O2. Doenças Clínicas na Gravidez Flashcards
O que é Pré-Eclâmpsia?
→ A partir de 20sem
1) PA ≥140x90
- 2 aferições com intervalo de 4h a 7 dias
2) Proteinúria:
- ≥300mg/24 (padrão ouro)
- ≥+/4+ EAS
- Ptn/Cr urinária >0,3 (amostra isolada)
O que é Hipertensão Gestacional?
Elevação da PA após 20sem sem proteinúria
Em uma gestante flagrada com hipertensão, para que se considere DHEG em até quantas semanas pós parto a pressão deve normalizar?
12 semanas após parto
Consequências fisiopatológicas da Disfunção Endotelial na DHEG
- Vasoespasmo
- Aumento da Permeabilidade capilar
- Ativação da Coagulação
Quais os agentes vasodilatadores e vasoconstrictores que estão em desequilíbrio na DHEG?
- ↓ Vasodilatadores: óxido nítrico, prostaciclina
- ↑ Vasoconstrictores: tromboxane A2 e Endotelinas
Quais situações posso chamar de Pré-Eclâmpsia sem Proteinúria?
- Plaquetopenia <100.000
- Cr >1,1 (ou duplicação do basal sem outra causa justificável)
- Edema Agudo de Pulmão
- AST >2xLSN
- Sintomas Cerebrais ou Visuais
Fatores de Risco para DHEG.
- Primíparas
- Pré-eclâmpsia anterior ou História Familiar (1º grau)
- Exposição “excessiva à placenta”: gestação múltipla, mola
- Vasculopatia (HAS, DM, Doença Renal)
→ Tabagismo é proteção
Alterações renais típicas da Pré-Eclâmpsia.
- Glomeruloendoteliose capilar
- Proteinúria não seletiva
Alterações hematológicas típicas da Pré-Eclâmpsia
- Hemoconcentração
- Trombocitopenia
- CIVD
- Hemólise microangiopática
Como diferenciar laboratorialmente HAS crônica da Pré-Eclâmpsia
1) Crônica
- Idade >35anos
- Multípara
- Calciúria ≥100mg/24h
2) PE
- <18 anos e >35 anos
- Primípara
- Calciúria <100
- Proteinúria não seletia
- Elevação do ácido úrico
Primeira alteração laboratorial a se alterar na Pré-Eclâmpsia
Ácido Úrico sobe
Diagnóstico de Eclâmpsia
Pré-Eclâmpsia + Convulsões tônico-clônico generalizadas.
Diagnóstico de Síndrome HELLP
- Hemólise: esquizócitos, BT ≥1,2 (custas de BI) ou LDH ≥600
- AST ≥70
- Plaquetas <100.000
Sinais que classificam a Pré-Eclâmpsia como Grave
- PA ≥160x110
- Proteinúria ≥2-5g/24h ou ≥2+/4 no EAS: não é bom marcador
- HELLP
- Complicações respiratórias: EAP, cianose
- Iminência de Eclâmpsia
- Repercussões fetais: CIUR
- Oligúria: <25ml/h ou <400ml/24h
Sinais de Iminência de Ecâmpsia
- Distúrbios Cerebrais: cefaleia frontoccipital, torpor e obnubilação
- Distúrbios Visuais: turvação, escotomas, diplopia e amaurose
- Dor epigástrica: tende a ser em barra (edema hepático)
- Reflexos tendinosos profundos aumentados
(V ou F)
Na pré-eclâmpsia, em geral a proteinúria precede a hipertensão.
Falso, é o contrário
(V ou F)
Para diagnóstico de Síndrome HELLP não há obrigatoriedade de hipertensão gestacional.
Verdadeiro, até 10% das vezes não ocorre HAS
(V ou F)
Apesar de não prolongar a gestação (evitando prematuridade), o tratamento medicamentoso da pré-eclâmpsia é útil para evitar o agravamento da doença e melhorar o peso fetal ao nascimento.
Falso, não melhora nada disso exposto. O objetivo do tratamento é evitar complicações da pressão alta (AVE) e não da doença (disfunção endotelial) em si.
