Allmänmedicin

Question 1

Resonera kring praktisk diagnostik i primärvården

Answer 1

Primärvården syftar till att ge samhället en tillgänglig vård med god kontinuitet där hela patienten omhändertas i sin helhet.

Utmaningen ligger i att skilja det friska från det sjuka och inte missa de allvarliga tillstånd som bör diagnostiseras och behandlas. Misstänk den vanligaste diagnosen, men uteslut den farligaste där det är rimligt.

Svensk primärvård
>97% offentligt finansierad
hög grad av kapitering, dvs fix ersättning oberoende av antal besök

Question 2

Vad är ISBAR?

Answer 2

ISBAR
I - identifiering
S - kort kort beskrivning av patientens nuvarande tillstånd
B - medicinsk historia och relevanta tidigare sjukdomar
A - en bedömning av patientens tillstånd och eventuella behov av vård
R - förslag på vidare åtgärder, inklusive provtagningar eller behandlingar

Question 3

Hur går telefontriage till på en VC?

Answer 3

Telefontriage
På vårdcentralen ringer patienter in till SSK som triagerar och prioriterar utifrån objektiv och subjektiv bedömning. De har tillgång till journal och tidbok och bokar utifrån detta in patienter till SSK, läkare eller hänvisar till akuten.

Question 4

Hur konstateras dödsfall i hemmet?

Answer 4

Konstatera dödsfall i hemmet
Konstaterande av dödsfall i hemmet sker med hjälp av indirekta tecken.
- avsaknad hjärtljud
- avsaknad puls
- avsaknad egen andning
- ofta vida, ljusstela pupiller

Vid misstanke om yttre våld, intox/missbruk, fel/försummelse i vården, oväntat dödsfall utan känd föregående sjukdom eller okänd identitet görs en anmälan till polis för rättsmedicinsk obduktion och utredning.

Dödsbevis
Ett dödsbevis ska utan dröjsmål uträttas och skickas in till skatteverket senast första vardagen efter dödsfallet. Dödsbeviset anger att en person är död och vem det är.

Bårhusmeddelande
Kort info om pat (smittsam, explosivt implantat, obduktion, polis som handlägger, plats och tid för dödsfall) + identifiering (?)

Dödsorsaksintyg
Intygar hur en person har dött och ska inom 3 veckor skickas till Socialstyrelsen.

Question 5

Vad finns det för olika underbegrepp under hemtjänst och SÄBO - samt hur går tilldelning till? Läkarens ansvar?

Answer 5

Hemtjänst - bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad eller motsvarande

Hemsjukvård - Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden

Servicehus - egen bostad med gemenskapslokaler för måltid och samvaro. Tillgång till sjuksköterska och rehabpersonal.

Trygghetsboende - funktionellt utformad bostad. Gemenskapslokaler för måltider och samvaro. Bovärd på plats. Utöver bovärd inga krav att trygghetsboenden ska tillhandahålla någon service.

SÄBO
Är boende som tillhandahåller bostäder eller plats för heldygnsvistelse tillsammans med insatser i form av vård och omsorg för äldre personer med behov av särskilt stöd.

Demensboende - för personer med demens och särskilda behov utifrån sin sjukdom.
Äldreboende - “vanligt äldreboende”
Korttidsboende - Boende i väntan på eget boende eller plats på permanen

En biståndsbedömare utreder behov och fattar beslut om behov av insatser och särskilt boende. För att en behovsbedömning ska äga rum behöver en ansökan lämnas till kommunen eller skriftligen till social- och omsorgsförvaltningen.

Läkaransvar på SÄBO
Oftast specialistläkare eller läkare i slutet av sin ST från primärvården, men ibland även geriatriken eller palliativ medicin. Har en avsatt tid för rond ca 2-4h per vecka och ansvarar även för akuta insatser utöver rondtid.

Question 6

Vad är smärta?

Answer 6

Långvarig smärta är ett lidande. Det är viktigt att bemöta patienten med ett validerande förhållningssätt och tänka på tanke, oro och önskan. Ta en ordentlig smärtanamnes och gör ett ordentligt status. Se till den biopsykosociala modellen där det sociala, psykologiska och biologiska alla bidrar till hälsan hos en individ.

Vad är smärta?
En subjektiv upplevelse.
Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av en sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada.

Question 7

Vad är Noiceptorisk smärta?

Answer 7

Noicieptorisk smärta
En noiciceptor är en sensorisk receptor som kan upptäcka och förmedla skadliga stimuli, är fri nervändsslut och kräver starka stimuli (i normala fall). De är långsamt adapterande och slutar inte att skicka signaler vid fortsatt stimuli.

Aδ - skarp, distinkt, vällokaliserad smärta
C-fibrer - dov, molande, svårlokaliserad smärta

Question 8

Vilka är de olika underkategorierna till beroende?

Answer 8

riskbruk - bruk som medför risk för skada

skadligt bruk - upprepad substansanvändning under det senaste året som framkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser enligt vissa uppställda kriterier

beroende - allvarligare än skadligt bruk, föreligger beroende kan inte skadligt bruk föreligga

substansbrukssyndrom - Innefattar både beroende och missbruk (missbruk finns alltså inte som enskild medicinsk diagnos).

Question 9

Resonera om alkohol som beroendesjukdom

Answer 9

Alkohol
Vanligaste formen av beroende idag (4% av befolkningen).
Riskbruk definieras som en alkoholkonsumtion som innebär kraftigt förhöjd risk för psykisk eller fysisk sjukdom och för tidig död.
intensivkonsumtion: >5/4 standardglas vid samma tillfälle >1g/mån
hög genomsnittlig konsumtion: >14/9 standardglas /vecka

Anamnes
- time-line follow-back
- AUDIT
- CAGE (cut down, annoyed, guilt, eye opener)

Provtagning
- PETh avspeglar senaste 2 veckorna
- CDT
- GT, ASAT, ALAT

Alkoholabstinens medför puls- och blodtrycksstegring, tremor, allmänt dåligt mående, risk för abstinenskramper och delirium tremens. Kan behandlas med benso, men bör ej ske polikliniskt.

Farmakologisk förebyggande behandling
Akamprosat (campral) - minskat sug. minskad återfallsrisk
Disulfiram (antabus) - utlöser illamående och obehag vid konsumption, kräver nykterhet.
Naltrexon - snabbt insättande effekt av färre tunga dryckesdagar.

Psykosocial behandling
KBT, MI, 12-stegsprogram, AA.

Question 10

Resonera om läkemedelsberoende och narkotika?

Answer 10

Läkemedelsberoende
Majoriteten uppkommer genom legal förskrivning. Vanliga läkemedel är insomningstabletter (Zopiklon, Zolpidem), opioidanalgetika (oxycodon, kodein, tramadol, buprenorfin) och antiepileptika (pregabalin). Vid uttalat användande kan psykiatrin hjälpa till med inneliggande avgiftning. Vårdcentralens roll är att ansvara för en säker läkemedelsförskrivning och ständigt utvärdera behov och indikation för läkemedel.

