Nyre og urinveje - nyresvigt, elektrolytforstyrrelser

Question 1

Du er læge i FAM. 70-årig kvinde indlægges med almen utilpashed, har haft udviklet universelt udslæt for nogle dage siden. Plasma kreatinin 450, blev udskrevet for 4 uger siden fra ortopædkirurgisk afdeling i dicillinbehandling for infektion ved hofteprotese.

1. Hvad er den mest sandsynlige årsag til patientens nyresvigt?
2. Hvilken behandling(er) vil du overveje?

Answer 1

1. Akut interstitiel nefritis
2. Seponering af dicillin og eventuelt behandle med glucocorticoid
   * Noter:*
   * Jeg tænkte umiddelbart enten postinfektiøs GN eller akut interstitiel nefritis udløst af antibiotika. Måske man skal tænke, at postinfektiøs GN til eksamen udelukkende vil være streptokokker.*
   * Behandling af akut interstitiel nefritis er elimination af den udløsende årsag (og evt. steroid). Ved samtidig akut nyresvigt overvejes dialyse.*
   * Ved akut interstitiel nefritis udløst af Hanta-v, så er der spontan remission.*

Question 2

75-årig mand kendt med atrieflimren overflyttes fra perifert sygehus til OUH med nyresvigt og tiltagende åndenød. Røntgen af thorax viser udtalte infiltrater bilateralt. Patienten har behov for 4 liter nasal ilt for at have saturation > 95%. Patienten har den sidste uge været indlagt og har fået 3 liter væske dagligt. Vægt og diureser kendes ikke. Kreatinin er på en uge steget fra 75 til 350 µmol/l. Har forhøjet CRP 250 og temperatur er 38⁰C. Der er proteinuri på 1 g/døgn, og 2 + for hæmaturi på stix

1. Hvilken diagnose mistænker du?
2. Hvilke blodprøver vil du tage for at sandsynliggøre denne diagnose?
3. Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser har du?

Answer 2

Svar

1) Renopulmonalt syndrom ( ANCA associeret vaskulitis, goodpasteures eller anden generaliseret vaskulitis)
2) ANCA, GBM antistoffer
3) Lungeødem + infektion, legionella f.ex
* Note:*
* 1. Hurtig progredierende GN.*
* GN fordi proteinuri + hæmaturi (ofte GN)*
* Hurtig progredierende fordi den indeholder antistoffer, som kan involvere lungerne og give pulmonale symptomer.*
* 2. ANCA og GBA (anti-GBM)*
* 3. Seperat GN med samtidig pneumoni?*

Question 3

En akut medtaget kvinde på 50 år indlægges i FAM. Patienten har været højfebril med kulderystelser i de sidste dage. Har intet spist eller drukket de sidste dage. Blodtrykket 95/45 mmHgog har ikke haft vandladning de sidste 8 timer.

Paraklinisk findes:

p-Kreatinin 1200 umol/L,

p-Karbamid 39,

p-Kalium 5.6 mmol/L,

p-Hæmoglobin 10.0 mmol/L.

1. Nævn de tre hovedgrupper man kan inddele akut nyresvigt efter?
2. Hvilken af de 3 typer akut nyresvigt er sandsynlig her?

Answer 3

1. Prærenal, Renal, Postrenal
2. Prærenal ( grundet infektion og dehydrering))
   * Note:*
   * 1. Prærenal, renal/intrarenal og postrenal.*
   * 2. Prærenalt nyresvigt pga. hypotension, dehydrering.*
   * Lidt generelt om nyresvigtinddeling:*
   * Prærenal nyresvigt er relateret til hypotension som medfører nedsat renal perfusion.*
   * Renal/intrarenal nyresvigt skyldes sygdom i selve nyren og den hyppigste tilstand er akut tubulær nekrose som kan være enten af post-iskæmisk årsag eller toksisk årsag. Af toksiske årsager er rhabdomyolyse, aminoglykosider og kontrastmidler.*
   * Postrenalt nyresvigt er relateret til obstruktion så det kan være som følge af prostatahypertrofi, konkrementer i urinvejene, tumorer mm.*

Question 4

Hvilke behandlinger og tiltag vil du iværksætte hos en anurisk patient med et p-Kalium på 9.4 mmol/L? EKG med bradykardi frekvens 42.

Answer 4

Insulin + glucose (mål BS)

iv calcium

NaHCO3 hvis pt er acidotisk

(Inhalation af beta-agonist)

Telemetri

Dialyse

• Note:*
• Telemetri, calcium, insulin+glukose, beta2agonist, evt. bikarbonat, loop-diuretika, resoinium og dialyse.*
• 1) Telemetri: Man skal sørge for så vidt muligt at få patient i telemetri så man kan monitorere hjertet. Hvis det ikke er muligt skal man tage regelmæssige EKG’er.*
• 2) Calcium–>stabiliserer membranen og mindsker risikoen for arytmi. Calcium skal gives såfremt, der er EKG ændringer.*
• 3) Insulin (husk for guds skyld glukose) for at få kalium flyttet intracellulært. Insulin styrer natrium-kalium pumpen.*
• 4) Beta2agonist er også med til at hjælpe kalium intracellulært, da det er med til at styre natrium-kalium-pumpen.*
• 5) Evt. bikarbonat hvis patienten er acidotisk. Mekanismen er vist således, at når pH falder vil plasma-kalium stige. Hvis der er lav bikarbonat kan man give bikarbonat således pH vil stige og dermed få noget kalium intracellulært.*
  6) Loop-diuretika–>øger kaliumudskillelsen via nyrerne
  7) Resonium–>binder til kalium i GI-kanalen, hvorved det ikke kan optages.
  8) dialyse

Question 5

En ældre plejehjemsbeboer indlægges med pneumoni og hyponatriæmi på 125 mmol/L. Plejehjemmet har været meget opmærksomme på at hun fik nok vand at drikke, da hun har haft feber dagene op til indlæggelsen.

