Nevrologi Flashcards
Pyramidebanen
Motoriske cortex –capsula interna–crus cerebri (mesencephalon)–oblongata (ekstremitetsnerver krysser)–> forstreng og sidestreng medulla –> muskel
Tractus corticobulbaris
Fibre fra pyramidebane i hjernestamme –> motoriske hjernenervekjerner
Nervevei via cerebellum
Premotoriske cortex –capsula interna–> pons –> motsatt sides lillehjerne –> lillehjernekjerner –> thalamus –> motorisk cortex –> kraft og timing
Tektospinale baner
Synsnerver + synsnervebark + somatosensorisk cortex –> mesencephalon (krysser) –> ryggmarg –> hode- og øyebevegelser koordineres
Vestibulospinale baner
Likevektsapparat –> vestibulariskjerner (pons og oblongata, delvis krysning) –> forhorn –> balanse
Kortiko-retikulospinale baner
Cortex + vestibulariskjerner + basalganglier + cerebellum –> retikulospinale fibre i retikulærsubstansen (pons og oblongata) –> ryggmarg –> stilling, orientering, grove bevegelser, smerteregulering, modulering…
Rubrospinalbanen
Nucleus ruber (mesencephalon) –delvis krysning–> ryggmarg –> overex. muskler
Motoaminerge baner
Locus coeruleus (pons, NA) + rafekjerner (oblongata, serotonin) –> internevroner i ryggmarg –> regulere senereflekser
Kjennetegn på PNS-affeksjon
Nedsatt senerefleks, nedsatt tonus, atrofi, parese
Kjennetegn på CNS-affeksjon
Økte senereflekser, spastisitet, økt muskeltonus, invers plantarrefleks
Aksjonstremor
Postural tremor: muskel i en posisjon der muskelkraft benytter
Kinetisk tremor: under bevegelse
Intensjonstremor: når bevegelse nærmer seg målet
Essensiell tremor
Hviletremor
I ro, Parkinsons
Funksjoner til lillehjerne
Kraft og timing –> jevn bevegelse
Korrigere kraftbruk vha. sensorisk feedback –> presise bevegelser
Motorisk hukommelse
Sensorisk feedback: ryggmarg –> pons –> cerebellum
Lillehjerneataksi
Dyssynergi: oppstykket bevegelse pga. redusert kraft og bevegelse
Dysmetri: feil lenge på bevegelse
Dysdiadokokinesi: redusert hastighet på håndflate–>håndbak–>håndflate…
Intensjonstremor
Fremre cerebellum: gangeataksi
Lillehjernehemisfære: ataksi i ipsilateral arm
Vermis: øyebevegelse-ataksi (bl.a. overshoot), oppstykket tale
Lobus flocculum nodularis: balanse, nystagmus
Er tilstede både ved åpne og lukkede øyne
Sensorisk ataksi
Ataksi ved lukkede øyne
Årsaker til cerebellum-utfall
Cerebrovaskulære sykdommer: god prognose
Inflammasjon: MS m.m.
Nevrodegenerasjon: MSA-C
Tumor
Paraneoplastiske tilstander: kryssreaksjon
Traume
Toksisitet: alkohol, meds
Mangelsykdommer: vit. E
Utviklingshemming
Kjennetegn: IQ<70, redusert tilpasningsevne, <18 år ved debut
Hva er hemmet: kognisjon, eksekutive evner, tilpasning, forståelse, emosjonell kontroll
IQ-testing: ordforståelse, arbeidsminne, prosesseringshastighet, perseptuell resonnering
Inndeling: 50-70 = lett, 35-50 = moderat, 20-34 = alvorlig, <20 = dyp
Når bør pas. utredes: ikke fullført skole, klarer ikke ta vare på seg selv, kan ikke klokka, enkelt språk, umoden, påfallende stigmata, familiære forhold taler for det (mor = alkohol o.l.)
Behandling: aktivere kommune, utrede årsak
Perseptuell resonnering: vurdere noe fra flere sider (illusjoner o.l.)
Hjernetumores generelt
Opphav: hjernevev, meninger, hjernenerver, hypofyse, ekstrakranialt
50% er metastaser
Symptomer: hodepine morgen, kvalme (ICP), hydrocephalus, epiletisk anfall, mentale endringer, hormonforstyrrelser, fokalnevrologiske utfall (sensorisk, motorisk)
Utredning: klinikk –> CT –> MR, hormoner, ØNH, svulstmarkører i blod/CSF, EEG
Behandling: kirurgi, stråling, cytostatika, symptom-behandling
Lokalisasjon: posterior fossa (barn), supratentorialt (voksne)
Ingen premaligne stadier, selv lavgradige kan infiltrere store områder, sjeldent metastaser utenfor CNS
Grad 1: benign
Grad 2: lavgradig malign
Grad 3: høygradig malign
Grad 4: høygradig malign, nekroser
Bestemmes av histo og molekylære tumormarkører
CT: patologi?, hastegrad
MR: tumor? primær, intrakranial?, malign?, DD
Gliomer
Pilocytisk astrocytom: barn, grad 1, cerebellum, BRAF-mutasjon –> MAPK-pathway, ofte cystiske, bipolare celler med lange prosesser, Rosenthale fibre
Diffust astrocytom: voksne (vanligste), grad 2 - statisk i årevis før grad 3/4
Anaplastisk astrocytom: grad 3
Glioblastom: grad 4, nekroser med pallisadering rundt
2-3: diffuse, gråe og infiltrative, fast/gelatinøs
4: varierende i ulike regioner (fast/nekrotisk/cystisk…)
Mutasjoner: IDH1/IDH2, p53 (LOF), Rb (LOF), PI3K (GOF)
Oligodendrogliomer: 1p19q loss of heterocygosity, ofte frontotemporalt, “god” prognose ved kriurgi + stråling + kjemo
Grad 2: gelatinøst, blødninger, kalsifisering, halo rundt “normale” celler, økt kapillærnettverk
Grad 3: økt anaplasi, celletetthet, mitoser og kar
Ependymom: fra ventrikkel-vegg, solide/papillære masser, “normale” celler i bunter/kanaler, pseudorosetter perivaskulært
Anaplastisk ependymom: grad 3, nekroser
Rosenthale fibre: celler i bunter
Nevronale tumores
Sentralt nevrocytom: lavgradig, festet til ventrikkelsystemet
Gangliogliomer: lavgradig, ofte anfall - temporallappsepilepsi, ser astrocytom-elementer + modne “nevroner”
DNET: lavgradig, barn, ofte anfall (ofte øvre temporallapp), reseksjon –> god prognose, små runde celler i bunter og drag i myxoid vev
DNET: dysembryoblastisk nevroepitelial tumor
Andre tumores i CNS
Embryonale neoplasmer: grad 4
Medullobastom: barn, fossa posterior
Andre: CNS embryonal tumor, ATRT
Perifer CNS-lymfom: ofte B-cellelymfom - stor og diffus, immunsupprimerte med EBV
Germcell-tumores: germinom, seminom, embryonisk carcinom
Meningeomer: ofte grad 1
Metastaser
Myelopati
Trykkindusert: skiveprolaps, cervikal stenose, epidural blødning, abscess, Chiari-malformasjon, ekstramedullær tumor
Symtomer: CNS-affeksjonsfunn, svakhet, klønethet, ataksi, nummenhet, smerter, bøye nakke –> utstråling i kropp, vannlating og avføring, ereksjon, red. svette, i et “tverrsnittbilde” under lesjon
Autoimmun (myelitt): MS, nevromyelitis optica, ADEM, paraneoplastisk, stiff person syndrome
Infeksiøs (myelitt): Viral (CMV; HSV, VZV, HIV), bakteriell (mycoplasma, klam., borrelia, TB, syfilis…)
Degenerativ: B12-mangel (sensorisk), ALS (motorisk), hereditær spastisk parese
Vaskulær: a. spinalis anterior-syndrom (fremre 2/3, akutt, intakt vibrasjon og leddsans (bakstreng)), vaskulitt, AV-malformasjon (trykkindusert, akutt ved blødning)
Chiari-malformasjon: lillehj.-tonsiller gjennom for.magn. –> r.m.-trykk
Spinalkirurgi
Dekompresjon, korrigere feilstilling, stabilisere columna
Spondylodistese: fiksere virvler til hverandre
Spinalstenose: laminectomi, laminoplastikk
Klinikk og bildefunn må stemme overens ved isjas-op.
