O1. Sangramentos na Gestação Flashcards
Causa mais frequente de abortamento
- Trissomias (aneuploidia): trissomia do 16
Tipos de abortamento.
- Colo aberto: incompleto, inevitável e infectado
- Colo fechado: completo, retido e ameaça
Classificação do abortamento quanto à idade gestacional e à periodicidade.
1)
- Precoce: ≤12 semanas
- Tardio: >12 semanas
2)
- Habitual: ≥3 perdas consecutivas
- Esporádico: não é habitual
Causas de abortamento habitual.
- Doenças cromossomiais (principal)
- Anomalias anatômicas do útero
- Incompetência istmocervical
- SAF
- SOP
- Diabetes
Abordagem do abortamento esporádico.
- Ameaça: repouso e antiespasmódicos
- Inevitável, incompleto ou retido: esvaziamento
- Infectado: esvaziamento + antibiótico
- Completo: acompanhamento ambulatorial
Como proceder esvaziamento uterino em casos de abortamento?
≤12 semanas: AMIU, vacuoaspiração e curetagem
>12 semanas:
* Com feto: misoprostol ± curetagem
* Sem feto: curetagem
Quando e qual antibioticoterapia usar em casos de abortamento.
- Abortamento infectado: clindamicina + gentamicina
–> não se deve esperar esfriar o processo para proceder com esvaziamento uterino.
Características da Incompetência istmocervical.
- Partos prematuros prévios (cada vez mais precoces)
- Abortamento tardio
- Colo curto com dilatação indolor
- Feto vivo e morfologicamente normal
Tratamento da IIC.
- Cerclagem de McDonald entre 12 e 16 sem.
- -> Retiram-se os pontos por volta das 36 semanas, ou se infectar ou RPMO
Contraindicações ao tratamento da IIC.
- Dilatação do colo >4cm
- Atividade uterina
- Malformação fetal incompatível com a vida
- Infecção
- RPMO
- IG>24 sem
Dados clínicos que sugerem Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio.
- Perdas fetais recorrentes
- Perda fetal inexplicável nos 2º/3º trimestres
- História de Lúpus
- Pré-eclâmpsia grave e precoce
- CIUR inexplicável
- Trombose em paciente jovem
Anticorpos da SAF.
- Anticardiolipina
- Anticoagulante lúpico
- Anti-beta2 glicoproteína 1
—> devem estar positivos em 2 dosagens com intervalo de 12 semanas entre elas.
Tratamento da gestante com SAF.
- AAS + heparina: dose da heparina pode ser terapêutica se já teve trombose ou profilática se nunca teve
Quando pensar em Insuficiência de Corpo Lúteo e o que fazer?
- Abortamento precoce
- ↓progesterona
- Colo normal
- Dx de exclusão
–> Na próxima gestação, dá-se progesterona e avalia (prova terapêutica)
Quais situações passíveis de interrupção legal da gestação e como proceder.
- Estupro (abortamento sentimental): pode fazer até 20-22sem
- Anencéfalo: 2 médicos devem assinar o laudo de USG > 12sem. Pode proceder abortamento ou antecipação terapêutica do parto.
- Risco de vida materno: 2 médicos assinam laudo e procede a qualquer momento da gravidez.
Diferença entre gestação tópica, ectópica e heterotópica.
- Tópica: dentro da cavidade endometrial
- Ectópica: fora da cavidade endometrial
- Heterotópica: ectópica + tópica ao mesmo tempo
Local mais frequente de gestação ectópica.
- Trompas: região ampular
Fatores de Risco para Gestação Ectópica.
- DIP (principal)
- Gestação Ectópica prévia
- DIU (↑risco relativo)
- Cirurgia tubária
- Endometriose
- Tabagismo
- Raça negra
- Uso de anticoncepcional só de progesterona
- Técnicas de Fertilização
Quadro clínico de Gestação Ectópica.
- Atraso menstrual
- Dor abdominal (mais frequente)
- Sangramento vaginal discreto
- Útero ↓do que idade gestacional esperada
- Grito de Douglas (Sinal de Proust): grito/dor à mobilização do colo.