Pt er i medicinsk behandling med ACE-hæmmer (ramipril), thiazid (Centyl), paracetamol, primcillin,

1. Hvilket lægemiddel bidrager mest sandsynligt til hyponatriæmien?
2. Nævn 2 andre årsager hos denne patient der kan give hyponatriæmi?
3. Hvordan vil du behandle patientens hyponatriæmi?

Answer 5

Svar

1) Thiazid –
2) Infektion (øget ADH produktion), rigeligt vandindtag op til indlæggelsen (ingen mad)
3) Isoton NaCL, øge plasma natrium med max 6 mmol/l per døgn
* Note:*
* 1) Thiazid er den hyppigste enkeltstående årsag til hyponatriæmi. Mange ældre får thiazider og det kan give hyponatriæmi. Thiazider øger natroumudskillelsen samt hæmmer natriumabsorptionen. Hvis man en gang har fået hyponatriæmi mens behandlet med thiazider, da skal thiazider angives som CAVE i journal.*
* 2. To andre årsager er overhydrering og infektion.*
* Patienten har fået rigeligt med vand af personale, så der kan være tale om en fortynding (hyponatriæmi, normalt tortal natrium).*
* Hun har pneumoni og ved infektion er der en øget ADH-produktion. ADH øger reabsorptionen af ren væske i nyrerne (dvs. uden opløselige stoffer)–>hermed også fortynding.*
* Hvad med ACE-hæmmer? Jovist rent teoretisk går man jo ind og hæmmer ACE og dermed RAAS, men det er sjældent at det rent faktisk påvirker natrium.*
* 3. Behandlingen varierer alt efter om der er cerebrale symptomer eller ej (bevidsthedspåvirkning, krapper og rigiditet). Det er ikke nævnt her i casen, så jeg antager at der ikke er cerebrale symptomer.*
* Således er behandlingen tilførsel af natrium i form af isoton saltvand. Hendes plasma natrium må korrigeres med 6-8 mmol/L pr. døgn. De skriver 6 mmol/L i svaret, men det er forbeholdt:*

• p-Na<115 mmol/L (det har hun ikke)
• P-K<1,5mmol/L (det står der ikke noget om)
• leversyg (det står der ikke noget om)
• Fejlernæret (det står der ikke noget om)
• Desuden vil jeg seponere thiazid og anføre det som CAVE i hendes journal.*
• Hvis vi nu leger at hun havde cerebrale symptomer, så vil jeg behandle med hyperton saltvand med bolus 1 mmol/kg. En bolus får ca. plasma natrium til at stieg med 2 mmol/L. Bolus må gives 3 gange.*

Ekstra note:

Hvordan er det lige med de der lægemidler?

ACEi: ACEi hæmmer omdannelsen af ANG1 til ANG2. Vi får altså hæmmet alle de ting som ANG2 normalt gør. Og det er:

• øger natriumreabsorption og øger kaliumudskillelse (ACEi vil dermed øge natriumudskillelse og hæmme kaliumudskillelse. Således obs. for hyponatriæmi og hyperkaliæmi - dog sker det ikke så tit med hyponatriæmi åbenbart)
• øger aldosteron. Aldosteron øger natriumreabsorption og øger kaliumudskillelsen (således det samme som punktet ovenfor hvis vi giver ACEi)
• vasokonstriktion–>øget BT (ACEi kan bruges som behandling af blodtryk)
• øger ADH–>øger reabsorptionen af solutfri vand (ACEi hæmmer at vi får reabsorberet rent vand)

ACEi: sænker blodtrykket, er renoprotektivt, risiko for hyperkaliæmi. Må gerne bruges ved kronisk nyresvigt, men ikke akut.

ARB: præcis det samme som ACEi

Thiazider: Thiazider øger udskillelsen af natrium og kalium, men nedsætter udskillelsen af calcium.

Thiazider sænker blodtrykket, meget stor risiko for hyponatriæmi, mindre risiko for hypokaliæmi pga. centyl som fx er tilsat kalium for at kompensere på tabet. Må ikke bruges ved nedsat nyrefunktion.

Calciumantagonister: Hæmmer intracellulært calcium som normalt vil kontrahere karvæggen. Nu sker der istedet vasodilation.

Ingen ændring på natrium og kalium. Må gerne bruges ved nedsat nyrefunktion.

Loop-diuretika: Øger udskillelsen natrium, kalium, magnesium og calcium.

Risikof or hyponatriæmi og hypokaliæmi. Må gerne bruges til nyresyge.

Kaliumbesparende: giver sig selv, at de sparer på kalium. Et lille natrium tab.

Question 6

80-årig mand indlægges med nyresvigt og kreatinin på 900 µmol/l.

1. Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du vælge?
2. Nævn hvilke oplysninger du vil få ved denne undersøgelse)

Answer 6

SVAR

1) Ul af nyrer
2) Nyrestørrelse, påvisning af hydronefrose eller blæreretentio
* Note:*
* UL er mega nem og kan bruges både til at undersøge nyre + blære.*

Question 7

Hvilken forstyrrelse viser nedenstående syrebase?

pH 7,12

pO2 9,1

pCO2 5,2

Hb 8,8

Laktat 5,3

BE -9

Na 140

K 4,7

Glu 5,8

Bicarbonat 13

1. Respiratorisk acidose
2. Metabolisk acidose
3. Respiratorisk alkalose
4. Metabolisk alkalose

Answer 7

2. Metabolisk acidose. (højt laktat, negativ BE, lav bicarbonat)

Question 8

25-årig kvinde med adult polycystisk nyresygdom ønsker

1. at kende prognosen for hendes nyresygdom?
2. at få et barn. Vil vide hvordan er arvegangen er og hvilken risiko for at sygdommen nedarves til barnet?