Quando, qual anti-hipertensivo usar e qual objetivo do tratamento da Pré-Eclâmpsia?
- Usar se PA ≥160x110
- Metildopa ou Pindolol (nifedipino fica como 3ªopção)
- Manter PA entre 140-155 x 90-100
Quais betabloqueadores devem ser evitados na gestação e por quê?
Propranolol e atenolol porque podem causar CIUR
O que é e como tratar da Crise Hipertensiva na Gestação
→ PA ≥160x110
1) Ataque:
- Hidralazina IV
- Labetalol IV
- Nifedipino VO
- Nitroprussiato: refratariedade
2) Manutenção
- Metildopa VO
- Hidralazia VO
- Pindolol VO
Quando usar diurético na Pré-Eclâmpsia?
Casos de hipervolemia: edema agudo de pulmão
(V ou F)
Crise hipertensiva não é um dos sinais de iminência de eclâmpsia?
Verdadeiro
Quando usar Sulfato de Magnésio em pacientes com DHEG?
→ Prevenir e tratar convulsões
- Iminência de Eclâmpsia
- Eclâmpsia
- Pré-Eclâmpsia grave: aqui se inclui PA ≥160x110 assintomática
Esquema Pritchard e Zuspan para tratamento/prevenção de Eclâmpsia.
1) Pritchard
- Ataque: 4g IV + 10mg IM (20ml 50%)
- Manutenção: 5g IM 4/4h
2) Zuspan
- Ataque: 4g IV
- Manutenção: 1-2g/h IV em BI
Sinais de intoxicação por MgSO4 e qual a conduta?
- FR <12-16irpm
- Reflexo tendinoso ausente
***Diurese <25ml/h não é intoxicação, apenas risco de tal uma vez que o sulfato é de excreção renal
→ Deve-se suspender MgSO4 e fazer Gluconato de Cálcio 1g (10ml a 10%) lento: 3-5min
Quando deve interromper gestação nos casos de pré-eclâmpsia?
1) Leve: conduta expectante até o termo
2) Grave
- <34 sem: avalia materno-fetal para corticoide. PARTO após corticoide ou se piorar
- >34 sem: Estabiliza e PARTO
Qual via de parto na Pré-Eclâmpsia?
Preferencialmente vaginal, desde que não haja contraindicações como SFA, colo desfavorável etc.
Quando usar AAS e Cálcio na prevenção de Pré-Eclâmpsia
- AAS: até 16sem
- Cálcio: paciente com deficiência de cálcio
Tratamento Síndrome HELLP
- MgSO4: evitar via IM pelo risco de hematomas
- Corticoide: tentativa de aumentar plaquetas
- Plasma ou crioprecipitado: se CIVD
Principais complicações da DHEG
- CIUR
- HELLP
- DPP
- Rotura hepática
- Prematuridade
- Óbitos fetal/materno
Principal causa de óbito materno e qual a complicação obstétrica mais comum.
- DHEG
- Diabetes Gestacional
Hormônios contrainsulínicos na gestação
- Estrogênio
- Progesterona
- Lactogênio Placentário: principal
- Cortisol
Período mais diabetogênico da gravidez
- 2º trimestre e início do 3º trimestre
Principal hipótese em mulher com DMG que evolui com hipoglicemia no final da gestação.
