Estômago

Question 1

Quais características e função do estômago?

Answer 1

Parte mais dilatada do TGI responsável pelo processo de digestão, no qual ocorre a quebra de osmolaridade para que o substrato passe com menor osmolaridade para o duodeno.

Question 2

Qual origem embriológica do estômago e sua importância?

Answer 2

Intestino anterior, importante para entender os mecanismos de dor.

Question 3

Qual a diferença entre dor visceral e parietal?

Answer 3

-Dor visceral deriva do processo de torção, distensão ou isquemia do órgão alvo juntamente com o peritônio local, sendo assim, a dor visceral é imprecisa e de origem embriológica.

-Dor parietal deriva de um processo inflamatório do peritônio que esta na parede do órgão, causando assim, um quadro de peritonite, ou seja, através de uma inervação sensitiva, temos uma dor de característica precisa e de localização anatômica.

Question 4

Cite e explique a importância da mobilidade estomacal:

Answer 4

O estômago é fixo nas extremidades na TEG e no piloro, mas suas outras partes são móveis. O ponto positivo é que o estômago consegue se movimentar e ate mesmo tamponar processos inflamatórios (efeito plastrão), todavia, pode ser que ocorra uma movimentação do mesmo em torno do próprio eixo, causando assim, o que conhecemos como volvo gástrico, o qual pode resultar até mesmo em necrose.

Question 5

Como é a vascularização arterial estomacal e cite ponto positivo e negativo?

Answer 5

Uma rede anastomosada complexa que deriva do tronco celíaco, sendo as principais artérias que ramificam desse tronco: Gástrica esquerda, hepática comum e esplênica. Sendo assim, as gástricas se anastomosam e irrigam pequena curvatura, as gastromentais se anastomosam e irrigam grande curvatura e as gástricas curtas irrigam o fundo.

OBS1: O ponto positivo de ter muita vascularização é que permite uma regeneração rápida, respostas de defesa rápidas e permite desvascularização em procedimentos cirúrgicos.

OBS2: O ponto negativo é que sangra muito gerando muitas hemorragias alta, sendos as causas principais Úlcera duodenal> Úlcera gástrica > Varizes esofágicas.

Question 6

Como funciona a drenagem venosa do estômago?

Answer 6

A drenagem venosa ocorre de maneira paralela ao sistema arterial, sendo que a drenagem está sendo realizada pelo fígado através da veia porta formada pelas veias: Mesentérica superior, gástrica esquerda e esplênica.

Question 7

Inervação do estômago, cite e explique:

Answer 7

A inervação parassimpática é realizada pelo nervo vago direito e esquerdo, sendo que esses possuem ação de estimulo secretório e ação motora. Com isso, muitos anos atrás, o procedimento da vagotonia era utilizado para tratar casos de hipercloridria, haja visto que inibia atividade secretória. Entretanto, tem-se que lembrar que, quando era realizado a vagotonia, perdia-se também a função motora que era proporcionada pelo nervo, causando assim, eventos de dismotilidade, etc.

Question 8

Fisiologia gástricas da cárdia:

Answer 8

Compostas por glândulas cárdicas e células mucosas responsáveis pela produção de muco e bicarbonato.

Question 9

Fisiologia gástricas do fundo e corpo:

Answer 9

Glândulas oxínticas
Células mucosas: produtoras de muco e bicarbonato
Células parietais: Produzem HCL (que transforma pepsinogênio em pepsina) + fator intrínseco que absorve B12 no íleo.
Células principais: Pepsinogênio (lembrando que na forma ativa pepsina diminui osmolaridade).
Células ECL: Histamina
Células D: Somatostatina

Question 10

Fisiologia gástricas do antro:

Answer 10

Glândulas pilóricas
Células mucosa: produtoras de muco e bicarbonato
Células D: Somatostatina (diminui estímulos datas células parietais e principais do fundo e corpo)
Células G: Estimula células à atividade secretória

Question 11

Quais são as substâncias que estimulam e as substâncias que inibem atividades celulares?

Answer 11

ACH pelo nervo vago, histamina e gastrina são as que estimulam.

Somatostatina é a que diminui os estímulos.