Cauda equina-syndrom –> ØHJ-op.
Spinalvæske
Fra plexus choroideus (kapillærer fra pia inni ventrikler) –aperturer–> utenfor hjerne og ryggmarg –> granula arachnoidea –> vener (særlig sinus sagittalis superior)
125ml, 500ml/d
Spinalpunksjon
Når: mistenkt meningitt, encephalitt, polyradikulitt, subarachnoidalblødning, CNS-inflammasjon, idiopatisk intrakraniell hypotensjon, demens, intratekal malignitet…
Kontraindikasjoner: høy ICP pga. solid masse (oftalmoskopi –> CT/MR), økt blødningstendens, hudinfeksjon/abscess i hudområdet
Atraumatisk nål > traumatisk nål
Gjøres gjerne i L4-5-området (hoftekam)
Går gjennom hud, underhud, supra- og intraspinosa-ligamenter, ligamentum flavum, epiduralt fettvev og veneplexus, dura
Kan kun måle trykk på liggende pasient
2x desinfeksjon på stikksted
Komplikasjoner: lokal smerte, postpunksjonshodepine
Cerebrovaskulære sykdommer
Akutte symptomer
A. cerebri anterior: parese/sensibilitetstap i kontralateral underex.
A. cerebri media: hemiparese/sensibilitetskar kontralateralt, synsfeltutfall, afasi, apraksi, neglekt, kognisjon
A. basilaris: vertigo, dysartri, redusert bevissthet, diplopi, parese, ataksi, locked in syndrome (pons)
A. vertebralis: ataksi, vertigo, dysartri
A. cerebri posterior: synsfeltutfall (homonym hemianopsi), sensorikk, Wernicke-afasi, ataksi, bevissthetstap
Akuttbehandling:
Infarkt: CT –> trombolyse (innen 4h!) –> CT angio –> trombektomi?, ASA (antitrombotisk), evt. adrenalin for økt BP, evt. Fragmin ved ben-parese
Blødning: blodtrykksreduksjon
1L væske
Febernedsettende (paracet, IV/rectalt)
Blodsukker og O2, overvåkning, komorbide tilstander behandles
Svelgtest
Rehabilitere så tidlig som mulig
Penumbra = reddbart vev (truet - cerebral flow < cerebralt blodvolum) –> rekanalisering er aktuelt
MR ved usikkerhet, for å vurdere diffusjon vs. perfusjon, DD m.m.
UL: halskar, transtemporalt (a. anterior og media), suboccipitalt (a. vertebralis og basilaris), transøsofageal (hjerte - foramen ovale)
Sekundærprofylakse
Kardial emboli (30%) –> antikoagulantia (DOAK - Dabigatran)
Storkarsykdom (20%) –> platehemmer (Klopidogrel)
Småkarsykdom (25%) –> platehemmer (Klopidogrel)
Redusere risikofaktorer: BP, AF, røyk, kolesterol, DM, overvekt, alkohol…
Hjerteundresøkelse
Trenger ofte statiner, noen trenger blodtrykkssenkende
Klinisk vurdering av pasient: NIHSS, GCS (åpne øyne, verbal respons, motorisk respons)
Nevroimmunologi
CNS: MS, ADEM, autoimmun encephalitt, nevromyelitis optica, MOG-assosiert sykdom, paraneoplatisk encephalitt, ikke-neoplastisk autoimmun encephalopati
PNS: autoimmun mononevropati, autoimmun polynevropati, AIDP (Guillan Barre), CIDP
Demyeliniserende sykdommer: ofte immunmediert (evt. toxiner, virus), ervervet
Dysmyeliniserende sykdommer: assosiert med mutasjoner som forstyrrer proteinfunksjon som trengs for å lage normalt myelin, unormal omsetningskinetikk og myelin dannes ikke ordentlig, gir leukodystrofier (= hvit materie særlig affisert)
Multippel sklerose
Atakkpreget: 90%, subakutte symptomer, remisjon ila. 4-8u, kan få sekundær progressiv, diagnose = 2 attakker (over 30d mellom)/1 attakk + disseminasjon i tid og rom ved MR
Primær progressiv: 10%, progressiv forverring uten attakker
Radiologisk isolert syndrom: MS-forandringer på MR uten symptomer/funn klinisk, forstadie
Klinisk isolert syndrom: 1 klinisk attakk uten tegn til disseminasjon på MR
Må utelukke andre diagnoser
Spinalvæske: 5-50 celler, oligoklonale IgG-bånd
Patologi: aktive plakk har mange mikroglia med myelindebris (1 = makrofaginfiltrater med skarp avgrensning, 2 = 1 + komplementdeponering, 3 = mindre definerte grenser), inaktive plakk har astrocyttproliferasjon + gliose –> glialt arr
Symptomer: motorikk (pareser, spastisitet), sensorikk, kognisjon, cerebellum (ataksi, koordinasjon), hjernestamme, hjernenerver, myelopati, autonomt, fatigue, opticusnevritt, diplopi
EDSS: scoring av funksjon ut ifra gange (0 = bra, 7 = rullestol, 10 = død)
Attakkbehandling: metylprednisolon 3-5d (evt. plasmaferese)
Sykdomsmodifiserende behandling: immunrekonstruksjonsbehandling (selektiv lymfocyttdestruksjon –> erstattes etterhvert av friske, langvarig effekt), langvarig behandling med interferoner/rituximab e.l. (rebound-effekt hvis seponeres)
Symptom-behandling
Trening har positiv effekt
Assosiert særlig med gener i HLA-komplekset
Miljø: lite vitamin D/sollys, EBV, røyk, høy BMI i oppvekst
Basalganglier - veier
Direkte vei: cortex -+-> putamen —> GPi —> thalamus -+-> cortex -+-> pyramidebane, fokusert bevegelse, 2xinhibisjon
Indirekte vei: cortex -+-> putamen —> GPe —> nucleus subthalamicus -+-> GPi —> thalamus -+-> cortex, lateral inhibisjon av bevegelse, 3xinhibisjon
Substantia nigra pars compacta hemmer putamen via D2-R —> GPe –> 4xinhibisjon i indirekte vei –> bevegelse
Substantia nigra aktiverer putamen via D1-R —> GPi –> bevegelse
Striatum: putamen (bevegelse) + nucleus caudatus (kognisjon)
Substantia nigra: pars compacta (motorisk), pars reticulata (kognisjon(?))