Narkotika
Narkotika är hälsofarliga varor med beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter och som på sådan grun är föremål för kontroll enligt internationell överenskommelse som Sverige har biträtt, eller av regeringen har ansetts som narkotika enligt lagen.
17% av pojkar och 14% av tjejer har i 2an på gymnasiet någon gång provat narkotika.

Primärvårdens roll är att tidigt identifiera, remittera till psykiatrin och vid olagligt innehav anmäla till polis.

Question 11

Vad är skillnaden på disease, illness och sickness?

Answer 11

Hälsa utgör ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom.

Disease - Har en sjukdom.
illness - Känner sig sjuk/ sjukdomskänsla.
sickness - Ter sig sjuk.

Question 12

Resonera kring kulturella sjukdomar

Answer 12

Tillstånd som uppfattas som sjukdom i ett bestämt tidsrum och som uppkommer, namnges och sprids i samspel med kulturen (normer, föreställningar, hotbilder) och hämtar de flesta av sina symptom ur en gemensam symptomrepertoar. Är ofta föränderliga sjukdomsbilder som skiftar över tid och har en tendens att uppkomma i tider av snabb samhällsförändring och/eller snabba värdeförskjutningar. Blir ibland medicinskt accepterade och etablerade.

Question 13

Resonera kring somatoforma tillstånd

Answer 13

Somatoforma tillstånd
Upprepad presentation av somatiska symptom utan påvisbar somatisk grund. Gemensamt med funktionella tillstånd definieras dessa uteslutande från subjektiva besvär och inte från objektiva fynd. Den underliggande orsaken är okänd. Till skillnad från funktionella tillstånd så diagnostiseras dessa i psykiatriska/psykosomatiska sammanhang, medan funktionella tillstånd diagnostiseras i somatiska sammanhang (ex IBS, funktionell dyspepsi).

Undergrupper: somatisering, hypokondri, dysmorfofobi

Somatisering - Tillstånd där psykiska tillstånd och erfarenheter uttrycks som kroppsliga symptom.

Question 14

Vad är Godmanskap?

Answer 14

Godmanskap
Personer som på grund av sjukdom eller liknande inte klarar av att tillvarata sina intressen, och inte på annat sätt kan få hjälp, kan få hjälp av en god man. Godmanskap enligt föräldrabalken kan bestå av tre delar:
- bevaka sin rätt
- förvalta sin egendom
- sörja för sin person

För att ansöka om godmanskap krävs dels ett läkarintyg, men även en social utredning med uppgifter om sjukdom , funktionshinder, social situation, närmast anhöriga, ekonomiska förhållanden (inkomster/utgifter och tillgångar/skulder), bostadssituation, sysselsättning, myndighets- och sjukvårdskontakter. I den sociala utredningen ska även behovet av god man/förvaltare ingå

Att skilja på god man och förvaltarskap
En god man är ett biträde åt huvudmannen som har kvar sin rättshandlingsförmåga.

En förvaltare har, inom ramen för sitt förordnande, ensam behörighet att företa rättshandlingar för huvudmannens räkning, utan inhämtande av dennes samtycke.

Question 15

Vilka två lagar ligger som grund för tvångsvård?

Answer 15

Vårdintyg
Intyg som ligger till grund för tvångsvård inom vården som regleras av två lagar, LPT och LRV

Question 16

Vilka körkortgrupper finns?

Answer 16

Typer av körkort
A - tung motorcykel
B - personbil (max 3,5 ton) och lätt lastbil
C - tung lastbil (över 3,5 ton)
D - buss
E - anger att man får koppla på ett eller fler släp beroende på vikt på fordonet

Grupp 1: A, B eller BE
Grupp 2: behörigheterna i grupp 1 samt C och CE
Grupp 3: behörigheterna i grupp 1 och 2 samt D och DE (taxiförarlegitimation gäller samma krav)

Question 17

Hur är tillvägagångssättet när det framgår olämplighet för körkort?

Answer 17

När det vid undersökning eller journalgenomgång framgår att patienten är olämplig att ha körkort av medicinska skäl ska förhållandet anmälas till transportstyrelsen. Körkortshavaren ska informeras innan anmälan görs. Finns det anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon behöver ej anmälan göras.

Vid vissa sjukdomar, skador eller andra medicinska förhållanden som kan påverka trafiksäkerhet så kan man få ha körkort med villkor att man lämnar in läkarintyg regelbundet.

Demens och körkort
Vid lindrig demens kan innehav av A, B, BE eller traktor medges.
Demens bör anses som lindrig om patienten, trots påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkesarbete och sociala aktiviteter, ändå har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme.

Diabetes och körkort
Diabetes som inte är under godtagbar kontroll med avseende på risken för hypoglykemier utgör ett hinder för innehav. Vid typ 1 diabetes får man ej inneha C, CE, D, DE eller taxiförarlegitimation.

Högre behörigheter
Om man ej har sökt efter förlängning kommer dessa att bli ogiltiga vid 45 års ålder. Läkarintyg krävs vid ansökan om förlängning. Ansökan om förlängning bör ske vart 5e år.

Question 18

Resonera om bröstcancer avseende incidens samt misstanke

Answer 18

Bröstcancer
- ca 8300 fall årligen
- 1385 dog 2020
- incidens högst mellan 60-69
- 50% av nya fall upptäcks med screening
- en allmänläkare upptäcker ett nytt fall varje/vartannat år

Välgrundad misstanke inges om:
- malignitetssuspekt knöl i bröstet eller i armhålan hos kvinnor
- ändrad kontur på bröstet
- nytillkommet indragen bröstvårta
- rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
- blodig sekretion från enstaka mjölkgång
- ensidigt eksem på bröstvårtan
- sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
- nytillkommen apelsinliknande hud
- bilddiagnostik talande för bröstcancer

Välgrundad misstanke leder till remiss till bröstenheten för fortsatt utredning.