Diagnóstico de Gestação Ectópica
- Clínica + βHCG + USG
- Laparoscopia: padrão ouro.
Como dosagem hormonal (βHCG e progesterona) podem ser úteis no diagnóstico de Gestação Ectópica?
- βHCG > 1500 sem saco gestacional no útero
- βHCG que não duplica em 48h (ou ↑>66%)
- Progesterona <25ng/ml
Situação de Gestação Ectópica onde o sangramento é intenso.
- Ectópica cervical
O que é reação de Arias-Stella?
- Espessamento endometrial secundário à ação hormonal da gestação ectópica.
Quando indicar tratamento expectante ou medicamentoso na Gestação Ectópica?
- -> Ectópica íntegra +…
- Expectante: βHCG<1000-1500, constantemente declinante e SG <3,5cm
- Medicamentoso (metotrexato): SG <3,5cm, βHCG <5000 e BCF (-)
Como administrar metotrexato no tratamento da Gestação Ectópica e como acompanhar depois?
- Via intramuscular ou injeção local (guiado por USG)
- Deve-se dosar βHCG no 4º e 7º dias após procedimento e verificar se houve queda ≥15% do hormônio. Caso não tenha caído, pode-se tentar por até 3x
Contraindicações ao tratamento medicamentoso da Gestação Ectópica.
- Aleitamento
- Imunodeficiência
- Alcoolismo
- Doença hepática e renal
- Discrasia sanguínea
- Pacientes com indicação de terapia expectante ou cirúrgica
Quando indicar e quais modalidades cirúrgicas no tratamento da Gestação Ectópica?
- Sempre que tiver ectópica ROTA
- Laparotomia: instabilidade hemodinâmica –> Salpingectomia
- Laparoscopia: estabilidade hemodinâmica e desejo reprodutivo –> Salpingostomia + cicatrização por 2ª intenção
Tipos de Doença Trofoblástica Gestacional.
- Benigna: molas completa e incompleta
- Maligna: mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico de sítio placentário
Fatores de risco e de proteção para Doença Trofoblástica Gestacional.
1) Risco
- Idade >40 anos
- Moda hidatiforme prévia
- Tabagismo
- Fertilização in vitro
- SOP
- Abortamentos prévios
2) Proteção
- Filho anterior normal
Quadro clínico da Doença Trofoblástica Gestacional.
- Sangramento de repetição (“suco de ameixa”)
- Saída de Vesículas (patognomônico da completa)
- Útero ↑ esperado: útero em sanfona (ela sangra, ele diminui aí ele cresce de novo…)
- Hiperêmese
- Hipertireoidismo: ↑ βHCG
- Pré-eclâmpsia precoce
- Cistos tecaluteínicos grandes
Como se formam e quais principais características das molas completa e incompleta?
1) Completa: Sptz normal + Óvulo vazio --> sptz duplica sua carga genética (46XX) ◦ Não há embrião ◦ 20% de malignização ◦ Genes paternos 2) Incompleta: 2 sptz + Óvulo normal --> célula triploide (69 XXY/XXX/XYY) ◦ Tem tecido fetal ◦ 5% malignização ◦ Genes maternos e paternos
Consequências da hiperprodução de βHCG nas pacientes com Doença Trofoblástica Gestacional.
- Hipertireoidismo: βHCG tem semelhança estrutural com TSH
- Cistos ovarianos (tecaluteínicos): βHCG semelhante às gonadotrofinas
Abordagem das molas.
- Avaliar possíveis complicações: anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia
- Realizar profilaxia para isoimunização Rn se paciente Rh(-)
- Esvaziamento uterino: vacuoaspiração (preferencial), AMIU ou curetagem
- Envio de material para histopatologia
- Contracepção eficaz (exceto DIU)
Quando recomendar histerectomia em casos de mola?
- Paciente >40anos e prole constituída
- ↑ risco de progressão da doença
- Sangramento profuso
Como deve ser feito o acompanhamento clínico de pacientes com Mola?
- Dosagem seriada de βHCG: semanalmente (ou 15/15d) até negativar e depois mensalmente por mais 6 meses
Achados típicos de Mola à USG.