Bevegelsesforstyrrelser
Akinesi/hypokinesi: for lite bevegelse, Parkinsons
Bradykinesi: treg bevegelse, Parkinsons
Rykkvise bevegelser: myoclonus, chorea og ballisme, tics
Ikke-rykkvise bevegelser: dystoni, tremor
Myoclonus: kort sjokkaktiv rykk i 1 muskel/-gruppe
Fysiologisk (hikke, innsovning…), essensiell (eneste symptom), epileptisk, symptomatisk, metabolsk
Negativ myoclonus: kortvarig bortfall av tonus
Myoklonal dystoni: basalganglier
Startle-syndromer: “veldig skvetten”
Chorea: rykkete bevegelser særlig i ansikt og ekstremiteter, “danser”, ingen mønster, kan “maskeres”
Huntington, Sydenhams-chorea (barn, strep), gravid, SLE, benign arvet…
Ballisme: store slengete bevegelser, ofte mesencephalon nær nucleus subthalamicus pga. uhemmet indirekte bane, bra ila. u, behandle grunnsykdom (kar, inflam, hyperglykemi…) og symptomer
Athetose: langsomme vridende bevegelser (“orm”), ofte ved striatal dysfunksjon (CP, Hunt.)
Fasikulasjoner: små muskelfiberrykninger, irritasjon i nevromuskulær synapse
Tics: motorisk/vokale, gjøres for å “lette ubehag”, basalganglier, nevroleptica/atypiske antipsykotika/DBS i GPi
Dystoni: kontinuerlig/intermitterende muskelkontraksjoner –> repetitive bevegelser, kan initieres av frivillig bevegelse, assosiert med “overflow” muskelaktivering
Fokal: torticollis, laterocollis, antero-/retrocollis, dystonisk tremor, blepharospasme/øyeåpningsapraksi (funksjonelt blind), spastisk dysfoni, skrivekrampe (aktiveres av skriving)
Segmental: en del av kropp
Generalisert: hele kroppen
Multifokal og hemidystoni er sjeldent
Paroksysmal kinesiogenisk dyskinesi: kortvarige symptomer som utløses av spesielle bevegelser, beh. med carbamazepine
Forsvinner under søvn
Særlig pga. forstyrrelse i indirekte vei i basalganglier
Kan være degenerativ, arvelig (metabolsk, toxisk…), idiopatisk, meds…
Behandles med botox, anticholinergika (akutt, hvis pga. meds), DBS i GPi
Andre typer tremor
Fysiologisk: forsterkes bl.a. av stress, kulde, abstinens…
Psykogen: forsvinner hvis fokuserer på noe annet
Flapping tremor: ved metabolsk encephalitt
Sykdommer med tremor
Essensiell tremor:
Aksjonstremor
Lewy-legemer i bl.a. locus coeruleus og torpedoer i lillehjernebark - nevrodegenerativ?
