OAA + OAC + Pé DM Flashcards
Isquemia de MMII - OAA e OAC
Explique a classificação de Rutherford.
a) o que está alterado em qualquer classificação?
a) cianose, sem pulso, membro frio
Isquemia de MMII - OAA e OAC
I. A classificação de Rutherford define conduta?
II. Define o que?
Não define conduta porque depende da etiologia
Define prognostico e urgencia com que deve-se abordar lesão.
OAC
- Etiologia principal?
- Quais FRs?
a) cite um fator protetor.
- Aterosclerose.
- tabagismo, idade, homens, hiperDLP, HAS, DM, obesidade, genetica, HF.
a) EF diário
OAC
- Qual o QC de acordo com grau da doença.
#Claudicação intermitente: dor em queimação, limitante, piora em relevo e melhora no descanso. -ITB 0,5-0,9
#Isquemia crítica: dor até no repouso -ITB <0,5
OAC
a) cite uma complicação comum de aparecer em extremidades com isquemia crítica.
b) como diferencia de uma de Pé DM?
a) ulcera
b) fria, cianose fixa, sem sinais flogísticos, sem pulsos na região.
OAC
- Como faz Dx?
a) qual indice calculado no EF?
- EF: palpação de pulsos (diminuídos, ausentes)
- USG doppler
- AngioTC/RM
- Arteriografia
a) Indice tornozelo braço - PA tornozelo/PA braquial
- Normal ≥ 1
- Claudicação 0,6-0,9
- Dor no repouso 0,15-0,5
OAC
Por que em DM/aterosclerótico o ITB não é confiável?
Por que o vaso fica tão endurecido que não é compressível para medida da PA -> Com isso, ITB fica MUITO ELEVADO falsamente
OAC
Cite o tratamento proposto para cada grau de OAC.
Claudicação intermitente: dor em queimação, limitante, piora em relevo e melhora no descanso.
- ITB 0,5-0,9
- Tto Clinico
- ITB <0,5
- Tto Cx -> revasc
OAC
- Tratamento
a) quais são as opções de tto clinico ?
a)
- Cessação ao tabagismo
- Condicionamento físico
- AAS, estatinas.
OAC
Tratamento
b) Quais opções de tto cx e quando indica?
c) é comum operar OAC?
Opções cirúrgicas:
b) #Indicações:
- dor isquêmica em repouso (grau IV-VI)
- refratário ao tto clinico
- ulceras ou gangrenas
- Resvacularização eletiva: angioplastia, protese, ponte;
- Endarterectomia
c) não, muito raro -> geralmente tratamento clinico.
OAC
I. Portanto, quais medicações TODO paciente com diagnóstico de OAC deve tomar?
a) quais objetivos?
b) qual medicação serve para diminuir SINTOMAS?
AAS + Estatina
a) diminui mortalidade CV
b) Cilostazol -> melhora distância de marcha, mas não diminui mortalidade.
OAC
Qual enxerto usado se for fazer revascularização eletiva por OAC?
a) por que é boa?
safena magna ipsilateral devalvulada
a)
- arterializa bem
- há outras veias que suprem sua falta
OAC
I. Por que não usa safena da outra perna?
II. Em que situação usa da outra perna?
I. Por que ao mexer na outra perna, pode descompensar OAC.
II. Trauma vascular.
OAC
- Como é feito o bypass na perna?
- Quais são outras opções de tratamento cirúrgico?
a) quando decide amputar?
- Uso da veia safena magna Ipsilateral com devalvulação.
- Simpatectomia, Amputações
a) quadro muito avançado, com necrose, sem condição de recuperar.
OAC descompensada
O que é?
Quadro agudo em paciente que já tem quadro crônico -> Dor ao repouso (isquemia crítica).
-> Paciente que já tem claudicação intermitente, mas que chega ao PS com queixa de quadro agudo (piora da dor).
