Hérnias

Question 1

As hérnias abdominal são subdivididas em que grupos?

Answer 1

Internas e externas

Question 2

Por definição, o que é uma hérnia interna? O que mais hernia? E como essas hérnias são identificadas?

Answer 2

Protrusão/passagem de um segmento geralmente de tubo digestivo por um defeito peritoneal, ou seja, para ter uma hérnia deve-se ter um defeito peritoneal, entretanto, nem todos que possuem esse defeito possuem hérnia. O que mais hernia é intestino delgado (jejuno e íleo que são as partes móveis, lembrando que duodeno é fixo).

São identificadas na maioria das vezes devido laparotomia exploratória devido obstrução intestinal (70%).

Question 3

Qual origem do defeito peritoneal e quais são as hérnias congênitas internas e dentre elas quais são as mais frequentes e como elas funcionam?

Answer 3

1)O defeito peritoneal pode ser congênito ou adquirido.
2)As hérnias congênitas: Paraduodenais (landzert), paracecais , omentais (winslow), intersigmoideanas, transmesentéricas e trasnsomentais, estando as 3 primeiras em ordem decrescente de prevalência.
Na paraduodenal: existe um buraco próximo ao duodeno, o qual não deveria existir
Na paracecal: Existe um buraco no mesentério do ceco que também permite a passagem de estruturas que não deveriam passar.
Na omental: herniação ocorre devido alargamento do forame.

Question 4

Qual hérnia é mais comum dentre as congênitas e as adquiridas e quais são as principais causas do tipo de hérnia mais frequente? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?

Answer 4

A hérnia mais comum são as adquiridas sendo que a principal causa é pós operatório que pode ocorrer bridas/aderências que permitem passagem do meio, provocando assim passagem de uma estrutura nesse meio provocando por consequência a hérnia. E em segundo ligar temos os traumas, os quais podem ser contusos ou por faca/arma de fogo.

O tratamento consiste em reduzir conteúdo e fechar o definito, ou até mesmo seccionar se for bridas. Lembrado que, se houver necrose deve haver uma ressecção com anastomose. Isso ocorre, pois se a hérnia dobrar pode gerar necrose.

OBS: vale lembrar que aderência é a principal causa de abdome agudo obstrutivo
OBS 2: dx é 70% das vezes realizado por laparotomia por obstrução intestinal.

Question 5

Por conceito o que é uma hérnia abdominal externa? Quais tipos podem ser?

Answer 5

A)Protrusão de um orgão ou parte dele que ultrapassa o revestimento músculo aponeurótico da parede, sendo então revestido somente por pele e subcutâneo.
As hérnias podem ser adquiridas ou congênitas, sendo elas:

1.Ventrais ou anteriores quando ultrapassam músculo aponeurótico (mais comum de todas)
2.Lomabres
3.Diafragmáticas
4.Pélvicas
(Parede posterior não possui herniação devido alta rigidez muscular).

Question 6

Qual a classificação clínica de uma hérnia?

Answer 6

Pode ser redutível, ou seja, pode ser que o conteúdo volte para sua topografia de forma espontânea ou manual (manobra de taxe). Mas também podem ser encarceradas quando a hérnia não volta manualmente para sua topografia, mas que se houver sofrimento vascular torna-se uma hérnia estrangulada.

Question 7

Qual a classificação de uma hérnia quanto ao saco herniário?

Answer 7

Ao passar pela camada músculo aponeurótica, se a herniação for acompanhada pelo peritônio parietal fazendo seu revestimento, considera-se essa estrutura um saco herniário, o qual está revestindo a hérnia em si. Logo, se a hérnia possui essa estrutura, ela é considera uma hérnia completa, caso contrário é uma hérnia incompleta (peritônio não herniou junto).

Question 8

Quais são as denominações especiais?

Answer 8

Hérnia de Richter: encarceramento da borda anti-mesentérica do intestino

Hérnia de littré: Encarceramento de um divertículo de meckel

Hérnia de Amyand: Encarceramento de uma apendicite.

(Ambos os casos são uma herniação com encarceramento).

Question 9

Qual quadro clínico das hérnias abdominais?

Answer 9

Tirando as hérnias hiatais, temos dor da parede que herniou associada a uma tumoração, ou seja, uma tumoração dolorosa que pode ser redutível ou não.

Se redutível: paciente chega com tumoração dolorosa ortostática e de esforço.

Se encarcerada: Paciente chega com tumoração dolorosa que não diminui.

Se estrangulada: Paciente chega com sinais de necrose.

Question 10

Sobre as Hérnias diafragmáticas: Quais são elas e quais as mais comuns?Qual complicação que pode ocorre em crianças e como trata?