Question 12

Explique a doença ulcerosa péptica:

Answer 12

Doença causada exclusivamente por secreções digestivas, podendo ser gástricas ou duodenais. Vale lembrar que a úlcera atinge no mínimo a submucosa e que pode até mesmo causar perfurações.

Question 13

Qual importância de realizar biópsia quando se tem uma úlcera?

Answer 13

Haja visto que toda úlcera péptica é gástrica ou duodenal, mas que nem toda úlcera é péptica, ou seja pode ser resultado de outro processo.

Question 14

Explique a fisiopatologia da úlcera:

Answer 14

Antes acreditava-se que só tinha úlcera quando se tinha um meio ácido, todavia ao longo dos anos descobriram que a úlcera originava-se de um desequilíbrio entre os fatores de proteção e os fatores de agressão.

Question 15

Cite fatores de agressão e proteção:

Answer 15

Agressão: HCL, Pepsina, tabagismo, H.Pylori e AINE
Proteção: Muco e bicarbonato e epitélio de revestimento ( o qual é prejudicado em baixos níveis de fluxo, como em casos de hipovolemia).

Question 16

Explique as fases do HCL

Answer 16

Fase cefálica: alimento nem chegou na boca, mas nervo vago já está através da ACH estimulando células parietais.

Fase gástrica: Liberação de gastrina e histamina quando alimento chega no estômago.

Fase intestinal: Liberação de gastrina e histamina quando alimento está indo para o duodeno.

Question 17

Prevalência de pepsina e gastrina nas úlceras.

Answer 17

Pepsina: aumentada tanto na UG quando na UD
Gastrina: Sempre aumentada na UD

Question 18

Cite e explique como ocorre a H.Pylori, sua forma de contágio e sua relevância na doença.

Answer 18

É uma bactéria G- espiralada associada a 90% das úlceras duodenais 70% das úlceras gástricas, lembrando que sua forma de contágio é através de água ou alimentos contaminados geralmente na infância. Alguns países utilizam a infecção por H.Pylori como referência de desenvolvimento. Lembrando que é a principal causa de úlcera péptica.

Question 19

Qual a principal causa de úlcera péptica?

Answer 19

Em primeiro lugar temos a H.Pylori e em segundo lugar temos os AINES, principalmente em países desenvolvidos.

Question 20

Como o AINE autua para causar doença ulcerosa péptica?

Answer 20

Ação de agressão somado ao fato de atuar bloqueando cox 1, logo, diminui muco e bicarbonato, diminuindo assim, tal mecanismo de defesa do organismo.

Question 21

O que consegue diminuir os fatores de proteção?

Answer 21

Etilismo, tabagismo, h.pylori, AINE, baixo fluxo sanguíneo,etc.

Question 22

Explique como ocorre o desenvolvimento da úlcera gastrica:

Answer 22

Infecta por H.Pylori => pangastrite (ataca no mínimo duas partes do estômago) => ataca células parietais diminuindo HCL e ataca mucosa diminuindo muco e bicarbonato. O segundo ataque é mais agressivo, por tal motivo, mesmo que HCL diminui, ainda tem-se a formação da úlcera.

Question 23

Explique esquema da úlcera duodenal:

Answer 23

Infecta por H.Pylori no antro => ataca células mucosas diminuindo muco e bicarbonato e ataca somatostatina , a qual iria inibir excesso de HCL, sendo assim, temos hipercloridria na região antral, sendo assim, conteúdo gástrico altamente ácido ataca duodeno que sofre metaplasia favorecendo instalação da bactéria, a qual só se adequa ao tecido gástrico, pois não coloniza tecido intestinal.

Question 24

Como é feita a classificação topográfica das úlceras?

Answer 24

I) antro ou corpo
II) Antro ou corpo + duodeno
III) Pré pilórica
IV) Estômago proximal ( fundo e cárdia)

I e IV não possuem relação como hipercloridria, mas sim normo ou hipo.
II e III possuem relação com hipercloridria

OBS1: Úlcera duodenal e Úlceras gástricas (II e III) eram submetidas ao procedimento de vagotonia.

Question 25

Como é o quadro clínico do paciente com úlcera péptica?

Answer 25

Paciente procura atendimento com queixas de síndrome dispéptica relacionada à alimentação, epigastralgia e dor crônica com reincidiva.

