OSAS och tonsillsjukdomar Flashcards
Förekomst OSAS (obstruktivt sömnapnésyndrom)
- 4 % av män, 2 % av kvinnor
- OSA betydligt vanligare (ca 20% män, 10% kvinnor)
o Andningsuppehåll på natten men utan symtom - Korrelerar till BMI, ↑ stigande ålder
Orsaker (4)?
o Övervikt
o Stor tunga
o Stora tonsiller
o Sluttande haka
Snarkning, partner som märker det, nattlig andnöd, motoriskt orolig nattsömn, sömnsvårigheter (insomni och nattligt uppvaknande), dagsömnighet, koncentrationssvårigheter, humörförändringar, nokturi, nattsvettning, muntorrhet vid uppvak, morgonhuvudvärk
Vad kan ovan tala för?
OSA (obstruktiv sömnapné)
- Gravitationen gör att luftväg tenderar falla ihop
o Tunga faller bak, blir trångt - Minskad muskeltonus vid drömsömn/REM-sömn
- Med alkohol/sömn/morfin ännu större risk
- Negativt lufttryck vid inandning, drar ihop mjuk vävnad i luftvägen
- Anatomiska faktorer som fetma, stora halsmandlar och retrognati
Alla dessa krafter måste balanseras av neuromuskulära reflexer för att den mjuka delen av luftvägen ka hållas öppen under sömn, om inte?
Andningsuppehåll
Hur kan vi mäta detta med andningsuppehåll?
- Nattlig nadningsegistrering (polygrafi) – NAR
- Epworths sömnighetsskala fylls i när NAR ska göras
- Polysomnografi (PSG) Gold-standard
- Polysomnografi (PSG) Gold-standard
o Ovanligt men mäter sömn på riktigt, klinfys. Enstaka barn.
o Samtidigt elektroencephalografi (EEG)
o Längd, kvalitet, djup, uppvakningar etc - Epworths sömnighetsskala fylls i när NAR ska göras
o Använd nedanstående skala och markera den poäng som passar bäst in i varje situation: 0= skulle aldrig somna, 1= liten risk att somna, 2= måttlig risk att somna, 3= stor risk att somna
o Situation: Sitter och läser ————Ser på TV ————Sitter inaktiv i större sammanhang (t.ex. teater eller möte) ————Som bilpassagerare under en timme utan paus ————Ligger och vilar på eftermiddagen ————Sitter och pratar med någon ————Kopplar av efter en lunch utan alkohol ————Kör en bil som har stoppats några minuter i trafiken ————
o Summa: ———–
o Används före- och efter behandling för individuell patient
Vilken typ av undersökning visar bilden?
- Nattlig nadningsegistrering (polygrafi) – NAR
Nattlig nadningsegistrering (polygrafi) – NAR
Vad mäter denna?
Begrip bilden
o Mäter flöde i näsan (andetagen), elastiska band runt mage/bröstkorg som mäter andetag, puls/syremättnad (fingret), dosa på magen som registrerar läge (rygg, mage, höger/vänster)
o Bild - banden runt bröstkorg/mage rör på sig vilket innebär en obstruktiv sömnapné, hade de varit stilla är det en central sömnapné (ex cheyne-stokes), oftast snarkningar i samband med detta
Andningsljud under sömn orsakat av vibration i övre luftväg
Kallas för?
Snarkning
Obstruktioner av den övre luftvägen (andningsuppehåll) under sömn trots bibehållna andningsrörelser
Kallas för?
- Obstruktiv sömnapné (OSA)
Totalt andningsstopp (90 % minskning av flödet under minst 10 sek)
Kallas för?
Apné
Partiellt andningsstopp (<30 % av ursprungligt flöde under minst 10 sek med efterföljande desaturation)
Kallas för?
Hypopné
AHI (apné/hypopné index), vad innebär detta?
Genomsnittligt antal apnéer och hypopnéer per timme sömn
Sömn
o Desaturation – minst 3 %
ODI – oxygen desaturation index, vad innebär detta?
Genomsnittligt antal desaturationer >3%-enheter per timme sömn.
Nattlig andningsregistrering eller polysomnografi- normalvärden
Hur många andningsuppehåll får barn ha för att det ska vara normalt?
När har vuxna grav OSA?