Insuficiência placentária: queda do lactogênio placentário
Fatores de Risco para DMG
- Óbito fetal sem causa aparente
- Macrossomia e polidramnia
- SOP
- HAS
- Ganho excessivo de peso
- IMC >25
Classificação de Diabetes por Priscilla White
- Classe A (adquirido na gestação)
- Classe B (Before gestação): ≥20 anos
- Classe C: 10-19 anos
- Classe D: <10 anos
- Classe F (filtração): nefropatia
- Classe R (retina): retinopatia
- Classe H (heart): coronariopatia
- Classe T (transplante): transplante renal
Segundo Priscilla White:
1) A partir de qual classe necessita de Insulinoterapia
2) A partir de qual classe tem vasculopatia
1) A partir de A2
2) A partir de D
Rastreamento DMG
1) Glicemia Jejum
- <92: fazer TOTG entre 24-28sem
- 92-125: DMG
- ≥126: DM prévio (exame tem que ser repetido)
2) TOTG 75g (0-1-2 em horas)
- ≥92 ou ≥ 180 ou ≥153: DMG
- ≥126 em jejum ou ≥200 após 2h: DM prévio (MS 2017)
3) Outros Exames
- Hb glicada (1ºtrim): ≥6,5 é DM prévio
- Glicemia capilar aleatória ≥200 + sintomas: DM prévio
Em relação ao rastreamento para DMG, conduta para:
1) Início do pré-natal <20sem
2) Início do pré-natal 20 a 28sem
3) Início do pré-natal >28sem
1) Glicemia em Jejum imediatamente
2) Encaminhar para TOTG entre 24 e 28sem
3) TOTG imediatamente
Quando o teste TOTG 100g é considerado alterado?
→ 2 alterados indicam DMG Jejum ≥95 Após 1h ≥180 Após 2h ≥155 Após 3h ≥140
Em locais onde não haja recursos para realização de TOTG, o MS orienta a repetição da glicemia em jejum no mesmo período que seria para TOTG. Qual impacto epidemiológico dessa medida?
- Redução da acurácia diagnóstica: 100 para 86%
Qual o tratamento (básico) DMG e seu objetivo em relação a níveis glicêmicos.
- Dieta fracionada (5-6x/dia) + Atividade física + controle glicêmico 1-2sem
- Insulina se não atingir os objetivos.
→ Objetivo do tratamento: ≤95 no jejum, ≤100 pré-prandial, ≤140 após 1h e ≤120 pós 2h
Indicações de insulinoterapia no DMG
- Todas que usavam antes da gestação
- DM 2 em substituição aos hipoglicemiantes orais
- DMG que não obtém controle com dieta + exercícios
- Feto com circunferência abdominal ≥percentil 75 em USG de 29-33 sem
Qual tipo de insulina não pode usar na gestação?
Ação prolongada: glargina e detemir
Melhor marcador de avaliação da maturidade fetal em fetos de gestantes diabéticas?
- Fosfatidilglicerol: melhor
- Relação lecitina/esfingomielina (normal > 3:1)
Via de Parto no DMG
- Vaginal se sem complicações: a termo (38-39sem se usou insulina)
- Cesariana se: peso fetal >4000-4500 ou sofrimento materno-fetal
Complicações do DMG
- Macrossomia fetal
- Polidramnia
- Prematuridade
- Hipoglicemia e hipocalcemia neonatais
- Distócia de Espáduas
- SFA por cetoacidose diabética
- Malformação fetal: apenas se DM prévio.
Manobras para correção de Distócia de Espáduas, de acordo com a descrição:
- Fratura intencional da clavícula
- Reintrodução da cabeça na vagina (p/ cesárea de urgência)
- Abdução e hiperflexão das coxas
- Empurrar o ombro anterior em direção ao tórax (adução)
- Empurrar o ombro posterior com intuito de rodar 180º (adução)
- Remoção do braço posterior
- Mulher de 4 apoios para tentar desprendimento na ordem inversa
- Clidotomia
- Zavanelli
- McRoberts: geralmente associada à pressão suprapúbica
- Rubin II
- Woods
- Jacquemier
- Gaskin
(V ou F)
Gestante com PA elevada, déficit focal e suspeita de AVEi deve sempre trombolisada imediatamente caso ainda esteja na janela terapêutica.
Falso, ela pode ter outros distúrbios associados (HELLP, Pré-eclâmpsia…) que podem contraindicar a trombólise, por exemplo:
- Trombólise é contraindicado se Plq <100.00 e a paci
Quando encaminhar paciente com DMG para unidade especializada?
Sempre. Segundo MS, nenhuma DMG deve ser manejada na atenção básica.
Fatores de Risco para gemelaridade.
