Obs : grossesse normale et suites de couches Flashcards
Examens complémentaires à 1re cs si grossesse
- Groupe - Rh -RAI +/- génotype RhD foetal si mère Rh -
- FCU
- BU : albU? glycosU?
- Sérologies : Rubéole - Syphilis - Toxo
- VIH/VHB/VHC
- NFS
- GàJ
- Echo : datation et clarté nucale
- Info sur dépistage combiné trisomie 21
Echo du 1er TG : date et que recherche-t-on
12 SA : Echo de datation
- Nb de foetus et chronicité
- Vitalité
- Longueur cranio-caudale
- Clarté nucale
Echo du 2è TG : date et que recherche-t-on
22 SA : Morphologie
- Vitalité foetale
- Malformations foetales
- Biométries foetales
- Localisation placetaire et cordon ombilical
- Volume de liquide amniotique
Echo du 3è TG : date et que recherche-t-on
32 SA : Croissance
- Score de Manning
- Présentation foetale
- Croissance foetale
- Localisation placentaire et volume liq amniotique
Eléments importants à chaque cs pré-natale
- ->C4-M6
- Dépistage DT gesta
- Bio obligatoire : NFS - RAI si Rh-/ATCD transfusion -AgHbS
- ->C5-M7
- 2e dét Gr-Rh-RAI
- Rhophylak
- Supplémentation Vd
- ->C6-M8
- TV : présentation foetale? Segment inférieur formé?
- PV : portage SGB?
- CS anesth
Pendant grossesse, quelles supplémentations et que prévient-on?
- Acide folique –> malformations foetales
- Vd –> hypocalcémie néonat
- Vk –> Hgie du nné
Prise de poids normale pendant une grossesse
- 1er TG : 500g/mois
- 2e TG : 1kg/mois
- 3e TG : 2kg/mois
- ->9/12 kg sur l’ensemble de la grossesse
A partir de quel délai voit-on le sac gestationnel intra-utérin en écho?
5 SA
FdR infections urinaires pendant grossesse
- Mécaniques
- Résidu post-mictionnel
- Stase urinaire
- RVU
- Hormonal (PG)
- Hypotonie des VU
3 principales infections urinaires pendant une grossesse
1-Bactériurie asymptomatique
2-Cystite aiguë gravidique
3- PNA gravidique
Principaux germes en cause dans le cadre d’une IU gravidique
- E. Coli++++
- Proteus mirabilis
Complications d’une infection urinaire pendant une grossesse
1-Prématurité spontanée
2-Hypotrophie foetale
3-Infection néonatale+++
4-Aug de la mortalité néonatale
Définition d’une bactériurie asymptomatique
- Asymptomatique
- BactériU >= 10^5 UFC/mL
Traitement d’une bactériurie asymptomatique
- Augmentin po 5j
- RHD
- ECBU de contrôle : J8-M1
ttt d’une cystite aiguë gravidique
- Céfixime po 5j (2è int : nitrofurantoïne)
- RHD
- ECBU : J8-M1
ttt d’une PNA gravidique
- Hospi
- C3G IV / relais po 48h apyrexie /14j
- Hydratation IV
- RHD
- ECBU J2-J8-M1
3 phases de l’accouchement normal
1-Travail
2-Progression du foetus
3-Délivrance
Définition du travail
1-CONTRACTIONS UTERINES : douloureuses - rapprochées - aug de la fqce et de la durée
2-MODIFICATIONS DU COL UTERIN : raccourci - centré - ramolli - ouvert
Les 3 temps de la progression du foetus
1-ENGAGEMENT : franchissement du détroit sup par le plus grand diamètre de la présentation foetale
2-DESCENTE ET ROTATION
3-DEGAGEMENT : franchissement du détroit inférieur du bassin par effet combiné des contractions utérines et des efforts expulsifs
Engagement : diagnostic positif
Dc CLINIQUE++
1-PALPATION DES EPINES SCIATIQUES : engagement si pôle céphalique foetal à hauteurr des épines sciatiques
2-SIGNE DE FARABEUF+++ : engagement si doigts battent sur le pôle céphalique foetal
3-SIGNE DE DEMELIN : engagement si index bute sur la présentation
4-Déterminer la présentation : palpation de la fontanelle antérieure
->la plus fréquente : OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure)
Dégagement : description
- Franchissement du détroit inf du bassin
- Effet combiné des contractions utérines et des efforts expulsifs
- Mvt de DEFLEXION : blocage de la zone sous-occipitale sous la symphyse