- Barn
o AHI <1 Normal AHI (alltså noll)
o AHI 1-4 Mild OSA
o AHI 5-9 Måttlig OSA
o AHI 10-24 Grav OSA
o AHI >25 Mycket grav OSA - Vuxna
o AHI <5 Normalt
o AHI 5-15 Lindrig OSA
o AHI 15-30 Måttlig OSA
o AHI >30 Grav OSA
Varför utreder vi OSA?
Utöver
- Slippa följdsjukdomar (om de har stark eller mkt stark behandlingsindikation)
o Hypertoni (kan ge detta), men också mer svårbehandlat vid OSA
o Ökad risk för stroke
o Ökad risk för plötslig död
o Ökad risk för trafikolyckor
- Patienten ska må bättre
o Slippa muntorrhet, huvudvärk, trötthet ex
- Kriterier för att uppfylla diagnosen OSA: A+B eller C
o A innebär att minst ett av följande kriterier ska vara uppfyllda: Patienten rapporterar dagsömnighet, känsla att inte vara utvilad på morgonen, trötthet, insomni, och/eller ofrivilligt insomnande dagtid. Uppvaknande med andnöd, flämtande andning, kvävningskänsla, kraftig snarkning, andningsuppehåll eller båda enligt sängkamrat. Vidare, patienten har hypertoni, tidigare stroke, koronarsjukdom, förmaksflimmer, hjärtsvikt, psykiatrisk sjukdom, och/eller diabetes mellitus typ 2.
o B innebär att polysomnografi (PSG) eller NAR visar fler än 5 andningsstörningar (apnéer, hypopnéer, RERA (vaknar plötsligt på natten)) per sovtimme och/eller tecken till ökat andningsarbete under hela eller delar av varje andningsstörning.
o C innebär att PSG eller NAR visar fler än 15 andningsstörningar (apnéer, hypopnéer, RERA) per sovtimme och/eller tecken till ökat andningsarbete under hela eller delar av varje andningsstörning. Annan föreliggande sömnsjukdom, medicinsk eller neurologisk sjukdom, medicinering eller intag av annan substans kan inte bättre förklara patientens tillstånd
Kriterier för vilken diagnos?
OSA (obstruktiv sömnapné)
Behandling av obstruktiv sömnapné
- Färgen anger styrkan på behandlingsindikation och betyder följande:
o Mörkgrön (1)
o Ljusgrön (2)
o Orange (3)
o Ljusröd (4)
o Mörkröd (5)
När ska vi behandla?
o Mörkgrön (1): Mycket svag
o Ljusgrön (2): Svag
o Orange (3): Måttlig
o Ljusröd (4): Stark
o Mörkröd (5): Mycket stark
Symtom är avgörande som du kan se (nästan alltid), ta reda på symtom!
Behandlingsval vid OSA
Vad har vi att välja på och vad är bäst?
- C(PAP) – continous positive airway pressure. Andningsmask (olika varianter). Mkt bra!
o Vanlig rumsluft med övertryck (öppnar upp de mjuka vävnaderna som fallit ihop, luftvägen hålls öppen)
o Förstahandsval vid högt AIH (>20), övervikt, mkt andra sjukdomar
o Nackdel: utmaning till följsamhet
o Användning för effektivitet: minst 4 h - Apnébettskena
o Lindrigt till måttligt förhöjt AIH
o Funkton: drar fram underkäken, ger bättre plats bak i svalget, ökar tonus i luftvägsmuskulatur
o Effekt: hälften av andningsuppehållen gentemot tidigare - Svalgkirurgi
o Stora halsmandlar
o UPPP (uvulopalatopharyngoplastik), till yngre icke feta som inte tolererar PAP eller bettskena och lämpligt svalgstatus
o Näsoperation? NEJ! - Viktreduktion
o Röra sig mer, äta bättre. Hälsocentral!
o Ev LM eller bariatirsk kirurgi - Positionsbehandling
o Vid uttalat positionsberoende OSA (ryggläge) och om man kan säkra den lämpliga positionen (ej ligga på rygg!) Uppnås genom små ryggsäckar osv.
Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörnin (OSDB) hos barn
- På engelska Obstructive sleep disordered breathing (OSDB), potentiellt allvarligt tillstånd som orsakas av trängsel i övre luftvägen under sömn.
- Drygt tio procent av alla barn, många av dessa blir friska med enklare behandling. Vanligast bland förskolebarn, men förekommer även hos äldre barn. Överviktiga och barn med flera sjukdomsdiagnoser löper större risk för OSDB.