Answer 8

Svar

Ad 1) Kronisk nyresvigt omkring 50-70 års alder, behov for dialyse eller transplantation

Ad 2) Dominant, 50 % risiko

Question 10

Hvilke(n) af følgende tilstande er en forventelig komplikation til kronisk uræmi?

a) Makrocytær anæmi
b) Metabolisk alkalose
c) Hypofosfatæmi
d) Hyperparatyroidisme

Answer 10

d) Hyperparatyroidisme

Note:

a. Forkert - Anæmien ved CKD er udløst af mangel på EPO, som produceres i nyrerne. Det vil ofte være en normocytær anæmi, men kan gå hen og blive en mikrocytær pga. lav jern. OBS. der er faktisk ikke jernmangel på trods af lav jern.
b) Nyresvigt medfører manglende udskillelse af syrerester, hvorfor der opstår: Acidose
c) Der opstår hyperfosfatæmi pga. manglende udskillelse via urinen og istedet ophobning i kroppen.
d) Ved kronisk nyresvigt får vi ikke frigjort calcium pga. manglende aktivering af vitamin D i nyrerne og derfor vil der konstant være en høj PTH med det fornål at øge calcium. Se evt. vedhæftede billede.

Question 11

43 årig kvinde går til egen læge pga udtalt træthed og hudkløe. Klinisk fremstår hun kronisk præget, gustenbleg og hun har en perikardiel mislyd.

Egen læge tager blodprøver som viser:

p-kreatinen på 1400 µmol/l,

p-Karbamid 60 mmol/l,

p-hæmoglobin 4,9 mmol/l

p-reticulocytter 37 10E9/L

Leukocytter 6,2 10E9/L

Trombocytter 192 10E9/L

Calcium 0,97 mmol/l,

Kalium 5,8 mmol/l

Kvinden indlægges på nefrologisk afdeling, hvor UL af nyrerne viser at hun bilateralt har nyrer på 7,5 cm, med normalt udseende ureteres og blære.

a)Har kvinden akut eller kronisk nyresvigt? Hvilke faktorer har betydning for dit valg af svar?

Answer 11

Svar: kronisk nyresvigt som følge af små nyrer, lav hæmoglobin, lav ion calcium og lave reticulocytter

• Note:*
• Nyrer < 9 cm.*
• Lav hæmoglobin: nedsat nyrefunktion giver lav EPO som ellers stimulerer erytropoesen.*
• Lave reticulocytter: pga. manglende stimulation fra EPO*
• Lav calcium: nedsat nyrefunktion gør at vi ikke får aktiveret vitamin D (25-hydroxycalciferol tl 1,25-dihydroxycalciferol) som jo ellers går ud og stimulerer reabsorption af calcium i både nyrer og tarm.*

Question 12

43 årig kvinde går til egen læge pga udtalt træthed og hudkløe. Klinisk fremstår hun kronisk præget, gustenbleg og hun har en perikardiel mislyd.

Egen læge tager blodprøver som viser:

p-kreatinen på 1400 µmol/l,

p-Karbamid 60 mmol/l,

p-hæmoglobin 4,9 mmol/l

p-reticulocytter 37 10E9/L

Leukocytter 6,2 10E9/L

Trombocytter 192 10E9/L

Calcium 0,97 mmol/l,

Kalium 5,8 mmol/l

Kvinden indlægges på nefrologisk afdeling, hvor UL af nyrerne viser at hun bilateralt har nyrer på 7,5 cm, med normalt udseende ureteres og blære.

Patienten har kronisk nyresvigt.

Hvordan vil du forvente at hendes PTH niveau i blodet ligger (for lavt/normalt/forhøjet)?

Answer 12

højt

Note: ved kronisk nyresvigt er nyrens funktion nedsat, hvorfor nyren ikke rigtig kan få omdannet 25-hydroxivitaminD til 1,25-dihydroxyvitaminD som eller er det så går ud og stimulerer calciumreabsorption fra tubulus og GI-kanalen. Calcium når altså ikke at blive høj, hvorfor PTH fortsat vil secerneres.

Question 13

43 årig kvinde går til egen læge pga udtalt træthed og hudkløe. Klinisk fremstår hun kronisk præget, gustenbleg og hun har en perikardiel mislyd.

Egen læge tager blodprøver som viser:

p-kreatinen på 1400 µmol/l,

p-Karbamid 60 mmol/l,

p-hæmoglobin 4,9 mmol/l

p-reticulocytter 37 10E9/L

Leukocytter 6,2 10E9/L

Trombocytter 192 10E9/L

Calcium 0,97 mmol/l,

Kalium 5,8 mmol/l

Kvinden indlægges på nefrologisk afdeling, hvor UL af nyrerne viser at hun bilateralt har nyrer på 7,5 cm, med normalt udseende ureteres og blære.

Patienten har kronisk nyresvigt.

Hvad er årsagen til at kvinden har lavt Calcium i blodet?

Answer 13

Svar: Pga manglende renal hydroxylering af vitamin D i blodet.

25-hydroxyvitamin D bliver ikke omdannet til 1,25-dihydroxyvitaminD.

Question 14

En 65-årig mand indlægges akut via FAM.

Paraklinisk findes:

p-Kalium på 8,1 mmol/l.

p-Kreatinin 270 µmol/l

Sygeplejersken viser dig nu patientens EKG.

Hvilke(n) abnormitet(er) er det sandsynligt at du vil se på hans EKG?

1. Inverterede T takker
2. Forlænget QT interval
3. U-takker
4. Eleveret ST-segment
5. Høje teltformede T-takker
6. Bradycardi

Answer 14

5 + 6

• Note:*
• Hyperkaliæmi giver de her høje teltformede t-takker og bradykardi og breddeøget QRS, MEN det kan altså også give ST-elevation jf. vedhæftede billede fra slides.*

Question 15

En 65-årig mand indlægges akut via FAM.

Paraklinisk findes:

p-Kalium på 8,1 mmol/l.

p-Kreatinin 270 µmol/l

Sygeplejersken viser dig nu patientens EKG.

Hvilke ordinationer giver du til sygeplejersken, mhp. at korrigere det forhøjede p-Kalium?

