Akut

Question 1

Vad är akutsjukvårdens uppgift?

Answer 1

Akutsjukvårdens uppgift är att:
- resuscitera sviktande vitala funktioner hos alla typer av patienter
- initiera handläggning hos akuta patienter utifrån symptom och presentation
- motverka undvikbar död och funktionsnedsättning
- fokus är akuta- och livs- eller extremitetshotande tillstånd hos den odifferentierade patienten
- remittera och överföra patienten säkert

Question 2

Vad är triagering och RETTS?

Answer 2

Triagering
För att kunna prioritera handläggning av patienter använder man sig av triageringssystem som delar upp patienter i vanliga sökorsaker, i hur de presenterar sig och deras symptom och skador.

RETTS (rapid emergency triage and treatment system)
Innehåller vitalparameter-bedömning (objektifiering) och bedömning av akuta symptom och tecken i förhållande till anamnes (subjektifiering).

Question 3

Vilka två system för beslutsfattande finns?

Answer 3

Beslutsfattande
system 1 - snabbt beslutsfattande, baserat på erfarenhet och intuition
snabbt, omedvetet, automatiskt, vardagsbeslut med mer felbenägenhet.

system 2 - långsamt beslutsfattande, baserat på logik och analys.
långsamt, medvetet, ansträngande, komplexa beslut med mindre felbenägenhet.

Question 4

Vad är ISAMPLE resp OPQRST?

Answer 4

Akronymer
ISAMPLE
I - identity
S - symptoms and signs
A - allergies
M - medications
P - past and present medical history
L - last meal, last menstrual cycle, life circumstances
E - events leading up to current situation, exposure

OPQRST
O -onset
P - provocation - palliation
Q - quality
R - regional/radiation
S - severity

Question 5

Vad är sensitivitet, specificitet, PPV, NPV, PreTP, proTP, LR (LR+ & LR-)

Answer 5

Sensitivitet - förmågan hos ett test att upptäcka sjukdom
sens = sant positiva / (sant positiva - falskt negativa)

Specificitet - förmågan hos ett test att utesluta sjukdom
spec = sant negativa / (sant negativa + falskt positiva)

Positivt prediktivt värde (PPV) - sannolikhet att en individ har sjukdomen om testet är positivt
PPV = sant pos / (sant pos + falskt pos)

Negativt prediktivt värde (NPV) - sannolikhet att en individ inte har sjukdomen om testet är negativt
NPV = sant neg / (sant neg + falskt neg)

Pre test probability
Varje patient som kommer in genom dörren har en viss sannolikhet för att vara drabbad av sjukdom, denna sannolikhet kallas pre-test probability. Utgår från prevalensen i en population.

post test probability
Vi utför tester på patienten för att bekräfta eller minska sannolikheten för sjukdom, sannolikheten för sjukdom efter ett test kallas post-test probability.

Likelihood ratio (LR)
Sannolikheten för att ett givet testresultat ses hos en individ med sjukdomen jämfört med sannolikheten att samma resultat ses hos en frisk individ.
LR = (sannolikhet hos individ med sjukdom / sannolikhet individ utan)

Positiv LR (LR+) talar om för oss hur mycket mer sannolikt det är (post-test probability) att patienten är sjuk om testresultatet är positivt (värden mellan 1 - oändligt)
LR+ = sens/(1-spec)

Negativt LR (LR-) kommer på motsvarande sätt säga hur mycket mindre sannolikt det är att patienten är sjuk (post-test probability) om testresultatet är negativt (värden mellan 1 och 0).
LR- = (1-sens)/spec

Question 6

Vad är Crisis Resource Management principles?

Answer 6

Crisis Resource Management principles
En checklista för säkerhetsmedvetenhet och kommunikation, startade inom flygväsendet men har spridit sig inom flera branscher.

1. Know the environment
2. anticipate and plan
3. call for help early
4. exercise leadership and followership
5. distribute the workload
6. mobilize all available resources
7. communicate effectively
8. use all available resources
9. prevent and manage fixation errors
10. double check
11. use cognitive aids
12. re-evaluate repeatedly
13. use good teamwork
14. allocate attention wisely
15. set priorities dynamically

Question 7

WetBags

Answer 7

WETBAGS
W - weight
<1 år → (månader/2) + 4
1-5 år → (år x 2 ) + 8
6-12 år → (år x 3) + 7

E - energy
4 J/kg defibrillering
1 J/kg konvertering

T - tube
(ålder i år/4) + 4

B - bolus
10ml/kg

A - adrenalin
10 mikrogram (0,01mg) /kg iv vid hjärtstopp
10 mikrogram (0,01mg) /kg im vid anafylaxi

G - glukos
3 ml/kg 10% glukos, följt av glukosinfusion

S - stesolid
0.25 mg/kg iv, 0.5mg/kg rektalt

Question 8

Hur kan man smärtskatta hos barn?

Answer 8

Smärtskattning
FLACC

0 = Relaxed and comfortable
1-3 = Mild discomfort
4-6 = Moderate pain
7-10 = Severe discomfort/pain

AS-ansiktsskala
Som VAS, fast för barn

Question 9

Smärtlindring hos barn på akuten?