Question 26

Qual relação da dor e a alimentação nas duas úlceras pépticas e como ela é ?

Answer 26

Na úlcera gástrica temos uma dor causada pela alimentação, mas na úlcera duodenal temos alívio da dor pela alimentação. A dor tem como características: crônica, recidiva, noturna com clocking, ou seja, paciente desperta devido dor e pode ou não ter vômitos e náuseas associados.

Question 27

Quais possíveis complicações das úlceras?

Answer 27

Obstrução pilórica, perfuração gastroduodenal e hemorragia digestiva.

Question 28

Como é feito o diagnóstico da presença de uma úlcera?

Answer 28

Ao procurar atendimento com as queixas características de úlcera (ou pode até mesmo chegar como hemorragia lata ou perfuração direta), estabiliza-se o paciente se necessário e realiza EDA + biópsia ( se for gástrica ; ou duodenal acima de 2cm ou atípica).

Question 29

Como são realizados os testes invasivos para H.Pylori?

Answer 29

EDA + biópsia (urease e histológico)

Urease: 1 amostra do antro e 1 do corpo, coloca-se no vidro com marcadores ácido-base; ao colocar o líquido coletado nos marcadores, temos a ureia que se em contato com a H.Pylori, a mesma produz urease que transforma ureia em amônia e altera cor e PH da solução testando positivo.

Ponto +: rápido e fácil
Ponto - : não analisa a mucosa como um todo e se tiver fazendo uso de antibiótico ou IBP tem que suspende, pois existe risco de falso negativo.

Já o teste histológico consiste na coleta de 2 amostras do corpo e 2 do antro, sendo que o ponto positivo é que analisa mucosa como um todo e desvantagem é que demora muito.

Question 30

Quais são os testes não invasivos realizados?

Answer 30

Os testes não invasivos utilizados são: DNA fecal, CO2 expirado e sorologia, sendo os 2 primeiros os mais utilizados.

Question 31

Qual é a classificação de SAKITA?

Answer 31

A classificação de sakita é realizada da seguinte forma:

A - Úlceras recentes ainda com necrose e fibrina
H - Úlcera em processo cicatricial
S - Úlcera já cicatrizada

Question 32

Quais tipos de tratamento para úlcera?

Answer 32

Temos as indicações medicamentosas e gerais na qual deve-se dar orientações dietéticas padrão mesmo que a alimentação não vá influenciar na cicatrização, mas também orientar sobre substâncias que dificultam tal processo como o álcool e o tabaco.

No tratamento medicamentoso temos: Tomar anti-secretores ( ANTI-h2 fecha 70-80% em 4 semanas, IBP e PCAB 90-100% em 4 semanas, sendo os dois últimos os mais utilizados). Como alternativa ao tratamento medicamentoso, sugerimos anti-ácido em casos de persistência dos sintomas mesmo tomando IBP ou Sucralfato que fornece a formação de uma espécie de película que confere proteção.

Já o tratamento cirúrgico é indicado somente nos seguintes casos: intratabilidade clínica, perfuração gastroduodenal, obstrução antro-pilórica ou sangramento.

Question 33

Explique as complicações que são utilizadas como indicação cirúrgica para o paciente com úlcera (intratabilidade clínica e Sangramento) e como faz para estabilizar o paciente e saber se o mesmo está estabilizado no caso do sangramento?

Answer 33

1 - Irritabildiade clínica para pacientes que não fez tratamento adequado para H.Pylori é a principal coisa existente. Além disso, temos pacientes que possuem hipersensibilidade aos medicamentos não podendo tomá-los, mas isso se tornou raro diante ampla oferta de medicamentos.
Lembrando que se úlcera era duodenal realizava vagotomia, se era gástrica normocloridria realizava ressecção do segmento e se fosse gástrica com hipercloridria realizava-se ressecção e vagotomia.

2-Sangramento: Nesse caso deve-se estabilizar o paciente antes de chamar um endoscopista (paciente que chega com hemorragia alta no pronto socorro): Acesso periférico calibroso, reposição volêmica de 1 a 2 litros e depois averiguar, administração de IBP e se rebaixar neurologicamente realiza-se entubação por risco de broncoaspiração. Lembrando que o sangramento é mais comum na parede posterior onde tem muitos vasos e mais comum na úlcera péptica duodenal.