Answer 15

Insulin-glucose drop (mål BS)

Telemetri

Resonium

HCO3hvis pt er acidostisk

Evt Dialyse

Evt. iv calcium (altid ved EKG forandringer)

Evt Inhalation af beta-agonist

• Note:*
• 1. Telemetri for at overvåge hans hjerte.*
• 2. Calcium - ved EKG forandringer skal hjertet stabiliseres med calcium for at mindske risikoen for arytmi.*
• 3. Få kalium transporteres intracellulært vha. insulin + glukose, beta2agonist inhalation og bikabonat hvis bikarbonat er lav.*
• 4. Fjern kalium vha. loop diuretika (furix), resonium (binder sig til kalium i GI således det ikke kan optages) eller dialyse.*

Question 16

Hvordan vil du behandle hyponatriæmi ved følgende tilstande?

a) Dehydrering
b) Levercirrhose
c) Lavt TSH
d) Hjertesvigt

Answer 16

a) NaCl,
b) Vandrestriktion, vasopressin receptorantagonist
c) Thyroideahormon
d) Vandrestriktion, evt loopediuretikum
* Noter:*
* a. Jeg forstår ikke lige hvorfor dehydrering vil give hyponatriæmi, det vil da giver hypernatriæmi pga. koncentrering? Er det fordi han har haft diarre og kastet op så han er blevet dehydreret samtidig med han har kastet natrium op? Giv saltvand så han bliver rehydreret samtidig med han får salt.*
* b. Levercirhrose –>Vasopressin/ADH-antagonist. Portal hypertension og systeniske vasodilation medfører øget ADH som jo gør at vi holder på solutfrivand, hvorved der sker en fortydning. Så det vil vi gerne lige forhindre med en antagonist.*
* c. Lav TSH - så giver man bare hormontilskud.*
* d. Ved hjertesvigt får man nedsat fylde så det vil aktivere RAAS. Jeg forstår dog ikke hvorfor man så ikke her vil give en ADH-antagonist ligesom ved levercirrhose. Spørgsmål er sendt til Helle omkring dette.*

Question 17

Du har set en 35-årig mand, som er henvist med udtalte deklive ødemer.

Manden er normotensiv

Paraklinisk findes:

p-Kreatinin 75 µmol/l

p-Albumin 19 g/l

Hvilken nyremedicinsk sygdom mistænker du, og hvilken paraklinisk undersøgelse vil du bestille for at bekræfte/afkræfte din mistanke?

Answer 17

Nefrotisk syndrom og døgnurin til clearance og protein

• Note:*
• Nefrotisk syndrom: ødemer, hypoalbuminæmi og proteinuri. Så jeg mangler at finde ud af om der er protein i urinen så det skal jeg finde ud af.*
• Det kan jeg finde ud af ved en stix eller døgnurin protein*

Question 18

Angiv mindst 2 post-renale årsager til nyresvigt.

Answer 18

a) Konkrementer
b) Malignitet (cervixcancer)
c) Stort ureterocele
d) Prostatahypertrofi
e) Descensus uteri

Question 19

18-årig kvinde kendt med kronisk nyresvigt viser sig at være anæmisk.

Hvilke(n) af nedenstående årsager har oftest betydning for udvikling af anæmi hos en patient med svær kronisk nyresygdom?

a) Jernmangel
b) Pyridoxinmangel
c) Folat mangel
d) Erytropoitinmangel
e) Vitamin D mangel

Answer 19

a) Jernmangel + d) Erytropoitinmangel

Question 20

Hvilke(n) af følgende tilstande er en forventelig komplikation til kronisk uræmi?

a) Makrocytær anæmi
b) Metabolisk alkalose
c) Hyperfosfatæmi
d) Hyperparatyroidisme
e) Metabolisk acidose

Answer 20

c) Hyperfosfatæmi + d) Hyperparatyroidisme + e) Metabolisk acidose
* Note:*
* a. Forkert - den anæmi som forekommer er normocytær og kan evt. gå hen og blive mikrocytær.*
* b) Forkert - ved nyresvigt har patienterne problemer med at reabsorbere bikarbonat. Samtidig har nyrerne problemer med at udskille nok H+.*
* c) Korrekt - nyrerne har svært ved at udskille fosfat, hvorfor det vil ophobes i kroppen.*
* d) Korrekt - grundet manglende vitamin D aktivering er calcium lav, hvilket fører til PTH-produktion.*
* e) Korrekt - jf. svar til mulighed b).*

Question 21

Hvilke(n) af følgende tilstande er en forventelig komplikation til kronisk uræmi?

a) Makrocytær anæmi
b) Metabolisk alkalose
c) Hyperfosfatæmi
d) Hypoparathyroidisme

Answer 21

c) Hyperfosfatæmi

Question 22

Nævn mindst 4 symptomer man får ved kronisk uræmi

Answer 22

Vægttab

Kvalme og opkastninger

Hudkløe

Metalsmag

Træthed

Ingen symptomer

Question 23

Angiv definitionen på nefrotisk syndrom og nævn 3 forskellige årsager til nefrotisk syndrom?

Answer 23

Def nefrotisk syndrom: Hypoalbuminæmi, proteinuri > 3.5 g/døgn og ødem

Minimal change

FSGS

Membranøs glomerulonefritis

Diabetes Mellitus

Amyloidose

Question 24

37-årig mand indlægges akut med makroskopisk hæmaturi. Han har tidligere haft tre tilfælde med makroskopisk hæmaturi i forbindelse med øvre luftvejsinfektion.

Ved indlæggelsen er hans plasma-kreatinin 150 umol/L. Ultralydsskanning viser nyrer på 10,5 cm bilateralt. Normalt afløb.

Hvilken specifik diagnose overvejer du?

Answer 24

IgA GN

• Note:*
• Det er en klassisk sygehistorie. Symptomer samtidig med infektion (typisk luftvejs) er klassisk IgA glomerulonefritis.*

Question 25

37-årig mand indlægges akut med makroskopisk hæmaturi. Han har tidligere haft tre tilfælde med makroskopisk hæmaturi i forbindelse med øvre luftvejsinfektion.