- Omfattar spektrum av symtom från habituell snarkning och ansträngd andning till obstruktiv sömnsapné (OSA)
o Förekomst OSDB 4-15 %, OSA 1-5 % - OSDB och OSA vanligare hos samsjukliga
o exempelvis obesitas, muskelsvaghet, Downs syndrom eller ansiktsmissbildning
Orsaker till snarkning/sömnapné hos barn, nämn iaf de två vanligaste
- Tonsillförstoring
- Adenoidförstoring
- Allt som ger trång luftväg, övervikt/fetma, missbildningar – ofta vid syndrom
Konsekvenser av snarkning/sömnapné barn?
- Kronisk munandning kan ge avvikelser i utveckling av bett- och ansiktsskelett
- Trattbröst
- Tillväxtavvikelse
Utredning snarkning/sömnapné barn?
- Ibland eller sällan
o Frågeformulär
o Polygrafi (nattlig andningsregistrering) – barn ska inte ha några andningsuppehåll
o Polysomnografi (Gold standard)
Vad är då viktigast?
- Anamnes
- Klinisk undersökning (ÖNH-status)
Behandling OSA hos barn?
- Tonsilloperation (vanligt)
o Tonsillotomi (halva tonsillen)
o Tonsillektomi (hela tonsillen) - Adenoidoperation (vanligt)
o Adenoidektomi, skrapning, abrasio - Non-invasiv ventilation
o CPAP, ovanligt om för övrigt friskt barn
Sammanfattning sömnapné vuxna
o Nästan alla utreds med ”objektiv metod”
o Diagnosticeras väsentligen på?
o Vanligaste orsaker?
o Vanligaste behandlingen?
o AHI och dels på anamnes
o Övervikt och ålder
o CPAP och apnéskena
Sammanfattning sömnapné barn
o Nästan ingen utreds med ”objektiv metod”
o Diagnos baseras på?
o Vanligaste orsaker?
o Vanligaste behandling?
o Anamnes och klinisk undersökning
o Halsmandlar och adenoid
o Operation av halsmandlar/adenoid
Ge exempel på några sjukdomar som rör tonsiller
- Snarkning/sömnapné pga förstorade halsmandlar
- Övriga infektionstillstånd
o Kronisk tonsillit
o Recidiverande tonsillit
o Halsböld (peritonsillit) - Övrigt
o Tumörer
o Systemsjukdomar (psoriasis, PFAPA)
Kronisk eller recidiverande tonsillit?
- Tillstånden går nog in i varandra
- Lite vanligare problematik hos unga kvinnor
- Inte så sällan har man problem ett par år varefter besvären försvinner
Behandlas genom?
Tonsillektomi
Diagnostiska kriterier som talar för Streptococcus pyogenes
- Hos barn över 4 år och vuxna är sannolikheten för S.p-infektion ca 75% om alla dessa kriterier uppfylls
Så vad är då Centorkriterier?
o Feber >38,5 grader
o Ömmande käkvinkeladeniter
o Beläggningar på tonsillerna, (hos barn 3-6 år räcker det med rodnade, svullna tonsiller)
o Frånvaro av hosta
- Centorkriterier
o Feber >38,5 grader
o Ömmande käkvinkeladeniter
o Beläggningar på tonsillerna, (hos barn 3-6 år räcker det med rodnade, svullna tonsiller)
o Frånvaro av hosta
Ge något extra exempel som talar för Streptococcus pyogenes, iaf 3
o Snabbt insjuknande
o Kraftiga svalgsmärtor
o Petechier i gommen
o Röd svullen uvula
o Smultrontunga
o Circumoral blekhet
o Munvinkelragader (typiskt för streptococcer)
o Scarlatiniformt utslag (bilden)
o Impetigo
- Faryngotonsillit är inte ett framträdande fynd vid S.pinfektion
- För S.p-infektion talar varig snuva, impetigo och såriga näsborrar.
- Hög frekvens av S.p-bärare i denna åldersgrupp vilket kan leda till fynd av streptokocker som inte har etiologisk betydelse.
För vilka gäller ovan?
Barn <4 år
Faryngotonsillit (recidiverande tonsilliter)
- Virusinfektion vanligast orsak till faryngotonsillit, framför vid samtidig snuva och hosta
Vad ska alltid föregå? GAS-snabbtest (grupp A-streptokocker)
Minst 3/4 Centorkriterier
Vad bör alltid föregår antibiotikaförskrivning vid eventuell faryngotonsillit? Antibiotikaval?
