Nueroblastoma

Question 1

Cosa è il neuroblastoma

Answer 1

Neoplasia maligna del sistema nervoso autonomo che origina dalle cellule della cresta neurale

Question 2

Sede del neuroblastoma

Answer 2

nei 2/3 dei casi si presenta come massa addominale mediana o o laterale a partenza dai gangli paravertebrali o ghiandole surrenali e la sintomatologia è secondaria alla compressione degli organi della cavità addominale. Nel 20% origina dai gangli paravertebrali del mediastino posteriore potendo causare una sintomatologia respiratoria.
In altri casi si colloca nel collo causando una Horner oppure mimando una adenopatia.
In taluni casi si presenta nella pelvi potendo causare stipsi e/o disuria.

Question 3

Epidermiologia neuroblastoma

Answer 3

Terza neoplasia in età pediatrica dopo leucemia e i tumori del SNC. nel 90% dei casi si presenta prima dei 6 anni di età. Non noti fattori di rischio (descritta associazione con uso di fenobrabital e alcol in gravidanza e infezione da BK). Non vi sono malattie genetiche associate anche se è stato descritto nella Beckwithh, Ondine e Hirchsprung; raro il riscontro nella trisomia 21.

Question 4

Fattori prognostici correlati al neuroblastoma

Answer 4

• AMplificazione di MYC-N: la sua amplificazione correla con una prognosi peggiore. 20% dei casi
• Delezione 1p: 30% dei casi. Significato prognostico sfavorevole; spesso associato a MYC-N
• Trisomia o polisomia 17q: significato prognostico sfavorevole
• Delezione 11q: significato prognostico negativo in forme localizzate e nello stadio 4s senza amplificazione di N-MYC

Question 5

Esami da eseguire nel sospetto di neuroblastoma

Answer 5

• Dosaggio di acido omovanillico e vanilmandelico nelle urine
• TC/rm per definire sede ed estensione della lesione primitiva
• Scintigrafia con Metiliodio-benzil-guanidina al fine di definire la presenza di eventuali metastasi e la massa primitiva. In caso di eventuali metastasi ossee evidenziate alla scintigrafia si eseguirà una RX-TC dei segmenti coinvolti
• Biopsia ossea ed aspirato midollare in due distinte sedi al fine di verificare l’eventuale coinvolgimento del midollo osseo

Question 6

STadiazione neuroblastoma

Answer 6

• 1: confinato nella sola sede originaria
• 2: A localizzato in una sede ma non completamente resecabile senza linfonodi ipsilaterali coinvolti. B Localizzato con metastasi ai linfonodi locoregionali
• 3: Neoplasia estesa controlateralmente non completamente asportabile oppure neoplasia localizzata con metastasi ai linfonodi controlaterali
• 4; metastasi disseminate in numerosi altri organi oppure ai linfonodi a distanza
• 4S: forma tipica del primo anno di vita con neoplasia localizzata e metastasi localizzate a fegato, cute e midollo osseo

Question 7

Caratteristiche stadio 4S

Answer 7

In assenza di amplificazione di MYC-N si associa ad ottima prognosi

Question 8

Anatomia patologica del neuroblastoma secondo la classificazione di SHIMADA

Answer 8

Il termine neuroblastoma viene usato in maniera impropria per identificare tutti i tumori neuroblastici periferici che originano dalle cellule neuroectodermiche. QUesti tumori possono più propriamente essere classificati come:

• Neuroblastoma: cellule neuroblastiche immature povero in stromaschwannico. ne abbiamo tre tipi che sono indifferenziato, poco differenziato e differenziato
• Ganglioneuroblastoma nodulare: componente prevalente di stroma schwannico e componente neuroblastica povera in stroma in forma di uno o più noduli
• Ganglioneuroblastoma intermixed con componente di stroma scwannico sopra il 50% e componente neuroblastica in forma di nidi microscopici che interrompono lo stroma
• Ganglioneuroma composto da stroma schwannico con cellule ganglionari completamente differenziate o meno

Question 9

Caratteriistiche istologiche ed immunoistochimiche peculiari delle cellule neuroblastiche

Answer 9

In genere cellule con alto rapporto nucleo-citoplasmatico. Possibile però la presenza di fenomeni di regressione con vacuolizzazione, ncerosi e calcificazione. Necessaria la conta dei nuclei in mitosi al fine di definire l’indice mitotico. Talora le cellule si organizzano nelle cosiddette rosette di Homer-Wright. L’identificazione immunoistochimica avviene tramite i marcatori NSE, sinaptofisina, espressione del CD44 sulla membrana.