- +/- EPISIOTOMIE : évite la déchirure inefficace du périnée
- Efforts expulsifs sont dits inefficaces si >= 30 MIN
3 phases de la délivrance
1-DECOLLEMENT : reprise des contractions utérines –> décollement placentaire
Dc+
->métrorragies + déroulement du cordon à la vulve
->Pression utérine sus-pubienne - en déplissan, le segment inférieur ne fait pas remonter le cordon
2-EXPULSION : contractions utérines + efforts expulsifs
3-HEMOSTASE par RETRACTION UTERINE
->GLOBE UTERIN de SECURITE : dur - compact - diminution de la taille
- > SI DELIVRANCE > 30 min : DELIVRANCE ARTIFICIELLE avec REVISION UTERINE
- > Examen systématique du placenta et des membranes : révision utérine si incomplète PMZ
Durée de la surveillance post-accouchement
2h obligatoires en salle de travail : PMZ médico-légal
- mise au sein du nné < 1h ++, si allaitement
- surveillance clinique toutes mes 30 min
- > constantes
- > reprise de la DIURESE (sinon sondage)
- > recherche SAIGNEMENTS persistants (hgie de la délivrance)
- > vérifier GLOBE UTERIN
Accouchement inopiné à domicile
1-VERIFIER IMMINENCE
->Parité++ - Terme exact - maternité de suivi
->TV +++ : évaluer dilatation du col
->palpation abdo : évaluer CONTRACTIONS utérines
->si sensation d’envie de pousser : dégagement immédiat++
2-INSTALLER LA PATIENTE
->RASSURER - ALLO SAMU/prévenir la mater la plus proche
->VVP
3-ACCOUCHEMENT DIRIGE
->POUSSEE en 4 temps : inspirer - bloquer - pousser -souffler
->surveiller PERINEE +/- EPISIOTOMIE
->freiner dégagement - tirer vers le bas puis vers le haut
4-PERMIERS SOINS NEONAT
->CORDON : clamper puis couper
->PRV° HYPOTHERMIE / LVAS enfant
5-DELIVRANCE DIRIGER
->vérifier décollement placentaire et hématose utérine (GLOBE UTERIN)
->EXAMEN DU PLACENTA : vérifier que COMPLET PMZ
->si hgie : RU - syntocinon 10 UI - massage utérin++
6-TRANSFERT MEDICALISE EN MATERNITE la plus proche
Modifications physiologiques en suite de couches
1-Involution utérine : reprise taille en 2M - contractions asso
2-Montée laiteuse
3-Vulve et périnée : cicatrication et restauration de la tonicité
4-Reprise des règles : si pas d’allaitement : entre S6 et S8 - sinon M5
Surveillance du post-partum hospitalisé
1-Constantes
2-MTEV++ : bas de contention - HBPM - mollets
3-Globe utérin - DIU et transit - PERINEE
4-SEINS : tension - dlr - crevasse -> ALLAITEMENT
5-Lochies : écoulement sanguin d’orig utérine (N 3S)
6-Complications PSYCHIQUES
+ BILAN à J1 : NFS (anémie ferriprive)
Prescriptions du post-partum (sortie de maternité)
1-RHOPHYLAK dans les 72h si Rh - PMZ
2-Inhibition de la montée de lait : inhibition de l’hyperprolactinémie par antagoniste dopaminergique (bromocriptine)
3-VACCINATIONS : RUBEOLE - VZV - Coqueluche si > 10 ans PMZ
4-CONTRACEPTION : micro PG et 3e G (pas d’OPG pmz)
5-REEDUCATION PERINEALE à M1
6-CS post-natale avant S8 : evaluation psy - contraception - Rééducation abdo-périnéale - FCV
7-POUR LE NNE+++
->Preparation pour nourrisson
->Supplémentation Vk / Vd
->soins du cordon : chlorexhidine et compresses
Fièvre du post-partum : étiologies
1-MTEV++
2-Endométrite++
3-INFECTIONS ++ : urinaire - cicatrice - sein
4-Méningite post-péridurale (rare)
5-MONTEE LAITEUSE (fqt mais Dc élimination)
Physiologie de l’allaitement
- Pendant grossesse : blocage de la lactation par progestérone
- Délivrance : dim progestérone et aug prolactine
- Colostrum : sécrété pendant 2 jours
- Montée de lait à J3++ (seins oedémateux - fébricule)
- Entretien : chaque tétée induit pic de PRL
Bénéfices de l’allaitement
*MERE
1-Favorise la relation psychologique mère-enfant
2-Suite de couches favorables : perte de poids - infection - anémie