- Flocos de neve ou nevasca ou tempestade de neve
- Com embrião: incompleta
- Sem embrião: completa
- Cistos ovarianos tecaluteínicos bilaterais (podem ser palpados)
Durante acompanhamento da regressão, que alterações sugerem malignização?
- 3 valores em ascensão: 5.000, 10.000 e 15.000
- 4 valores em platô (±10%)
- 6 meses ainda (+): questionável
- Metástase: pulmão e vagina
(V ou F)
A abordagem cirúrgica (histerectomia) precoce diminui o risco de evolução da mola para tumor trofoblástico.
Falso, não muda evolução e o acompanhamento com βHCG deve ser feito igualmente
Diferenças entre os tipos de neoplasia trofoblástica gestacional.
- Mola invasora: mais comum, em geral é sequela de mola hidatiformes
- Coriocarcinoma: ocorre transformação maligna, em geral, após gestação normal
- Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário: ↓ βHCG e ↑ hPL
Tratamento dos Tumores Trofoblástico Gestacionais.
Quimioterapia: monoterapia ou combinada
Sítios de mais comuns de metástase dos tumores trofoblásticos gestacionais. (lembrar 2 principais)
- Pulmão
- Vagina
- Pelve
- Fígado
- Cérebro
Anticorpos associados a doença hemolítica perinatal grave
- Anti-D IgG (especialmente IgG1)
- AB0 (mãe O e feto A, B ou AB)
- Anti-C
- Anti-Kell
O que significa a variante Du e sua importância na avaliação da Doença Hemolítica Perinatal
- Representa expressão fenotípica fraca do antígeno D
- Mãe Rh(-) e Du (+) significa que ela não se sensibilizará
Manifestações clínicas da Doença Hemolítica Perinatal.
- Hemólise: leva à eritropoiese extramedular (fígado e baço)
- Anemia: leva à hipoxemia e vasodilatação periférica
- Hipercinesia cardíaca (↑ DC): pode evoluir para ICC
- Disfunção hepática: evolui para hipertensão porta e hipoproteinemia
- Hidropsia: líquido para 3º espaço
- Kernicterus
Quais gestantes Rh(-) devem ser acompanhadas pelo Coombs indireto e quando fazer tal acompanhamento.
- Gestantes não sensibilizadas ou com baixas titulações (≤1:8)
- Dosagem na 1ª consulta, se (-), repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas
O que fazer se Coombs indireto vier positivo?
- Repetir para confirmar
- ≤1:8: acompanhar mensalmente até o parto
- > 1:8: encaminhar para avaliar anemia fetal
(V ou F)
O seguimento com Coombs indireto durante a gestação deve ser feito em todas as gestantes Rh (-).
Falso, para aquelas que já tiveram gestação gravemente acometida (óbito fetal ou necessidade de transfusão), deve-se acompanhar com doppler ou espectrofotometria
Padrão da CTG típico de aloimunização Rh e o que significa.
- Padrão sinusoide
- Oscilação lisa e DIP II
- -> Indicam péssimo prognóstico
Padrão ouro para diagnóstico de Doença Hemolítica Perinatal e quando esse exame deve ser indicado.
- Cordocentese: punção da veia umbilical
- Indicações:
•Hidropsia fetal
•Vmáx sístole >1,5 MOM (doppler de cerebral média)
• Espectrofotometria na zona 3
Tratamento da Doença Hemolítica Perinatal.
- ≥34 sem: parto –> fototerapia/exsanguíneotransfusão
* <34 sem ou grave: transfusão sanguínea (Hb<10 /Hct<30 ou feto hidrópico)
Após transfusão intrauterina para tratamento da Doença Hemolítica Perinatal, como avaliar o feto?
- Cordocentese: deve ser repetida sempre que necessária
Quando prevenir gestantes Rh(-) não sensibilizadas com imunoglobulina anti-D?
- 28ª semana de gestação
- Durante Parto: idealmente até 72h
- Hemorragias fetomaternas: abortamentos, doença trofoblástica gestacional, ectópica etc
- Procedimentos invasivos fetais
Para que serve o teste de Kleihauer?
