Gynéco : généralités Flashcards
Conduite à tenir lors d’une première consultation pour contraception
- Consultation spécifique avec éducation thérapeutique :
- ->possibilité de rattrapage si oubli
- ->prévention IST = préservatif
- Prescription adaptée à la patiente, à l’interrogatoire:
- ->DDR : éliminer une grossesse
- ->Pas d’ATCD de MTEV
- ->Pas d’ATCD de K hormono-dépendant
- ->Pas de FdRCV (HTA non équilibrée, tabac après 35 ans, complications micro ou macroangiopathies diabétiques)
- Statut vaccinal HPV : possibilité de rattrapage jusqu’à 23 anse
Modalités de prescription d’une contraception OPG
- Eliminer CI
- Statut vaccinal HPV
- Education Tc
- 20µg d’éhinylestradiol + PG 2è génération
- Plaquette de 21 cpr : 1er cp le premier jour des règles, 1 cp par jour pendant 21j puis 7j d’arrêt
- CAT si oubli:
- -> >12h : POP + contraception d’urgence
- Surveillance : cs ac GAJ/EAL à M3-M6 puis annuelle
Contre-indications absolues à la POP
1-ATCD MTEV 2-ATCD K hormono-dépendant 3-HTA mal équilibrée 4-Tabac apès 35 ans 5-Compications micro/macro-angiopathiques du diabète 6-Dyslipidémie-IHC sévères / 7-Lupus-connectivites
Effets indésirables de la POP
1-Hypercoagulabilité
2-Intolérance au glucose/diabète
3-Dyslipidémie
4-HTA
Mécanisme d’action des POP
- Inhibition de la sécrétion de FSH/LH
- Blocage de l’ovulation
- Action périphérique des PG : atrophie endométriale et modifications de la glaire cervicale
POP et actions non contraceptives
*Inconvénients : Aug K sein
*Avantages :
1-Diminution de K endomètre/ovaire/CCR
2-Diminution GEU/FCS/IVG et complications
3-Diminutions des pathos bénignes sein/ovaire
4-Diminution des pathos génitales sévères car suivi régulier
5-Diminution dysménorrhée/MénoR/Acné
Contre-indications à la pose d’un DIU
- Grossesse
- Infection génitale haute récente
- Cervicite
- Malformation utérine
- Saignement utéro-vaginal non exploré
EI du DIU
- MTEV
- K sein
4 modifications à la puberté normale
- Maturation de l’appareil de reproduction
- Acquisition de la fonction de reproduction
- Acquisition caractères sexuels secondaires
- Acquisition taille définitive
Bilan de première intention devant un retard pubertaire
- Interrogatoire
- ATCD familiaux de retard pubertaire
- Courbe de croissance+++
- TCA/sport excessif
- Signes associés : anosmie+++, fente palatine, anomalies des OGE (cryptorchidie)
- Examen physique
- OGE
- Classification de Tanner
- Dysmorphie, morphotype, signes d’hyperandrogénie
- Para-clinique
- Age osseux
- Bilan hormonal : FSH/LH/oestrogène +/- test LHRH
- Echo pelvienne
Quelle est la principale cause d’hypogonadisme hypergonadotrope?
