nicht prüfungsrelevant: IV- und Selektiverträge

Question 1

Für was steht M-RSA?

Was drückt er aus?

Answer 1

Morbiditätsorientierer Risikostrukturausgleich
Beinhaltet die Durchschnittskosten, nicht die Echtkosten im Einzelfall
Das Geld der GKVen geht tagesgleich in den Gesundheitsfonds. Von diesem bekommen die GKVen dann nach dem Schlüssel der morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich zurück.

MGV ist was die Krankenversicherungen an die KVen zahlen.

Question 2

Wie wird der M-RSA berechnet?

Answer 2

• Der M-RSA ist ein Durchschnittswert
• Für 80 fest definierte, besonders kostenintensive oder häufig auftretende Krankheiten gibt es für die GKV Morbiditätsbedingte Zuschläge. Der ganze Rest wird einfach pauschal abgegolten in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht etc.

Question 3

Welchen Aufsichten unterliegen Krankenkassen?

Answer 3

Krankenkassen haben unterschiedliche Aufsichten:

Landeskassen bzw. Krankenkassen, die sich nicht über mehr als 3 Bundesländer erstrecken, unterstehen der
Landesaufsicht (z. B. AOK’en, klass. BKK’en). Das sind in
Deutschland die Landesgesundheitsministerien.

bundesunmittelbare Kassen und Krankenkassen, die sich
über mehr als 3 Bundesländer erstrecken, unterstehen dem
BVÄ (Bundesversicherungsamt) in Bonn.

Question 4

Leistungserbringer und Behandler in der GKV:

Answer 4

Ärzte und nichtärztliche Psychotherapeuten (durch KV'en) 
Zahnärzte, Kieferorthopäden und Kieferchirurgen (durch 
KZV'en) 
Krankenhäuser 
Apotheken 
Hörgeräteakustiker 
Physiotherapeuten 
Transportunternehmen 
Sanitätshäuser

Question 5

Welche Gesetzesgrundlage gilt für Selektivverträge und welche Voraussetzungen gelten?

Answer 5

Die bislang meistgenutzte Gesetzesgrundiage für
Seiektivverträge war 5 140 a ff SGB V (i.d.F. bis 22.07.15),
die integrierte Versorgung.

Dort wird als Vertragsvoraussetzung die
sektorenübergreifende Versorgung oder die interdisziplinäre
Versorgung gefordert.

sektorenübergreifende Versorgung:
ambulatn, stationär, stationäre rehabilitativ
(s. unerschiedliche Leistungserbringer)

interdisziplinär:
Orthopäde mit Rheumatologe

Question 6

Welche Eigenschaften hat das GKV-System?

Answer 6

Solidaritätsprinzip
(keine einkommensabhängige Inanspruchnahme von Leistungen, Familienangehörige, kein Einkommen=kostenfrei mitversichert)
Gutverdienende werden nur bis BBG am Beitrag beteiligt
Leistungen sind Sachleistungen