Answer 9

Smärtlindring
Alvedon
smärtdos: 30-40mg/kg
underhållsdos: 20mg/kg x4

Ibumetin
Ges i endos 4-8mg/kg

Oxynorm
1mg/ml, 0.05-0.1 mg/kg, kan ges x4 vb

Question 10

Olika ventilationsstöd

Answer 10

CPAP (continuous positive airway pressure)
indikation: lungödem, atelektasbildning
kontraindikation: medvetslöshet, aspirationsrisk
- PEEP 5-10-15 cm H2O
- syrgashalt 30-100%
- konstant tryck och flöde

PEEP är motståndet, detta beror på storleken av patienten.

NIV/BiPAP/Bi-level
indikation: hypoxi och koldioxidretention (ex vid KOL, svår pneumoni)
kontraindikation:
- ställs in med två tryck, IPAP och EPAP
- ex IPAP 8, EPAP 4 cm H2O

Två olika tryck vid inandning respektive utandning, syfte att öka hela andetaget hos patienten för att ventilera ut koldioxid.

Question 11

A-HLR Barn

Answer 11

starta med 5 inblåsningar
15:2 kompressioner/inblåsningar
analys
asystoli/brady/PEA → adrenalin 0,01 mg/kg, upprepa var 4:e min
VF/pulslös VT → defibrillera, adrenalin efter 3:e def, upprepa var 4:e min
amiodaron 5mg/kg (max 300) efter 3:e def,
upprepa efter 5:e def (max 150)

Defibrillering 4 J/kg kroppsvikt

Question 12

A-HLR vuxen

Answer 12

Starta med kompressioner direkt
30:2 kompressioner/inblåsningar
analys
asystoli/PEA → 1 mg adrenalin, upprepa var 4:e min
VF/VT → 1 mg adrenalin efter 3:e def, upprepa var 4:e min
amiodaron 300 mg efter 3:e def, 150 mg efter 5:e

Defibrillering 200 J bifasisk alt. 360 J monofasisk

Question 13

Orsaker till hjärtstopp - 4H 4T

Answer 13

Hypoxi

Hypotermi

Hyper/hypokapni

Hypovolemi

Tamponad

Toxiska tillstånd

Tryckpenumothorax

Tromboemboli i lungorna

Question 14

Vad är definitionen av medvetslöshet?

Answer 14

Medvetandesänkning och medvetslöshet
Vakenhet och medvetande är beroende av ett fungerande samband mellan hjärnstammen och de båda storhjärnshemisfärerna. Vid medvetslöshet är antingen ena eller båda av dessa system utslagna.
Detta kan bero på:
- strukturella skador (traumatisk/ icke- traumatisk blödning)
- metabol encefalopati (hypoxi, hypoglykemi, endogen/exogen intox)
- kramptillstånd (status epilepticus, postiktalt)

Medvetslöshet - “loss of ability to maintain awareness of self and environment combined with markedly reduced responsiveness to environmental stimuli”

syncope - temporär övergående medvetandeförlust relaterad till cirkulatorisk brist

koma - ett tillstånd av djup medvetslöshet ur vilket en person inte kan väckas. Inträffar vanligen när båda hjärnhalvorna eller hjärnstammens retikulära system drabbas av skada eller funktionsstörningar.

Question 15

Hur klassificera medvetandegrad?

Answer 15

Klassificering av medvetandegrad
ACVPU
A - alert
C - confusion
V - voice
P - pain
U - unresponsive

RLS (reaction level scale)
1. vaken. Orienterad, ingen svarslatens.
2. slö/oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring)
3. mycket slö/oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering
4. Medvetslös. Lokaliserar smärta utan att avvärja
5. Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimuli
6. Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid smärtstimuli
7. Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid smärtstimuli
8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion

GCS (glasgow coma scale)
poängsumman kan graderas från maximalt 15 (fullt vaken) till 3 (djupt medvetslös). 1p på vardera sektion motsvarar ingen reaktion.
ögonöppning
- 4 hålls öppna spontant
- 3 öppnas vid tilltal
- 2 öppnas efter smärtstimulering

svar på tilltal
- 5 fullt orienterad
- 4 desorienterad/konfusorisk
- 3 reagerar på tilltal med enstaka ord
- 2 reagerar på tilltal med oartikulerat ljud

motorisk reaktion
- 6 ålyder uppmaning adekvat
- 5 lokaliserar smärta
- 4 drar undan vid smärtstimuli
- 3 flekterar vid smärtstimuli
- 2 extenderar vid smärtstimuli

Question 16

Akronymer orsak till medvetslöshet

Answer 16

HUSK MIDAS
H - (herpes- ) encefalit
U - uremi
S - status epilepticus
K - korsakoff
M - meningit/sepsis
I - intox
D - diabetes
A - andningsinsufficiens
S - subarachnoidalblödning

ISMAEL
I - intox
S - strukturell orsak
M - metabol orsak
A - allvarliga infektioner
E - epileptogen
L - “leftovers”

Question 17

Strukturella geneser till medvetandeförlust

Answer 17

Epiduralblödning
Subduralblödning
Subarachnoidalblödning
Parenkymblödning
Tumör
Ischemisk stroke
Hydrocephalus

Question 18

Metabola (inkl. infektiös genes) till medvetandeförlust

Answer 18

Respiratorisk insufficiens
Chock
Energi-substratbrist
Elektrolytrubbningar
Intox
Allvarliga infektioner
Leverencefalopati
Myxödemkoma
Addisons

Question 19

Epileptogen samt funktionell genes till medvetandeförlust

Answer 19

Epileptogen genes
Icke konvulsivt EP
Postiktalitet

“Funktionell genes”
Vid krisreaktioner kan personer hamna i en oförmåga att hantera situation och omgivning, kan ses som en funktionell orsak till medvetandesänkning. Är dock en uteslutningsdiagnos.