Ved indlæggelsen er hans plasma-kreatinin 150 umol/L. Ultralydsskanning viser nyrer på 10,5 cm bilateralt. Normalt afløb.

Hvordan vil du stille diagnosen?

Answer 25

Nyrebiopsi

Question 26

57-årig kvinde indlægges akut. Hun har været almen utilpas igennem nogle dage med kvalme og opkastninger. Hun har haft udtalt tendens til hovedpine på det seneste.

Objektivt findes kvinden: Vågen og ikke akut medtaget. Temperatur 37.2C, puls 76, BT 180/95

Paraklinisk:

p-Kreatinin 1300 µmol/L

p-Karbamid 67 mmol/L

p-Kalium 4.3 mmol/L

Undersøgelser:

Ultralyd af nyrer: 2 nyrer målende hhv. 4.5 cm og 5.5 cm, reduceret parenkymbræmme

Hvad fejler patienten?

Answer 26

Kronisk nyresvigt

Question 27

57-årig kvinde indlægges akut. Hun har været almen utilpas igennem nogle dage med kvalme og opkastninger. Hun har haft udtalt tendens til hovedpine på det seneste.

Objektivt findes kvinden: Vågen og ikke akut medtaget. Temperatur 37.2C, puls 76, BT 180/95

Paraklinisk:

p-Kreatinin 1300 µmol/L

p-Karbamid 67 mmol/L

p-Kalium 4.3 mmol/L

Undersøgelser:

Ultralyd af nyrer: 2 nyrer målende hhv. 4.5 cm og 5.5 cm, reduceret parenkymbræmme

Patienten har kronisk nyresvigt.

Hvilken behandling skal iværksættes og hvad skal der ske på sigt?

Answer 27

Dialyse og udredning til transplantation

Question 28

57-årig kvinde indlægges akut. Hun har været almen utilpas igennem nogle dage med kvalme og opkastninger. Hun har haft udtalt tendens til hovedpine på det seneste.

Objektivt findes kvinden: Vågen og ikke akut medtaget. Temperatur 37.2C, puls 76, BT 180/95

Paraklinisk:

p-Kreatinin 1300 µmol/L

p-Karbamid 67 mmol/L

p-Kalium 4.3 mmol/L

Undersøgelser:

Ultralyd af nyrer: 2 nyrer målende hhv. 4.5 cm og 5.5 cm, reduceret parenkymbræmme

• Patienten har kronisk nyresvigt.*
• Skal der laves nyrebiopsi (begrundelse ønskes)?*

Answer 28

Nej, der skal ikke laves biopsi (fibrose og grund morbus kan ikke erkendes)

Question 29

Du kaldes til en80 årig kvinde i FAM, som hunhar ligget på gulvet i hjemmet i 3 døgn. Der er ingen diurese. Hun er ABC stabil. Har intet spist og drukket i 3 dage.

Paraklinisk findes:

p-Kalium 9.1 mmol/l

Bikarbonat 14 mmol/l

Hendes EKG er med høje T-takker,.

Hvordan vil du behandle hendes elektrolytforstyrrelse?

Answer 29

IV calcium,

insulin+ glukose infusion(mål BS)

bicarbonat,

Resonium,

Dialyse såfremt han ikke hurtigt får diurese på rehydrering

Telemetri

Evt. inhalation afB2 agonist

Question 30

En bevidstløs narkoman indlægges i skadestuen, han har ligget på sit venstre ben og klager over smerter

Paraklinisk findes: forhøjet p-Kreatinin og svært forhøjet p-Kalium.

a) Hvilken sygdom vil du mistænke?
b) Hvordan vil du komme diagnosen nærmere.

Answer 30

a) Rhabdomyolyse
b) Måling af p-Kreatininkinase og p-Myoglobin
* Note:*
* Ekstremitet er blevet klemt og den vil hæve op heraf. Muskelcellerne går i stykker og tømmer sit indhold. Myoglobin kan udtamponere tubulus.*
* Overblik:*
* - Rhabdomyolyse kan medføre akut tubulær nekrose, som er en tilstand der kan give nyresvigt. Det er en renal årsag (inddeling).*

Question 31

Nævn mindst 4 symptomer man får ved kronisk uræmi

Answer 31

Vægttab

Kvalme og opkastninger

Hudkløe

Metalsmag

Træthed

Ingen symptomer

Question 32

Hvilke(n) af følgende tilstande er en forventelig komplikation til kronisk uræmi?

a) Makrocytær anæmi
b) Metabolisk alkalose
c) Hypofosfatæmi
d) Hyperpaptyroidisme

Answer 32

d) Hyperpaptyroidisme

Question 33

En 14årig dreng findes at have en 3 x forhøjet p-Kreatinin på en blodprøve.

Hvilke(n) oplysninger og fund vil støtte diagnosen Prerenal uræmi:

1) Poliuri
2) Tørre slimhinder i munden
3) Koncentreret urin med vægtfylde > 900mosm/l
4) 3 dages anamnese m. talrige opkastninger/diarreer
5) Drengen ryger 30 cigaretter om dagen
6) Drengen er lavtrykket og septisk
7) Mikroskopisk hæmaturi

Answer 33

2, 3, 4 og 6

Question 34

Angiv mindst 2 post-renale årsager til nyresvigt

Answer 34

a) Posteriore uretralklapper b) Blæresten c) Stort ureterocele d) Protatahypetrofi
* Mine svar til eksamen:*

• Prostatahyperplasi
• Konkrementer
• Tumorer i urinvejene
• Tumorer udenfor urinvejene, som presser på urinvejene

Generelt tilstande med obstruktion.