Behandling: propanolol evt. Primidon, DBS i thalamus/zona incerta
Cerebellær tremor: intensjonstremor
Holmes tremor: hvile- og aksjonstremor, mesencephalon-lesjon (påvirker cerevrothalamisk og nigroskliale baner)
Palatal tremor: ved lesjon i retikulærsubstans i medulla oblongata
Nevropatisk tremor: pga. sensorisk svikt
Lesjon i cerebrothalamisk bane gir aksjonstremor, i bane mellom substantia nigra og putamen gir hviletremor, i mesenchepalon gir begge
Parkinsons
Symptomer: akinesi, bradykinesi, rigiditet, hviletremor
Funn/diagnostikk: DATscan (SPECT) viser tap av dopaminerge nevroner i SN, normal MR, god medikamentell respons, asymmetrisk start, initielt fravær av balanseproblemer/alvorlig ortostatisk hypotensjon/inkontinens/demens, ofte hypomimi/redusert armsving/mikrografi/”freezing”/posturale endringer/fall/dekrement, utelukke annen årsak
Ikke-motoriske symptomer: hypotensjon, inkontinens, demens, depresjon, sex, smerter, REM-forstyrrelser, obstipasjon, redusert luktesans
Degenerasjon av dopaminerge celler i substantia nigra –> mindre bevegelse og mer inhibisjon, symptomer ved tap av 60-70%
Nevrontap kan spres lenger opp i hjernen etterhvert - bl.a. til cortex, bulbus olfactorius, raphe-nuclei, nucleus dorsalis nervus vagus –> ikke-motoriske symptomer
alfa-synuklein-opphopning –> Lewylegemer, pga. økt produksjon/red. nedbrytning, 5-10% arv
Symptomatisk behandling: MAO-B-hemmer –> dopamin-agonist/levodopa –> dopamin-agonist + levodopa –> +COMT-i –> avansert behandling (DBS i nucleus subthalamicus, apomorfin (subcutan), Duodopa (L(E)CIG, i ileum))
Ved levodopa er det tilsatt dekarboksylasehemmer for å hindre nedbrytning før CNS (likt COMT-i)
Redusert evne til å lagre dopamin presynaptisk etterhvert som nevroner dør –> levodopa vil etterhvert få et LITE terapeutisk vindu –> store svigninger mellom over- og underdose
Dopaminagonist finnes som depot –> “jevn plattform” av dopamin-effekt, kan gi redusert impulskontroll
Ikke-medisinsk behandling: fysioterapi (gangfunksjon m.m.), logopedi, ernæringsfysiolog…
DD: MSA, atypisk parkinsonisme, Lewy-legeme-demens
Dekrement: repeterende bevegelse går stadig langsommere
Parkinsonisme
Diagnostikk: akinesi + bradykinesi + rigiditet/hviletremor
Andre symptomer: posturale endringer og redusert postural refleks, aksjonstremor (etterhvert)
Samlebetegnelse for flere sykommer som gir typiske bevegelsesmønstre
ALS
Degenerasjon av øvre og nedre motonevron (starter ofte med nedre)
“Nedre symptomer” dominerer, progredierer, andre årsaker må utelukkes, 5-10% AD, ser proteinaggregering, lever 2-4 år - dårligere prognose ved bulbær start
Progressiv muskelatrofi = kun NMN-affeksjon
Primær lateral sklerose = kun ØMN-affeksjon
NMN: atrofi, slappe pareser, fasikulasjoner, ofte asymmetrisk debut
ØMN: hyperrefleksi, invertert plantarrefleks, spastisitet, økt tonus
Starter ofte med dysartri/dysfagi
50% får kognitive symptomer, særlig frontotemporalt
Nevrografi: normal hastighet, noe redusert amplitude
EMG: polyfasisk aksjonspotensial (brede og store) ved reinnervasjon, ingen aksjonspotensial hvis ikke klarer å kompensere med MN-tap
Øvrig utredning (utelukke DD): CSF, lab, MR nevroakse (cervikal spondylose?), muskelbiopsi (myopati)
Behandling: Riluzole (glutamat-hemmer, noe økt levetid), blikkstyrt kommunikator, PEG, respirator, behandle symptomer, palliasjon
DD: spinal muskelatrofi, hereditær spastisk paraparese, multifokal motonevropati, myopati, CMT
ALS = ammyotrofisk lateral sklerose
Spinal muskelatrofi: NMN, AR
Hereditær spastisk paraparese: ØMN, AD
Multifokal motonevropati: NMN
Myopati: gir økt CK
CMT: NMN, gir også bl.a. sensoriske utfall, AD
Nevrourologi
Frontalt miksjonssenter: hemmer pontint, –> bevisst vannlating
Pontint miksjonssenter: regulerer medullære, –> tømming
Medullære miksjonssentra: T12-L2 og S2-4, –> sympatikus aktiverer (M3-R) eller hemmer (b3-R) detrusor –> miksjon/relaksere detrusor
Sensoriske fibre aktiverer sympatikus refleksmessig ved strekk - reguleres ovenfra
Årsaker til blærepatologi: hjernepatologi, medullapatologi, skade på autonome nerver/n. pudendus/sensoriske nerver, medikamentell bivirkning
Uronevrologi: urologiske tilstander kan påvirke nervesystemet/nevrologiske tilstander - f.eks kan UVI gi delir, hyperammonemi –> encephalopati, miksjonssynkope, autonom krise ved blæreoverfylning
N. pudendus: S2-4
Urinretensjon
Resturin pga. slapp blærevegg pga. mye strekk –> UVI –…–> pyelonefritt og sepsis
Postrenal nyresvikt pga. høyt blæretrykk som har forplantet seg bakover
Refleksblære: strekk gir detrusorkontraksjon som ikke kan styres, ved skade over S2-4
Autonom blære: manglende tømningsrefleks med noe kontraksjon hvis strekkes nok (= blæreparese), ved skade i S2-4
Detrusor-sfinkter-dyssynergi: begge kontraherer, ved skade over S2-4
RIK (intermitterende kateter)/elektrisk stimulering/kolinergika ved parese
b3-agonist/M3-antagonist/botox ved overaktiv/spastisk blære
RIK/botox i eksternt sfinkter ved dyssynergi
Urininkontinens
Urgency-preget vannlating ved skade i hjerne
Refleksstyrt blære ved skade over S2-4
Autonom blære ved skade i S2-4
Enuresis nocturna (sengevæting) pga. ikke helt utviklet frontalt miksjonssenter og kontrollmekanisker for blærefunksjon (barn)
Stressinkontinens bl.a. ved økt buktrykk + redusert sfinkterinsuffisiens (er ikke nevrogent)
b3-agonist/M3-antagonist/botox ved urgency
Evt. vasopressin-nesespray ved sengevæting
Mekanisk/kirurgisk tiltak/elektrisk stimulering ved stressinsuffisiens
Polynevropati
Ofte både sensorisk og motorisk
Akutt (d-u), subakutt (u-mnd), kronisk (år)
Årsak: toxisk (alkohol, meds o.l.), metabolsk (DM m.m.), genetikk, mangelsykdommer, immunologisk, infeksiøst, idiopatisk
Symptomer: nummen, parestesi, dysestesi (“vond parestesi”), smerter, allodyni, endret temperatur-oppfatning, autonom, positiv Romberg
Aksonal: 90%, ofte symmetrisk og distal start, Wallersk degenerasjon, ingen god behandling
Demyeliniserende: ofte mer “spredde” symtomer, økt latenstid på nevrografi, kan ofte behandles
Nervecelle-kropp: ved polio, HSV, iskemi, autoantistoffer
Supplerende u.s.: blod (inkl. antistoffer), genetikk, CSF, nevrografi og EMG, nervebiopsi
Guillan Barre (AIDP): ofte etter ØLV/gastroenteritt, demyeliniserende, gir ascenderende pareser (–> komplett parese) og evt. sensoriske utfall og autonome (50%), 15% trenger respirator, full restitusjon etter 3-6mnd, økt CSF-protein, ØHJ, –> immunglobulin/plasmaferese
CIDP: >2mnd, kronisk/progressiv/attakkpreget, kan komme fra AIDP, særlig motoriske utfall, ofte anti-GM1-antistoffer, –> steroider/immunglobulin/plasmaferese/annen immunsuppresjon
Multifokal motorisk nevropati: en sjelden CIDP-variant med kun motorisk utfall (ØMN) uten atrofi, konduksjonsblokk (nevrografi), –> immunglobuliner
Charcot-Marie-Tooth sykdom: AD (90%), ca. 100 gener, motoriske og sensoriske utfall
Type 1: demyeliniserende, ofte <20år, distale pareser og atrofi, lett sensorisk utfall
Type 2: aksonal uten demyelinisering
DM-nevropati: aksonal, gir symmetrisk polynevropati/multipleks mononevropati/mononevropati, pga. hyperglykemi –> nerve- og karskader, vanligste årsak til autonom nevropati - plutselig død!