Answer 10

1)Temos hérnias diafragmáticas adquiridas e congênitas, sendo as congênitas raras de ocorrer.
Nas congênitas temos na parede anterior as morgagni e as posteriores bochdalech(mais comuns dentre as congênitas). No caso das adquiridas temos por traumas, pós operatório, causas infecciosas e hiatais.
Lembrando que no caso das adquiridas temos como opção para auxiliar no fechamento o pericárdio bovino.

2)A complicação mais comum que pode ocorrer em crianças é que através da herniação diafragmática (estômago, baço, fígado,etc) que ocorre devido má formação diafragmática, pode ser que atrapalhe o desenvolvimento pulmonar da criança ainda intra-útero, logo, nasce com insuficiência respiratória e as vezes não suporta o tratamento. Mortalidade gira em torno de 80%.
Para tratar reduz conteúdo e trata defeito, todavia, é de válida importância que o diagnóstico seja feito através de um bom pré-natal, para que seja possível fortalecer pulmão da criança ainda intra-útero , para que quando nascer consiga passar pelo procedimento para tratar a hérnia. Ou seja, intra-útero existe a atividade de fortalecer o pulmão, a retirada da hérnia só ocorre após nascimento.

Question 11

Hérnias lombares: Quais são? Qual mais comum? Onde se originam e como ? Qual quadro clínico?

Answer 11

Hérnia de Grynfelt (triângulo lombar superior logo abaixo da décima segunda costela).
Hérnia de Petit (triângulo lombar inferior logo acima da crista ilíaca).
(Lembrando que ambas são adquiridas, ou seja,não são congênitas).

-Quadro clínico: tumoração dolorosa reversível ou não.

Question 12

Hérnias Pélvicas: Quais são e como originam? Quais são as mais comuns? Como é o diagnóstico?

Answer 12

Obturatória: através do forame obturatório
Isquiáticos: forame isquiático
Perineais: surgem no períneo.

Diagnóstico: dor pélvica crônica geralmente acha por ressonância.

Question 13

Como é feito o tratamento de TODAS HÉRNIAS EXTERNAS?

Answer 13

Lembrando que, as hérnias externas são: ventrais, pélvicas, diafragmáticas e lombares.

Todas são solucionadas com: retirada do conteúdo de dentro do espaço e fechamento do mesmo por aproximação simples.
SE; idoso, hérnia volumosa, fraqueza estrutural ou reincidivada: realiza-se prótese inicialmente para gera fibrose para reforçar reaproximação.

SE; defeito pequeno, paciente jovem, suporte estrutural adequado: realiza aproximação cirúrgica simples

Question 14

Quais são as Hérnias ventrais/anteriores?

Answer 14

Inguinais, femorais,umbilicais, epigástricas, spigel e incisonais.

Question 15

Qual hérnia ventral mais comum?

Answer 15

Hérnia inguinal

Question 16

Sobre a hérnia inguinal: quando são mais comuns? Qual trajeto topográfico? O que é o canal inguinal? Quais são os 3 músculos que compõem o canal inguinal?

Answer 16

As hérnias inguinais no geral são mais comuns, entretanto, ideal lembrar que são mais comuns em homens e do lado direito. O trajeto topográfico consiste em levar estruturas do abdome para outra região, lembrando que é um trajeto que começa lateral e profundo e termina medial e superficial. O canal inguinal consiste em um túnel que permite entrada de estruturas do Abdome para outra região.

No homem: passa o funículo/cordão espermático para a bolsa escrotal
Na mulher: ligamento redondo que vai para útero

Os 3 músculos que compõem o ligamento inguinal são: oblíquo externo, oblíquo interno e músculo transverso.

Question 17

Qual a composição do cordão espermático?

Answer 17

Ducto deferente, artéria deferente, veia deferente, artéria testicular, plexo pampiriforme, ramo genital do nervo genitofemoral e levando em consideração que tudo isso é revestido pelo cremaster, que nada mais é do que uma continuação do músculo oblíquo interno.

Question 18

Quais são os limites do canal inguinal?

Answer 18

Anterior, posterior, orifício de entrada, orifício de saída, parte lateral e parte medial.

Anterior: Aponeurose do músculo oblíquo externo
Posterior: Fáscia transversalis
Orifício de entrada: Passagem no oblíquo interno
Orifício de saída: Passagem na aponeurose do oblíquo externo
Parte lateral: Ligamento inguinal que é formado pelo espessamento da borda lateral da aponeurose do oblíquo externo.
Parte medial: tendão conjunto que é formado pela parte tendinoso do oblíquo interno e do transverso.

Question 19

Qual ordem do procedimento até chegar à visão do cordão espermático?

Answer 19

Pele
Tecido subcutâneo (gordura): Camper - escarpa - glaber
Aponeurose do oblíquo externo
Oblíquo interno pode ser visto e já conseguimos ver canal inguinal

Question 20

O que é o triângulo de Hesselbach e seus respectivos limites?

