Notes au dossier (examen 1 CM2) Flashcards
Quel règlement régit l’obligation d’un établissement à tenir un dossier (ou un registre des soins dispensés) sur chacun des bénéficiaires qui en obtien un service (manuscrit ou informatisé)?
Le règlement sur l’organisation et l’administration des établissement.
Quels sont les 7 objectifs généraux des notes infirmières?
- données saillantes de l’état de santé physique et mentale du client
- paramètres significatifs tirés du monitorage de même que leur interprétation
- résultats des soins et traitements, y compris ceux mesurés à l’aide d’instruments d’évaluation
- évênements liés à la situation de santé du client
- Expliquer les décisions thérapeutiques de l’infirmière
- interventions effectuées et les ajustements apportés le cas échéant
- réactions du client et les résultats obtenus à la suite des soins et des traitements
Pourquoi la documentation infirmière doit être de qualité?
- Loi sur les infirmières article 36 ‘‘l’Exercice inf. consiste à éval. l’état de santé d’une personne, à déterminer son plan de soins et de tx inf., à prodiguer les soins et les tx inf. et médicaux dans le but de maintenir la santé, de rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins pall.
DONC,
la documentation est le témoin de l’exercice infirmier et de la démarche clinique. Elle est considéré comme une preuve et peut être consultée par le tribunal sans l’accord de l’auteur.
- il importe pour l’infirmière de décrire de manière claire, précise et complète les évaluations réalisées, de justifier ses décisions cliniques et de démontrer la qualité du suivi et de la surveillance effectuée.
Autonomie = plus grande imputabilité = les notes au dossier deviennent le témoignage. - La note est le véhicule principal de toute communication interdisciplinaire
Quels sont les 4 comportements prohibés?
l’infirmière ne doit pas, au regard du dossier u client, ou de tout rapport, registre, dossier de recherche ou autre document lié à la profession:
- Les falsifier en y altérant des notes déjà inscrites ou en y insérant des notes sous une fausse signature
- fabriquer des dossier, rapports, registre ou documents.
- y inscrire de fausses informations
- omettre d’y inscrire les informations nécessaires
En quoi la qualité et la fiabilité des renseignements consignés au dossier d’un patient est beaucoup plus qu’une simple formalité?
- Assure la continuité des soins
- Contribue à la qualité de soins/services
Quels sont les 5 exceptions au secret professionnel?
Que faut-il faire lorsque le secret professionnel est levé?
- La consultation du dossier par un assureur ayant obtenu l’autorisation écrite du client
- Le cas ou un acte de violence (suicide, homicide) doit être prévenu
- MADO
- Tout professionnel de la santé peut faire rapport à la SAAQ des noms, de l’adresse et de l’état de santé d’une personne de 14 ans ou plus qu’il juge inapte à conduire un véhicule routier
- Le droit à la protection de l’enfant à préséance sur le secret professionnel
- Lorsque le secret professionnel est levé, il faut consigner au dossier tous les motifs et détails qui ont menés à cette décision*
Quels sont les droits des clients face au dossier?
- Prendre connaissance des documents qui le concernent dans son dossier et d’en obtenir une copie
- Faire corriger des renseignents inexacts
- Supprimer tout renseignement périmé ou non justifié par l’objet du dossier.
- Formuler par écris des commentaires et de les verser au dosier?
Est-ce que l’OIIQ peut consulter un dossier dans l’objectif d’effectuer une inspection professionnelle, que celle-ci soit relié à une plainte ou pas?
Oui, tout en préservant la confidientalité du client.
Quelles sont les erreurs à éviter dans une note?
- Un jugement de valeurs
- Un diagnostique médical
- Une remarque défensive ou accusatrice ou incriminant un autre professionnel
- Une copie des prescriptions médicales
- Un problème administratif (ex: med non admin. à cause d’un rpoblème de pharmacie)
- Une supposition non vérifiée
- Une feuille à dessin (écrire des faits)
- Un instrument de contrôle du temps de l’infirmière (ce n’est pas un horaire)
Quels sont les lacunes les plus souvent observées?
- omission de documenter des données cruciales
- le manque d’organisation ou de structure des notes
- l’absence de constat d’évaluation et de résultat de soins
- l’utilisation de phrases ou d’expression qui sont dépourvues de sens
- documentation des activités réalisées par autrui
Est-ce que c’est permis d’utiliser son appareil personnel pour prendre une photo d’un patient ou d’une partie de son corps?
Non, une photographie peut être prise seulement avec le consentement signé du patient et transmis avec le serveur interne sécurisé.
Quoi noter? + (4) guide
La note infirmière dit être factuelle:
- rapporter les observations plutôt que les interprétations
- inclure les interventions effectuées
- inclure les réactions de la personne à celles-ci
selon le guide:
- Un évênement qui s’est produit
- Une situation qui se déroule actuellement ou qui s’est passée
- Phénomène observable, mesurable, quantifiable
- Un fait nouveau
Quels sont les éléments à inclure prioritairement dans la note d’évolution?
- L’éval. infirmière (éléments de l’amnèse et de l’examen physique)
- Les interventions
- Le suivi
- La surveillance de la condition du patient (selon la raison d’admission, les diagnostiques, les interventions subies)
- État particulier à surveiler suite au rapport interservice
- Les signes et symptômes antérieurs
Décrire ce qu’est une donnée objective
Ce sont des faits, receuillit par des instruments de mesure, ou encore par des constats observés (sensitive: touché, odorat, ouie) (mesurable par des instruments fiables: sphygmo, thermomètre)
décrire ce qu’est une donné subjective
Ce sont des interprétation, fondées sur les réponses du client (ce qu’il ressent et constate par lui même) (ex: dyspnée, dlr sous forme de serrement)
*utiliser verbes comme ‘‘dit’’ ou ‘‘accuse’’