Question 35

14årig pige kendt med kronisk nyresvigt viser sig at være anæmisk. Hvilke af nedenstående årsager har betydning for udvikling af anæmi hos en patient med svær kronisk nyresygdom:

a) Jernmangel
b) Pyridoxinmangel
c) Folat mangel
d) Erytropoitinmangel
e) Vitamin D mangel

Answer 35

a + d

Question 36

Hvilke(n) af følgende tilstande er en forventelig komplikation til kronisk uræmi?

a) Makrocytær anæmi
b) Metabolisk alkalose
c) Hypofosfatæmi
d) Hyperparatyroidisme

Answer 36

d

Question 37

En 81årig dement patient indlægges fra plejehjemmet. Hun er normalt ikke selvhjulpen. Hun har været subfebril og haft influenza-lignede symptomer nogle dage. Hun spiser og drikker ikke som hun plejer. Hun indlægges nu da hun er blevet mere konfus og rodende.

Paraklinisk findes:

p-Natrium 164mmol/L

p-Kreatinin 125mikrolmol/L

Syre-base status Normal

Hvad er den mest sandsynlige årsag til patientens forhøjede p-Natrium?

Answer 37

manglende væskeindtag

• Note:*
• Dehydrering - manglende væskeindtag. Klassiske symptomer på dehydrering i form af kunfus, rodende og hypernatriæmi holdt op sammen med casen om nedsat væskeindtag.*
• Hypovolæmi (mangler væske i ECV). Dehyrering ved solstik (mangler væske både ICV og ECV)*

Question 38

En 60-årig mand indlægges i FAM. Patienten har været ude at rejse og har haft diare og opkastninger igennem en uge. Blodtryk 100/60 mmHg.

Paraklinisk findes:

p-Kreatinin 960 umol/L,

p-Karbamid 55

p-Kalium 3.9 mmol/L,

p-Hæmoglobin 11.2 mmol/L.

A. Nævn de tre hovedgrupper man kan inddele akut nyresvigt efter?

Answer 38

A. Prærenal, Renal, Postrenal

Question 39

En 60-årig mand indlægges i FAM. Patienten har været ude at rejse og har haft diare og opkastninger igennem en uge. Blodtryk 100/60 mmHg.

Paraklinisk findes:

p-Kreatinin 960 umol/L,

p-Karbamid 55

p-Kalium 3.9 mmol/L,

p-Hæmoglobin 11.2 mmol/L.

A) Nævn de tre hovedgrupper man kan inddele akut nyresvigt efter?A. Prærenal, Renal, Postrenal

B) Hvilken type nyresvigt er det sandsynligt at denne patient har?

Answer 39

B. Prærenal

Question 40

En 60-årig mand indlægges i FAM. Patienten har været ude at rejse og har haft diare og opkastninger igennem en uge. Blodtryk 100/60 mmHg.

Paraklinisk findes:

p-Kreatinin 960 umol/L,

p-Karbamid 55

p-Kalium 3.9 mmol/L,

p-Hæmoglobin 11.2 mmol/L.

A) Nævn de tre hovedgrupper man kan inddele akut nyresvigt efter?A. Prærenal, Renal, Postrenal

B) Hvilken type nyresvigt er det sandsynligt at denne patient har? Prærenal

C) Hvilken behandling vil du iværksætte hos din patient?

Answer 40

C. Rehydrering med isoton NaCl

Behandling af prærenalt nyresvigt som følge af hypovoluæmi er i.v. med isoton saltvand

Question 41

Hvilke behandlinger og tiltag vil du iværksætte hos en anurisk patient med et p-Kalium på 7.4 mmol/L og bradykardi på EKG?

Answer 41

Insulin-glucose (mål BS)

IV calcium

NaHCO3 hvis pt er acidostisk

(Inhalation af beta-agonist)

resonium

Telemetri

Dialyse

Konferer med cardiolog /og anæstesiolog

• Note:*
• 1. Telemetri: monitorer hjerte*
• 2. Stabiliser hjerte med calcium hvis EKG-forandringer*
• 3. Flyt kalium intracelulært med insulin (husk for guds skyld glukose), beta2agonist og evt. bikarbonat hvis acidotisk patient.*
• 3. Fjern kalium vha. loop, resonium eller dialyse.*

Question 42

Du har indlagt en patient med hyponatriæmi på 126 mmol/L. Fortæl kort hvordan du vil behandle patientens hyponatriæmi i to nedenstående scenarier.

A. Upåvirket patient:

Answer 42

giv isoton NaCl langsomt (max korrektion 6-8 mmol/L per døgn)

• Note:*
• Jeg vil behandle med isoton NaCl.*
• Jeg vil korrigere P-natrium maksimalt 6-8 mmol/L i døgnet.*
• Maksimalt 6 mmol/L vil jeg korrigere de som er leversyge, fejlernæret, har P-natrium < 115 mmol/L eller har P-K < 2,5 mmol/L.*
• Andre vil jeg korreigere maksimalt 8 mmol/L.*

Question 43

Du har indlagt en patient med hyponatriæmi på 126 mmol/L. Fortæl kort hvordan du vil behandle patientens hyponatriæmi i to nedenstående scenarier.

A. Upåvirket patient: giv isoton NaCl langsomt (max korrektion 6-8 mmol/L per døgn)

B. Konfus patient der får generaliseret krampeanfald:

Answer 43

Hyperton NaCL som bolus 1 mmol/kg, må gentages 3 gange.

Question 44

K10 E14

Hvilke behandlinger og tiltag vil du iværksætte hos en anurisk patient med et kalium på 7.4 mmol/L?

Insulin-glucose Resonium Telemetri
Evt. iv calcium Dialyse

Question 45

K10 E14

En patient indlægges med akut nyresvigt, creatinin 1200 umol/L, s-carbamid 39, kalium 5.6 mmol/L, hæmoglobin 8.0 mmol/L.

Nævn de tre hovedgrupper man kan inddele akut nyresvigt efter?

Answer 45

Prærenal Renal Postrenal

Question 46

K10 E14

Nævn hvordan du forventer at hæmoglobin, ion calcium, fosfat, PTH og bicarbonat ser ud hos patient med ubehandlet svært kronisk nyresvigt:

Answer 46

Note:

Hæmoglobin: Nedsat nyrefunktion som følge af CKD medfører nedsat EPO, som ellers stimulerer erytropoesen.