Dysgénésie gonadique par anomalies chromosomiques
- Fille : Syndrome de Turner (45X)
- Garçon : Syndrome de Klinefelter (47XXY)
Causes d’hypogonadisme hypogonadotrope
1-Génétique : syndrome Kallman-de-Morsier
2-Organique : craniopharyngiome+++ - adénome hypophysaire
3-Fonctionnelle : Anorexie - Malabsorption - sport excessif - pathologie chronique
4-Retard pubertaire simple
Physiopathologie de la péri-ménopause
Epuisement progressif du capital folliculaire ovarien
1-Aug FSH/LH par diminution de la sensibilité ovarienne aux gonadotrophines
2-Diminution de la progestérone par altération de la qualité du corps jaune. D’où : insuffisance lutéale+++ - hyperoestrogénie relative+++
3-Dim synthèse oestradiol –> troubles de l’ovulation
- A la ménopause: aggravation par arrêt du fonctionnement ovarien
- FSH “au plafond”
- E2 effondrée –> carence oestrogénique+++ -> sd climatérique
Modifications hormonales à la ménopause
- FSH “au plafond”
- LH augmentée
- E2 et progestérone effondrées
Caractéristiques du syndrome climatérique
- Bouffées de chaleur
- Troubles neuro-psychiques
- Prise de poids
- Troubles sexuels : baisse de la libido, dyspareunie
Principales complications à long terme dues à la ménopause
- Ostéoporose
- Athérosclérose/risque cardio-vasculaire
2 facteurs de risque de prolapsus
- Ménopause
- Multiparité
CI au THS
- ATCD K hormono-dépendant
- ATCD MTEV
- Risque cardio-élevé
- IH sévère
- Lupus/SAPL
Modalités de prescription d’un THS
- Syndrome climatérique gênant la patiente+++
- Après info patiente/BBR/consentement éclairé
- bénéfices : ostéoporose - sd climatérique - troubles sexuels/trophiques
- risques : MTEV - néoplasie - risque cardio-vasculaire
- En l’absence de CI+++
- Bilan pré-Tc
- clinique
- FCV - examen mammaire bilatéral
- GàJ - EAL - mammo bilatérale
- Prescription limitée à 5 ans :
- schéma séquentiel
- ->oestrogènes - transcut - J1 à J25
- ->progestérone - po - J14 à J25
- ou schéma continu
- Surveillance :
- clinique : cs à M3-6-12 ; gynéco/séno - PA/FC + réévaluation annuelle du maintien++++
- para-clinique : GàJ - EAL - mammo de dépistage annuelle
Diagnostics à évoquer devant des métrorragies organiques
1-Fibromes utérins 2-Hyperplasie endométriale 3-Polype endométrial 4-Adénomyose 5-Troubles de l'hémostase/maladie de Willebrand 6-Tumeurs malignes : K col / K endomètre
Sur quels éléments diagnostiquer un syndrome pré-menstruel?
Evolution cyclique typique+++ - Disparition des symptômes si règles
1-Tension mammaire
2-Tension abdomino-pelvienne
3-Signes neuro-psychiques : troubles de l’humeur - dim performance intellectuelle - tb du comportement
ttt syndrome pré-menstruel
- RHD
- PG en 2è partie de cycle
- POP
- Gel PG si mastodynies
Physiopathologie et germes de la salpingite
IST par voie ascendante 85%
->Chlamydia trachomatis 60%
->Gonocoque : 10%
Iatrogène par geste invasif endo-utérin 15%
FDR salpingite
- Femme jeune
- ATCD IST
- Premiers rapports précoces/Partenaires multiples
- Bas niveau socio-économique
- Contraception par DIU
4 principales complications d’une salpingite
*Aiguës 1-Abcès pelviens 2-Pelvi-péritonite aiguë *Tardives 3-Stérilité tubaire 4-GEU
Quel élément de l’examen clinique peut orienter fortement vers une salpingite?
TV : douleur à la mobilisation utérine
Antibiothérapie et mesures associées devant une salpingite
*ABT
-Doxycycline + Flagyl 15J
-Ceftriaxone 500mg IM/IV monodose
*Mesures associées
1-Blocage ovulaire : POP
2-Eviter exposition solaire durant le ttt par cycline
3-Bilan/prévention IST - Dépistage et ttt partenaire
4-Ablationn DIU et mise en culture (pmz)
Quel est le meilleur critère de guérison d’une salpingite?
Survenue d’une grossesse intra-utérine
Comment effectuer le diagnostic positif d’un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis?