Answer 20

O triângulo de hesselbach é um ponto de fraqueza da fáscia transversalis, a qual permite que ocorre herniações diretas. Lembrando que seus limites são vasos epigástrico inferiores, ligamento inguinal e borda lateral do músculo reto abdominal. Ou seja, quando essa fáscia é atravessada temos um evento que está ultrapassando a camada músculo aponeurótico.

Question 21

O que é hérnia direta? Qual público geralmente é afetado por ela? Qual sua incidência?

Answer 21

A hérnia direta acontece quando temos um defeito devido um enfraquecimento da parede posterior (fáscia transversalis), sendo possível então a passagem de uma estrutura qualquer por essa parede, entrando assim, no canal inguinal. Público mais afetado são idosos devido enfraquecimento da parede. A forma direta é a forma menos comum da doença.

Question 22

O que é hérnia indireta? Como é sua classificação? Como ocorre sua formação?

Answer 22

Hérnia indireta ocorre quando existe a a presença do conduto peritônio vaginal ou no canal inguinal ou na bolsa escrotal, sendo assim, a presença dessa comunicação do abdome com o canal permite com que estruturas consigam herniar para tal região através desse conduto que persisti.Vale lembrar que a função desse contudo era de realizar a descida testicular do abdome para a bolsa escrotal. Vale lembrar que enquanto a hérnia direta é adquirida, a hérnia indireta é congênita, ou seja, indivíduo nasce com ela.

Question 23

Quais são os fatores de risco para as hérnias diretas e indiretas?

Answer 23

Todas situações que cursam com aumento da pressão abdominal podem provocar riscos, pois enfraquecem parede podendo levar hérnia direta, ou porque promove a passagem de determinada estrutura pelo contudo, levando assim, a uma hérnia indireta.

Obesidade, ascite, gestante, tosse crônica, retenção urinária, etc.

Question 24

Como realizar o diagnóstico de uma hérnia inguinal?

Answer 24

Deve-se levar em consideração 3 pilares, sendo eles, o quadro clínico, exame físico e exame de imagem, sendo o ultimo pedido em casos de duvida mesmo após.Quadro clínico cursa como um paciente que possui tumoração dolorosa redutível ou não, exame físico deve-se realizar manobra de valsava em pé e deitado e/ou manobra de landivar (no homem mais fácil); e se ainda o profissional permanecer com dúvida em relação ao diagnóstico deve-se então pedir uma ultrassonografia de canal inguinal.

Question 25

Como é feito o tratamento das hérnias diretas e indiretas?

Answer 25

No caso das hérnias diretas: Realiza-se dissecção para chegar até canal inguinal, chegando lá realiza-se redução do conteúdo mandando o mesmo para a sua topografia e realizado um reforço da parede enfraquecida.

Na hérnia indireta: chega até o canal inguinal, abre saco herniário, reduz conteúdo e resseca o saco herniário.

Question 26

Como saber a origem da hérnia?

Answer 26

Se a mesma vem da fáscia transversalis: direta
Se vem do O.Interno: indireto

Question 27

Quais técnicas são utilizadas para reforçar parede posterior (fáscia transversalis)?

Answer 27

BASSINI, MACVAY, SHOULDICE, LICHTENSTEIN e LAPAROSCÓPICA.

Question 28

Como funciona a técnica de BASSINI e quais suas contra indicações?

Answer 28

Tal técnica utiliza-se de um ponto no ligamento inguinal e um no tendão conjunto associada a uma reaproximação de ambas estruturas. (Fortalecimento por tensão).

As contraindicações: para realizar essa técnica os ligamentos devem ser fortes, a musculatura estrutural não deve estar fraca, o paciente deve ser jovem, não pode ser uma hérnia recidivada e não pode ser grande.

Question 29

Como funciona a técnica de MAC VAY e quais suas contraindicações?

Answer 29

Essa técnica consiste em dar ponto em tendão conjunto e ligamento de cooper e fazer aproximação dos mesmo. Lembrando que existe a MACVAY modificada, a qual além de disso deve-se realizar uma prótese para que a fibrose ajude a mesma a se fechar.

Suas contraindicações são as mesma da de BESSINI.

Question 30

Explique a técnica de SHOULDICE:

Answer 30

Essa técnica consiste tratar o reforço da parede posterior em três planos, sendo então utilizado ligamento inguinal, tendão conjunto e a fáscia transversalis.

Question 31

Como funciona a técnica de Lichtenstein?

Answer 31

Essa técnica se resume a: Realiza ponto no tendão conjunto e no ligamento inguinal e promove sua respectiva fixação, associando então à uma prótese, ou seja, essa tem por finalidade auxiliar no fechamento através da fibrose proporcionada por volta de 45-60 dias.Vale lembrar que é uma técnica universal utilizada em vários casos.