1) Monozigótica
- Indutores da Ovulação
- Reprodução assistida
2) Dizigótica
- Mesmos da monozigótica
- História familiar
- Multíparas
- Idade materna avançada
- Raça negra
Qual principal determinante prognóstico da gestação gemelar?
Corionicidade: monocoriônica tem mais risco
Época de divisão do Ovo/Zigoto em gestação monozigótica:
- Dicoriônica e diamniótica
- Monocoriônica e diamniótica
- Monocoriônica e monoamniótica
- Siameses
- Até 72h
- 4 a 8 dias
- 8 a 12 dias
- ≥13 dias
(V ou F)
A quantidade de Sacos Gestacionais equivale a mesma quantidade de placentas formadas.
Verdadeiro
Em relação à corionicidade das gestações gemelares, qual a mais frequente?
Dicoriônica, uma vez que 2/3 de todas as gestações gemelares são dizigóticas e 30% das monozigóticas também são dicoriônicas.
Sinais ultrassonográficos sugestivos de gestação monocoriônica e dicoriônica
1) Monocoriônica
- Sinal do T invertido
- 1 saco gestacional
2) Dicoriônica
- Sinal do Lambda (Twin-Peak)
- 2 sacos gestacionais
- Sexos diferentes
Quando interromper gestação gemelar?
Dicoriônica: parto +/- 38sem (antes se complicar)
Monocoriônica: +/- 36sem (antes se complicar)
Indicações de cesariana na gestação gemelar
- ≥3 fetos
- 1º feto não cefálico
- Monoamniótico
- Transfusão Feto Fetal
- Siameses
- 2º gemelar tem peso ≥25% maior do que 1º
- Peso fetal <1500g
(V ou F)
Devido alto risco de prematuridade nas gestações gemelares, há indicação de fazer corticoide de rotina a partir das 26 sem para amadurecimento pulmonar.
Falso, só está indicada se risco iminente de parto prematuro e nos casos de gestações com ≥3 fetos a partir das 28 sem.
Complicações das gestações gemelares
- Anemia
- Pré-eclâmpsia
- Polidramnia
- Perda fetal
- Prematuridade
- CIUR
- Placenta prévia
- DPP
- STFF
- Hemorragia pós parto
Como deve ser a assistência ao quarto período do parto no caso de gestações gemelares?
Ocitocina + massagem uterina após partos vaginal e cesáreo.
Em relação à Síndrome da Transfusão Feto-Fetal:
1) Fisiopatologia
2) Diagnóstico
3) Tratamento
1) Anastomosse vascular (principalmente arteriovenosa) entre a circulação de fetos monocoriônicos.
2) Discordância de líquido amniótico existente nas duas cavidades (maior bolsão >8cm e menor <2cm)
- Receptor: polidramnia, hidrópsia
- Doador: oligodramnia, palidez, CIUR
3) Amniocenteses seriadas (casos leves) ou Fotocoagulação a laser (casos graves): esta conduta é resolutiva.
Complicações do Hipotireoidismo na Gestação
- Abortamento
- Pré-Eclâmpsia
- DPP
- CIUR
- Prematuridade
- Natimortalidade
Tratamento Hipotireoidismo na Gestção
Levotiroxina
→ Também deve-se tratar o hipotireoidismo subclínico, sempre.
Tratamento Hipertireoidismo na Gestação
- Propiltiouracil: 1ª linha
- Metimazol: não pode ser usado no 1º trimestre
→ Iodo radioativo é contraindicado na gestação/aleitamento materno
Causa mais comum de icterícia na gravidez
Hepatite Viral
Profilaxia transmissão vertical de hepatite B (antes do parto).
Tenofovir a partir das 28sem (medicação tem que ser mantida até 30 dias após o parto)
→ indicada se alta carga viral (Anti-HBe +) ou desconhecida
Quadro clínico da Esteatose Hepática Aguda da Gestação
Gestante no 3º trimestre que abre o quadro com:
- Náusea
- Vômitos
- Dor no HCD
- Icterícia colestática
Laboratório da Esteatose Hepática Aguda da Gestação
- ↑ BT (custas de BD)
- ↑AST/ALT
- ↑ Ur/Cr
- ↑ Ác. Úrico
- Hipoglicemia: falência hepática
- Hipofibrogenemia
Como diferenciar Esteatose Hepática Aguda da Gestação da HELLP e qual tratamento da EHAG?