3-Diminution du risque K sein/ovaire/ostéoporose
4-Coût
*ENFANT
1-Lait ADAPTE aux besoins (protection vs obésité)
2-Protection contre les INFECTIONS
3-Protection contre ALLERGIES
4-Reduction MORTALITE INFANTILE
Modalités de l’allaitement
- TOUJOURS ENCOURAGER LA POURSUITE pmz
- RHD : pas de tabac / OH / auto-médication pmz
- 1re tétée précoce (H1)
- A la demande
- Alterner les seins
5 complications spécifiques de l’allaitement
1-Crevasses du mamelon 2-Engorgement mammaire 3-Lymphangite du sein 4-Galactophorite aiguë 5-Abcès du sein
Crevasses du mamelon : diagnostic - ttt
- DIAGNOSTIC
- Erosions +/- crevasses du mamelon / DOULOUREUX
- mammelon rouge vif +/- saignements pendant les tétées
- TTT
- PAS DE CI à allaitement pmz
- Corriger la position du nné
- Pommade cicatrisantes et repos transitoire (téter de l’autre côté)
- Hydrater le mamelon - lavage/désinfection quotidienne
Engorgement mammaire : déf - Dc - ttt
*DEF : Congestion mammaire contemporaine à la montée laiteuse
- DIAGNOSTIC
- Seins tendus/durs/douloureux - fébricule
- SIGNES NEG++ : pas ADP/placard/cordon infl
- TTT
- PAS DE CI à allaitement PMZ
- RASSURER/EDUCATION sur techniques d’allaitement
- TIRER le lait
- Pommade anti-infl et Doliprane
Lymphangite du sein : def - Dc - ttt
*DEF : inflammation du sein entre J5 et J10 post-partum
- DIAGNOSTIC
- Début brutal - sein tendu/rouge/dlr++
- CORDON Infl - ADP axillaire - fièvre 39°
- SIGNE NEG ++ : pas de s de Budin (lait clair) - bio N
- TTT
- PAS de CI à allaitement (risque d’abcès) pmz
- Correction FF : crevasse - position
- ST : AINS - Doliprane - pansement angiophlogistique
- EXTRACTION du lait : manuelle ou tire-lait
Galactophorite aiguë : déf - Dc -ttt
*DEF : infection des canaux galactophores - à J15 pp
- DIAGNOSTIC
- Début progressif
- Sein inflammatoire - ADP -fièvre à 39
- SIGNE DE BUDIN : écoulement PURULENT à pression du mamelon
- Infectio : CRP - Staph aureus à la bactério du lait
- TTT
- CI TRANSITOIRE à allaitement / tirer et jeter le lait / allaitement artificiel
- ABT sur staph : OXACILLINE po 10j
- ttt : AINS - paracétamol - soins locaux
- SURVEILLANCE : ctes - seins - lait (risque ABCES)
Abcès du sein : Dc - ttt
- DIAGNOSTIC
- Contexte de galactophorite mal traitée - AEG - 40°
- Douleur mammaire intense pulsatile - sein infl
- MASSE mammaire collectée fluctuante hyperalgique
- TTT
- CI DEFINITIF allaitement / allaitement artificiel pmz
- HOSPIT - A jeun - HEMOCS - bilan pré-op
- TTT Chir : incision/lavage/drainage + PRLTS BACTERIO ++
- ABT vs staph - IV puis PO - 15j
- ttt st : Paracétamol - soins locaux
- Surveillance post-op : cte - ex seins - cicatrice - enfant
Contre-indications à l’allaitement
*MATERNELLES 1-Cardiopathie / néphropathie sévères 2-ATCD psychose puerpuérale 3-Infections : VIH - TB active - herpès du sein - gale 4-TTT : AVK - CTC - ATS - IEC
*INFANTILES : intolérance au lactose - malformation du palais
Contre-indications à Bromocriptine
1-HTA
2-Troubles psy sévères
3-Asso NL
Méthodes pour inhiber montée laiteuse
1-Bromocriptine (antagoniste dopa si la montée laiteuse n’a pas encore eu lieu)
2-STOP stimulation des mamelons
3-Bandage compressif des seins
4-Restriction hydrique
Cause la plus fréquente de fièvre en post-partum
Endométrite aiguë
Endométrite aiguë : facteurs favorisants
- Travail prolongé
- Manoeuvre endo-utérine : RU
- RPM
Endométrite aiguë : clinique
- J3/J5 - signes généraux
- Gros utérus mou - mal involué - col béant douloureux à la mobilisation
- LOCHIES nauséabondes purulentes
- -> Si dlr/SFU/fièvre persistante : évoquer PHLEBITE PELVIENNE
Endométrite aiguë : examens complémentaires
- PV - hémocs -ECBU
- ECHO : rech RETENTION PLACENTAIRE pmz
