nicht prüfungsrelevant: Strukturen GKV Flashcards
Welche 3 Aufgaben hat die Kassenärztliche Vereinigung?
Sicherstellung (der Versorgung) Gewährleistung (Korrektheit der Abrechnungen) Interessenvertretung (der Ärzte)
Welche Gebührenordnungen haben Ärzte?
3 1.) EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab, für GKV im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, Vertrag zwischen Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkasse, beides Körperschaften öffentlichen Rechts) Was im EBM nicht drinsteht, ist keine Kassenleistung. Bestimmung in Punkten. 2.) GOÄ (für PKV), vom Gesetzgeber beschlossen (Bundesrat), Bewertung der Leistung in Euro, BESTIMMUNG DES HONORARS NACH BILLIGEM ERMESSEN, Grundlage von IGeL Leistungen. 3.) Berufsgenossenschaftliche Gebührenordnung, Abrechnung von Arbeitsunfällen: nahezu identisch zur GOÄ.
Wer entscheidet Aufnahme neuer Leistungen
Bewertungsausschuß
Wie werden die Punkte des EBM in Geld umgerechnet? (einheitlicher Bewertungsmaßstab)
Orientierungspunktwert, bundeseinheitlich
Wofür steht EBM
Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Wofür steht KBV?
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Wofür steht GOP?
Gebührenordnungsposition, Kodierung der Leistung, erste beiden Stellen Kapitel des EBM, 3 Stellen danach genaue Bezeichnung der Leistung
Für wen ist welche Pauschale relevant?
Versichertenpauschale (Hausarzt, nur 1x pro Quartal) Grundpauschale (Facharzt)
Wann ist es ein neuer Behandlungsfall und kann doppelt abgerechnet werden im EBM?
Ein neuer Behandlungsfall tritt dann ein, wenn einer der 4 Faktoren sich ändert: Arzt (= Praxis, alle Ärzte in einer Praxis gelten als 1 Arzt) Patient Quartal Krankenkasse Wirklich relevant also nur Quartal und Krankenkasse, die sich verändern kann
Wann ist es ein neuer Behandlungsfall und kann doppelt abgerechnet werden im GOÄ?
ähnlich EBM, aber neuer Behandlungsfall führt zu neuer Berechnung, KV ist dem dem Behandler egal, da das die Kostendeckung des Patienten ist. s. 1:17 Sprachdatei. pro Arzt (hier NICHT pro Praxis!) 1 Patient 1 Monat je Krankheit (!) (spielt bei ebm keine Rolle) Empfehlung: GOÄ Rechnungen monatlich stellen. 1.) Erinnert dran, dass neue Behandlung = neue Abrechnung bedeutet 2.) Kleine Rechnungen werden sofort überwiesen 3.) Quartalsweise Abrechnung ist zinsloses Darlehen.
Was versteht man unter “Billigem Ermessen”
Arzt kann selbst bestimmen, welchen Wert er berechnet. Bis zum Schwellenwert darf er den Betrag STEIGERN, ohne das begründen zu müssen. Daher sieht man oft deine Werte 2,3 facher Satz für ärztliche Leistungen, da dies für diese Leistung innerhalb dieser bestimmten Kategorie der Schwellenwert ist. Möchte er mehr abrechnen, muss er begründen, wenn er zum Grenzwert geht (z.B. 3,5 facher Satz).
Wann kann ein Patient mit mehr als 1 facher Satz abgerechnet werden kann?
Eselsbrücke: “Schneller Zusätzlicher Umsatz” S: Schwierigkeit der Leistung Z: Zeitaufwand U: Umstände bei der Ausführung (auf der Straße, oder Notfall bei akutem Herzversagen. )
Wie entsteht die zur Verfügung stehende Gesamtsumme, die auf die Ärzte verteilt wird?