- EHAG: ausência de hemólise, de plaquetopenia e tem alargamento do TAP/PTTA.
- Estabilização + Parto
O que é hiperêmese gravídica e qual tratamento?
- Vômitos incoercíveis que causaram perda ≥5% do peso + distúrbios hidroeletrolíticos
- Tratamento: internação + dieta zero + hidratação + corrigir distúrbios hidroeletrolíticos + tiamina + antiemético
Achados na Gestação que sugerem reativação do LES
- ↓ C3, C4 e CH50
- Hematúria dismórfica
- ↑ Anti-DNA
- Ausência de Hipertensão
Condição mais característica de fetos de mães lúpicas.
Bloqueio cardíaco: anti-RO → faz miocardite difusa e fibrose na região do nodo AV e feixe de His podendo causar BAV.
(V ou F)
Na gestação há um estado de hemodiluição que proporciona anemia relativa, nesse contexto a anemia ferropriva pode ser facilmente indentificável nos casos de anemia hipo/micro.
Falso, na gestação o estado de hipocromia e microcitose é bem menos frequente do que na população em geral devido alto índice de reticulocitose.
(V ou F)
Gestantes com anemia falciforme necessitam de doses elevadas de Ácido Fólico durante o pré-natal e a reposição de ferro pode ser deletéria pelo potencial de se acumular no organismo.
Verdadeiro.
Cardiopatia mais comum da gestação e sua causa
Estenose mitral: lesão reumática.
Nas cardiopatias, de modo geral, prefere-se o parto vaginal por ser mais seguro à parturiente, então quais principais indicações de cesariana?
- IC classes III/IV
- Hipertensão pulmonar grave
- Aneurisma dissecante de aorta
- Coarctação de aorta
- Síndrome de Marfan
Principais condutas de assistência ao parto vaginal de gestantes cardiopatas.
- Monitorização contínua
- Oxigênio sob cateter
- Analgesia peridural de rotina
- Fórcipe de alívio de rotina
Tratamento Infecção Urinária na Gravidez.
- Bacteriúra Assintomática /Cistite
- Pielonefrite
- BA/Cistite: amoxicilina, cefalexina, nitrofurantoína 7 dias ou fosfomicina dose única
- Pielonefrite: internar + ceftriaxone ou cefazolina ou ampi-genta por 10-14 dias
→ Sempre fazer URC de controle (7-10 d após o tratamento)
Drogas para tratamento de LES na gestação
- Prednisona
- Tacrolimus
- Azatioprina
- Cloroquina
→ Micofenolato, metotrexate e ciclofosfamida são contraindicados
Contraindicações absolutas para exercício aeróbico na gestação
- Doença cardíaca hemodinamicamente significativa
- Doença pulmonar restritiva
- Insuficiência cervical/cerclagem
- Placenta prévia
- RPMO
- Pré-Eclâmpsia
- Anemia Grave
- Alto risco de parto pré-termo
Em gestação gemelar monocoriônica como diferenciar Síndrome de Transfusão Feto Fetal de Restrição do Crescimento Fetal?
- Na STFF há um feto com oligodramnia (maior bolsão <2cm) e outro com polidramnia (>8cm) enquanto na RCF ambos estão com líquido normal, apenas alterando o peso/tamanho fetal.
Nos casos de ITU na gestação, quando está indicada a profilaxia da recorrência.
A partir do 2º episódio de cistite/bacteriúria assintomática ou do 1º episódio de pielonefrite.
→ Usar nitrofurantoína (amoxicilina ou cefalexina) ao deitar
Complicação mais grave da Síndrome HELLP
Rotura Hepática
Por que SMT-TMP tem uso restrito na gravidez?
- Trimetoprim antagoniza ácido fólico podendo causar teratogenicidade no início da gestação
- Sulfa pode causar kernicterus no fim da gestação por desviar bilirrubina
