O3.2 Puerpério Flashcards
Fases do Puerpério
- Puerpério imediato: 1º ao 10º dia
- Puerpério tardio: 11º dia ao 45º dia
- Puerpério remoto: >45ºdia
No puerpério fisiológico quando útero fica intrapélvico e o que estimula sua regressão?
1) Em torno de 2 semanas
2) Reflexo útero-mamário: ↑ocitocina
→ Ocorre ↓citoplasma das fibras musculares e não do nº de células
No puerpério fisiológico, o que é o globo de segurança de Pinard?
Útero contraído e de consistência firme
No puerpério fisiológico
1) Quando colo uterino estará fechado?
2) Como estará o aspecto externo do colo?
1) Após 1 semana
2) Aspecto em fenda transversa
No que consiste a “crise vaginal” que ocorre no puerpério fisiológico?
Atrofia vaginal nos primeiros 15 dias pós parto, secundária à diminuição de hormônios sexuais nessa fase.
Em quanto tempo após parto há retorno da ovulação, caso paciente não esteja amamentando?
6-8 semanas
Quais as etapas da lactação?
- Mamogênese: ↑crescimento e desenvolvimento da mama
- Lactogênese: início da lactação (apojadura), não depende de estímulo
- Lactopoiese: manutenção da lactação, depende de estímulo
No puerpério fisiológico, como estará o débito urinário da mulher e por quê?
Diminuído: bexiga distendida (relaxamento da parede), resíduo urinário significativo, dilatação ureteral (pode ter até refluxo)
No puerpério fisiológico, como estão:
1) Débito cardíaco
2) Resistência vascular periférica
1) Aumentado: saída da placenta e diminuição da compressão aortocava
2) Aumentada: circulação placentária funcionava como shunt
Em que momento começa o puerpério?
Saída da placenta
Quando considerar hemorragia puerperal?
- Parto vaginal: perda sanguínea >500ml
- Parto cesáreo: perda >1000ml
→ Em geral associada à manifestações clínicas
Classificação da hemorragia puerperal
- Primária/Precoce: até 24h
- Secundária/Tardia: >24h até 6-12sem
4 causas mais comuns de hemorragia puerperal
- Tônus: hipo/atonia uterina (principal)
- Trauma: laceração (2º lugar)
- Tecido: restos ovulares
- Trombo: coagulopatia
Com base no momento de ocorrência da hemorragia puerperal, quais principais causas:
1) Durante dilatação do colo e expulsão do feto
2) Secundamento
3) Quarto período (período de Greenberg)
4) Puerpério
1) Rotura uterina
2) Retenção placentária e inversão uterina
3) Hipo/atonia uterina e lacerações de trajeto
4) Restos ovulares, infecções e coagulopatias
Fatores de risco para Hemorragia Puerperal
- Útero muito distendido: polidramnia, gemelaridade, miomatose uterina
- Trabalho de parto prolongado ou taquitócito
- Anestesia geral (halotanos)
- Corioamnionite
- Acretismo placentário: útero de couvelaire
Como prevenir atonia uterina?
Ocitocina 10UI IM após expulsão do feto (ou desprendimento do ombro)
Conduta na atonia uterina
M: massagem uterina O: ocitocina (+/- misoprostol retal) R: rafia b-lynch R: rafia vascular (hipogástrica, ilíaca interna ou uterina): ligadura arterial E: embolização de aa. uterinas U: último passo é histerectomia
Na refratariedade às medidas clinicofarmacológicas na abordagem da atonia uterina, qual medida pode ser tentada antes das condutas cirúrgicas?
Balão de Bakri: insufla balão dentro do útero para tentar parar sangramento.
Complicações da hemorragia puerperal
- Anemia
- Insuficiência renal: pré-renal
- CIVD
- Insuficiências hepática e pulmonar
- Sd. Sheehan
Como se manifesta clinicamente a Síndrome de Sheehan?
→ Pan-hipopituitarismo
- Agalactia
- Amenorreia e Atrofia genital
- Hipotireoidismo
- Insuficiência Adrenal
Por que a retenção placentária ou de restos ovulares causa hemorragia puerperal?
Dificuldade de contração miometrial adequada: endométrio não volta ao normal e há perdas sanguíneas constantes
Tratamento da Retenção Placentária ou de Restos Ovulares.
- Ocitocina
- Extração manual (curagem): tirar placenta
- Extração instrumental (curetagem): tirar restos ovulares
- Histerectomia: refratariedade
Fatores Predisponentes para inversão uterina
- Tração excessiva de cordão umbilical
- Hipo/atonia uterina
- Esvaziamento rápido da cavidade uterina
Para abordagem de qual situação indicam-se as seguintes manobras:
1) Hamilton
2) Taxe
3) Credé
4) Huntington
1) Hipo/atonia uterina: massagem do útero
2) Inversão uterina (clínico): reposicionamento do útero
3) Descolamento artificial da placenta: massagem no fundo uterino
4) Inversão uterina (cirúrgico): tração do fundo uterino com pinças de Allis
Além de uterotônicos e prostaglandinas, qual outro medicamento pode ser usado na abordagem (prevenção e tratamento) de hemorragia puerperal?