Diabetisk amyotrofi: subakutt proksimal nevropati, kan være asymmetrisk, gir økt spinalprotein
Wallersk degenerasjon: nervelesjon –> retrograd degenerasjon av nerven, etter 7-21d
CMT: hereditær motorisk og sensorisk nevropati (HMSN)
Perifere nervelesjoner (monopatier)
Perifer nerve-monopati: pga. lesjon i 1 nerve –> gir tilsvarende symptomer, jo bedre prognose desto mindre skade
Entrapment nevropati: skadet nerve i trangt område (f.eks ved ødem)
Kompresjonsnevropati: vedvarende trykk på nerve i ubeskyttet område gir nerveskade
Mononeuritis multiplex: flekkvise endringer i flere enkeltnevroner
Anosmi (luktesans) ved lesjon kraniocerebralt, occipitalt, olfactorius, forkjølet
Synstap ved basis cranii-/orbita-fraktur med affisert canalis opticus, kompresjon, opticusnevritt
Øyebevegelser ved a. communicans posterior-aneurisme, sinus cavernosus-oppfylning, kranietraumer, idiopatisk
Trigeminus ved nevralgi (kompresjon fra arterie/i cerebellopontin vinkel), basis cranii-fraktur, neurinom
Facialis ved Bells parese (idiopatisk), cerebellopontin vinkel-oppfylning, basis cranii-fraktur, arterie presser på nerve
Cochleovestibularis bl.a. ved nevrinom
Spinale rotsystemer: smerter/parestesier ved irritasjon, redusert kraft/reduserte reflekser/sensoriske utfall = nevrologiske utfallssymptomer
Rotavulsjon: røtter revet ut av medulla, irreversible symptomer
Øvre plexus brachialis (C5-6): abduktorer og utoverrotasjon i skulder, albueflex, sensorikk skulder + radialt arm
Nedre plexus brachialis (C7-8): muskler i underarm + hånd, sensorikk underarm og ulnare hånd og evt. truncus sympaticus
N. medianus: karpaltunnellsyndrom, 1.-3. finger palmart + thenar-abduktor, C5-T1
N. ulnaris-kompresjon: særlig i albu, C8-T1
N. radialis: kompresjon mot overside humerus, drophånd, redusert albuekstensjon, sensorisk håndrygg m.m., C5-T1
Facialis-parese: perifer gir halvsidig, sentral gir i nedre ansikt, fordi fibre krysser FØR kjerne (gjelder alle hjernenerver)
Viktige ryggmargsegmenter
C5: sensorikk skulder, skulderabduksjon og albuefleksjon, bicepsrefleks
C6: sensorisk radialt underarm og 1.-2. finger, albuefleksjon, bicepsrefleks
C7: sensorisk dorsalt underarm og 2.-4. finger, albuekstensjon, tricepsrefleks
C8: ulnart underarm og 4.-5. finger, albuekstensjon, tricepsrefleks
L4: sensorisk forside lår+kne og medialt legg+fot, kneekstensjon, patellarrefleks, omvendt Lasegue
L5: sensorisk anterolateralt legg+fotrygg til 1. tå, dorsalfleksjon fot og tær, eversjon, medial haserefleks, Tredelenburg, Lasegue
S1: sensorisk bakside legg+hæl+lateralt fot, plantarfleksjon, akillesrefleks, Lasegue
S2-5: sensorisk perineum + blæremuskel + analsfinkter, Cauda Equina-syndrom
Ganganalyse
Hemiplegisk gange: fleksjon armer + ekstensjon ben, pga. unilateral svekkelse og spasme (etter slag e.l.)
Parkinsons: fleksjon armer + små skritt + fremoverbøyd + tremor
Cerebellær: faller mot syk side + bredbent, urolig overkropp i ro + “full”
Cerebral parese: “går på tå” (ekstensorspasme) + saksegange (adduktorspasme) + fleksjon armer
Myopati: “waddle” fordi klarer ikke holde bekken oppe
Dropfot: høye skritt
Sensoriske utfall: tramper i mørket
Ryggsmerter
Årsak: nerverotaffeksjon (prolaps, rotkanal-stenose, inflammasjon –> irritasjon…), spinal stenose, spinal/intraspinal svulst, spondylose, spondylolistese
Røde flagg: <22/>55år, konstante/tiltagende/hvile-/nattesmerter, thorakale smerter, generell sykdomsfølelse, vekttap, traume, kreft, steroider/immunsuppresjon, rusmisbruk, utbredte/progredierende nevrologiske utfall, deformitet i ryggsøyle, økt SR/morgenstivhet>1h
Degenerative tilstander: skive, bein, ligament-fortykning, skiveprotrusjon, benpåleiringer
Vertebrogen claudicatio: iskemi i nerverøtter ved aktivitet –> redusert gangdistanse, bedre i oppoverbakke
DD: vaskulær claudicatio, hofteslitasje, kneslitasje
> 95% av ryggsmerter er uspesifikke
Lumbago: uspesifikke korsryggsmerter evt. –> lår, god prognose
Mb. Sheuermann: barn, økt kyfose og kileformede virvler, thorakale smerter
Spondylolyse/spondylolistese: smerter ved hyperekstensjon, rtg. columna, –> avlasnting og trening –> kirurgi
MR: <20år/>55år, røde flagg, uspesifikke korsryggsmerter, >4-6u, mistenkt prolaps/spinal stenose >4-6u og/eller operasjonsindikasjon, nevrologiske utfall, sterke smerter i nakke, sterke smerter >4-6u uten tegn til bedring
STarT Back: scoringsskjema for risikogrupper - gule flagg - fysio ved moderat-høy risk
NSAIDs ved akutt innsettelse/eksaserbasjoner, evt. Paralgin Forte/Tramadol
Nakkeproblemer
Årsaker: skivedegenerasjon, ligamenthypertrofi, osteofytter
Symptomer: nummen, parestesier, kraftsvikt, smerte, myelopati
Spurlings test: radikulopati?