Calcium: Nedsat nyrefunktion som følge af CKD medfører manglende hydroxylering af vitamin D og deraffølgende nedsat calcium.

Fosfat: Nedsat nyrefunktion som følge af CKD medfører manglende udskillelse af fosfat, istedet ophobes det.

PTH: Som følge af den lave calcium observeret ved CKD vil PTH være forøget.

Bicarbonat: Nyrens evne til at reabsorbere bikarbonat ved CKD er nedsat.

Question 47

K10E14

En 40 årig kvinde indlægges af egen læge til udredning af forhøjet p-Kreatinin og lav b- hæmoglobin.

Nævn to differentialdiagnostiske overvejelser.

Answer 47

Hantavirus, hæmolytisk uræmisk syndrom, DIC/sepsis, lupus, CKD

• Note:*
• Jeg bider mærke i det lave trombocyttal. Det observeres ved akut interstitiel nefritis forårsaget af Hanta-virus. Det ses også ved DIC og TTP/HUS.*

Question 48

K10E14

Nævn mindst 4 symptomer man får ved kronisk uræmi.

Answer 48

Vægttab
Kvalme og opkastninger
Hudkløe
Metalsmag
Træthed
Ingen symptomer

Question 49

K10E14

Hvilke behandlinger og tiltag vil du iværksætte hos en anurisk patient med et p-Kalium på 7.4 mmol/L?

Answer 49

Endogent: laktat, keto, renal, hyperkloræmisk acidose.
Eksogent: forgiftning med f.eks ASA, TCA, methanol, ethylen glycol mv.

• Note:*
• det her svar passer da sleeet slet ikke til spørgsmålet?*
• svar: telemetri, calcium, flyt intracellulært (insulin+glukose, beta2-agonist og bikarbonat evt.) og fjern (loop, resonium, dialyse)*

Question 50

K10E14

Nævn hvordan du forventer at hæmoglobin, ion calcium, fosfat, PTH og bikarbonat ser ud hos patient med ubehandlet svært kronisk nyresvigt.

Answer 50

Question 51

K10E16

47 årig kvinde indlægges akut. Hun har været almen utilpas igennem nogle dage med kvalme og opkastninger. Hun har haft udtalt tendens til hovedpine på det seneste.
Objektivt findes kvinden: Vågen og ikke akut medtaget. T 37.2C, puls 76, BT 180/95

Paraklinisk:

p-Kreatinin: 1650 μmol/L

p-Karbamid: 80 mmol/L

p-Kalium: 5.3 mmol/l

Undersøgelser: Ultralyd af nyrer: 2 nyrer målende hhv. 5.5 cm og 7.5 cm, reduceret parenkymbræmme

a) Hvad fejler patienten?

Answer 51

Svar: Kronisk nyresvigt

Question 52

K10E16

47 årig kvinde indlægges akut. Hun har været almen utilpas igennem nogle dage med kvalme og opkastninger. Hun har haft udtalt tendens til hovedpine på det seneste.
Objektivt findes kvinden: Vågen og ikke akut medtaget. T 37.2C, puls 76, BT 180/95

Paraklinisk:

p-Kreatinin: 1650 μmol/L

p-Karbamid: 80 mmol/L

p-Kalium: 5.3 mmol/l

Undersøgelser: Ultralyd af nyrer: 2 nyrer målende hhv. 5.5 cm og 7.5 cm, reduceret parenkymbræmme

a) Hvad fejler patienten?Svar: Kronisk nyresvigt
b) Hvilken behandling skal iværksættes og hvad skal der ske på sigt?

Answer 52

Svar: Dialyse og udredning til transplantation

Question 53

K10E16

47 årig kvinde indlægges akut. Hun har været almen utilpas igennem nogle dage med kvalme og opkastninger. Hun har haft udtalt tendens til hovedpine på det seneste.
Objektivt findes kvinden: Vågen og ikke akut medtaget. T 37.2C, puls 76, BT 180/95

Paraklinisk:

p-Kreatinin: 1650 μmol/L

p-Karbamid: 80 mmol/L

p-Kalium: 5.3 mmol/l

Undersøgelser: Ultralyd af nyrer: 2 nyrer målende hhv. 5.5 cm og 7.5 cm, reduceret parenkymbræmme

a) Hvad fejler patienten?Svar: Kronisk nyresvigt
b) Hvilken behandling skal iværksættes og hvad skal der ske på sigt? Svar: Dialyse og udredning til transplantation
c) Skal der laves biopsi (begrundelse ønskes)?

Answer 53

Svar: Nej, der skal ikke laves biopsi, fibrose og grund morbus kan ikke erkendes)

Question 54

K10E16

En 65årig mand akut med sepsis gennem FAM. Paraklinisk findes:

p-Kalium på 8,1. p-Kreatinin 270 μmol/l

A. Hvilke(n) abnormit(er) er det sandsynligt at du vil se på hans EKG?

1. Inverterede T takker
2. Forlænget QT interval
3. U-takker
4. Eleveret ST-segment
5. Høje teltformede T-takker
6. Bradycardi

Answer 54

5. Høje teltformede T-takker
6. Bradycardi
   * Note: Igen… hvorfor ikke ST-elevation? Det står altså i hendes slides…*

Question 55

K10E16

En 65årig mand akut med sepsis gennem FAM. Paraklinisk findes:

p-Kalium på 8,1. p-Kreatinin 270 μmol/l

A. Hvilke(n) abnormit(er) er det sandsynligt at du vil se på hans EKG? Høje teltformede T-takker og Bradycardi

B. Hvilke ordinationer giver du til sygeplejersken, mhp. at korrigere det forhøjede p-Kalium?

Answer 55

Svar: Insulin-glucose drop (mål BS) Resonium

Evt. iv calcium

NaHCO3 hvis pt er acidostisk

(Inhalation af beta-agonist)

Telemetri

Dialyse

Question 56

K10E16

Hyponatriæmi:
a. Hvad er den hyppigste årsag til hyponatriæmi hos en hospitaliseret patient?