- Identifica e quantifica hemácias fetais na circulação materna
- Teste positivo significa que há hemácias fetais no sangue materno!
Anticorpos associados a doença hemolítica perinatal grave
- Anti-D IgG (especialmente IgG1)
- AB0 (mãe O e feto A, B ou AB)
- Anti-C
- Anti-Kell
A partir de qual idade gestacional, pode-se confirmar Placenta Prévia?
28 semanas
Tipos de Placenta Prévia
- Total
- Parcial
- Marginal: fica <5cm do orifício interno, sem obstruí-lo
- Inserção baixa ou lateral: placenta no segmento inferior do útero, ficando no imediatamente abaixo da histerotomia, seria a “placenta prévia cesárea” (sem consenso na literatura)
Fatores de Risco para Placenta Prévia.
- Cicatriz Uterina prévia (principal: cesárea) / Curetagem
- Idade >35 anos
- Multiparidade
- Endometrite
- Tabagismo
Diagnóstico de Placenta Prévia
- Clínico + USG
De acordo com os seguintes determinantes na Placenta Prévia, como conduzir qual a conduta?
1) Intensidade do sangramento
2) Idade Gestacional
3) Grau de Obstrução
1) Intensidade do sangramento
- Intenso: interrompe gestação
- Escasso: expectante
2) Idade Gestacional
- A termo: interrompe
- Pré-termo: considera conservadora (corticoide, tocolítico etc)
3) Grau de Obstrução
- Total: cesárea
- Parcial: geralmente cesárea
- Marginal: amniotomia + vaginal ou cesárea
Quando realizar e qual o benefício da amniotomia na Placenta Prévia?
- Placenta Prévia Marginal
- Favorece descida da apresentação o que comprime a área sangrante, diminuindo a hemorragia.
Complicações da Placenta Prévia
- Acretismo Placentário
- Parto prematuro
- Hipotonia Uterina
- Apresentações anômalas
- Hemorragia ante/peri/pós parto
- Rotura uterina
Quadro Clínico do Acretismo Placentário
- Hemorragia profusa na tentativa do descolamento placentário
(V ou F)
Na placenta integralmente acreta a hemorragia pode não acontecer uma vez que a placenta está totalmente aderida
Verdadeiro, só vai sangrar na tentativa de retirar placenta.
Quando suspeitar e como diagnosticar de Acretismo Placentário?
- Placenta prévia + cesárea anterior
- USG (com Doppler)e RNM (melhor exame)
Sinais sugestivos de Acretismo Placentário à USG com Doppler.
- Miométrio delgado
- Ausência de área hipoecoica separando miométrio e bexiga (espaço retroplacentário)
- “Lagos placentários irregulares”
- Vascularização aumentada entre miométrio e bexiga
Classificação e Conduta no Acretismo Placentário
- Acreta (até camada esponjosa): extração manual ou histerectomia (padrão ouro)
- Increta (até miométrio): histerectomia total
- Percreta (até serosa ou mais) histerectomia total
Complicações do Acretismo Placentário
- Hemorragia maciça: principal
- CIVD
- SARA
- IRA pré Renal
Como avaliar se a imunoprofilaxia com anti-D foi eficaz e o que fazer caso não o tenha sido?
- Coombs indireto: 👍🏻 se positivo. Se negativo deve dar nova dose.
- Kleihauer: 👍🏻 se negativo. Se positivo, deve dar nova dose
Qual principal causa de óbito perinatal?
- DPP
Classificação de DPP
- Grau 0: assintomático, dx pregresso pelo anatomopatológico da placenta
- Grau 1 (leve): sangramento vaginal sem dor, dx no pós parto com visualização de coágulo retroplacentário.
- Grau 2 (intermediário): Clínica Clássica de DPP + feto vivo sem coagulopatia
- Grau 3 (Grave): Clínica Clássica de DPP + feto morto ± coagulopatia
Fatores de Risco para DPP
- Hipertensão: principal, podendo ser Crônica ou DHEG
- Trauma
- Idade >35 anos
- Retração Uterina repentina: amniotomia de polidrâmnio ou saída do primeiro gemelar
- Tabagismo / etilismo
Fatores determinantes de gravidade na DPP.