Question 19

Resonera om protatacancer avseende incidens samt misstanke

Answer 19

Prostatacancer
- 11000 nya fall/år
- 2243 dog 2020
- mer än 20% som når 80 får diagnos
- sällsynt före 50 åå
- merparten symptomfria, diagnos sätts mha förhöjt PSA
- en allmänläkare upptäcker minst ett nytt fall varje år

Misstanke vid:
- >40 åå
- tilltagande skelettsmärtor
- skelettmetastaser utan känd primärtumör
- allmänna cancersymptom: trötthet, apititlöshet
- hematospermi
- vattenkastningsbesvär
- makroskopisk hematuri (remiss SVF cancer i urinblåsan)

Utredning
- riktad anamnes om ärftlighet, vattenkastningsbesvär och skelettsymptom
- prostatapalpation
- PSA-prov

Välgrundad misstanke om:
- PSA över gränsvärde, upp till 70 åår >3, 70-80 >5, över 80 >7.
- malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln)
- urolog bedömer att det finns indikation för diagnostisk prostatabiopsi

Question 20

Resonera om kolorektalcancer avseende incidens samt misstanke

Answer 20

Kolorektalcancer
- ca 6000 nya fall årligen
- 2707 dog 2020
- nästan jämn könsfördelning
- 5% äldre än 50 år vid diagnos
- 80% aktuella för kurativ behandling
- en allmänläkare upptäcker ett nytt fall varje/vartannat år

Misstanke vid:
- blod i avföring
- anemi
- ändring av annars stabila avföringsvanor i mer än 4 veckor utan annan förklaring hos patienter >40åå

Utredning
- anamnes inklusive IBD och ärftlighet
- rektalpalpation
- rektoskopi i första hand, i andra hand proktoskopi
- vid anemi: anemiutredning
- vid ändring av annars stabila avföringsvanor: F-Hb
- om undersökning visar annan blödningskälla ska denna behandlas med uppföljning efter 4 veckor

Välgrundad misstanke om:
- synligt blod i avföring där rektalpalpation och prokto-/rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla (alternativt att blödning kvarstår efter 4v trots adekvat behandling av annan blödningskälla)
- järnbristanemi utan annan uppenbar orsak
- ändrade avföringsvanor i mer än 4v hos pat över 40 år i kombination med positivt F-hb
- prokto/rektoskopi eller rektalpalpation som ger misstanke om kolorektalcancer
- bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi ger misstanke om kolorektalcancer

OBS! Blodförtunnande minskar inte sannolikheten för att blod i avföringen eller anemi kan innebära kolorektalcancer!

Question 21

Resonera om lungcancer avseende incidens samt misstanke

Answer 21

• ca 4000 nya/år
• 3542 dog 2020
• jämn könsfördelning
• vanligast 60-80 år
• ovanligt innan 40
• 15% i tidiga stadier kan opereras och 55-60% av dessa botas
• vanligaste cancerdödsorsaken
• en allmänläkare upptäcker ett nytt fall vartannat år

När ska man misstänka lungcancer?
- nytillkommna luftvägssymptom med varaktighet av 6v hos rökare eller fd rökare >40åå
- bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring
- blodig hosta

Vid misstanke remiss till bilddiagnostik

Välgrundad misstanke om:
- bilddiagnostik ger misstanke
- metastasfynd ger misstanke
- upprepad blodig hosta utan annan orsak
- obstruktion av vena cava superior
- recurrenspares

Question 22

Riskfaktorer för DM2?

Answer 22

Riskfaktorer
- livsstil (kost, låg fysisk aktivitet, hög alkoholkonsumtion, rökning, stress)
- hypertoni, hyperlipidemi, övervikt, bukfetma (MetS)
- hög ålder
- nedsatt glukostolerans
- graviditetsdiabetes
- hereditet, ca 40-tal riskgener
- depression

Question 23

Symtom och diagnotiska kriterier för DM2:

Answer 23

Symptom
Ökad törst, diures, trötthet, upprepade genitala svampinfektioner, domningar händer och fötter, synpåverkan, fotsår.

Utredning
Provtagning.

Prediabetes
10-15% av befolkningen
IFG (förhöjt fasteglukos)
- fP-glukos >6.1 mmol/l

IGT (nedsatt glukostolerans)
- OGTT 2-timmars värde
kapillärt p-glukos >8.9mmol/l
venöst p-glukos >7.8 mmol/l
- HbA1c >42 mmol/mol

Diabetes
- HbA1c >48 mmol/mol
- P-fasteglukos >7,0 mmol/mol, vid två tillfällen eller i komb med HbA1c
- OGTT: kapillärt >12,2 mmol/l, venöst >11,1 mmol/l

Question 24

Behandlingsgripper vid DM2

Answer 24

Behandling
Viktigt med en multifaktoriell behandling inkluderande förändring av levnadsvanor, glykemisk kontroll, lipidkontroll, blodtryckskontroll.

→ Metformin, till alla direkt vid diagnos!

Metformin
SU (sulfonylurea) glimepirid
Ökar insulininsöndringen genom att stimulera betacellerna. Har en flack dos-responskurva och högre doser ska undvikas. Finns en risk för hypoglykemier och viktuppgång på ca 2-3kg.

SGLT2-inhibitorer empagliflozin, dapagliflozin
Hämmar SGLT-2 och leder till minskad absorption av glukos i proximala tubuli vilket leder till ökad excretion. Likvärdig effekt med övriga diabetes-lm, men utan vanliga biverkningar såsom viktuppgång och hypoglykemi. Kan leda till svampinfektioner och en ökad förekomst av diabetes ketoacidos. Oavsett glykemisk kontroll uppnås CVD-skyddande effekt.

DDP-lV-hämmare “-gliptin”
Hämmar nedbrytningen av inkretiner. Inkretiner är metabola hormon som frisätts post-prandiellt och ökar frisättningen av insulin och minskar blodsockernivån. Har en liten risk för hypoglykemier och kan ges po.

GLP-1-analoger “-glutid)
GLP-1 är en inkretin, analogerna utövar samma effekt som hormonet i sig. Har en liten risk för hypoglykemier, administreras parenteralt och kan ge initialt illamående.

Insulin
Ges i tillägg till redan befintlig diabetesmedicinering. Är ett lågprioriterat behandlingsalternativ och ska ges som sista åtgärd.

Question 25

Vad är SCORE?

Answer 25

SCORE
Ett instrument för att skatta risken för hjärt-kärlsjukdom. Bör endast användas hos patienter utan känd diabetes eller hjärt-kärlsjukdom.
- systoliskt BT
- total kolesterol
- rökning
- (kön)

Question 26

Kriterier för MetS?

Answer 26

Studier antyder att insulinresistens är den gemensamma nämnaren för de enskilda komponenterna i syndromet. Rökning, stillasittande och övervikt bidrar till ökad insulinresistes.

Kriterier för MetS
T2DM eller IGT + >2 av följande
- BT >140/90
- Triglycerider >1,7 och eller HDL <0.9 (män), <1,0 (kvinnor)
- central obesitas, midja-stuss >0,9 (män), >0,85 (kvinnor)
- obesitas BMI >30
- mikroalbuminuri >30 mg/L

Question 27

Resonera allmänt om psykiatri inom primärvården

Answer 27

Psykiatri på vårdcentral
Primärvården ansvarar för screening av neuropsykiatriska sjukdom, men komplicerade psykiatriska besvär, bipolär sjukdom, schizofreni och andra psykossjukdomar ansvarar psykiatrin för.