Question 20

Vad är TBSA och rule of nine?

Answer 20

TBSA - total body surface area
TBSA% - procentandel av skadad hud
1% TBSA = patientens hand (hand + fingrar)

Rule of nine
Utvecklat system för vuxna som delar in kroppen i andelar av 9% hudyta. Exempelvis motsvarar en arm 9% och ett ben 18%,

Question 21

Initialt omhändertagande vid brännskada?

Answer 21

Initialt omhändertagande av brännskada
- Sköljas med svalt vatten (ej kallt) max 15 min.
- Kläder ska av.

Question 22

Klassifikation av brännskador

Answer 22

Ytlig brännskada (epidermal)
överhuden (epidermis) är skadad
- intensiv rodnad och smärta
- exempelvis vid solbränna
- torr hudyta, intakt kapillär återfyllnad, nålspets känns vass
- läker på 2-3 dagar, efterlämnar inga ärr

Ytlig dermal brännskada
hela epidermis och ytliga delar av dermis är skadade
- ofta blåsor, fuktig, rodnad och smärtsam såryta. Nålspets känns vass. Intakt kapillär återfyllnad.
- läker oftast inom 2 veckor, efterlämnar inga ärr men eventuellt pigmentförändringar

Djup dermal brännskada
Hela epidermis och djupa delar av dermis (hårfolliklar, svettkörtlar, andra adnexa) är skadade.
- marmorerad, mörkröd-vit, torr eller fuktig såryta. Oftast ingen blåsbildning. Nålspets känns trubbig, tevksam eller utebliven kapillär återfyllnad.
- operation med hudtransplantation krävs oftast för läkning

Fullhudsbrännskada
hela huden (epidermis + dermis) är skadad
- blek-brun eller svart färg, läderartad konsistens
- torr yta, ingen känsel, ingen kapillär återfyllnad
- operation med hudtransplantation krävs för läkning

Question 23

Vätskebehandling vid brännskada

Answer 23

Barn
2-3 ml x % brännskade yta x vikt i kg, första 50% på 8h, resterande på 16
Detta utöver basala behovet som ges som glukos alt TPN (100ml/kg första 10 kg, 50 ml/kg nästa tio, därefter 20 ml/kg)

Vuxna
Parklands formel
4 ml x % brännskade yta x vikt i kg, första 50% på 8h, resterande på 16

Önskad timdiures på 0,5ml/kg/h (vuxna)

Question 24

Vilak ingår i ett traumateam och vad är MIST?

Answer 24

Traumateam
Består oftast av 1-2 kirurger (en traumaledare) , anestesiolog, ortoped med SSK, ibland även akutläkare, radiolog, röntgen SSK, mm.

MIST - mechanism, injuries sustained, signs, treatment and travel

Question 25

ABCDE vid akut omhändertagande/trauma

Answer 25

A - I multitrauma inkluderar A även cervikalryggradsskydd
(C-spine protection). Utgå ifrån att cervikalskada finns i patienter
som varit med om multitrauma, ffa dem med medvetandepåverkan eller tecken till våld ovanför nyckelbenet.

B - Exponera hals och bröst för att korrekt kunna bedöma vena jugularisfyllnad, tracheas position och hur bröstkorgen rör sig. Skador som kraftigt påverkar ventilationen på kort sikt är flail chest med lungkontusion, massiv hemothorax, och öppen pneumothorax, och dessa bör identifieras under primary survey och kan kräva omedelbar åtgärd.

C - Blödning är den främsta orsaken till död som skulle kunna ha förhindrats efter trauma. Att identifiera och stoppa blödningar är därför mycket viktigt. Blödning kan vara antingen extern eller intern. Puls, BT, kapillär återfyllnad.

D - Glukos. GCS. Grovt neurologiskt status.

E - Ta av alla kläder för att undersöka -och täck sedan patienten med varma filtar! All vätska som ges bör vara varm. Höj gärna temperaturen i rummet för att undvika hypotermi. (Logroll för att titta/känna på ryggen,) PR-undersökning i utvalda fall. Kom ihåg blåsan!

Question 26

Resonera kring SRB

Answer 26

SRB (spinal rörelsebegränsning)
Alla patienter med misstänkt kotpelarskada ska rörelsebegränsas. Detta sker redan prehospitalt och ska hållas till dess att man friat patienten.

Halskragen är borttagen och SRB sker manuellt alternativt med bår/madrass. Viktigt att ha i åtanke att all typ av SRB är riskfylld (aspiration, tryckskador, panik, VTE). SRB kräver manuell bevakning och bör upprätthållas hela tiden. Om patienten är för motoriskt orolig kan SRB ytterligare bidra till skada och bör undvikas.