L´Hermittes tegn: fleksjon nakke –> ilende symptomer nedover i rygg og ekstremiteter
Radikulopati: avvente 2-3mnd –> MR + ryggpoliklinikk –> kirurgi?
DD: plexus brachialisnevritt, impingement, perifer nervekompresjon
> 95% av nakkesmerter er uspesifikke (cervicalgier)
Tynnfibernevropati og nevropatisk smerte
A-delta (myelin) og C (ikke myelin)-fibre –> smerte og temperatur
Årsak: DM, postherpetisk nevralgi, trigeminus-nevralgi, HIV, kreft…
Normal nevrografi, kan evt. ta termotest
Lesjon/sykdom i somatosensorisk system gir nevropatisk smerte
Smerte kan være perifer/sentral (thalamus m.m.), konstant/paroksysmal/provosert
Utredning: VAS, selvutfyllingsskjema
Behandling: antiepileptika (gabapentin/pregabalin)/trisykliske antidepressiva/SNRI/karbamazepin (trigeminus) –> Tramadol –> Botulinumtoksin subkutant
CRPS: pågående smerte som ikke står til utløsende hendelse, minst 1 symptom innenfor hver kategori
Sensorisk: hyperestesi, allodyni
Vasomotorisk: temperatur-asymmetri,, hydfargeforandringer/-asymmetri
Autonomt: ødem, svetteforandring/-asymmetri
Motorisk: redusert bevegelse, motorisk dysfunksjon, trofiske endringer
CRPS: komplekst regionalt smertesyndrom
Nevrodegenerative tilstander
Kan omfatte hele nevronet, aksonet og/eller synapsen, kan være global (hele nervesystemet)/fokal, kan være sekundært til annen sykdom
Langsomt progressiv
Utredning: MR, blod, spinalvæske, nevrografi + EMG, PET/SPECT
Årsak: genetikk, miljø
Huntington
Lewylegemedemens: a-synuclein aggrigerer –> Lewy-legemer, fluktuerende kognisjon (demens) + parkinsonisme + hallusinasjoner + nevroleptika-sensitivitet + RBD + ofte rel. bevart hukommelse
Supplerende undersøkelser: MR caput- blod, DATscan (PET/SPECT - dopamin), CSF?
Behandling: AChE-i, levodopa, unngå nevroleptika
Hereditær spastisk paraparese:
Nukleus caudatus: eksekutiv funksjon, læring,, hukommelse, motivasjon, emosjon…
Nevromuskulære sykdommer, patologi
Muskelfibre: 1 = langsom, 2 = rask, regelmessig distribuert
Primære myopatier: sykdom i tverrstripet muskel –> trett, stiv, svak, kramper, ufrivillige bevegelser, atrofi, trett, vanskelig å gå oppover, svelgproblemer, blikkparese, ptose, reduserte reflekser, HJERTE og andre organer, uttrykksløst ansikt, Gowers tegn (må klatre på seg selv), –> CT, EMG, biopsi, lab, kan være myositt/metabolsk/toxisk/endokrint/ muskeldystrofi/kanalopati/myotoni
Sekundære muskelforandringer: pga. forstyrret muskelinnervasjon
Nevrogene muskelforandringer: regional/gruppert atrofi (samme fibertype), hypertrofi av resterende
Glukokortikoider gir særlig 2-atrofi
Kronisk sykdom gir fibrose og fetterstatning i muskelvev –> ser ikke alltid atrofisk ut
Muskeldystrofier (dystrofin-gen): Duchenne, Becker
Ionekanal-myopati: myotoni + episoder med hypotoni ved unormal K+
Metabolsk myopati: genetiske defekter i enzymer for glykogen/lipidmetabolisme/ATP i mitokondrier, symptomer ved fysak/faste
Mitokondriell myopati: ser rød-raggede fibre
Myositter: akutt/subakutt, økt CK, noen er ANA+/myosittspesifikke antistoffer, myopatiske EMG-forandringer, muskelbiopsi
Polymyositt, dermatomyositt, inklusjonslegememyositt (nekrotiserende), inflammatoriske myositter
Myastenia gravis
Lambert-Eaton syndrom
Botox
Polymyositt
Autoimmun myopati, subakutt, vanligste myositt
Symmetriske proximale pareser og myalgier, evt. myocarditt/interstitiell lungesykdom
Myofibernekrose, økt MCH1-ekspresjon på muskelfibre
Prednisolon langvarig, Imurel/Metotrexat, immunglobuliner IV
Dermatomyositt
Autoimmun myopati - muskelantistoffer, ANA+
Hudmanifestasjoner (sommerfugl m.m.), proximale pareser, dysfagi, GI-ulcerasjoner, allmennsymptomer
CD4-infiltrater, aggregater i endotel, myofiberskade i et mønster
Prednisolon langvarig, Imurel/Metotrexat, immunglobuliner IV
Obs malignitet som årsak
Nekrotiserende autoimmun myositt
Langsom progresjon
Asymmetrisk, atrofi særlig quads, ansikt, dysfagi
Normal CK, biopsi viser inklusjonslegemer
Proteinaggregater og “rimmed vacuoles” i myocytter, >60år, terapiresistent
Ingen behandling
Infeksiøse myositter
Trichiner: svinekjøtt, gir ømme muskler og hovent ansikt, god prognose ved behandling
Toxoplasmose: systemisk sykdom
HIV: virusbetinget eller behandlingsbetinget
Metabolske myopatier
Glykogen: symptomer tidlig etter fysak-start
a-glykosidasemangel: tidlig død ved tidlig debut, progressiv, IV-behandling med enzym
Myofosforylasemangel: ca. 20 år ved debut, bedre når libidmetabolisme dominerer, iskemisk muskeltest/muskelbiopsi/gentest
Mitokondriell myopati
Proksimal svakhet ved aktivitet, høy laktat
Familiehistorikk med hørselsproblemer, hjerte, øye
Rød-raggede fibre ved biopsi
Rabdomyolyse
Myopati, muskelnekrose med lekkasje til sirkulasjon –> myoglobinuri –> nyreskade
HØY CK
Knusningsskade, hard fysak o.l.
