Palliativ medicin Flashcards
Vad är medellivslängden ink fördelning akut vs förutsedd död?
Döendet har förändrats under de senaste decennierna och vi lever nu längre, men ofta med tilltagande kronisk sjukdom (ett utdraget döende). Där döendet tidigare hanterades inom familjen har ansvaret nu förskjutits till hälso- och sjukvården och medikaliseras allt mer. Medellivslängden idag ligger runt 83 år, där 20% dör akut och 80% dör en långsam och förutsedd död.
Beskriv två identifieringsinstrument för vård i livets slutskede
PIG (prognostic indicator guidance)
syftar till att identifiera personer med kort förväntad överlevnad
Tre frågor läkare kan ställa sig för att lättare identifiera patienter som närmar sig livets slut.
1. Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/veckorna/dagarna?
2. Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling?
3. Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
SPICT (supportive and palliative care indicators tool)
Syftar till att identifiera vårdbehov hos svårt sjuka och planera för en god vård.
Baseras på generella tecken på försämring/avtackling som lett till ökade behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling.
- oplanerade sjukhusinläggningar
- nedsatt eller successivt försämrad funktionsförmåga med begränsad återhämtning
- beroende av andras omsorg
- progredierande viktnedgång, kvarstående undervikt eller låg muskelmassa
- kvarstående symptom trots optimal behandling av grundsjukdom(ar)
4 olika principer (och förlopp) bakom döende
Sudden death - hög funktionsnivå med plötslig död, ex olycka
Terminal illness - hög funktionsnivå följt av snabbt progredierande sjukdom, ex cancer
Organ failure - successiv nedåtgående process där man insjuknar men återhämtar sig i perioder, leder till påtagligt nedsatt funktion sista 3 mån, ex hjärt- och lungsvikt
Frailty - långsamt progredierande nedåtgående process med nedsatt funktionsnivå hela sista året i livet med ett stort beroende av hjälp sista månaderna, ex demens
Vad är definitionen av palliativ vård?
Palliativ vård - hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående.
Palliativ vård är aktiv vård med helhetssyn, av personer i alla åldrar, med allvarligt lidande på grund av svår sjukdom*, och särskilt för personer nära livets slut. Vården syftar till att främja livskvalitet för den sjuke och närstående.
*svår sjukdom ska uppfattas som varje akut eller kronisk sjukdom och/eller tillstånd som förorsakar påtaglig nedsättning av allmäntillståndet, och som kan leda till långvarig försämring, handikapp och/eller döden.
När det beslutats att vården ska ändra riktning medför detta både en ändring i förhållningssätt och vårdinnehåll, men även en möjlighet till anslutning till en vårdorganisation (denna möjligheten varierar över landet).
Betydelsen bakom: Terminal, Terminal fas, Pre terminal fas, Tidig palliativ fas, Sen palliativ fas, Roburerande
Terminal - lat. “slut”, “ände”
Terminal fas - Patienten är i livets allra sista fas med somnolens, äter ej, dricker allt mindre, cirkulations förändring, cheyne-stokes-andning
Pre terminal fas - Pre (innan, före) terminal fas (livets allra sista tid), dvs tiden strax innan terminal fas, dvs en vaken svårt sjuk, kraftigt påverkad patient, trött, dålig aptit, vilar mycket
Tidig palliativ fas - Patienten har obotbar sjukdom, mår fortfarande bra, men aktiv sjukdomsbromsande behandling pågår, målet förlängt liv
Sen palliativ fas - patienten är sjukare, fler symptom, målsättning framförallt livskvalitet och symtomkontroll
Roburerande - stärkande. Används ofta kring steroidbehandling som ges i allmänhet i uppiggande syfte
Vad en brytpunktsbedömning och ett brytpunktssamtal?
Brytpunktsbedömning
Övergång till palliativ vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande.
Brytpunktssamltal
- information om ändring av målsättning med vården
- Utredning av patientens och närståendes önskan
- skapa delaktighet och valfrihet i vården
- överväga vad som ska göras och vad som ska avstås
- dokumentera en vårdplan
- etablera tydliga kontaktvägar och praktiskt stöd
Vad är en vårdplan och när ska den inrättas?
En vårdplan ska inrättas vid brytpunktsbedömning, eller tidigare då detta anses nödvändigt. Vårdplanen planerar för vilka risker en patients sjukdomstillstånd medför och vilka situationer detta skulle kunna försätta patienten i, samt hur dessa situationer ska hanteras.
- fastställande av målen för vården
- fastställa delmålen för de olika behandlingar och åtgärder som ingår i vården, och
- ta ställning till hur patientens behov av hälso- och sjukvård ska tillgodoses
- den fasta vårdkontakten bör även fortlöpande uppdatera, ompröva och följa upp planeringen av patientens vård
Vilka olika dimensioner av lidande kan finnas i livets slut?