Majoriteten av psykisk ohälsa identifieras inom primärvården och det är viktigt att tänka på att patienter inte alltid besväras mest av det de söker för, utan att dess besvär i botten kan ha en annan genes.

Question 28

Psykiatrisk status:

Answer 28

Allmänt
- utseende (adekvat klädsel, hållning, renlighet)
- kontakt - formell och emotionell
- orientering (tid, plats, person, situation)
- attityd (hjälpsökande misstänksam, distanslös, dissimilerande, sambarbetsvillig, bagetelliserande)

Motorik
- mimik
- psykomotorisk aktivitet (rastlös, tics, stereotypier, hämmad, agiterad)

Tal
- latens
- produktivitet
- initiativ
- tempo
- styrka
- neologismer

Emotionellt
- grundstämning (dysforisk, sänkt, förhöjd, irritabel, expansiv)
- affekter (begränsande, avtrubbade, flacka, inadekvata, labila)
- ångestnivå (fysiska tecken på ångest)

Suicidstatus
- aktuell suicidalitet
- tidigare suicidalitet
- risk- och skyddsfaktorer

Perceptionsstörningar
- hallucinationer (hörsel, lukt, smak, syn, taktila)
- illusioner
- depersonalisation, derealisation

Tankestörningar
- flöde (snabbt, långsamt, tanketrängsel, tankeflykt, tankestopp), associativa processer (osammanhängande, neologismer, uppluckrade)
- förlopp: produktion, kontinuitet, abstrakt tänkande, koncentrationsförmåga, tankepåsättning, tankeutsändning
- innehåll
- vanföreställningar (bisarra, erotoma, grandiosa, förföljelse-/hänsyftnings-/eller svartsjukeparanoia, stämningskongurenta/inkongurenta, somatiska, styrning)
- hänsyftningsidéer, överväldiga idéer, fixeringar (tvångstankar, hypokondrier, vapenfixering, sjukdomsfixering)

Question 29

Stegen i suicidtrappan:

Answer 29

Suicidriskbedömning
Suicidtrappan
- tankar på att skada sig själv
- tankar på att inte vilja leva
- dödsönskan
- tidigare självskada/suicidförsök
- planer
- avsikt

Question 30

Resonera kring Stressreaktion, anpassningsstörning samt utmattningssyndrom

Answer 30

Stressreaktion
Stress är en naturlig reaktion på stimuli som upplevs som hotande. Stress i sig är inte farligt, men kan ha negativa effekter om det håller i för länge. Det finns ingen behandling för stress utan det viktiga är att kroppen får tid för att återhämta sig och att man säkerställer sömn och motions mönster. Sjukskrivning kan vara en aktiv del i detta.

Anpassningsstörning
En krisreaktion kallas anpassningsstörning inom psykiatrin, om det har sjukdomsvalör. Det finns fyra faser i läkningsförloppet:
chockfas, reaktionsfas, bearbetningsfas samt nyorienteringsfas.

Utmattningssyndrom
Vid långvarig stress, minst ett halvår, kan detta leda till fysisk och psykisk utmattning men en påtaglig påverkan på kropp och psyke och negativa effekter på funktionsnivå.

En stressreaktion kan, om den inte hanteras rätt, övergå till ett utmattningssyndrom.

Question 31

Diagnos för egentlig depression

Answer 31

Egentlig depression
DSM V
Huvudkriterier:
- sänkt grundstämning
- intresseförlust eller glädjeförlust
- energiförlust, ökad uttröttbarhet

Övriga symptom:
- minskat självförtroende eller självkänsla
- skuldkänslor, självförebråelser
- återkommande tankar på död, självmord, självmordsbeteende
- kognitiv störning, koncentrationsstörning
- psykomotorisk hämning eller agitation
- sömnstörning
- aptitstörning (ökad eller minskad med påföljande viktförändring)

(hypoman eller manisk episod får ej ha förekommit)

Question 32

Gradering samt behdnaling av depression?

Answer 32

lindrig - minst 4 kriterier, varav 2 huvud
medelsvår - minst 6 kriterier, varav 2 huvud
svår - samtliga huvud, minst 5 övriga

Skattningsskalor
MADRS
PHQ-9

Behandling
1. KBT
2. SSRI
3. KBT & SSRI

Vid insättning av SSRI viktigt att informera om biverkningar och ångestförstärkning första veckan. Telefonuppföljning om 1v, återbesök om 3-4v. Behandlingstid minst 6 mån, helst 1 år. Trappa ut långsamt.

Question 33

Vad är ångestsyndrom
GAD (generaliserat ångestsyndrom) samt hur sätter man diagnosen

Answer 33

Ångestsyndrom
GAD (generaliserat ångestsyndrom)
En överdriven rädsla eller oro inför ett flertal olika händelse/aktiviteter.

Oron, samt en svårighet att kontrollera oron, finns flera dagar under minst 6 månader. Samt tre eller flera av nedanstående symptom: rastlös, uppskruvad eller på helspänn lätt att bli uttröttad svårt att koncentrera sig eller “tom i huvudet” irritabel
muskelspänning sömnstörning
samt ett signifikant lidande eller försämrad funktion

Question 34

Vad är Paniksyndrom (panikångest)

Answer 34

Paniksyndrom (panikångest)
Oväntade panikattacker som kommer som en blixt från en klar himmel. Återkommande med minst två attacker under en månad. De åtföljs av oro för att få ytterliggare attacker, eller för följderna som att mista kontrollen, bli “tokig” och att få en hjärtattack. Paniksyndrom leder till en betydande och maladaptiv beteendeförändring, ex undvikande av fysisk ansträngning eller obekanta situationer.

Definition panikattack
Plötsligt framvällande våg av intensiv rädsla som når en topp inom minuter, med minst 4 av nedanstående symptom.
- palpitationer
- bultande hjärta eller snabb puls
- svettning
- darrning eller skakning
- känsla av att tappa andan - kvävningskänsla
- bröstsmärta eller obehag
- illamående eller obehag i magen
- svindel, ostadighet, matthet
- frossa eller värmevallningar
- parestesier
- derealisation eller depersonalisation
- rädsla att mista kontrollen eller att “bli tokig”
- dödsskräck

Question 35

Vad är social fobi, agorofobi samt tvångssyndrom?

Answer 35

Social fobi
En uttalad rädsla/ångest inför situationer av kritisk social granskning. Oftast vid sociala interaktioner (konversationer, träffa obekanta) som ger en känsla av att bli iakttagen (när man äter, dricker, åker buss etc). Patienten fruktar att inför andra människor uppvisa ångest eller ett beteende som kan framkalla negativa omdömen. Situationerna framkallar så gott som alltid rädsla, vilket gör att de undviks helt, eller uthärdas under intensiv rädsla/ångest som ej står i proportion till den verkliga faran. Är oftast ihållande, >6 månader, och ger ett kliniskt signifikant lidande.