OAC descompensada
Explique a fisiopatologia
I. Piora aguda da placa com trombose associada
ou
II. Problema sistêmico: Por ex.: IAM -> queda Fração de ejeção e chega com piora do VS, o que gera isquemia do membro
ou
III. lesão local com aumento da demanda metabólica da região -> isquemia da lesão
OAC descompensada
I. Quais são as medidas iniciais no manejo e qual a lógica disso?
I. ACO em alguns casos + AAS + Estatina + aquecimento passivo. -> as vezes só essas medidas já são capazes de compensar o paciente.
OAC descompensada
Por que não faz aquecimento ativo?
Não deve-se aumentar metabolismo do local, porque aumentaria a demanda metabólica e, por consequência, o metabolismo local.
OAC descompensada
Explique a diferença entre OAC e OAC descompensada em relação a:
a) QC.
b) EF
a)
- OAC: claudicação intermitente
- Desc: dor evolui para quadro em repouso (isquemia crítica)
b)
OAC: pulsos ausentes/diminuidos bilateralmente, cianose não fixa
Descompensada: assimetria de pulsos entre os membros, diferença de cianose
OAC descompensada
Quais pacientes tem indicação de anticoagulação plena?
Com ACO: OAC descompensada por oclusão aguda ou menor quantidade de sangue chegando no local
Sem ACO: OAC descompensada por aumento da demanda do tecido ou pacientes com úlcera
OAC descompensada com úlcera
Como define quais pacientes com úlcera devem ser revascularizados?
Classificação de Wifi -> avalia qual chance de revascularização dar certo ou necessidade real do procedimento.
OAC descompensada
Revascularização:
I. Quais opções principais?
II. Como define entre elas?
I.
- Angioplastia
- Enxerto
- Nada: sem condições de revascularização
II. Classificação baseada em critérios anatômicos:
-> define complexibilidade da doença e chance de estar aberto em 1 ano após angioplastia.
Com isso, define se vale tentar angio ou ir direto pro enxerto.
OAC
Angioplastia:
I. Em quais situações é bem indicada com boa taxa de sucesso?
II. Cite um risco grave da angioplastia?
I.
-Oclusões curtas e poucas oclusões
II. Se procedimento não der certo, há risco de ocluir as colaterais e virar amputação.
Angioplastia
III. Além do balão, qual complemento pode ser usado no procedimento?
a) melhor em quais localizações?
b) Após balão o que semre fazeR?
III. a) Stent -> melhor em artérias proximais (femoral, ilíacas).
b) Dupla anti-agregação
OAC - Enxerto
I. Quais opções de enxerto?
a) qual é melhor e por que?
I.
- Autólogo: safena
- próteses
-> próteses infectam muito mais.
OAC
Explique os passos de um enxerto Femoro-popliteo com safena.
a) o que faz com a safena?
I. Incisão inguinal, acha femoral e safena
II. Incisões abaixo para soltar safena.
III. Anastomosa safena.
a) devalvulada.
OAA
I. O que é?
a) qual principal local de OAA?
I. embolização de trombo e impactação em região de mudança de calibre, geralmente bifurcações
a) MMII: bifurcação femoral
Oclusão arterial Aguda (OAA)
Quais são os 2 principais grupos de causas e como é QC de cada um deles?
outras: dissecção, trauma arterial etc.
-Embolia: FA, lesões mitrais, FO (embolia paradoxal), EI #QC: dor intensa aguda com outro membro normal.
-Trombose: aterosclerose principalmente (OAC descompensada) #QC: quadro agudo, mas paciente costuma ter placa aterosclerose prévia -> claudicação previa, outro membro também com alteração de pulso.
OAA
Na prova, como é o caso que geralmente é apresentado?
Paciente sem nenhum quadro arterial periferico prévio, mas com FRs para trombo + quadro agudo de membro inferior com assimetria entre os membros agudo + dor.