Lidande kan ha flera dimensioner. Bland annat fysisk, psykisk, social och existentiell. Det är viktigt att ha en helhetssyn på människans lidande.
Vad är det palliativa kitet? Ge förslag på preparat och dos:
“Palliativt kit”
1. opioid - mot smärta eller andnöd
2. benzodiazepin - mot oro
3. neuroleptika - mot illamående, förvirring
4. antikolinergika - mot rosslig andning
Exempel:
Morfin 5mg och uppåt utifrån behov
Midazolam 5mg/ml, 0.3-0.5 ml vb
Haldol 1-3mg/d
Robinul 0,2mgx4
Administreras med fördel via subkutan smärtpump för en kontinuerlig infusion.
Hur kan en princip bakom smärtlindring se ut vid pallativ vård?
Smärtbehandling
Viktigt att behandla utifrån smärtans genes,
nociceptiv smärta → opioider
neurogen smärta → gabapentin, pregabalin, saroten
skeletal smärta → NSAID, steroider
Behandlingstrappa vid smärta:
1. paracetamol + NSAID
2. svag opioid, kodein alt tramadol
3. stark opioid, morfin, oxykodon
4. pumpar, ITA, andra blockader
Vid behandling med opioider:
- långverkande opiod som grund
- snabbverkande vb, ⅙ av dygnsdos
- vid dosökning, öka med 30% av dygnsdos
- ordinera förstoppningsprofylax!
- ordinera antiemetika vb
Vid samtidig njursvikt undvik behandling med morfin och kodein, med fördel kan fentanyl alternativt metadon ordineras.
Vad är närståendepenning?
Om patienten har en sjukdom som är ett påtagligt hot mot dennes liv kan man som läkare utfärda ett intyg för närståendepenning till anhöriga. Intyget är skrivet i patientens namn och de maximalt 100 dagarna man kan ta ut kan fördelas mellan anhöriga enligt egen önskan.
Resonera kring konstaterandet av död
En människa är död när samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort i hjärnans alla delar, dvs total hjärninfarkt har inträffat. Detta ska ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort.
Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dödens inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort.
En läkare får fastställa att döden har inträffat utan att personligen ha gjort den kliniska undersökningen, om dödsfallet är förväntat på grund av sjukdom eller nedsatt hälsotillstånd med förmodad begränsad överlevnad, eller kroppen uppvisar uppenbara dödstecken i form av förändringar som inte är förenliga med fortsatt liv. I detta fall förutsätter konstaterandet av dödsfall att en legitimerad sjuksköterska har gjort undersökningen.
Vad är direkta vs indirekta dödstecken?
Direkta kriterier
Fastställande av död kan ske med hjälp av direkta kriterier vid misstanke om total hjärninfarkt under pågående respiratorbehandling.
Fastställandet görs då enligt specifikt protokoll med minst 2 kliniska neurologiska undersökningar, apnétest, och i vissa situationer även en konventionell angiografiundersökning med kateterteknik av hjärnans blodkärl.
Indirekta kriterier
Döden fastställs med hjälp av indirekta kriterier av en legitimerad läkare eller någon som har särskilt förordnande att utöva läkaryrket.
Fastställande av en människas död med hjälp av indirekta kriterier görs genom en klinisk undersökning.
Följande kriterier ska vara uppfyllda:
- Ingen palpabel puls
- Inga hörbara hjärtljud vid auskultation
- Ingen spontanandning och
- ljusstela, ofta vida, pupiller
Vad ska göras efter döden?
Efter döden ska en yttre inspektion genomföras. Vid misstanke om att döden kan ha orsakats av yttre orsak görs en anmälan till polisen för rättsmedicinsk obduktion. Om orsaken till dödsfallet är osäker görs en anmälan för klinisk obduktion. Om dödsfallet var förväntat görs ingen anmälan.
Dödsintyg
Ett intyg på vem och när en person har avlidit. Ska utan dröjsmål skickas till skatteverket, men senast inom 24h.
Dödsorsaksintyg
Konstaterar hur en person dött och ska utfärdas och skickas till socialstyrelsen inom 3 veckor.
Bårhusmeddelande
Fylls i och medföljer den avlidne till bårhuset, redogör ex för implantat som bör avlägsnas.
Vad är anhörigas roll i ett dödsfall?
Anhörigas roll
Anhöriga kontaktar en begravningsbyrå efter dödsfallet för att planera begravningen. Via begravningsbyrån får de även information kring stöd och fortsatta steg i processen av att hantera gods och egendom.
Anhöriga erbjuds även ett efterlevandestöd erbjuds från avdelningen/enheten som ansvarade för patienten då dödsfallet skedde, samtal efter 6-8 veckor