Tvångssyndrom (OCD)
Tvångstankar med medföljande tvångshandlingar, ex smitta, tvätta, orsaka skada, ramsor, måsten, upprepade kontroller.

Agorafobi
“torgskräck”, en uttalad rädsla eller ångest inför två eller flera av följande:
färdas med allmänna kommunikationer (bil/buss/båt)
vistas på öppna platser (parkering/marknad)
vistas inom slutna platser (affärer/teater/biograf)
stå i kö eller befinna sig i en folksamling
vara utanför hemmet på egen hand

Question 36

Vad är PTSD samt grupper av symtom?

Answer 36

PTSD
En invalidiserande ångestsjukdom som uppstår hos vissa (men inte alla) efter att man varit utsatt för hot om att dö, allvarlig kroppskkada eller hot om sådan, eller sexuellt övergrepp eller hot om sådan.

Finns fyra grupper av symptom

återupplevande (“intrusiva minnen”)
- intrusiva minnen
- mardrömmar med traumatiskt innehåll
- dissociation “flaschbacks”, - återupplevande av traumat
- intensiv ångest när traumaminnen framkallas
- kroppsliga reaktioner på trauma-associerade stimuli

undvikande beteende
- trauma-relaterade tankar och känslor
- yttre stimuli som påminner om traumat

negativa tankar och sänkt sinnesstämning
- oförmåga att minnas centrala element av traumat
- negativa tankar och förväntningar att klandra sig själv eller andra för traumat
- minskat intresse i viktiga aktiviteter
- känsla av främlingskap, utanförskap
- oförmåga att uppleva positiva känslor

ökad retbarhet
- irritabilitet eller aggressivitet
- självdestruktivt eller vårdslöst beteende
- på helspänn, kan inte slappna av
- spritter till på överdrivet sätt, även för små stimuli
- koncentrationssvårigheter
- sömnstörning

Question 37

Behandling vid PTSD?

Answer 37

1. KBT
2. SSRI, undvik om möjligt lm
   (vänd på ordningen vid GAD)
   Dessa patienter bör och ska ej sjukskrivas! Späder endast på problemet.

Question 38

LPT och dess kriterier

Answer 38

LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård)
En skyddslag och en rättighetslag för patienten med syftet att ge nödvändig vård vid psykisk sjukdom.

Kriterier för psykiatrisk tvångsvård - 3 kriterier

1. Allvarlig psykisk störning
2. Oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård
3. Patienten motsätter sig sådan vård, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke

“allvarlig psykisk störning” i lagens mening syftar till
- förvrängd verklighetsuppfattning, typexempel psykos
- svårartade personlighetssyndrom
- depression med hög självmordsrisk
- krisreaktion med nedsatt funktionsnivå som är så uttalad att det är av psykotisk art
- vid substansbruk tillstånd av bristande verklighetsuppfattning, kraftigt nedsatt funktionsnivå (delirium, drogutlöst psykos)

Question 39

Resonera kring sömnbesvär och behandlingsprinciper

Answer 39

Sömnbesvär
Sömn är ett beteende, en upplevelse och ett funktionssätt hos hjärnan. En sömnstörning kan bero på många faktorer, men är vanligtvis relaterat till stress, depression eller smärta.

Sömnhygien
Man bör undvika matintag, träning, skärmtid, starka stimulin minst 2h innan sänggåendet. Det är viktigt att ha en tydlig dygnsrytm med fasta tider för födointag och motion. Viktigt att motionera under dagen och att inte sova under dagen. Undvik koffein, nikotin, alkohol och droger. Det ska vara kallt och svalt i sovrummet och man ska endast lägga sig i sängen när man ska somna.

Farmakologisk behandling
Atarax 10 mg, 1-2 tnvb
Melatonin 2 mg, 1 tnvb
Propavan 25 mg, 0,5-2 tnvb -
Lergigan 25 mg, 1-2 tnvb
Mirtazapin 7,5-15 mg tnvb

Zopiklon 5 mg, 7,5 mg helst vb, beroendeframkallande
Zolpidem ej rekommenderat pga biverkningar

Question 40

Resonera kring infektioner i Näsa och bihålor i primärvården?

Answer 40

Näsa och bihålor
Vanligaste virala: rhinovirus, parainfluenza-, influenza
Vanligaste bakteriella: S.pneumoniae, H.influenzae, moraxella, S.aureus, StrepA.

Rhinosinuit
Akut viral rinosinuit - (“förkylning”) - Snuva, nästäppa, <10d
Akut postviral rinosinuit - Snuva, nästäppa, duration >12d, eller försämring efter 5d
Akut bakteriell rinosinuit - Ensidig smärta över sinus, smärta i tänder, nedsatt luktsinne, purulent snuva

→ nässköljning med koksalt
→ lokala vasokonstriktorer
→ analgetika
→ nasala steroider
→ ev ab om svåra symptom (hög feber, svår smärta, försämring efter 10d)

Remiss akut
- tecken på allvarlig infektion (svullnad, rodnad kring ögat, exoftalmus, synpåverkan, nedsatt pupillreaktion, ögonmotorikstörning)
- svår nytillkommen huvudvärk
- mjukdelssvullnad i ansiktet eller i pannan
- kranialnervspåverkan
- tecken på meningit/förhöjt intrakraniellt tryck

Etmoidit, periorbital cellulitis, pansinuit, empyem, abscesser, meningit, sinus cavernosus trombos
Feber, frossa, påverkat AT, hypoxi, lågt BT
→ iv ab
→ in akut

Question 41

Resonera kring öroninfektioner i primärvården

Answer 41

Öron
Akut mediaotit
Plötsligt debuterande inflammation i mellanörat som kan verifieras kliniskt:

Säker AOM
- purulent sekretion och/eller perforerad/charginerad trumhinna
- buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna

Osäker AOM
- ogenomskinlig, färdgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna
- trumhinna kan inte identifieras

Ej AOM
- färgförändrad rörlig trumhinna
- genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna (=SOM)

Grundregler för behandling vid AOM
- barn 1-12: aktiv expektans och symtomatisk behandling, antibiotika endast vid komplicerande faktor
- barn <1 år och >12 år: alltid ab
- barn <2 år med bilateral AOM: alltid ab
- vid perforation: ab till alla

Förstahandsval PcV
→ barn: 25 mg/kg 1x3i5d
→ vuxna: 1,6 g 1x3i5d
Kontroll endast vid bilat <4år eller vid kvarvarande symptom

Komplicerande faktorer vid AOM
- svår värk trots adekvat analgetikabehandling
- infektionskänslighet pga annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling
- missbildningar i ansikte eller inneröra
- tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
- cochleaimplantat
- känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (inte plaströr)
- känd sensorineural hörselnedsättning

Question 42

Resonera kring infektioner i svalg/tonsiller i primärvården?