- Área do descolamento: ↑relevância para grau de sofrimento fetal
- Tempo de evolução: mais relevante para discrasia sanguínea
Como se apresenta o sangramento na DPP?
- Sangramento vaginal
- Hemoâmnio
- Sangramento oculto (20%)
(V ou F)
Uma vez instalado o descolamento da placenta, este o é irreversível e impossível de interromper.
Verdadeiro, algumas medidas podem diminuir a velocidade de progressão mas não interromper.
Diagnóstico de DPP
Clínico –> NÃO FAZER USG
Tratamento do DPP
Amniotomia +
- Feto vivo: via mais rápida (geralmente cesárea)
- Feto morto: preferencialmente via vaginal (faz cesárea só se demorar o vaginal)
Benefícios da Amniotomia no tratamento de DPP.
- ↓pressão no hematoma, ↓ampliação do mesmo
- ↓hipertonia e coordena as contrações
- ↓risco de coagulopatia (↓passagem de Tromboplastina para mãe)
- Induz/acelera trabalho de parto
Complicações do DPP
- Choque hipovolêmico e suas complicações
- CIVD
- Útero de Couvelaire
- Sd Sheehan
- IRA
Conduta no Útero de Couvelaire
- Massagem Uterina + ocitocina (±misoprostol retal)
- Sutura de B-lynch
- Ligadura hipogástrica (ilíaca interna) e Uterina
- Histerectomia
Fatores de Risco para rotura uterina
- Cicatriz uterina (principalmente se corte corporal)
- Uso de ocitocina/misoprostol
- Multiparidade
- Kristeller
- Parto obstruído: principal em países em desenvolvimento
- Malformação Uterina
- Placenta prévia
Contraindicações absolutas e relativas à indução de trabalho de parto
- Absolutas: cesárea prévia com incisão corporal / apresentação anômala / desproporção cefalopélvica / placenta prévia etc
- Relativas: DHEG / CIUR / iteratividade
Classificação da Rotura Uterina
- Parcial: não rompe serosa
- Total: rompe serosa
Sinais de Iminência de Rotura Uterina (Síndrome de Bandl-Frommel)
- Bandl: distensão do segmento inferior, formando uma depressão em faixa infraumbilical (útero em ampulheta)
- Sinal de Frommel: ligamento redondo distendendo, vindo para frente
Sinais de Rotura Uterina Consumada.
- Sinal de Reasens: subida da apresentação
- Sinal de Clark: enfisema subcutâneo (crepitação na palpação abdominal)
À palpação abdominal com facilidade de percepção de partes fetais, quais dx diferenciais devem ser pensados?
- Rotura uterina consumada
- Gestação ectópica abdominal
Conduta na Rotura Uterina
- Iminência de rotura: cesariana
- Rotura consumada: histerorrafia/histerectomia
Fatores de Risco para Rotura de Vasa Prévia
- Inserção velamentosa de cordão (principal): a geleia de Warthon termina antes de se inserir na placenta e os vasos umbilicais ficam livres
- Placenta bilobada
- Placenta suscenturiada: placenta acessória
Quando pensar em rotura de vasa prévia?
- Sangramento após amniorrex que evolui com sofrimento fetal
Qual origem do sangramento na rotura de vasa prévia e do seio marginal?
- Fetal
- Materna
Conduta na Vasa prévia
- Não rompeu: cesariana eletiva
- Rompeu: cesariana de urgência
Quando pensar em Rotura de Seio Marginal
- Quadro clínico de Placenta prévia: sangramento indolor, vermelho vivo, pequena quantidade, tônus Uterino normal
+ - Placenta normoinserida
Diagnóstico e tratamento de Rotura de Seio Marginal
- Histopatológico
- Repouso e assistência ao trabalho de parto: conduz normalmente
Principal causa hemorrágica de morbimortalidade materna na 2ª metade da gestação
DPP