Canadian C-spine

Question 27

Vad är Log roll, E-FAST, Trauma CT, traumapack samt tranexamsyra?

Answer 27

Log roll
En metod för att vända en patient med SRB i absoluta nödfall. Ex blödning ryggsida, pågående kräkning mm.

E-FAST
Snabb ultraljudsundersökning för kontroll blödning.

Trauma CT
Genomförande av trauma CT kräver en stabil patient, med avseende på luftväg, andning, cirkulation, medvetandegrad
- Huvud
- halsrygg
- thorax
- buk
- bäcken
- eventuellt frakturmisstänkt extremitet kan läggas till

Traumapack
4 - erytrocyet
4 - plasma
1 - trombocyter

Tranexamsyra (cyklokapron) bör även administreras så tidigt som möjligt.

Question 28

Behandla en subkapitulär fraktur os metacarpale V?

Answer 28

Utan rotationsfelställning accepteras upp till 70 graders volarbockning. Vid rotationsfelställning krävs reponering alt kirurgisk åtgärd.

Question 29

Olika typer av humerusfrakturer?

Answer 29

Humerusfraktur
- collum anatomicum (rikt på kärl och nerver = smärtsamt samt blödningsrisk)
- collum chirugicum
- tuberculum minus/majus

Question 30

Vad är Neers klassifikation för axelfrakturer?

Answer 30

NEERS
1 - enparts fraktur, alla odislocerade
2 - tvåparts, två dislocerade fragment (oftast collum chirurgicum)
3 - treparts, tre dislocerade
4 - fyrparts,
<2 → mitella/collar and cuff + fysioterapi
>2 → intern fixation alt halvprotes

Question 31

Hur ska en distal radiusfraktur behandlas?

Answer 31

Distal radiusfraktur
Undersök handled, armbåge, hand
Viktigt att känna igenom alla karpalben, samt distalstatus
→ rtg
- Colles - dorsalbockad
- Smith - volarbockad
- Bartons - volar men med fraktur i ledytan
- Chauffeur-fraktur
- Die-punch fraktur

→ lokalbedövning och reponering

Acceptabla felställningar
- dorsalbockning <10 gr mätt från 0-plan
- Ulnaplus <2mm
- ledytehak <2mm
→ om stabil gips

Instabil fraktur, dvs
- dorsalbockning >10 gr
- intraartikulärt hak >2mm, kartlägg med CT
- dosal/volar kommunikation, kartlägg med CT
→ om instabil, OP.
- volarplatta vanligast

Question 32

Hur ska man resonera kring fotledsfraktur?

Answer 32

Ottowa ankle rules - rtg om palpöm inom något av de fyra områdena, eller oförmåga att belasta 4 steg. Obs, gäller ej barn, introx, distraherande (smärtsamma) skador, neurologiska bortfall

Maisonneuve fracture - rotationsvåld i fotleden kan fortplantas genom membrana interossea och kraften kan gå ut i fibula proximalt.

→ reponera fotleden!
→ behandla mjukdelssvullnad
→ fixera i gipsskena

enkelt fraktur/skada = stabil
dubbel fraktur/skada = instabil

Behandling stabil
- elastisk linda/ortos
- ev gips 2v i smärtlindrande syfter
- smärtbelastning
- fysio kontakt
- kontroll-rtg 7-10d

Behandling övriga
- op.
- immobilisering och högläge
- gips 3v + ortos 3v med smärtbelastning, alt.
- gips 6v utan belastning (beror påkvalitet hos osteosyntes och skelett, patientmedvekan mm)

Question 33

Hur ska man resonera kring sluten fraktur av långa rörben?

Answer 33

“ben går inte av, de exploderar”, “en fraktur är en mjukdelsskada i vilket det råkar finnas ett brutet ben”

Höftfraktur
symptom: förkortat inåtroterat ben
Vid en femurfraktur kan ca 1,5L blod samlas i frakturområdet. Stabilisera pat inför op.
→ rtg, om inget fynd men stark misstanke DT alt MR
- cervikal (graderas enl garden 1-4)
- pertrokantär
- subtrokantär (distalt om trochanter minor)
→ op + osteoporosprofylax
- inom <24 sänker alla risker
- vanligast collumspikning (odislocerad) alt protes (hel/halv)

Bäckenfraktur
Obs blödning oftast från presakrala venösa plexa. Livshotande pga blödning, ej pga instabilitet.
→ på med bäckengördel, ev packning, embolisering, extern alt intern fixation
→ säkra hemodynamisk stabilitet, blod, vätska
→ rtg

Young/burgess, grad 1-3 där 3 är helt löst
- lateral
- antero-posterior
- vertikal skjuvning

Tile A-C
- stabil
- rotatorisk (“open book”)

Tecken på instabilitet:
- symfysvidgning >2cm
- dislocerad bakre skada
- vertikal felställning >½ cm
- L5 transversalutskott
- spina ischiadica
- tuber ischiadicum

→ op
→ packning

Question 34

Hur ska man resonera kring öppna frakturer och och traumatiska amputationer?