Answer 42

Faryngit/tonsillit
Ont i halsen, avsaknad hosta, svullna tonsiller, ömmande adeniter, feber >38,5

Centorkriterier tonsillit
- feber >38,5
- ömmande käkvinkeladeniter
- beläggningar på tonsillerna
- frånvaro av hosta

Vid >3 strep A snabbtest, om positivt ges antibiotika
→ kåvepenin 1g 1x3i10d

Recidiverande tonsilliter
Ska verifieras med odling, välj klindamycin alt cefadroxil ist. Om fortsatta problem remiss ÖNH
→ klindamycin 300 mg 1x3i10d

Barn
Är sällan orsakat av bakterier, oftast virala. Vid verifierad streptokockinfektion i familjen är det motiverat att testa även små barn med feber och luftvägssymtom för GAS.

Remiss akut
- påverkan AT
- andningssvårigheter
- sväljsvårigheter
- svår halssmärta med normalt svalgstatus
- ensidig kraftig halssmärta
- mycket svår lokal smärta på hals/bål/extremitet (fasciit)
- buksymptom
- membraner på och utanför tonsiller (difteri)

Peritonsillit
Svårt att gapa, ont upp mot örat, feber, asymmetri i svalget
→ in akut
→ dränering
→ ab

Retroperitoneal abscess, fasciit, sepsis, lemierre’s syndrom
allmänpåverkan, kraftig smärta, lokal svår smärta på halsen, diarrée, kräkningar
→ iv ab
→ in akut

Question 43

Resonera kring infektioner i nedre luftvägarna

Answer 43

Nedre luftvägar
Vanligaste virala: influensa, rhinovirus, RS-virus
Vanligaste bakteriella: Pneumokocker, H. Influenzae, mycoplasma pneumoniae

Akut bronkit
- opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma
- liksidiga biljud, färgade upphostningar, lätt obstruktivitet, besvärlig hosta

→ pedagogisk behandling

Pneumoni
- feber, hosta, dyspné
- nytillkommen uttalad trötthet, andningskorrelerad bröstsmärta
- fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel, ronki), dämpning vid perkussion

→ Kåvepenin 1g x 3 i 7d

Barn
påverkat AT, takypné, luftvägssymptom kan saknas. Vid CRP >80 och klinisk bild som vid pneumoni överväg antibiotika.

<5 år
→ PcV (fenoximetylpenicillin) oralt 20mg/kgx3i7d
→ amoxicillin 15mg x3i5d

> 5 år
→ PcV tabl. 12,5mg/kgx3i7d

KOL exacerbation
förvärrad sputumpurulens + ökad mängd sputum och/eller dyspné jämför med habitualtillstånd.
→ amoxicillin 750mgx3 i5-7d
→ doxycyklin 200mg i3d, därefter 100mg i 2-4d

Question 44

Resonera kring behandling av infektioner i urinvägar i primärvården

Answer 44

Urinvägar
Vanliga patogener: E.coli, Staf. Saprophyticus

Akut cystit
Sveda och smärta vid miktion samt täta trängningar och frekventa miktioner.
→ riklig dryck
→ analgetika

Kvinnor
Utifrån antalet symptom och patientens egen skattning av sina symptom kan antibiotika övervägas.
→ pivmecillinam 200 mg 1x3i5d
→ nitrofurantoin 50 mg 1x3i5d

Recidiverande cystit
minst 2 ab behandlade UVI senaste halvåret eller minst 3 senaste året
→ postcoital ab profylax: nitrofurantoin 50 mg end
→ kontinuerlig ab profylax: nitrofurantoin 50 mg 1x1 tni6mån

Gravida
→ urinodling (alltid)
→ antibiotika
→ kontrollodling 1-2 veckor efter avslutad behandling

Vid febril UVI → sjukhusvård.

Män
→ urinodling (alltid)
→ nitrofurantoin 50 mg 1x3i7d
→ pivmecillinam 200 mg 1x3i7d

Barn
→ urinodling (alltid)
→ nitrofurantoin 1,5mg/kg 1x2i5d
→ om >5 år: pivmecillinam 200 mg 1x3i5d

Pyelonefrit/febril UVI
Feber >38, flanksmärta, ryggsmärta, ev sveda vid trängningar och frekventa miktioner.
→ riklig dryck
→ analgetika
→ antibiotika

Utredning
- urinsticka
- U-odling
- blodstatus, CRP, krea

Kvinnor
→ ciprofloxacin 500 mg 1x2i7d

Män
→ ciprofloxacin 500 mg 1x2i14d

Barn
→ceftibuten 9mg/kg 1x1i10d
→cefixim 8 mg/kg 1x1i10d

Remiss akut
- illamående och kräkningar
- allmänpåverkan
- tecken till sepsis
- hög ålder
- graviditet

Question 45

Resonera kring behandling av Bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner ink bettskador

Answer 45

Erysipelas
Akut, välavgränsad, indurerad, rodnad, värmeökad, ev smärtsam hudförändring som gradvis breder ut sig, allmänpåverkan, feber >38. Diagnostik genom klinisk bild.

orsakas av betahemolyserande streptokocker grupp A och G
→ Kåvepenin i 10d

Impetigo
Ytlig hudinfektion, rodnad och krustor. Krustös eller bullös form.
krustös - ofta s.aureus alt GAS
bullös - toxinbildande s.aureus
Diagnostik genom klinisk bild, vanligtvis ingen provtagning
→ hygien
→ fusidinsyra 1x2-3i7d
→ flucloxacillin 1gx3i7d (barn: 25 mg/kg 1x3i7d)

Diff: vattkoppor, sekundärinfekterade eksem, HSV, enterovirusinfektioner (höstblåsor)

Bettskador
Diagnostiseras kliniskt men ska alltid odlas och antibiotikabehandlas.

Kattbett
pasteurella multocida
–> fenoximetylpenicillin 1gx3i10d

Hundbett:
P.multocida, pasteurella canis, capnocytophagea canimorsus, staph.pseudintermedius, streptokocker, s.aureus
–> amoxicillin-klavulansyra 500mgx3i10d

Människobett
streptokocker, s.aureus, eikenella corrodens
–> amoxicillin-klavulansyra 500mgx3i10d

Question 46

Behandlingsprincip vid misst sepsis?

Answer 46

Sepsis
Feber >38, frossa, påverkat AT, hypoxi, lågt BT osv.
→ vätska iv
→ antibiotika iv

Question 47

Hur ska man resonera kring huvudvärk hos barn på VC?

Answer 47

Huvudvärk
Spänningshuvudvärk och migrän vanligt hos barn, dock ovanligt i småbarnsåldern men stiger med ökande ålder.