- Fièvre et douleur à l’hypochondre droit
- BHC et écho hépatique normales
- Coelio : Adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en cordes de violon
2 diagnostics à éliminer devant une ulcération génitale
- Syphilis
- VIH
Signes cliniques de vulvo-vaginite
- Leucorrhée blanchâtre grumeleuse
- SF = prurit - brûlure vulvaire - dyspareunie
- Clinique : oedème vulvaire et lésions de grattage
Etios à évoquer devant une aménorrhée secondaire
- Eliminer d’emblée
- Grossesse
- Ménopause
- Causes centrales
- Hypothalamique+++
- Hypophysaire : hyperPRL - tumeurs hypophysaires - syndrome de Sheehan
- Causes périphériques
- Utérines : synéchies - sténose cicatricielle du col
- Ovarienne : IOP - SOPK
Examens complémentaires devant une aménorrhée secondaire
1-HCG 2-Courbe ménothermique 3-Bilan hormonal : FSH/LH/Oe - PRL 4-Echo pelvienne 5-Test au progestatifs
Critères de SOPK
Critères de Rotterdam (2/3)
- Oligo/anovulation
- Hyperandrogénie
- Echo :
- ->au moins 12 follicules en périphérie
- ->volume ovarien > 10mL
Prise en charge d’une torsion d’annexe chez la femme
-Urgence, risque de nécrose annexielle en 6h. -Bilan pré-op. en urgence. -Info de cœlioscopie en urgence et du risque d’annexectomie si necrose -Détorsion d’annexe. -Vérifier la vitalite de la trompe et de l’ovaire. -Cytologie péritonéale -Kystectomie + anapath ac respect de l intégrité du kyste
Que dire à une femme sous contraception ayant un désir de grossesse?
-La contraception n’a pas d’incidence sur la grossesse. -Arrêt de la contraception 1M avant la grossesse. -Seros RST des now. -Acide folique des arrêt contraception et T1. -RHD sur OH-tabac et sur infections. -Attendre 18M et re-cs si pas de grossesse
CaT si adénome HP et desir de grossesse
-Agonistes dopaminergiques jusqu’à grossesse. Arrêt ensuite car inutile. -Pas de surveillance spécifique ni CI à allaitement.
Causes/FdR d’infertilité
1-Temps+++ 2-Fréquence rapports sexuels 3-Causes féminines ->âge maternel > 35 ans+++ ->endoc : troubles de l'ovulation ->méca : Obstruction tubaire bilat - ATCD salpingite++ - Endométriose ->environnement : Tabac (pmz) - Obésité (pmz)/maigreur 4-Causes masculines: ->anomalies du sperme (90%)++ ->âge, OH-tabac-drogues, expo pro+++ 5-Causes mixtes (40%) 6-Idiopathiques (10%)
Bilan pré-conceptionnel
Systématique à chaque cs pr infertilité+++
1-FdR infertilité+++
2-Vaccinations ROR/VZV + contraceptions
3-Séros RST
4-Régime amaigrissant/exercice physique réulier
5-Arrêt des toxiques : OH-tabac-drogues
6-Supplémentation folique de la conception à T1
7-Pas de CI grossesse (équilibre du diabètes, pas de ttt tératogène)
8-Rech situations précarité/vulnérabilité
9-Evaluation risque professionnel/pénibilité travail
Bilan de première intention devant un couple consultant pour infertilité
*Bilan féminin
1-Courbe ménothermique
2-Bilan hormonal (J2-4) : FSH/LH/Oestradiolémie
3-Echo pelvienne : réserve folliculaire ovarienne avec compte des follicules antraux+++ ; kystes ovariens? malformations utérines?