Answer 34

Öppna frakturer
- distalstatus
- reponera och stabilisera
- antibiotika
- tätt förband över fuktig NaCl kompress
- sårrevision på op inom 24h av ORT och plastik
- om gravt förorenat sår akut op
- ingen sårrevision på akutmottagningen!

på op
- lavage
- debridera (färg, kontraktilitet, blödning)
- mjukdelstäckning och frakturstabilisering

Traumatiska amputationer
MESS (Mangled extremity severity score)
En klassificering för att avgöra om det är värt att försöka rädda extremiteten eller om en amputation bör övervägas, poäng >7 talar för amputation.

Question 35

Vad är ett akut kompartmentsyndrom, diagnos? Behandling?

Answer 35

Akut kompartmentsyndrom
En allvarlig irreversibel form av akut förhöjt intramuskulärt tryck som ger upphov till vävnadsnekros och permanent funktionsnedsättning om det lämnas obehandlat.

symptom
- smärta!
- spänd och hård extremitet
- palpöm
- nedsatt aktiv rörlighet
- smärta vid passiv töjning
- känselbortfall
obs att pulsar och sat förblir normala

tryckutredning
- normalt 10-20mmHg i vävnad
- perfusionstryck >30 mmHg ( >40 för traumatiserad muskel)
beräknas med diastoliskt BT - kompartmenttryck,
>30 = ok
<30 = kompartemntsyndrom

provtagning
CK och Myoglobin (dock osäkert)

åtgärder
- lossa alla förband
- extremiteten i hjärhöjd
- åtgärda ev hypovolemi
- tidig läkarbedömning
- palpera
- passiv töjning
- sensibilitet
- upprepa
→ beslut fasciotomi alt fortsatt obs

Question 36

Vad är pneumothorax, ventilpneumothorax, hemothorax samt flail chest?

Answer 36

Pneumothorax
Behöver inte vara livshotande, men beror på storlek.
Luft i pleurarummet kan ge B-problem.
Viktigt att skilja en spontan mot en traumatisk, då den senare kan leda till ventilpneumothorax.

Ventilpneumothorax
Ett akut specialtillstånd. Luft kommer in mellan det viscerala och parietala pleura bladet, men kommer inte ut vilket gör att det fylls på med luft. Man får då en kollapsad lunga och successivt en tracheal förskjutning som även inskränker den fungerande lungan.
→ nåldekompression
→ thoraxdrän

Hemothorax
Vissa skador ger förutsättning för blödning, kan ge såväl B- som C-problem.
→ thoraxdrän

Lungkontusion

Flail chest
Två eller fler frakturer på revben som leder till ineffektiv andning och ventilation, kan även vara väldigt smärtsam.

Question 37

Vad är Battle sign, Monokelhematom, Brillenhematom samt Hematotympanon?

Answer 37

“Battle sign”, dvs hematom i området bakom örat har extremt högt PPV för skallbasfraktur, nästan 100%.
Monokelhematom - hematom runt ena ögat
Brillenhematom - hematom runt ögon bilat
Hematotympanon - blod innanför trumhinnan , tecken på att benvävnad gått sönder

Question 38

Hur klaccificeras man mellanansiktesfrakturer samt hur behandlar man näsfrakturer, septumhematom, blomkålsöra samt orbita fraktur och entrapment ov ögonmuskler?

Answer 38

Mellanansiktsfraktur (Le fort)
Ett sätt att dela in ansiktsfrakturer utifrån lokalisation.
Le Fort l - maxillärt, löper horisontellt och avlöser överkäkens alveolarutskott och gomplatta mot maxillans högre delar
- separation av hårda gommen, går att rucka maxillen

Le Fort ll - pyramid, engagerar näsa och det ethmoidala komplexet, frakturerna löper genom, fissura orbitalis inferior, bryter sig igenom margo infraorbitalis och bakåt genom tuber maxillae
- separation mmellanportion av ansiktsskelettet från kraniet, kan rucka maxilla och näsa

Le Fort lll - kraniofacial avlösning, från det nasofrontala området löper frakturlinjen ner genom fissura orbitalis inferior och ut genom laterala orbitaväggen och okbågarna bilateralt- Ansiktsskelettet avlöses från skallbasen. Kliniskt ses ett förlängt ansikte.
- separation hela mellanansiktet från resten av kraniet inklusive zygomaticus

Näsfraktur
Reponeras i lokalbedövning inom 1-3d (max inom 7d)

Septumhematom
Bör dräneras. Kan leda till septumabscess med potentiell spridning bakåt samt kan smälta ner broskskivan och leda till sadelnäsa.

“blomkålsöra”
Viktigt att dränera blödning på öran, blod mot brosk kan annars leda till infektion som kan göra att man måste amputera en bit.

Orbitafraktur och entrapment av ögonmuskler
Fraktur av orbitabotten med inklämning av n. infraorbitalis och m.rectus
Trap-door fraktur - en fraktur som sedan stängs, leder till inklämning och kraftig smärta, drabbar ffa barn, jämför med greenstick → ska åtgärdas akut, op inom timmar

Question 39

Vilka är 4D samt CATMUDPILES vid intox?