Spänningshuvudvärk
- mild-måttlig, bilateral, tryckande/pressande
- försämras inte av fysisk aktivitet
- har sällan associerade symptom

Migrän
- ofta uttalad, frontotemporal (uni- eller bilateral) pulserande smärta
- försämras av fysisk aktivitet
- har associerade symptom

Utredning
- aktuella symptom, debut, frekvens, duration
- påverkan på vardagsliv?
- dygnsvariation
- ärftlighet
- utveckling och tillväxt
- skola/hemmiljö
- sömnproblem
- andra sjukdomar
- lm

• karaktär (tryckande/pressande/pulserande)
• intensitet (mild/måttlig/uttalad)
• lokalisation (uni-/bilateral/frontotemporal/occipital)
• fysisk aktivitet (försämring/förbättring)
• associerade symptom (illamående/kräkning/ljus-/ljuskänslighet
• aurasymptom (flimmer/stickningar/domningar/motoriska symptom/afasi/tinnitus/yrsel/dubbelseende)

Red flags
- allmänpåverkan
- urakut isättning
- progredierande eller intermittent
- neurologiska bortfallsymptom
- förlängt aurasymptom
- status migrän (>72h)
- försämring i liggande, vid hosta eller krystning
- morgonhuvudvärk med kräkningar
- nytillkommen beteendeförändring
- avvikelse i utveckling
- stark oro hos föräldrar

Behandling
livsstilsåtgärder
- regelbundna måltider
- vätskeintag
- sömn
- skärmtid
- droger
- stress
- fysisk aktivitet

farmaka
- paracetamol 20mg/kgx4 (vid migrän kan 40mg/kg ges som första dos
- ibuprofen: 6-12 åå
- naproxen: >12 åå
- triptaner: 12-18 åå

Question 48

Hur ska man resonera vid bukont hos barn på VC?

Answer 48

Ont i magen vanlig sökorsak hos barn och ungdomar. Viktigt att ta en allmän ananmes samt en psykosocial anamnes.

Obstipation
Vid obstipation bör behandlingstiden med mjukgörande läkemedel oftast vara 3-6 månader, i vissa fall längre. Behandlingen ska fortsätta tills normal funktion och reflexer kommit igång och avföringen sker regelbundet.

Uppföljningstider
- fekalombehandling: efter 1-2v
- mjukgörande behandling: efter 1-2 mån

Toddlers diarrée
Kronisk ospecifik diarrée som beror på omogen tarm och normaliseras ofta spontant vid ca 4 åå

Funktionella mag-tarmsjukdomar (FMT)

Irritable bowel syndrome (IBS)
Buksmärta relaterad till tarmtömning eller förändring av frekvens och/eller konsistens av avföringen, minst 4 dagar/månad (de senaste 2 månaderna)

Akut ont i magen
Kan orsakas av bla:
- ÖLI
- gastroenteriter
- UVI
- penumoni
- förstoppning
- allergi
- akut buk (invagination? inklämt ljumskbråck? app? akut skrotum?)

Återkommande buksmärta
- spädbarnskolik
- förstoppning
- allergi
- GERD
- IBD
- IBS
- urogenitalt
- psykosomatiskt

Redflags
- smärta med tydlig sidoskillnad
- sväljningssvårigheter eller smärta
- ihållande kräkningar
- blod i avföringen
- nattliga diarréer
- avvikande tillväxt
- oförklarlig feber eller artrit

Question 49

Vad är enures hos barn? Hur behandla?

Answer 49

Normalt kissar barn 4-6ggr/d och 1-2ggr/natt.

enures - Ofrivillig urinavgång under sömn. Diagnosen sätts från 5åå. Vanligt och bedöms fysiologiskt upp till 6 åå.
primär - om aldrig varit torr
sekundär - om tidigare torr >6mån

Diff vid inkontinens
- förstoppning
- UVI
- DM
- överaktiv blåsa
- sömnapné/sömnstörning
- epilepsi
- neurogen blåsrubbning eller medfödd missbildning
- avvikande arousal
- diabetes insipidus
- njursvikt
- psykogen polydipsi

Behandling
- tillräcklig sömn
- regelbundet dryck- och födointag
- kissa regelbundet ca 6ggr/d
- behandla ev förstoppning

<6 åå info, råd, lakanskydd
>6 åå info, råd, enureslarm och/eller desmopressin
Desmopressin
Insättning - hög dos 2v, vid god effekt dosminskning, vid låg effekt usättning och nytt försök om 6 mån. Utvärdering - genom behandlingsuppehåll 2v var tredje månad för att se om torrhet uppnås. Samtidig vätskekarens - undvik dryck 1h före och 8h efter tablettintag (risk vätskeretention och hyponatremi).

Question 50

När ska diabetes misstänkas hos barn?

Answer 50

Risksymptom
- kissar mycket
- dricker mycket
- trött, ingen energi
- går ner i vikt

Vid någon av dessa bör diabetes misstänkas och utredas!

Question 51

Resonera kring laktosintolerans hos barn

Answer 51

Laktosintolerans
- Nedreglering av laktasenzymet påbörjas vid 5åå, oavsett genetik
- symptom kommer först vid pubertet/övre tonår
- symptom uppkommer först när ca 90% av enzymet är borta

Symptom
illamående, diarrée, gasbildning, buksmärta, uppspändhet

Sekundär laktosintolerans
Orsakat av annan sjukdom, ex pga inflammerad tarm vid:
- celiaki
- inflammatoriska tarmsjukdomar
- parasiter i tarmen
- svåra gastroenteriter

Utredning
Elimination och provokation
- uteslut under 2-4 veckor (symptom försvinner)
- insätt större mängd (symptom återkommer)

Gentest
- bör undvikas då det är osäkert och kan bli falskt positivt

Komjölksproteinallergi
Allergi som kan ge liknande symptom som vid laktosintolerans men kan ge svårare besvär i form av kräkningar, eksem, tillväxtsvikt, blodiga diarréer. Hos små barn är det troligare att det handlar om allergi är intolerans, bör alltid utredas!
Elimination och provokation och vid positivt utfall remiss allergimott.

Question 52

Vad är stjärtfluss?

Answer 52

Stjärtfluss
Perianal streptokockdermatit

Smärtande, välavgränsad kraftig rodnad kring anus. Sällan allmönsymptom eller feber. Ibland spridning till yttre genitalia i form av balanit eller vulvovaginit. Kan leda till förstoppning utifrån smärtsam defekation.
→ odling alt snabbtest GAS.
→ Kåvepenin 25mg/kg x3i7d

Question 53

Klassifikation av KOL?

Answer 53

GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease)[1]
Behandlingsriktlinjerna vid KOL utgår från GOLD-klassificieringen där patienten, utifrån symtom- och exacerbationsanamnes, kategoriseras A–D. Den spirometriska stadieindelningen anges enligt de senaste riktlinjerna separat. KOL-patienter bör således klassificeras som GOLD stadie (1–4), grupp (A–D).
Klassificera enligt GOLD
Följande steg genomförs när en patient ska klassificeras enligt GOLD:

Spirometri för att bekräfta diagnos – FEV1/FVC < 0,7 efter bronkdilation.
Gradering av obstruktion (GOLD stadie 1–4) – graderingen baseras på FEV1 av förväntat värde.
Exacerbationsanamnes (se nedan).
Symtomskattning enligt CAT eller mMRC (se nedan).