Ácido tranexâmico endovenoso
O que é morbidade febril puerperal?
→ Infecção Puerperal
Febre (≥38ºC) por mais de 48h a partir do 2º dia: no primeiro dia a febre pode ser fisiológica.
Forma clínica mais comum de Infecção Puerperal
Endometrite
- Outras: infecção de ferida operatória, mastites, infecções urinárias
Fatores de risco para infecção puerperal
- Cesariana: mais importante
- Anemia
- Desnutrição
- RPMO
- Múltiplos exames vaginais
- Fissura mamária
Quadro clínico da endometrite
- Febre típica: >48h, a partir do 2º dia
- Tríade de Bumm
- Lóquios piossanguinolentos
No que consiste a Tríade de Bumm da infecção puerperal
- Útero amolecido
- Útero subinvoluído
- Útero doloroso
Qual agente etiológico deve ser coberto no tratamento de endometrite puerperal tardia (>10º dia)
Clamídia: burlou o resguardo
Profilaxia de Endometrite puerperal
- Antibioticoterapia na cesariana: já na indução anestésica ou após clampeamento do cordão
- Evitar amniotomia
- ↓toques vaginais
- Antissepsia e assepsia
- Correção de discinesias uterinas (evitar parto prolongado)
Conduta na Endometrite puerperal
- Internar
- Estabilizar
- Clindamicina + Gentamicina (+ Ampicilina se enterococo)
Até quando manter antibioticoterapia na endometrite puerperal
Após 72h com paciente afebril e assintomática: vai para casa sem atb.
Agente etiológico mais comum de infecção de parede abdominal pós cesariana
Staphylococcus aureus
Em casos de infecção puerperal tratada com atb mas com febre persistente (>48h):
1) Primeiro exame a pedir
2) Hipótese diagnóstica mais provável
1) USG pelve
2) Abscesso pélvico
Quando pensar em Tromboflebite pélvica séptica, como complicação de endometrite puerperal?
→ Diagnóstico de Exclusão
- Pacientes em antibioticoterapia que tiveram remissão parcial dos sintomas mas mantém febre >48-72h.
Qual melhor exame para rastreio e confirmação de tromboflebite pélvica séptica, pós endometrite puerperal.
- Rastreio: usg com doppler de veia ovariana
- Confirmação: TC/RNM de pelve: dá o diagnóstico e avalia extensão do processo
Tratamento e prognóstico da tromboflebite pélvica séptica, pós endometrite puerperal.
- Manter esquema ATB e adicionar Heparina: melhor é HBPM
- Prognóstico é bom, geralmente não precisa operar
Quando pensar em embolia pulmonar séptica pós endometrite puerperal?
Febre + dispneia súbita, dor torácica + hemoptise
Qual bactéria mais associada ao choque séptico secundário à infecção puerperal
Escherichia coli
Quando pensar em sepse puerperal por Clostridium?
Infecções graves com presença de gás em tecidos: enfisema subcutâneo ou evidenciado pela imagem
Como diferenciar clinicamente ingurgitamento mamário de mastite puerperal?
Mastite apresenta sinais clássicos de inflamação: dor, calor, rubor
Tratamento ingurgitamento mamário
- Adequar amamentação: ↑ frequência, corrigir pega, ordenhar leite
- Apoio psicológico à lactante
- Melhorar sustentação da mama com sutiã adequado
- Analgésicos e antitérmico
Como prevenir fissuras nas mamárias no período de amamentação
- Exposição da mama ao sol
- Lubrificação da mama com o próprio leite
Fatores de risco para mastite puerperal
- Idade <25 anos
- Primípara
- Fissura mamária
- RN com infecção na rinofaringe
Tratamento da mastite puerperal
- Analgésicos, antitérmicos
- Antibiótico 7 a 14d: cefalosporina 1ª geração
- Manter amamentação
- Melhorar sustentação da mama com sutiã adequado
Quando suspender amamentação nos casos de abscesso mamário
- Drenagem purulenta pela papila
- Incisão cirúrgica próxima ao mamilo
Qual distúrbio psiquiátrico mais comum no puerpério?
Disforia pós-parto (blues puerperal): ocorre em até 60% das puérperas
Clínica da Disforia pós-parto
- Labilidade emocional: choro fácil, acha que não é boa o suficiente
- Gosta do recém nascido, tem vontade de amamentar
- Autolimitada: até 2ª semana
Dentre os distúrbios psiquiátricos típicos do puerpério, qual contraindica a amamentação?
Psicose puerperal grave
Justificativa fisiopatológica para os distúrbios de humor no puerpério imediato
↓Estrogênio/progesterona → ↑ MAO (enzima monoamina-oxidase → ↓ serotonina/noradrenalina