Como saber se o paciente está estável para chamar endoscopista?
PAS> 90mmhg
Hematócrito maior que 30%
Hemoglobina maior que 8mg/dl
Plaquetas maiores que 50.000

Como é realizado a ADM do IBP: 80mg em Bolus, manutenção de 8mg de 8 em 8 horas de 48-72h, somado a dose única de 20mg pós estabilização.

OBS: Somente depois de estabilizado chama-se o endoscopista (preferencialmente nas primeiras 24 horas), sendo que, identificou úlcera tem que tratar, não identificou, somente DX.

Question 34

Como são os procedimentos via endoscopia para inativar sangramento e quando indicar procedimento cirúrgico?

Answer 34

No caso de um sangramento ativo temos os processos térmicos, mecânicos e químicos. Na literatura aborda que tem que ser utilizado 2 desses, todavia, se for utilizar só um, utiliza-se o mecânico.
Todavia se tiver duas falhas endoscópicas na mesma internação ou uma hemorragia maciça, ou seja, que não para de sangrar, deve-se optar pelo tratamento cirúrgico.

Question 35

Como é feito o procedimento cirúrgico das úlceras gástricas e duodenais?

Answer 35

UG: laparotomia/laparoscopia - gastrotomia - biópsia - ulcerorrafia - gastrorrafia.
UD: mesma coisa menos biópsia, a não ser que seja atípica.

Question 36

Explique os casos de perfuração que podem ser indicação cirúrgica (Qual quadro clínico do paciente? Quais as causas mais comuns da perfuração?:

Answer 36

A perfuração mais comum é da úlcera péptica duodenal, mas também pode ser gástrica. No quadro clínico temos um paciente com dores entre 6h - 7 dias, sendo essa dor abdominal associada à uma síndrome dispéptica que pode ter evoluído para um abdome agudo. Lembrando que essa dor pode começar localizada e evoluir para peritonite.

As 3 principais causas são: Úlcera duodenal perfurada > úlcera gástrica perfurada > diverticulite de sigmoide perfurada.

Question 37

Qual protocolo realizar em caso de um abdome agudo perfurativo?

Answer 37

Pedir os seguintes exames: Hemograma, PCR, amilase/lipase, BHCG em mulheres com idade fértil e rotina de urina ( sendo todos esses exames rotina laboratorial)

• Na rotina radiológica temos: Radiografia de tórax e abdômen sendo do último realizada em pé e deitado. Em casos positivos achamos pneumoperitônio, mas que na dúvida pôde-se pedir tomografia.

Question 38

Qual tratamento cirúrgico no caso de uma úlcera perfurativa e qual principal observação sobre uma úlcera perfurada que temos que saber?

Answer 38

UG: Gastrotomia - biópsia - ulcerorrafia - omentoplastia - gastrorrafia
UD: não faz biópsia, só o resto.

OBS1!!!!: Não pode realizar endoscopia em casos de úlcera perfurada.

Question 39

Explique o caso de obstrução antro-pilórica que também surge como uma indicação cirúrgica:
(Tipos, quadro clínico, DX, quando existe indicação cirúrgica, e quais técnica utilizadas e qual tratamento)

Answer 39

1- aguda (edema) e crônica que cursa com (estenose por fibrose)
2-Quadro clínico cursa com paciente que como e vomita diretamente
3- DX feito por endoscopia
4- Indicação quando reincidiva pós dilatação ou impossibilidade de dilatar.
5- piloroplastia ou alternativa sendo antrectomia com reconstrução em BII ou Y de roux
6- Tratamento agudo é clínico para diminuir obstrução e o tratamento crônico é feito com balão hidrostático.

Question 40

Sobre as neoplasias gástricas, explique : quadro clínico, epidemiologia, fatores de risco , fatores ambientais, tipo histológico mais comum, classificação de Lauren , classificação de bormann e achados relevantes.

