre no segmento, 2cm pequeno, 2-5 medio e maior que 5 grande, classificados como verdadeiros ou falsos, sendo os falsos os que não possuem todas as camadas do órgão que está sendo afetado. Sua causa está relacionada ao aumento de pressão interna associado a um ponto de fragilidade.

Question 46

Qual principal verdadeiro, o que ele causa e qual sua origem?

Answer 46

Meckel, hemorragia digestiva média em jovens devido tecido gástrico ectópico e presença do ducto onfalomesentérico.

Question 47

Divertículo de Zenker, explique: O que é, manifestação clínica e DX.

Answer 47

Envelhecimento deixa esôfago com menos complacência e com dismotilidade que culmina em um aumento da pressão interna associado a uma hipertonia do músculo cricofaríngeo a um ponto de fragilidade denominado triangulo de killian e está localizado na parte posterior do esôfago.

MC: regurgitação, halitose ou disfagia (lembrando que a maioria são assintomáticos)

DX: Esofagograma, endoscopia ou quadro clínico.

Question 48

Qual procedimento para divertículo médio e grande sintomáticos?

Answer 48

Diverticulectomia + miotomia parcial do M. Cricofaríngeo

Question 49

Divertículo pequeno assintomático e sintomático

Answer 49

Assintomático: nada se faz
Sintomático: miotomia parcial do cricofaríngeo OU septomia endoscópica para pacientes que não querem operar ou não possuem condição clínica.

Question 50

Divertículo medio-esofágicos:

Answer 50

Geralmente associados a um processo inflamatório, sendo nesse caso realizado somente uma diverticulectomia simples, lembrando que esses são os verdadeiros de tração. Diagnósticos por esofagograma.

Question 51

Divertículos epifrênicos:

Answer 51

Nesse caso temos aumento da pressão interna sendo o ponto de fragilidade o ponto de inserção dos vasos. Vale lembrar que só cirurgicamente retirado em casos de complicações. (SÃO FALSOS)

Acontecem no terço distal do esôfago, ou seja, logo acima do hiato. Nesse caso, realiza-se uma diverticulectomia + miotomia parcial do cricofaríngeo + fundoplicatura total .

Question 52

Relação do megaesôfago com a presença de divertículos:

Answer 52

Não existe relação, haja visto que o megaesôfago teve seus plexos afetados, logo, o esôfago está hipotônico, não oferecendo risco de aumento de pressão interna.