OAA
Qual quadro clínico e EF típicos?
a) quais sinais aparecem primeiro?
b) quando já pensa em quadro mais irreversível?
- Ps: parestesias, paresia, pain, pulso, palidez, poiquilotermia (pé frio).
a) parestesia, dor
b) cianose fixa, empastamento de musculatura, rigidez articular, ausência de sensibilidade, dedos em garra.
OAA
- Como é feito o Dx geralmente?
Clínico -> História típica + alteração de EF compatível ja fecha diagnóstico.
OAA
Se dúvida diagnóstica:
a) quais exames podem ser usados?
b) na urgência, quais exames mais pedidos?
c) Quais exames complementares podem ser úteis e por que?
a)
- Dupplex scan (USG doppler colorido)
- angiografia por TC ou RM
b) TC com contraste e USG doppler
c) Identificar causa:
- ECG - FA
- ECO - EI
OAA
Ao fazer HD de OAA, quais as primeiras condutas a serem adotas?
I. Heparinização sistêmica (5000 UI) + medidas clínicas.
OAA
- Considerando a classificação de Rutherford, quais as condutas mais usadas em cada classificação quando identifica-se OAA?
a) quais graus mais aparecem no P.S.?
b) em qual grupo faz Cx sem imagem
I: Tto clinico + revasc eletiva
IIA: Imagem + Revasc eletiva (convencional ou endo).
IIB: revasc de emergência (convencional ou endovascular).
III: amputação primária
a) IIA e IIB
b) IIB
Oclusão arterial Aguda (OAA)
- Tratamento:
a) quais cuidados gerais?
b) quais medicações e cuidados?
a)
- não puncionar veia
- aquecimento passivo do membro: atadura + algodão
- ACO plena
- AAS e estatina
b) Jejum, analgesia potente, proteção térmica do membro, Heparinização + exames pré-op
OAA
Quais são as intervenções mais usadas se IIA/IIB e quando usa cada uma?
Embolia: embolectomia com cateter de fogarty.
-Endarterectomia
+
-Revascularização: angioplastia (protese) ou pontes (Safena)
OAA
Explique os passos de uma embolectomia com cateter de Fogarty
- Heparinização sistêmica
I - Inguiniotomia e acesso a femoral comum e bifurcação (superficial e profunda)
II. Arteriotomia transversa
III. Cateter de Fogarty retrogrado e anterogrado.
IV. Heparinização local
V. Fechamento primário da arteriotomia
OAA
Pode fazer Fogarty para todo paciente com OAA? Explique
A) no fogarty, qual sentido da incisao na arteria acometida?
Não -> paciente com OAC não pode passar Fogarty porque placa de ateromatose não tem bom resultado e ainda tem muitos riscos, até de rompimento da artéria.
A) transversal
OAA
O fato de diagnosticar Rutherford III significa que única conduta será amputação? Explique
Não -> amputa a região irreversível, mas pode precisar de revasc acima para irrigar o coto e o restante do membro ainda viável.
OAA
- Principais complicações após revascularização? Explique por que.
Sd isquemia-reperfusão:
7. #Sd compartimental: porque reperfusão causa edema e expansão muscular
- NTA/IRA por liberação de mioglobina
- Hipercalemia.
OAA
Sd compartimental
a) qual QC?
b) qual conduta? Sempre fazer com quanto tempo de isquemia?
c) na perna, quais aberturas?
a) 5 Ps: pain, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia.
b) Fasciotomia. Com 6 horas
c) lateral e medial.
OAA
Como faz para evitar Sd compartimental em OAA?
a) quais indicações?
Fasciotomia -> quando isquemia >6h.
OAA
Aneurisma de poplitea:
a) como pode causar OAA?
b) quando desconfia?
a) trombose do aneurisma
b) quadro de OAA com massa pulsátil em região poplítea.