Vale lembrar que nesse caso realiza-se um reforço adicional da parede a fim de prevenir futuras hérnias diretas, mas que não tem nada a ver como tratamento da hérnia em questão. Somente nas crianças que esse reforço não é feito.

Question 32

Como funciona a técnica por videolaparoscopia?

Answer 32

Essa técnica por sua vez é feita olhando a hérnia de baixo para cima e coloca-se tela por cima do peritônio, pois se por em baixo tem sérios riscos de aderência. Opera qualquer hérnia, todavia, seu único problema é o preço.

Question 33

Hérnia femoral: O que é? Onde é mais comum? Como é feito o diagnóstico? E como é realizado o tratamento?

Answer 33

A) Protrusão de saco herniário que entra dentro do canal femoral.
B) Mais comum em mulheres.
C) Diagnóstico é feito já no caso encarcerado, haja visto que quando redutível não é sintomática.
D) Tratamento é realizado pela MACVAY modificada.

Question 34

Como funciona a classificação de Nyhus?

Answer 34

I) hérnia inguinal indireta menor que 2cm, ou seja, não considerada dilatada, geralmente vista em crianças, sendo nesse caso necessário somente dissecação, redução e resseca, não realiza reforço.

II) hérnia inguinal indireta com com anel maior ou igual a 2cm, ou seja, anel dilatado, sendo necessário nesse caso realizar dissecação, redução, resseca e reforço da parede posterior.

III)Defeito na parede posterior:
-Direta: (nível triangulo hesselbach) disseca, reduz e reforça
-Mista: A direta você disseca, reduz e reforça enquanto a indireta você disseca, reduz e resseca saco herniário.
-Femoral: MACVAY ou MACVAY modificada

IV)RECIDIVADA
-Direta:Lichtenstein ou laparoscopia
-Indireta: Lichtenstein
-Femoral:MACVAY ou MACVAY modificada
Mista:Lichtenstein ou laparoscopia

Question 35

Hérnias umbilicais: Como ocorrem? Características Gerais. Qual causa? Quando operar e como operar?

Answer 35

Ocorrem devido fechamento incompleto do anel umbilical onde ficava o cordão umbilical. As características gerais é que a maioria são incompletas, ou seja, herniam gordura peritonial, geralmente são congênitas, mas podem ser adquiridas devido aumento de pressão.

As causas congênitas foram citadas(crianças), mas as adquiridas podem ser devido gestação e obesidade, ou seja, situações que promovem o aumento da pressão abdominal.

Os casos operatórios devem acontecer no seguinte caso: crianças com abertura maior que 5 cm, pois até 2cm tende fechar sozinho de 2-3 anos. Se adulto só fecha se for sintomático, caso contrário nada se faz. Lembrando que se paciente adequado: redução e reaproximação. Se paciente não adequado, além de reaproximar e e fazer redução temos que realizar prótese.

Question 36

Sobre as hérnias epigástricas: Onde ocorrem e por qual motivo? Quais características?Qual tratamento? O que deve ser analisado?

Answer 36

Ocorrem na região supraumbilical na linha media devido fusão incompleta da linha Alba, lembrando que são na maioria das vezes assintomáticas e incompletas.O tratamento varia de acordo com paciente, se o mesmo é adequado ou não ao procedimento. Outro fator que deve ser analisado é toda linha Alba, haja visto que que pode ter algum outro ponto de fusão incompleta e após isso dar alguma recidiva.

Question 37

Sobre as hérnias spigel: Onde surgem? Qual tratamento? Quais características?

Answer 37

Surgem na interseção da linha arqueada com a borda lateral do músculo reto abdominal. Tratamento também varia de acordo com o paciente, sendo ele adequado ou não. As características é que costuma ser uma hérnia completa, difícil diagnóstico e rara.

Question 38

Sobre as hérnias incisionais: Qual a sua causa? Características gerais. Quais fatores de risco? Qual tratamento?

Answer 38

Causa está relacionada a defeito músculo aponeurótico após procedimento cirúrgicos que foram realizados previamente, ou seja, todo procedimento que foi realizado e que alterou musculatura aponeurótica corre-se o risco de enfraquecer parede e deixar predisposta a essa hérnia incisional.
As características gerais é que é mais comum no sexo feminino em pacientes mais velhas, sendo que, são as que mais apresentam recidiva.

Os fatores de risco são: procedimento cirúrgico com técnica ou material inadequado, infecções (principalmente), idade avançada e doenças debilitantes.

Tratamento: lembrar que inicialmente para fazer o tratamento deve-se diminuir peso do paciente, estabilizar comorbidades do mesmo (ex: tossidor crônico) e realizar fisioterapia respiratória. Só assim então, realizar procedimento de acordo com o que o paciente é, sendo ele adequado ou não.