Endométrite aiguë : ttt
-Hospit -REPOS au lit
1-ABT large spectre : AUGMENTIN 15j - IV relais po
2-URETOTONIQUE : ocytocine IM - favoriser la rétraction utérine
3-Tirer le lait et jeter
4-HBPM++++
Surveillance : T° - HU - lochies - MTEV
Complications du post-partum
1-INFECTION : endométrite - PNA - cicatrice
2-HGIQUE : Hgie de la délivrance - anémie ferriprive
3-MTEV (pmz) : TVP - TVC - phlébite pelvienne
4-PSYCHIQUES : baby blues - dépression du pp - psychose puerpuérale
5-ALLAITEMENT : crevasse - engorgement - lymphangite - galactophorite - abcès
6-SPHINCTERIENNE : incontinence urinaire et/ou anale
Convulsions du pp : étios
1-Ecclampsie
2-TVP
3-Crise épileptique classique (HGT pmz)
Sd confusionnel du pp : étios
1-TVC
2-Psychose puerpuérale
3-Rétention placentaire
4-Méningo-encéphalite
Absence de retour de couches : déf
- A M5 si allaitement
- A M3 si pas d’allaitement
Absence de retour de couches : étios
1-Nouvelle grossesse
2-HyperPRL
3-Sd de Sheehan : nécrose de l’anté-hypophyse sur choc hgique
4-Synéchies utérines
Absence de retour de couches : examens complémentaires
1-bHCG pmz 2-Exploration des 5 axes hypophysaires : ->PRL ->IGF-1 - GH sous HGPO ->TSH ->Cortisol pl à 8h ->FSH/LH 3-Echo pelvienne
->Si bilan nég : hystéroscopie
Hgies de la délivrance : 3 critères OMS
1-Moins de 24h après accouchement
2-Pertes estimées > 500mL
3-Hgie d’orig UTERINE
->Plutot parler d’hgie du POST-PARTUM IMMEDIAT car englobe Hgie de la délivrance et hgie cervico-vaginale pour une même pec
Placenta accreta : déf
Anomalie de l’implantation du placenta : villosités trop profondes
Placenta percreta : déf
Envahissement d’organe de proximité
Hgie de la délivrance : physiopaht
- Délivrance : expulsion du placenta et des membranes suite à l’accouchement
- Hémostase : rétraction de l’utérus pour former le globe utérin
- Hgie si :
- > pas de vacuité utérine
- > atonie utérine
- > troubles de la coag
Hgie de la délivrance : étios
1-Atonie utérine+++ (60%) 2-Rétention placentaire+++ pmz 3-Plaies cervico-vaginales+++ 4-Troubles de la coag 5-Placenta accreta / percreta 6-Inversion utérine
Hgie de la délivrance : ttt de première intention
-MISE EN CONDITION REA - pec pluridisciplinaire - rechercher orig du saignement (clinique et spéculum)
–>1re INTENTION : 5 GESTES SYSTEMATIQUES
1-DELIVRANCE ARTIFICIELLE - REVISION UTERINE pmz
2-EXAMEN SOUS VALVE : élim lésion cervico-vaginale
3-OCYTOCINE 5UI bolus iv puis 5UI/h IVSE
4-MASSAGE UTERIN+++
5-REMPLISSAGE
Surveillance : CIVD - hémostase
Critères de guérison
1-Arrêt du saignement extériorisé
2-Stabilisation hémodynamique
3-Correction spontanée des troubles de l’hémostase
Hgie de la délivrance : ttt de 2e intention
->si persistance > 15/30 min 1-Transfert en REA 2-Prostaglandines - SULPROSTONE IVL (utérotonique) 3-TTT ST : remplissage.. 4-Recherche cause hgie : RU - sous valve 5-RECH CIVD+++
Hgie délivrance : ttt 3e intention
- > Si échec Sulprostone 30 min
- > RADIO EMBOLISATION des A. utérines sous artério si stable
- > CHIR si instable
- conservateur : LIGATURE des A. utérines
Hgie délivrance : ttt 4e intention
- > Si échec radio-embolisation ou ligature des A. utérines
- ->HYSTERECTOMIE d’HEMOSTASE
Hgie de la délivrance : prévention
1-CS anesth / bilan pré-transfu pré-natale
2-Vérifier dispo PSL et drogues - rédiger protocoles
3-SURVEILLANCE OBLIGATOIRE 2h
4-POCHE DE RECUEIL
5-RU au moindre doute
6-Spéculum
7-DELIVRANCE DIRIGE par ocytocine si FF atonie utérine
8-Délivrance artificielle après 30 min si pas de décollement du placenta
Atonie utérine : facteurs favorisants
1-Travail prolongé
2-Surdistension utérine
3-Multiparité - âge>39 ans - tocolyse