Answer 40

1- QC silencioso,mas geralmente com perda de peso significativa, podendo ou não estar associado a uma epigastralgia devido uma síndrome dispéptica dolorosas.
2- Epidemiologia: Comum em negros, homens e acima de 50 anos.
3- Fatores de risco: Compostos nitrogenados, conservantes, alimentos conservados no sal, etilismo, tabagismo, histórico familiar, H.Pylori, gastrite atrófica autoimune, doença de menetrier (gastrite hipertrófica), pólipo adenomatosos e BII depois de 10 anos.
4-Fatores ambientais afetam muito.
5-tipo histológico mais comum: 95% adenocarcinoma e 5% sarcoma, carcinoides e linfomas.
6- Classificação de Lauren: INTESTINAL: mais em mulheres, velhos, mais comum, melhor prognóstico, disseminação hematogênica, fatores ambientais, mais comum no antro, formação glandular e bem diferenciados.
7 - Bormann: I polipóide, II ulcerado regular, III ulcerado irregular e IV infiltrativo que só muda a cor e consistência.
8 - achados relevantes:linfonodo de virchow, nódulo irmã maria José, prateleira de blumer, krukemberg, sendo que todos indicam disseminação e tratamento paliativo.

Question 41

Como tratar neoplasia gástrica?

Answer 41

Tratamento cirúrgico. Análise se é curativo ou paliativo.
Tumor curativo: proximal ( esofagectomia distal + gastrectomia total + reconstrução Y de roux + linfadenectomia). Se for medial (Gastrectomia total + reconstrução Y de Roux + linfadenectomia). E se for distal realiza-se gastrectomia parcial + reconstrução BII ou Y de roux + linfadenectomia

Se paliativo:
1opção: Ressecção não oncológica
2opção: Prótese
3opção: Derivação digestiva
4opção: Jejunostomia

+++
Quimioterapia

Question 42

Síndromes pós gastrectomias, quais são?

Answer 42

Dumping, gastrite alcalina de refluxo e síndrome da alça aferente

Question 43

Qual mecanismo do dumping e como tratar?

Answer 43

Pela ausência do piloro, comida passa para o duodeno em quebra de osmolaridade e ao chegar com alta osmolaridade, tende a causar esse evento denominado dumping, o qual pode ser precoce ou tardio.

Precoce: temos de 15-30 minutos após ingestão alimentar, sendo que ocorre manifestações gastrointestinais como vômitos, diarréia e dores e manifestações vasomotoras como acontece no caso da desidratação, haja visto que por chegar com alta osmolaridade, o TGI puxa muita água de uma vez para compensar alta osmolaridade.

Tardia: Nesse caso temos que ocorre pós 1-3 horas com quadro de hipoglicemia, haja visto que por chegar com alta osmolaridade, o corpo entende que está em um quadro de hiperglicemia, quando na verdade isso está acontecendo somente no intestino, sendo assim, libera uma descarga alta de insulina nesse paciente que não está hiperglicêmico, acarretando assim, em um cenário extremo de hipoglicemia.

=>Tratamento:
1) Orientações dietéticas
2) Se não funcionar medicação como acarbose que diminui osmolaridade ainda no estômago ou Octreotide que é um análago da Somatostatina.
3) Tratamento cirúrgico se não funcionar, que seria conversão do procedimento em Y de roux ou uma alça antiperistáltica do jejuno para diminui trânsito entre estômago e intestino.

BII>BI>piloroplastia ( ordem dos que mais afeta)

Question 44

Qual mecanismo da gastrite alcalina de refluxo, DX e tratamento?

Answer 44

Ocorre um refluxo devido perda da estrutura pilórica, sendo assim, volta do intestino para estômago cursando com dores abdominais e vômitos, sendo que a dor não melhora com o vômito, como ocorre na síndrome da alça aferente. Lembrando que o DX é feito por EDA ou cintilografia de esvaziamento gástrico. O tratamento consiste em realizar conversão em Y de roux.

BII> BI> PILOROPLASTIA
OBS 1: Tratamento clínico não funciona

Question 45

Como funciona a síndrome da alça aferente, qual seu tratamento e quais tipos de paciente estão sujeitos a ter essa síndrome?

Answer 45

Ocorre devido uma obstrução parcial ou total da alça aferente, sendo que acompanhada de dor (distensão abdominal) abdominal e vômitos, sendo que a dor melhora com o vômito. Além disso, temos perfurações em quadros graves; essa síndrome ocorre em pacientes submetidos a BII e o tratamento é feito em conversão para Y de roux.