Forsert diurese/dialyse, spalte fascie ved behov
Spinal muskelatrofi
Myopati, AR, delesjon i SMN1-gen
Tap av forhornceller gir gradvis muskeltap –> død, stor variasjon i alvorlighet
Spinraza: forsinker progresjon fordi gir økt produksjon av SMN1 (egt. SMN2) produkt
Muskelkramper
Nevrogen: smertefull kontraksjon
Myopatisk: smertefull, ofte utløst av aktivitet
Myotoni: forsinket avslapning
Myokymi: uregelmessige “napp” i muskler
Nevromyotoni: kramper og “napp” i muskler
Hypertoni: muskelstivhet, ØMN
Dystoni: torticollis o.l.
Stiff person/limb: smertefulle plutselige spasmer pga. plutselig stimuli
Fasikulasjoner
Epilepsi
Vedvarende intrakranielle patologiske forhold, ofte tilbakevendende anfall, hypereksitabilitet
0,7% av befolkning
EEG: spikes and waves
MR: fokalt ødem ved pågående anfall, DD
Kan utløses av lite søvn, stress, refleksutløst (flikker m.m.), alkohol (etter 1-3d), hormonsvigninger (mensen), abstinens…
Førerkort: anfallsfri i 12mnd for bil
Typer epilepsi: fokal type (1 fokus for anfall(sstart)), generalisert type (finner ikke hvor anfall starter), kombinert type (usikkert om det er et fokus), ukjent type (aner ikke om det er et fokus)
Fokale anfall uten bevissthetspåvirkning: motoriske/autonome komponenter eller subjektive sensoriske/psykiske fenomener
Fokale anfall med bevissthetspåvirkning: ofte automatismer (rytmiske bevegelser), gjør rare ting og er forvirret
Fokale anfall med utvikling til bilaterale konvulsive anfall: “typisk epilepsi” - stiv, rykninger…
Abcenser: kortvarig fraværende, barn
Tonisk-klonisk: stiv, så rykninger, ingen forvarsel
Tonisk
Klonisk
Myoklone: mange små muskelrykninger, morgen, “flying cornflakes”
Atoniske: faller sammen
Andre uklassifiserbare typer
Behandling: helst monoterapi, avhengig av anfallstype, bør forsøkes seponeres etter 2-5år LANGSOMT (3mnd-1år), laveste effektive dose, obs beinhelse, teratogenese, hormonelle effekter, interaksjoner
Epilepsisyndromer: epilepsi er 1 av flere symptomer, tenk særlig ved debut hos unge, familiehistorikk, generelle anfall, ulike anfallstyper, andre nevrologiske symptomer, rask forverring, dårlig respons på behandling
Juvenil myoklon epilepsi: ungdomsdebut, morgen, abcenser og myokloni, får ofte senere tonisk-kloniske anfall, god effekt av behandling
Status epilepticus: anfall >5min, kan gi vedvarende kognitive problemer og skader, 85% er konvulsive (tonisk-klonisk) og resten er non-konvulsive (abcens e.l.), jo lenger jo farligere
Diazepam 10-20mg –> annen behandling
Karbamazepin/oksakarbazepin: Na-kanal-inhibitor, fokale og tonisk-kloniske anfall, trigeminusnevralgi, gir CYP-induksjon (bl.a. redusert østrogen-effekt), noe teratogen
Lamotrigin: Na- og CA-kanal-blokker + hindrer glutamat-frigjøring, effekt reduseres av østrogen og karbamazepin
Valproat: Na- og Ca-kanalblokker + hindrer GABA-nedbrytning, hemmer metabolske enzymer - interaksjoner (økt effekt av bl.a. karba., lamo m.m.), TERATOGEN
Benzodiazepiner (diazepam…): binder GABAa-R allosterisk –> “effektiviseres”, ved status epilepticus
Barbituater: potensierer GABAs-effekt via Cl-kanal, økt toxisitet ifht. benzo pga. effekt uavhengig av GABA
Levitiracetam: hemmer glutamat-frisetting ved å binde synaptisk vesikkelprotein, lite interaksjoner
Topiramat: Na- og Ca-kanalblokker + glutamat-R-blokker + potensierer GABAa-R
Gabapentin: hemmer glutamatfrigjøring ved å hemme HVA-type Ca-kanaler
Fentyonin: Na-kanal-hemmer, lite brukt, metningskinetikk, enzym-induksjon
DD: syncope (konvulsiv syncope), epileptisk anfall pga. kortvarig funksjonsforstyrrelse i hjernen pga. ekstra-CNS årsak, TIA, lever/nyre/hjerte, hyperventilasjon, narkolepsi…
Karbamazepin: trett, ataksi, svimmel, synsforstyrrelser, hyponatremi, allergisk hudreaksjon, GI, benmargspåvirkning, levertoxisitet, noe teratogen effekt
Lamotrigin: CNS-bivirkninger, GI, hudreaksjon, leddsmerter
Benzodiazepiner: toleranse, avhengighet, abstinens
Valproat: TERATOGEN, kvalme, tremor, trett, innsovingsvansker, emosjon, vektoppgang, håravfall, levertoxisitet, hudreaksjon, anemi
Gabapenitn: sedasjon, svimmel, konsentrasjonsproblemer, ataksi, synsforstyrrelse, virusinfeksjoner, GI
Fentyonin: CNS-bivirkninger, bindevevsreaksjon, hudreaksjon, hypertrikose, redusert folsyre
Duchenne muskeldystrofi
Allelisk heterogenitet, X-bundet, dystrofinopati, forskjøvet leseramme –> helt feil produkt –> mangler dystrofin
Symptomer under 5 år, taper gangfunksjon innen 13 år
Becker muskeldystrofi
Allelisk heterogenitet, X-bundet, dystrofinopati, intakt leseramme men redusert/forkortet dystrofin
Tap av gangfunksjon over 16 år, hjertesykdom
Huntington sykdom
Økt repetisjon i huntingtin-gen (trinukleotid-repetisjonssykdom) –> aggrigerer, genetisk analyse
Jo flere repetisjoner (>37) jo mer alvorlig
AD, aldersrelatert penetrans, antesipering
Cortex + basalganglier (særlig nucleus caudatus)-atrofi
Chorea, emosjonell kontroll, personlighet, kognisjon
Lever 10-20år
Kun symptomatisk behandling
Hereditær spastisk paraparese
Degenerasjon i ryggmarg, langsomt progredierende spastisitet og gangvansker, lett benparese, vannlatingsforstyrrelse, anal-inkontinens, affeksjon særlig ben, stor genetisk heterogenitet
Supplerende undersøkelser: MR ryggmarg, spinalpunksjon, genetisk undersøkelse, blærefunksjon
Kun symptomatisk behandling
Dystrofia myotonica
Trinukleotid-repetisjonssykdom - noe økt = grå stær, mer økt = klassisk DM, veldig økt = kongenitt DM
DM1: AD, DMPK-mutasjon, myotoni og muskelsvakhet i tverrstripet og glatt muskel, kan få sosiale og språkproblemer før muskelproblemer
DM2: AD, CNBP-mutasjon, muskelsvakhet i tverrstripet og glatt muskel, mindre uttalt enn DM1 + eldre ved debut
Arvelige ataksier
Genetisk heterogenitet
Ataksia telangiectasia: telangiektasier “hvor som helst” –> økt risiko for lillehjerneskade, immunsvikt, kreft, feil i DNA-repetisjon
Afasi
Språkvansker etter hjerneskade hos noen som har hatt normal språklig utvikling - muntlig/skriftlig
Problemer på lydnivå, ordnivå, setningsnivå, betydning, persepsjon/betydning i kontekst - behandling (rehab) tar utgangspunkt i det pasienten har problemer med (særlig viktig med språkflyt og forståelse) og bør startes raskt
Kan være taleapraksi tilstede (vansker med produksjon av språklyd - planlegging og programmering av bevegelsene)
Broca: produksjon
Wernicke: forståelse
Mellom Broca og Wernicke: global
Kartlegging: norsk grunntest for afasi m.m.