4-Hystéro-salpingographie
5-Test post-coïtal
*Bilan masculin
1-Spermogramme
2-Spermocytogramme
NPO : interrogatoire/PRL/TSH/bilan pré-conceptionel
Documents médico-légaux nécessaires pour la réalisation d’une IVG
-Certificat médical de cs initiale daté
-Demande d’IVG nominative signée par la patiente
*Si patiente mineure
-Autorisation parentale ou de l’accompagnant majeur
-Attestation d’entretien social
-Pec 100%
+- FIche de liaison ac EdS référent (si IVG ambulatoire)
-DO ARS++++ (pmz)
Modalités de la 1re cs pré-IVG
-Peut être réalisée par n’importe quel médecin
-Confirmer et dater la grossesse
–> HCG - Echo de datation - Gpe/Rh/RAI (pmz) +/- VIH
-Information de la patiente
1-Modalités techniques/risques/complications
2-Aides financières et sociales si maintien grossesse
3-Contraception post-IVG
4-Info IST/proposer VIH
5-Entretien social +/- psychologique
6-Remettre dossier d’information écrit
-Certificat daté de 1re cs
Délai de réflexion entre les 2 cs de l’IVG
- 7j
- 2j si urgence (entre 12 et 14 SA)
Modalités de la 2e cs dans le cadre d’un IVG
- Par le médecin qui réalisera l’IVG
- Confirmation écrite signée par la patiente (pmz)
- Choix de la méthode
- Rhophylak (pmz)
- Prise de Mifépristone devant le médecin si IVG médicamenteuse
Avantages et inconvénients d’une IVG chirurgicale
- Avantages
- Rapidité
- Quasi pas d’échec
- Surveillance hospitalière
- Inconvénients : risques anesth et chir
Modalités d’une IVG médicamenteuse
-Ambu ou HdJ
-DO ARS (pmz)
-Rhophylak (pmz)
1-Prise de Mifépristone (3 cpr po) devant le médecin lors de la 2è cs
2-Prise de Misoprostol à H48 -> Hgie dans les 3h
+ Antalgiques (pas de paracétamol) + Anti-émétiques
-Info et CaT si hémorragie (pmz)
-Débuter contraception dès le lendemain
-Cs de contrôle à J14-21 : complications? Education IST
-Pec sociale et psychologique
Avantages et inconvénients d’une IVG médicamenteuses
- Avantages
- Aug efficacité et acceptabilité
- Dim coût et complications
- Inconvénients
- Risque d’échec
- Dlr et hgie
- Tératogène
Conditions à réunir pour une IVG en ville
- Achat par le médecin de la Mifépristone à la pharmacie
- Gynéco ou gynéco-obs
- Médecin conventionné avec EdS
- EdS doit accueillir la patiente si complication ou échec
A partir de quel délai ne peut-on plus réaliser d’IVG médicamenteuse?
7 SA
Complications d’une IVG
- Communes aux 2 méthodes
- Echec-rétention
- Infectieuses sur rétention++ (endométrite/salpingite)
- Hémorragiques
- Allo-immunisation
- Diminution de la fertilité
- Psychiques
- Chirurgicale
- Perforation utérine (1%) +++
- Médicamenteuse
- EI des médocs : N et V - diarrhée
- Pas de suivi / tératogénicité si grossesse persistante
Quelle est la principale complication à craindre lors d’une IVG? Moyen de la prévenir
- Allo-immunisation
- Injection de gamma-globulines anti-D si Rhésus négatif
Conditions à réunir pour bénéficier d’une AMP
- Couple hétérosexuel - les 2 en âge de procréer
- Femme de moins de 43 ans (pmz)
- Couple marié ou justifiant au moins 2 ans de vie commune
- Bilan minimal d’infertilité réalisé
- Séro (VIH-VHB-syphilis) de moins d’1an
- Consentement écrit des 2 membres du couple (pmz)
Principales techniques d’AMP et indications
1-Stimulation ovarienne simple : si troubles de l’ovulation
2-Insémination intra-utérine : si altération glaire/sperme ; perméabilité tubaire prouvée (pmz)
3-FIV : si imperméabilité tubaire prouvée
4-Intra-cytoplasmic sperm injection : si anomalies sévères du sperme, après bilan d’infertilité complet dont cs génétique/caryotype pour le père (pmz)
2 principales complications communes aux différentes méthodes d’IVG
- Grossesse multiple si absence de monitoring de l’ovulation (pmz)
- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
- > aug. OE secondaire à stimulation folliculaire par FSH
- > Ascite+++ par aug. de la perméabilité vasculaire (dlr abdo, hypertrophie ovarienne, épanchement pleural)
- > Bio : HL - hypoAlb - HypoNa
- > Risque MTEV –> HBPM/bas de contention (pmz)
Modalités du monitoring de l’ovulation
- Bilan hormonal : FSH/LH - oestradiolémie
- Echo endovaginale : comptage des follicules murs
- –> Eviter rapports si >2 follicules (risque grossesse multiple)