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Wie viele Punkte / ärztliche Leistungen haben die Ärzte in einer KV je Versicherter Person abgerechnet. z.B: 10.000 Punkte im Durchschnitt. Dann wird verhandelt, z.B. 9.000 Punkte pro Versicherter Person. 9.000 Punkte mal Orientierungswert ergibt dann den Wert, den die Krankenversicherungen im Rahmen der MGV an die KVen zur Begleichung der Arztvergütung zahlt. Mit befreiender Wirkung, d.h. die Kasse zahlt diesen Fixbeitrag, egal ob in dem Jahr eine Grippeepedemie ausbricht oder auch alle total gesund sind. Auf Kosten der Ärzte!!: Wenn alle zu den Ärzten rennen, dann gehen die GOP runter und die Ärzte kriegen weniger.
Wofür steht MGV?
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
Die Gesamtvergütung der Krankenassen verteilt sich auf …
MGV: Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung EGV: Extrabudgetäre Gesamtvergütung
Wofür steht EGV?
Extrabudgetäre Gesamtvergütung
Warum gibt es EGV? Wie werden Sie berechnet?
Weil bestimmte Behandlungen / Maßnahmen / Vorsorgen gefördert werden sollen. Daher werden diese auch zu 100% bezahlt (nach EBM), da die Punktwerte komplett mit Orientierungswert bezahlt werden. z.B.: Belegarztoperationen ambulante OPs Vorsorge kann von Kassenärztliche Vereinigung zu KV unterschiedlich sein, welche Leistungen es sind.
Wie (also mit welchen Verträgen) ist der Vergütungsrahmen geregelt? (im GKV-Bereich)
- Bundesmantelvertrag (verhandelt zwischen KBV und Spitzenverband Bund der Krankenkassen, beinhaltet Grundsätzliches, z.B. Sprechstundenzeiten etc.) 2. Gesamtvertrag (verhandelt zwischen Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen, regelt Höhe der MGV und was zu EGV gehört -> beeinflusst also auch, was Ärzte nebenbei viel machen, da dort Geld zu verdienen ist.) 3. Honorarverteilungsmaßstab (HVM) / Honorarverteilungsvertrag Wie verteile ich das Geld was ich von den GKVen bekomme an die Ärzte. Dies regelt der HVM, der von der Vertreterversammlung der Ärzte beschlossen wird und lediglich im Benehmen mit den GKVen vereinbart wird. Benehmen=juristischer Begriff: Brief an Landesverband Krankenversicherungen. Sind die einverstanden, dann gut, wenn nein, dann kann ich das auch ignorieren und denen so vorschreiben. Dann ist es kein Einvernehmen, sondern ein Benehmen. Und das reicht aus. Er regelt die Budgetierung.
Wie verteilt der HVM? Wie spielt das zusammen mit den Ärzten und deren Vergütung?
Bilder von iPhone einfügen einmal aus letzter Schulung, einmal von heute Honorarverteilungsmaßstab (HVM) legt fest, wie die Mittel innerhalb der Gruppen (s. Foto, z.B. Hausärzte) verteilt werden. Hier kann gesagt werden, das z.B. Hausbesuche zu 80% garantiert bezahlt werden. Das mache ich für jede Gruppe von Behandlungen / Leistungen. Dafür gebe ich jedem Arzt ein Budget. Das nennt sich Regelleistungsvolumen. Steht da drin Regelleistungsvolumen ist 20.000. Euro, dann bekommt er die zu 100%. Erbringt er Leistungen von 25.000 €, dann werden auch die übererfüllten Leistungen vergütet, aber nur mit der Restquote. Die liegt dann z.B. bei 10%, der Arzt bekommt also nicht 5000 Euro, sondern nur 500 Euro.
Kammern vs. KVen
Kammern zuständig für Weiterbildung und Qualität. Von Landesärztekammer zu Landesärztekammer unterschiedlich. KVen zuständig für die Abrechnungen und Geldfluss beides Körperschaften öffentlichen Rechts
Wofür steht RLV
Regelleistungsvolumen Budget pro Arzt für bestimmt Leistungsarten, die bis zu dieser Grenze voll bezahlt werden.
Wie heißen die beiden Werte, die in der GOÄ bestimmte Stufen definieren?
Schwellenwert Grenzwert mit Begründung