Answer 39

4D vid intox
D - drog
D - debut
D - duration
D - dos

CATMUDPILES
C - CO, CN
A - alcoholic ketoacidosis and starvation ketoacidosis
T - Toluene (metylbensen, finns i lacklösning)
M - Metformin, Methanol
U - Uremia
D - Diabetes ketoacidosis
P - Paracetamol
I - Iron, isoniazid
L - Lactic acidosis
E - ethylene glycol
S - salicylates

Question 40

Vad är cotton fever?

Answer 40

Cotton fever - självbegränsande episod av feber som liknar sepsis och inträffar ca 30 min efter injektion av ffa heroin. Går över inom ett dygn.

Question 41

Vilka är behandlingsprinciperna vid en intox?

Answer 41

Behandlingsprinciper vid intox
- förhindra upptag (gastric lavage, aktivit kol)
- antidot (drogspecifikt)
- öka elimination (alkalisering av urin, dialys, laxering)

Giftinformationscentralen - GIC
Går att nås för konsultation 24/7 angående intoxikationer och vidare handläggning.

Question 42

Vilka toxidrom finns ink. behandlingsprinciper?

Answer 42

Antikolinergt toxidrom
blodstatus, elstatus, syra-basbalans, bladderscan
→ vätska, aktivt kol, benzo
→ ev fysiostigmin
→ telemetri, KAD, magobs, täta kontroller
→ MIMA/IVA

Serotonergt toxidrom
Grundstatus, CK
→ kalla vätskor, aktivit kol, bensodiazepiner
→ ev cyproheptadin/periactin
→ MIMA/IVA

Sympatikomimetiskt toxidrom
blodstatus, elektrolyter, syra-basbalans, krea, leverstatus, CK, ev troponin, bladderscan
→ kalla vätskor, benso, ev nitro
→ telemetri, magobs, täta kontroller
→ MIMA/IVA

Opioid toxidrom
grundstatus, CK
→ näskantarell
→ ev naloxon
→ täta kontroller, ev upprepning naloxon (obs kortare halveringstid)
→ MIMA/IVA

Kolinergt toxidrom
grundstatus
→ atropin
→ MIMA

Hypnosedativt toxidrom
grundstatus
→ näskantarell
→ ev flumazenil (obs sänker kramptröskel, ges med försiktighet)

Question 43

Elektrokardiografiska toxidrom?

Answer 43

Elektrokardiografiska toxidrom
Ett sätt att gruppera intoxer utifrån kardiell påverkan.

Brady/AV-block
ex intox med: B-block, digoxin, digitalis, kalciumantagonist
grundstatus, glukos
→ atropin 1-3 mg iv
→ RA iv
→ glukagon 10 mg iv
→ inhal ventoline
→ MIMA → isoprenalindropp + glukos/insulindropp

Taky
ex intox med: kokain, amfetamin, ecstasy
→ lidokain (xylocard) 1 mg/kg

Förlängt QT
K+ block förlänger kammarens repolarisationstid
ex intox med: malariamedel (kinin, klorokin), metadon, citalopram
→ magnesium

Förkortad QT
ex intox med: Digitalis, hyperkalcemi

Breddökade QRS
Na+ kanalblockerare förlänger kammarens depolarisationstid,
ex intox med: TCA, antihistamin, kokain, lokalbedövning
→ natriumbikarbonat

Question 44

Hur behandla kolmonoxidförgiftning?

Answer 44

Kolmonoxidförgiftning
symptom:

utredning:
- blodgas med COHb

behandling:
- 100% ig syrgas
- CPAP eller respiratorvård
- tryckkammare

Question 45

Vad är chock och hur ska akut omhändertagande se ut?

Answer 45

Otillräcklig perfusion av celler för leverans av syrgas, eller ökad konsumtion vilket leder till imbalans och i förlängningen celldöd

hypotension <90 syst, MAP <60
tecken på hypotension: kall hud, cyanos, anuri/oliguri, förvirring, medvetandesänkning, förhöjt laktat

laktat - bildas vid anaerob glykolys, dvs när syre saknas. Viss mängd laktat bildas hela tiden, men förhöjt laktat kan vara kopplat till en patologisk process

Akut omhändertagande
- sänk huvudända, upp med ben
- 15L O2 på reservoarmask
- telemetri/spotcheck
- ge vätskebolus 250ml, flusha in och utvärdera

Försök sedan att klassificera chocken efter genes.

Question 46

Resonera om hypovolem chock:

Answer 46

Dehydrering
För litet intag eller för stora förluster.
Patienten har oftast: tecken på intorkning, kräkning, diarré.
→ vätskebolus
→ vätska + elektrolyter

Blödning
hål på blodbanan
patienten har ofta: uppenbar blödning, ockulta tecken, antikoagulantia
→ vätskebolus
→ kompressionsförband/bäckengördel/tourniquet
→ 4-4-1 (traumapack) erytrocyter, plasma, trombocyter
→ cyklokapron 1 g
→ op/intervention

Brännskada
Skadad hud som läcker vätska
patienten har ofta: stora fullhudsskador
→ vätskebolus
→ parklands formel
(4 ml x % skadad hud x kroppsvikt i kg, första hälften på 8h, rest på 16)
→ op/revision

Question 47

Resonera om obstruktiv chock:

Answer 47

Obstruktiv - Hinder för utflöde
Pneumothorax
luft i lungsäcken - trycker på hjärtat, hämmar venöst återflöde
patienten har ofta: andfåddhet, trauma
→ svarar ej på vätska
→ thoraxdrän

Tamponad
kombinationen vätska i parikardsäcken och chock
patienten har ofta: andfåddhet, halsvenstas, cancer
→ svarar ej på vätska
→ nål perikardiocentes om vätska
→ thoracotomi om blod

LE
venös tromboembolism
patienten har ofta: andfåddhet, låg SAT, takykardi, svullet ben
→ svarar ej på vätska
→ heparin, ev trombolys

Question 48

Resonera om distibutiv chock:

Answer 48

Distributiv - Vätska på fel plats
Neurogen
plötslig störning i ANS pga skada i hjärna/ryggmärg ovan T4 patienten har ofta: cervikal traumaanamnes, kan ej röra armar/ben, brady, varm och torr hud, priaprism
→ svarar ej på vätska
→ efedrin/noradrenalin

Anafylaxi
allergi: histamin → vasodilatation → ökad HF → ökad vaskulär permeabilitet
patienten har ofta: känd allergi, svullnad mun och svalg, utslag
→ svarar ej på vätska
→ adrenalin

Sepsis
infektion
patienten har ofta: feber, fokalt infektionsfokus
→ vätskebolus
→ antibiotika iv
→ efedrin/noradrenalin

Binjurebarkssvikt
primär/sekundär
Kortikosteroider upprätthåller vaskulär tonus, potentierar adrenerga agonister
→ solucortef 100mg

Question 49

Resonera om kardiogen shock:

Answer 49

Kardiogen - fel på pumpen
Taky
Inga effektiva hjärtslag
patienten har ofta: snabb puls, VT/SVT
→ svarar ej på vätska
→ elkonvertering

Brady
för få hjärtslag
patienten har ofta: långsam puls, låg frekvens
→ svarar ej på vätska
→ atropin, extern pace, isoprenalin, pacemaker

Strukturellt
ex klaffkolaps
→ remiss thoraxkir

Myokardiell
Kardiomyopati, hjärtinfarkt, hjärtskada pga propp → orkar ej pumpa
patienten har ofta: känd hjärt- kärlsjukdom, rassel på lungorna
→ PCI
→ hjärtpump

Question 50

Resonera om dissociativ chock

Answer 50

Dissociativ - Överföring av syrgas fungerar ej
Kolmonoxidförgiftning
binder starkare till erytrocyter än syre
→ 100% O2
→ CPAP alt respirator
→ ev tryckkammare

Cyanidförgiftning
cyanid blockerar cellandning
→ 100% O2
→ hydroxocobolamin (om ej tillgängligt ges natriumtiosulfat)

Methemoglobinemi
vid oxidering av hemoglobinets Fe2+ till Fe3+, kan då ej binda syrgas
Förekommer vid exponering för vissa ämnen, ex överdos lidokain
→ metyltionin (metylenblått)

Question 51

Resonera om STEMI/NSTEMI på akuten

Answer 51

riskfaktorer:
Symptom:
- akut smärta bröst med ev utstrålning

Utredning:
- EKG

Behandling:
- spray nitroglycering subling
- morfin 5mg iv
- T.ASA (trombyl) 300mg po (alt. Brilique 180 mg po)
- syrgas
→ akut corai + PCI

Läkemedelslista vid utskrivning
- T. ASA (trombyl) 75mg 1+0+0 (alt Brilique 90 mg 1+0+1)
- T. Metoprolol 50-100 mg/d
- T. Enalapril 20 mg/d
- T. Eplerenon 25 mg/d
- T. Rosovastatin 20 - 40 mg/d
- spray Nitroglycerin sublingualt vb

Question 52

Hjärtsvikt på akuten

Answer 52

Hjärtsvikt

Symptom:
- svullnad ben
- ansträngningsdyspné
- vilodyspné

Utredning:
- EKG
- Blodstatus, elstatus, lipider, proBNP
- EKO

HFrEF (heart failure with reduced, EF <40%)
HFmrEF (heart failure with mildly reduced EF, 41-49%)
HFpEF (heart failure with preserved EF, >50%)

Behandling:
- diuretika
- ACE-hämmare/angiotensinreceptorblockerare (ARB)
- B-block
- SGLT-2 inhib
- ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (entresto)
- CRT-D/CRT-P vid breddökade QRS
- iv järn

Question 53

Dekompenserad hjärtsvikt på akut?

Answer 53

Dekompenserad hjärtsvikt

Symptom:
- akut tilltagande andningspåverkan

Utredning:
- EKG
- blodstatus, elektrolyter, elstatus, TnT, proBNP
- lungrtg

Behandling:
- syrgas
- 2 grova infarter
- furix iv
- CPAP

Question 54

FF på akuten?

Answer 54

FF
Vanligaste takyarytmin
paroxysmal / persisterande (>7d) / permanent (>1 mån).