OAA
Aneurisma de poplitea:
c) qual exame?
d) conduta?
c) USG doppler
d) Revascularização.
OAC Descompensada x OAA
a) qual delas SEMPRE tem conduta cirúrgica?
b) qual nem sempre precisa de exame pré abordagem?
a)
OAA -> Fogarty ou Amput
OAC -> nem sempre aborda, depende dos critérios.
b) OAA
OAC descompensada x OAA
Como pode diferenciar em exame de imagem (arteriografia)?
OAA -> sinal do cálice, com ausência de fluxo distal
OAC -> sinal ponta de lápis (luz estreita, mas passa sangue) + circulação colateral
Isquemia de MMII
Aneurisma de Poplítea
I. Relação com qual doença?
II. Mais comum em qual sexo?
I. aneurisma de Aorta
II. Homem
Aneurisma de poplítea
III. Qual sinal Clinico tipico?
IV. Qual principal complicação?
III. Massa pulsátil
IV. Trombose -> não é ruptura.
Aneurisma de poplítea
Quais indicações de cirurgia?
> 2cm
<2cm com trombo ou com ileo distal ruim ou sintomático
Aneurisma de poplítea
I. Geralmente é unilateral?
II. Quais possibilidades de tratamento?
I. Não, bilateral.
II. Enxerto
Embolização distal
Pé DM
Defina.
Lesão secundária a neuropatia e artropatia (Pé de Charcot - achatamento) do diabético;
Pé DM
Quais medidas na prevenção?
- Cuidar da glicemia
- Exame anual do Pé DM
- Educação do paciente para entender riscos de não cuidar.
- Calçados adequados: não apertados, distribuir bem o peso, enxugar bem
- Outros: não cortar unhas sozinho
Pé DM
EF:
a) Como faz o exame do pé DM?
b) quais alterações do pé favorecem ulceras?
c) o que avalia se tem úlcera?
- sensibilidade com monofilamento e vibratória
- Palpação dos pulsos do pé: pedioso, tibial posterior
- Inspeção cuidadosa de lesões
b) achatamento do pé (charcot)
c) Avaliação da úlcera existente:
- sinais de infecção
- exposição óssea
- avaliação de DAOP
Pé DM
Antes de determinar o tratamento, o que deve-se excluir e como faz isso?
a) Por que é importante essa avaliação?
Doença isquêmica associada;
- como avalia:
1. EF: ITB pulsos pediosos
2. Doppler
a) Porque se tiver componente isquêmico não adianta tratar lesão sem tratar a isquemia;
Pé DM
Tratamento:
a) qual a principal conduta?
b) todo pé diabético tem indicação de receber ATB? Explique
a) Desbridamento em CC amplo imediato;
b) não, apenas se sinais de infecção: eritema, sinais flogísticos, secreção purulenta etc.
Pé DM
a) Qual a principal complicação e como faz diagnóstico?
b) qual Tratamento?
a) Gangrena gasosa - fasceíte necrotizante do pé;
b) Amputação aberta, debridamento de tecidos infectados + ATB amplo espectro
VASCULAR - Complemento
Se após cateterismo de femoral para cirurgia endovascular, paciente evolui com abaulamento pulsatil, hematoma e dor, qual HD?
a) como faz dx?
b) quais condutas possíveis?
Pseudoaneurisma de arteria femoral
a) USG que mostra fluxos opostos no mesmo vaso.
b) desde observação até cirurgia por inguiniotomia para fechar o colo do pseudoaneurisma
VASCULAR - Complemento
- Dor repentina ao fazer EF, com dor após, dificuldade de apoiar o pé, sem alteração de pulsos e com hematoma em perna. Qual HD?
a) tto?
- Ruptura de músculo/tendão tríceps sural.
a) sintomáticos -> repouso, gelo, AINE.
Defina a conduta baseado na classificação TASC de DAOP
A-B -> Endovascular
C-D -> Cirurgia aberta