Answer 56

Indgift af store mængder hypotone/hyponatræmiske iv-væsker

Question 57

K10E16

Hyponatriæmi:
a. Hvad er den hyppigste årsag til hyponatriæmi hos en hospitaliseret patient? Indgift af store mængder hypotone/hyponatræmiske iv-væsker

b. Nævn et lægemiddel der hyppigt giver hyponatriæmi.

Answer 57

Centyl

Note: som er thiazid

Question 58

K10E16

En 44årig mand indbringes FAM. Naboen fortæller at patienten ikke har været til lægen i mange år og han ikke ved aktuelt ved hvad der er hændt.
Opslag i FMK-online viser at manden ikke tager noget medicin til hverdag.

Objektivt kan patienten ikke bidrage til anamnesen.

Rtg Thorax: i.a.

a) Hvilken af nedestående tilstande forklarer bedst patientens tilstand?

1. Kronisk obstruktiv lungesygdom
2. Kronisk hjerteinsufficiens
3. Længerevarende opkastninger
4. Nyresvigt

Answer 58

3. Længerevarende opkastninger

Question 59

K10E16

En 44årig mand indbringes FAM. Naboen fortæller at patienten ikke har været til lægen i mange år og han ikke ved aktuelt ved hvad der er hændt.
Opslag i FMK-online viser at manden ikke tager noget medicin til hverdag.

Objektivt kan patienten ikke bidrage til anamnesen.

Rtg Thorax: i.a.

a) Hvilken af nedestående tilstande forklarer bedst patientens tilstand Længerevarende opkastninger
b) Hvordan skal patients lave p-Kalium behandles?

Answer 59

Ikke nødvendigvis behandlingskrævende, p-K normaliseres når alkalosen korrigeres, derfor afventes effekten af væskebehandlingen.

Question 60

K10E16

Du er læge i FAM og får indlagt en patient med nyresvigt med p-Kreatinin på 690 μmol/L, og du skal på baggrund af deres ion-Calcium værdier vælge de(n) mest oplagte arbejdsdiagnose(r). Patienterne får ingen medicinsk behandling i øvrigt.

Answer 60

Question 61

K10E17

En 21-årig tidligere rask mand er henvist til dig fordi han i løbet af en uge har fået hævede ben. Hans vægt er stegt fra 67 til 79 kg. Ellers føler han sig rask, og han har ikke bemærket øvrige symptomer.

a) Hvad fejler patienten (objektive fund)?
b) Overvej hvilke organsygdomme som kan udløse vægtstigningen og forklar hvordan du vil finde frem til hvilket organ der er sygt?

Answer 61

a) Ødem
b) Anamnese (Hjerte, lever, nyresygdom)

Objektivt : lungestase, cirrhosesstigmata, stor lever/milt, overhydrerering, periorbitalt ødem, ascites, massive UE ødemer.

Urinanalyse: stix urin for protein og blod, evt albumin/kreatinin ration, eller døgnurin til clearence og protein.

Herefter evt EKG og blodprøver og billeddiagnostik.

• Note:*
• Ødemer kan opstå som følge af problemer i 3 organer: hjerte, lever og nyre.*

Hjerte:

• Jeg vil spørge om patienten har en kendt hjertesygdom.
• Symptomer i form af brystsmerter og/eller åndenød?
• Jeg vil st. c og lave et EKG.

Lever:

• Jeg vil spørge om patienten er kendt med leversygdom.
• Alkoholforbrug?
• Se efter cirrhosestigmita
• Ascites?

Nyre:

• Jeg vil spørge om patienten er kendt med nyresygdom.
• Symptome ri form af smerter ved vandladning, blod i urin, skummende urin?
• Urinstix for blod, leucocytter, nitrit og protein.
• Døgnurin til klearance og protein

Question 62

K10E17

50 årig kvinde indlægges med p-Kreatinin på 1200 μmol/L. Har følt sig træt i 4-5 måneder. Ultralydsskanning viser nyrerne er 7.5 cm lange med reduceret parenchymbræmme og ingen hydronefrose. Du tager ekstra blodprøver, herunder B-hæmoglobin, P-fosfat og P-kalium.

Forklar hvordan du forventer laboratoriet svarer disse 3 blodprøvesvar ud i forhold til normal værdien, og beskriv den patofysiologiske mekanisme bag værdierne.

Answer 62

Hyperfosfatæmi
Fosfat udskilles kun i nyrerne, ved nedsat nyrefunktion nedsættes kapaciteten for fosfatudskillelse

Anæmi
Renal betinget EPO mangel, jern mangel

Hyperkaliæmi
Kalium udskilles primært i nyrerne, ved nedsat nyrefunktion ophobes Kalium i blodbanen

Question 63

K10F13

Hvilke behandlinger og tiltag vil du iværksætte hos en anurisk patient med et kalium på 7.4 mmol/L?

Answer 63

Insulin-glucose 0-4
​Resonium
Telemetri
Evt. iv calcium
Dialyse

Question 64

K10F13

Nævn hvordan du forventer at hæmoglobin, ion calcium, fosfat, PTH og bicarbonat ser ud hos patient med ubehandlet svært kronisk nyresvigt

Answer 64

Question 65

K10F13

35-årig kvinde indlægges akut med s-creatinin på 1500, carbamid på 77, kalium 5.4 mmol/L. Ultralyd af nyrer viser 2 nyrer på hhv 5.5 cm og 8 cm. Fremtræder normohydreret med et blodtryk på 150/85.
a. Hvilken behandling vil du iværksætte?

Answer 65

Akut dialyse

Question 66

K10F13

35-årig kvinde indlægges akut med s-creatinin på 1500, carbamid på 77, kalium 5.4 mmol/L. Ultralyd af nyrer viser 2 nyrer på hhv 5.5 cm og 8 cm. Fremtræder normohydreret med et blodtryk på 150/85.
a. Hvilken behandling vil du iværksætte? Alut dialyse

b. Skal der laves biopsi? (begrundelse ønskes)

Answer 66

Ikke biopsi, små nyrer