Symptom
Trötthet, palpitationer, dyspné, angina, hjärtsvikt

Utredning
- EKG

Behandling
Vid dokumenterad eller känd debut:
→ elkonvertering akut
→ Brinavess iv

Vid okänd debut:
→ antikoagulantia 3v därefter poliklinisk elkonvertering

CHA2DS2VASc
Ett system för bedömning av risken för stroke vid FF.
>2p män och >3p kvinnor indicerar behandling med antikoagulantia

Question 55

Begrepp inom sepsis begreppet:

Answer 55

Bakteremi - bakterier i blodet
sepsis - livshotande infektionsutlöst systempåverkan och organdysfunktion
septisk chock - kvarstående behov vasopressorer för att upprätthålla MAP >65, samt laktat >2 efter adekvat vätsketillförsel

Question 56

Hur diagnosticera sepsis akut?

Answer 56

symptom
allmänpåverkad patient med feber, HF >90, AF >22, låg urinproduktion, sjunkande BT och SAT

SOFA-score (sequential organ failure assessment)

Question 57

Hur handlägga sepsis akut?

Answer 57

Akut handläggning av sepsis
- 5-15L O2
- två grova infarter
- vätskebolus
- telemetri
- KAD med timdiures
- kontinuerlig övervakning med BT, puls, AF, temp

Utredning
- blododla x2
- odla från misstänkt infektionsfokus alt rundodla
- blodstatus, elstatus, CRP, ABG

Behandling
- RA 30ml/kg de första 3h, därefter utvärdering
- sätt in iv ab, ex cefotax 2gx3 alt piptaz 4gx4
- vid behov av vasopressorstöd noradrenalin 0,02-0,05 ug/kg/min

Question 58

Akut handläggning av lungemboli?

Answer 58

Lungemboli
Riskfaktorer
- ökad koagulationsaktivering
- kärlskada
- venstas/immobilisering

symptom
- akut dyspné
- pleurit/hemoptys
- instabil hemodynamik med chockbild
- atypisk symptombild

Wells score
Poängbaserat diagnostiskt stöd vid misstänkt LE, >4 hög sannolikhet.

Utredning
- DTLA

Behandling
- heparininfusion
- trombolys (alteplas)

Question 59

Akut handläggning av en kol-exacerbation?

Answer 59

En akut försämring (<2 v) försämring med ökade luftvägssymptom hos patient med KOL eller kronisk bronkit.

Patienter med KOL eller KB är ofta kolonialiserade med bakterier i de nedre luftvägarna. Troligen ingår dessa i en ond cirkel med försämrad mukociliär funktion, negativ påverkan på luftvägsepitelet till följd av sönderfallsprodukter av bakterier och vita blodkroppar, vilket leder till ökad inflammation och ökade möjligheter till bakterieadhesion osv.

symptom
ökad dyspné, hosta, sputa, sputumpurulens, allmän sjukdomskänsla

Utredning
- sputumodling alt BAL
- NPH - odling
- blodstatus, CRP

Behandling
- amoxicillin 750 mg 1x3i5-7d alt. doxycyklin 100 mg 2x1i3d, sedan 1x1i2-4d
- sapimol (b2-stim)
- betapred 0,5 mg 6x1i3d
- ev inhal acetylcystein

Question 60

Akut handläggning av en astma exacerbation?

Answer 60

Akut astma är ett livshotande tillstånd och en multifaktoriell sjukdom dör orsakerna till det akuta astmaanfallet kan variera. Astma hittas i dagens samhälle oftast tidigt, men det finns de som söker med akut astma.

symptom
andnöd (kan upplevas både i inspirium och expirium), ronki

Utredning
- spirometri (FEV1) obs ej om pat svårt påverkad
- blodstatus, CRP, ABG
- lungrtg (för diff mot pneumoni alt penumothorax)

behandling
- 4-6L O2 via grimma
- salbutamol (B-stim) 0,1mg/dos 10-15 doser (alt via neubulisator 1-2ml)
om pat ej kan inhalera ges Bricanyl 0,5mg/ml, 0,5-1,0 ml sc
- betapred 4-8 mg löst i vatten
om pat ej kan medverka ges betametason 8mg iv
- ev teofyllin vid svårare fall, 5-6mg/kg teofyllamin 23mg/mL på 30 min

Question 61

Akut handläggning av en pneumoni?

Answer 61

utredning
- sputumodling, ev NPH-odling
- blodstatus, elstatus, CRP
- lungrtg (ffa > 3d symtom, vätskeutträde)

behandling
- samhällsförvärvad:
- sjukhusförvärvad:

Question 62

Akut handläggning av anafylaxi?

Answer 62

En akut, snabb, svår systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Är potentiellt livshotande.

Vanligtvis IgE-medierad.

Den anafylaktiska reaktionen kan delas in i tre stadier:
Initialstadiet - Första minuter till timmen. Kan börja med klåda, hosta, obehagskänsla, tryck över bröstet etc.

Progresstadiet - Mer generella symptom så som urtikaria, angioödem, andningssvårigheter, takykardi, oro, gastrointestinala smärtor.

chockstadiet - medvetandeförlust, hypotoni, cirkulationsprolaps.

Akut omhändertagande vid anafylaxi
→ adrenalin 1mg/ml 0.3-0.5 mg im, upprepas efter 5 min vb
→ inhal. salbutamol 5mg/ml, 2ml
→ Betapred tabl. 0,5mg x 10, löses i vatten
→ antihistamin (loratadin 10mg)