Question 10

Caratteri istologiche ed immunoistochimiche delle cellule gangliari

Answer 10

Le cellule gangliari dal punto di vista maturativo sono una forma differenziata e più matura di cellule neuroblastiche. SOno presenti in alcune forme più mature di neuroblastoma. Hanno in genere un volume notevole con nucleo centrale con nucleolo evidente. Possono andare anche loro incontro a fenomeni regressivi.

Question 11

Caratteri istologici e immunoistochimici delle cellule scwnhanniche

Answer 11

elementi fusati a virgola con nucleo oblungo e positive alla proteina S-100 caratteristicamente.

Question 12

Sindromi paraneoplastiche correlate al neuroblastoma

Answer 12

• DIarrea acquosa da produzione di VIP
• Opsoclonomioclono ed atassia cerebellare
• sudorazioni, tachicardia, cefalea ed ipertensione da rilascio di catecolamine.

Question 13

Fattori prognostici neuroblastoma

Answer 13

Sede, età, caratteri molecolari, istologia secondo SHIMADA, stadio

Question 14

Ruolo prognostico dell’età

Answer 14

Più favorevole sotto l’anno. Nell’adolescente il decorso è peggiore con recidive anche a distanza di anni

Question 15

Ruolo prognostico dello stadio di malattia

Answer 15

• Stadio 1-2: sopravvivenza libera da malattia fino al 90% a 5 anni
• 3 max 60%
• 4 25%

Question 16

Ruolo della chirurgia

Answer 16

L’obiettivo dell’intervento deve essere la escissione completa. Se non possibile va quindi fatta prima la chemioterapia

Question 17

Ruolo della chemioterapia

Answer 17

centrale in forme disseminate metastatiche e non operabili dall’inizio.
Per basso rischio: Stadio 1, stadio 2 4S o 3 sotto l’anno con MYC-N non amplificato so fa solo per clinica severa o recidiva.
Per rischio intermedio ossia malattia non asportabile in modo completo alla diagnosi e bambini sotto l’anno con malattia metastatica a scheletro, polmone e SNC si fa una chemioterapia non intesiva con Ciclofosfamide-adriamicina e carabaplatino-etoposside allo scopo di rendere operabile la malattia e eradicare le metastasi
Alto rischio ossia bambini sopra l’anno con malattia metastatica o stadio dal 2 in poi incluso 4s con N-MYC amplificato. SI fa una chemioterapia mieloablativa combinando alchilanti, analoghi del platino, doxorubiiina; usato un agento differenziante ossia l’acido cis-retinoico; in studio immunoterapia con IL-2 e anticorpi diretti contro il ganglioside GD2 espressio ad alta densità sulle cellule tumorali. Sopravvivenza inferiore al 30%.

Question 18

Ruolo della radioterapia

Answer 18

COnsiderato tumore radiosensibile ma non radio-guaribile. Si fa solo in pazienti in stadio 4, neuroblastoma localizzato inoperabile con età sopra i 2 anni alla diagnosi, al termine della chemioterapia e dopo intervento chirurgico differito.

Question 19

Follow-up neuroblastoma

Answer 19

Le recidive di malattia si presentano soprattutto nei primi due anni dall’intervento chirurgico nelle forme localizzate e dalla sospensione del trattamento in forme metastatiche.
Nel primo anno ogni 3 mesi si esegue emocromo, dosaggio delle catecolamine urinarie e studio strumentale della sede di neoplasia con RX, ecografia o MIBG. Poi si fa ogni 6 mesi nel secondo e terzo anno. Le recidive a 4-5 anni sono rare ma non da sottovalutare.