Minst tre uppfyllda Centorkriterier och positivt GAS-snabbtest
o Penicillin V förstahandsval
o Vid allergi –> klindamycin
o Vid recidiverande infektioner klindamycin eller cefadroxil
Hos denna patientgrupp är halsinfektion orsakad av GAS mycket ovanlig och annan diagnos bör övervägas. Vilken är denna patientgrupp?
Barn < 3 år
Vid 3-4 tonsilliter per år, oberoende av etiologi kan detta övervägas men först efter att behandling med klindamycin eller cefadroxil har utvärderats. Vad är det som kan övervägas?
Tonsillektomi
- Adenovirustonsillit
- Mononukleos: EBV-serologi, Monospot, Leverstatus, B-diff (atypiska lymfocyter s k McKinley-celler och relativ lymfocytos är karakteristiskt)
o Stora rodnade mandlar, hög feber, mkt vit beläggning - Herpangina (coxsackie A- virus)
- Ovanliga differentialdiagnoser
o Angina Vincenti, arcanobacterium hemolyticum, difteri, primär HIV-infektion, blodmalignitet (lymfom), tonsillcancer (ensidighet), Lemierres syndrom (halsinfektion med allvarlig septisk spridning via trombos i v. jugularis, fusubacterium nekroforum)
Vad utgör ovan differentialdiagnos till?
Faryngotonsillit
Allvarliga komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber är idag mycket sällsynt förekommande och motiverar inte i sig behandling för faryngotonsillit orsakad av S. pyogenes. Så varför ska vi antibiotikabehandla faryngotonsillit orsakad av S. Pyogenes?
- Antibiotikabehandling förkortar symptomdurationen med 1-2.5 dygn
- Risken för spridning av bakterien i familj och samhälle minskar
Patientfall 1
- 15-årig flicka med flera odlingsverifierade streptokocktonsilliter i anamnesen. Söker med 3 dygns anamnes på halsont, heshet och hosta men ingen snuva. Subfebril.
- Status: Rodnad av tonsiller och svalg utan beläggningar. Ömmande käkvinkeladeniter.
- Besöksorsak : Halsont
Diagnostiska kriterier för barn >4år och vuxna gällande Centor? Ska vi vi göra snabbtest?
Diagnostiska kriterier för barn >4år och vuxna:
- Feber>38,5
- Beläggning på tonsillerna
3. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna - Ingen hosta
1-2 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva eller heshet. Trolig virusinfektion! Gör inget snabbtest!
Patientfall 2
- 35-årig 2-barnsmor.
- Halsont 4 dagar. Barnen har ”svinkoppor”
- Ömmande halskörtlar. Svullen uvula. Beläggning på tonsiller. Hög feber, ingen hosta
Diagnostiska kriterier för barn >4år och vuxna? Gör du GAS-snabbtest?
Diagnostiska kriterier för barn >4år och vuxna:
1. Feber>38,5
2. Beläggning på tonsillerna
3. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
4. Ingen hosta
* + ett tilläggskriterium (S. pyogenes i närmiljö (impetigo))
4 av 4 diagnostiska kriterier. Sannolik strep A-infektion (kan köra antibiotika direkt)
Patientfall 3
- 15-årig kille
- Ofta halsfluss
- Ont i halsen >7d, feber kring 38, ökande smärta vä, grötig röst
- Kan inte svälja och svårt att gapa
Vad har han troligtvis drabbats av?
Vad talar redan för det och hur kan du bli mer säker på detta?
Trolig peritonsillit (halsböld)
- Trismus (svårt gapa) och grötigt tal talar för det
- Asymmetri vid gombågen och ensidig smärta som strålar mot örat kan stärka ytterligare
- Autoinflammatorisk sjukdom
- Feberepisoder 3-6 dagar. Regelbundet återkommande
- Afte (sår i munslemhinna), faryngit, cervikal adenit
- Spontant övergående
- Om besvären stora - tonsillektomi
Vad beskrivs?
PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis)
Tonsillektomi
- Resultat från Nationellt kvalitetsregister: 97% av pat nöjda med resultatet efter operationen
Indikationer?
Operationssätt?
- Indikationer: recidiverande tonsilliter, obstruktivitet, peritonsillit, tonsillcancer, malignitetsutredning
- Operationssätt
o Gul linje tonsillotomi, ofta med radiofrekvens
o Blå kurva tonsillektomi
Sjukdomar tonsiller
- Virustonsillit det vanliga
Ensidigt –> skumt, skicka ev remiss till?
ÖNH