Riskvärdering Klassificering enligt GOLD
Hög risk (≥ 2 exacerbationer/år) C D
Låg risk (≤ 1 exacerbationer/år) A B
Symtomskattning (se nedan)

Höger kolumn baserad på:
CAT < 10 p (alt mMRC ≤ 1)
CAT ≥ 10p (alt mMRC ≥ 2)

Symtomskattning
Värderas utifrån antal poäng i frågeformuläret CAT (COPD Assessment Test)
< 10 poäng (lindriga symtom) – GOLD A eller C.
≥ 10 poäng (svåra symtom) – GOLD B eller D.
mMRC – dyspnéskattning enligt mMRC-skalan.

Spirometrisk stadieindelning
Efter det att diagnos bekräftats (FEV1/FVC < 0,7)stadieindelas sjukdomen utifrån FEV1 (obstruktionsgrad) med hänsyn till patientens ålder, längd och vikt (FEV1%).

GOLD 1 FEV1 av förväntat ≥ 80 %
GOLD 2 FEV1 av förväntat 50–79 %
GOLD 3 FEV1 av förväntat 30–49 %
GOLD 4 FEV1 av förväntat < 30 %

Question 54

Hur ser behandlingstrappa ut vid KOL?

Answer 54

Farmakologisk behandling av KOL ges som del i ett helhetskoncept tillsammans med rökstopp, beaktande av yrkesmässig exponering, nutrition, fysisk träning och övrig rehabilitering samt vaccinationer och behandling av samsjuklighet.

Val av initial inhalationsbehandling bör baseras på GOLD-grupperna A, B och E (symtombild och exacerbationsfrekvens).
Läkemedelsbehandling presenteras i en ny trappmodell inkluderande:

Enskild luftrörsvidgare (långverkande muskarinreceptorantagonist, LAMA eller långverkande beta-2-receptoragonist, LABA)

Dubbel luftrörsvidgning (LAMA + LABA)

Trippelbehandling med tillägg av inhalationssteroider (ICS) vid specifika indikationer

Tilläggsbehandling med fosfodiesteras- 4-hämmare, makrolid, hemsyrgas eller ventilationsstöd kan vara aktuellt vid vissa specifika indikationer.

Felaktig inhalationsteknik är en vanlig orsak till terapisvikt, varför uppföljning och återkommande utvärdering av inhalationsteknik är av stor vikt.
Behandling med kombination av olika typer av inhalatorer kan öka risken för användarfel.

Question 55

Kan man klassificera astma?

Answer 55

Astmabehandlingen styrs utifrån om patienten har en god eller bristande astmakontroll, vilket bäst fångas via ett strukturerat frågeformulär:

Kontroll av astma, ACT

Varje svar ger 1 till 5 poäng, där maximalt antal poäng är 25.

Vid god astmakontroll (poäng 20-25) kan behandlingen minskas till lägsta behandlingsnivå (steg 1-5) som håller patienten symtomfri.

Vid bristande astmakontroll (poäng < 20) bör behandlingen ökas (steg 1-5) efter övervägning av:

korrekt diagnos
inhalationsteknik
följsamhet till behandling.

Question 56

LM-trappa vid astma?

Answer 56

Välj i första hand preparat med samma sorts inhalator och inhalationsteknik och ge tydlig instruktion. Överväg byte av inhalator, eller byte från pulver- till sprayinhalator med spacer, vid svårighet med inhalationstekniken.

Vid påvisad IgE-förmedlad allergi kan allergen immunterapi (AIT) övervägas via specialiserad vård.

Vid sporadiska symtom, ge:

SABA – vid behov.
Alternativt kan ICS + formoterol ges vid behov.

Steg 2
Vid symtom > 2 gånger/vecka, ge:

SABA – vid behov
ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling.
Alternativt kan ICS + formoterol ges.

Steg 3
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:

SABA – vid behov
ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling
LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling.
Steg 4
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:

SABA – vid behov
ICS – i högdos som kontinuerlig behandling
LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling
LAMA – som kontinuerlig behandling vid behov.
Steg 5
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg rekommenderas behandling inom specialiserad vård.

Läkemedelsval
SABA (salbutamol) – Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer
ICS+LABA (budesonid + formoterol) – Bufomix Easyhaler
ICS (budesonid) – Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer
LABA (formoterol) – Formatris Novolizer
LTRA – Montelukast
LAMA – Spiriva Respimat, Eklira Genuair

Läkemedelsförkortningar
SABA – korttids-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
LABA – långtidsverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
LAMA – långtidsverkande antikolinergika
ICS – inhalationssteroid
LTRA – leukotrienantagonist
Steg 1

Question 57

Hur ställer man astmadiagnos?

Answer 57

Diagnosen kan ställas om anamnes och status talar för astma samt ett kriterium är uppfyllt:

ökning av FEV1 med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare
ökning av FVC (VC) med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare.
En normal spirometri eller obstruktiv kurva utan reversibilitet utesluter inte astma. Endast 20-30 % har en signifikant reversibilitet.

Question 58

Hur ställer ma KOL-diagnos?

Answer 58

KOL-diagnosen baseras på en triad bestående av riskfaktorer, symtom och kronisk luftvägsobstruktion verifierad med dynamisk spirometri.

Symtombördan kan skattas med hjälp av validerade frågeformulär som CAT (COPD Assessment Test) och/eller mMRC (the modified Medical Research Council dyspnoea scale).

För närvarande rekommenderas kvoten FEV1/FVC < 0,70 för diagnostik av kronisk luftvägsobstruktion vid KOL.

Bronkdilatationstest kan visa signifikant svar på luftvägsvidgande läkemedel, definierat som ökning av FEV1 ≥ 12 % och 200 ml eller ökning av FVC ≥ 12 % och 200 ml. Svar på luftvägsvidgande är vanligt både vid astma och KOL men vid KOL finns en kvarstående luftvägsobstruktion (FEV1/FVC < 0,7) efter bronkdilatation.

Aktuell eller tidigare tobaksrökning samt stigande ålder är de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av KOL, men sjukdomen förekommer också hos personer som aldrig varit rökare. Andra riskfaktorer inkluderar hereditet, exponering för passiv rökning och andra luftvägsirriterande ämnen (såsom vid yrkesexponering) samt, ur ett globalt perspektiv, exponering vid förbränning av biobränslen. Även för tidig födsel, låg födelsevikt och tidiga luftvägsinfektioner kan bidra till ökad risk för utveckling av KOL senare i livet.