Alle med hjerneslag skal screenes –> alle med språkproblemer skal kartlegges av logoped
Grei prognose takket være plastisitet
Søvn
NREM: fysisk restitusjon, grad 3-4 er dyp søvn (slow wave)
REM: mental restitusjon, stadig lengre perioder utover natta
Økt parasympatikus, GH, melatonin, testosteron, prolaktin
Redusert kortisol (øker mot morgen), NA og A
Polysomnografi: EKG, EEG, EOG, kjeve, pust, lyd
Multippel søvnlatens-test: 5x på dagtid, <8min = hypersomni?, REM = narkolepsi?
Dyssomnier: insovning, bevaring av søvn, tretthet
Insomni, hypersomni
Parasomni: forstyrret atferd eller fysiologiske forandringer ved søvn
Arousal disorders, sleep-wake transition disorders, mareritt, søvnparalyse
Andre søvnrelaterte forstyrrelser
Søvnforstyrrelser relatert til medisinske/psykiatriske sykdommer
Husk at søvnapne kan gi hypersomni m.m.
Arousal disorders (søvn)
Confusional arousal (“sleep drunk”)
Søvngjengeri
Søvnterror (angst, ikke REM)
Sleep-wake transition disorders
Rhythmic movement disorders
Søvnsnakking
Nocterne leggkramper
Insomni
Situasjonsbetinget/kronisk (>6u)
Innsovning og gjennomsoving, våkner tidlig, ikke uthvilt
Anamnese, søvnskjema, søvnregistrering?
Unngå alkohol og koffein, evt. hypnotika hvis akutt
Hypersomni
Tretthet, mye søvn natt, <5min innsovning, kan ha uønskede søvnanfall
Narkolepsi, kronisk obstruktiv søvnapne, annen sykdom, idiopatisk
Idiopatisk: Modafinil (sentralstimulerende)
Narkolepsi
Plutselige søvnanfall 5-15min, søvnparalyse (innsovning/oppvåkning), hypnagoge hallusinasjoner (innsovning/oppvåkning), sliten
Søvnlatenstester - <5min med REM innen 15min ved minst 1 innsovning
Med katapleksi: autoimmun, tap av hypocretin-nevroner i hypothalamus, HLA-allel DQB0602, mister tonus (mens er bevisst) bl.a. ved emosjonelle opplevelser (LATTER)
Uten katapleksi: mister ikke tonus
Kleine-Levin syndrom: “sleeping beauty syndrom”
Søvnanfall: Ritalin, Modafinil
Katapleksi: serotonin-reopptakshemmere, trisykliske antidepressiva
Natrium oxybat mot søvnanfall og katapleksi
GHB/cannabis mot søvnparalyse/mareritt
Restless leg syndrome
Familiært, jernmangel, uremi, DM, RA
Uro og ubehag i ben –> bevegelsestrang, mest uttalt i hvile
Kinin- og dopamin-agonister
Periodic limb movement
Repetitive stereotypiske bevegelser av ben i 15-40s i søvnstadie 1-2 –> kortvarig oppvåkning –> hypersomni
Polysomnografi, EMG musculus tibialis anterior
Ingen behandling
Myastenia gravis
Autoantistoffer mot AChR/MUSK/LRP4/titin… (noen er seronegative)
Titin-antistoff særlig ved THYMOM
Fluktuerende svakhet, ptose, okulært, svelg, tale
Gravide/post partum kan få økte symptomer, ikke gi magnesium sulfat (for eklampsi)
15% av nyfødte får neonatal myasteni (antistoffer fra mor, forbigående) - observeres 4 dager
Myasten krise: dyspne, kvalme, diare, økt spytt og tårer m.m., miose, –> ventilasjonsstøtte + Mestinon + IVIG/plasmaferese
Utredning: antistoffer, nevrofysiologi (fallende amplitude ved repetitiv stimulus), CT thorax, ptosetest
Behandling: Mestinon (AChEi) –> prednisolon (+ Imurel) –> Rituximab (immunmodulerende), thymectomi, immunglobuliner/plasmaferese akutt
Lambert Eaton myastent syndrom
Autoantistoffer mot presynpatiske Ca-kanaler –> hindrer ACh-frigjøring
Særlig proksimal svakhet
50% malignitet (SCLC m.m.)
Kongenitt myastent syndrom
Genetisk nevromuskulær sykdom, men ofte negativ familiehistorikk
Særlig ansikt og svelg, evt. proximale muskler
Symptomatisk behandling: Mestinon (AChEi)
Botulisme
AChR blokkeres irreversibelt
Glatt og tverrstripet muskel, munntørrheet, urinretensjon, svette, BP, respirasjonssvikt
Etter 12-48h
Antitoxin
Nervesystem-infeksjoner
Gir skade på nervøst vev - enten pga. lekk BBB –> immuncelle-invasjon, eller indirekte via immunaktivering
Særlig myelin er sårbart - irritative symptomer = smerte/epilepsi…, bortfallsymptomer
Spredning: hematogent, implantasjon, perifere nerver
Utredning: anamnese, spinalvæske (celler, protein, glukose CSF/serum ratio, elektroforese, antigen/antistoff, PCR, mikroskopi/dyrkning), MR hjerne/ryggmarg/nerverot, EEG
Encephalitt
Myelitt
Meningitt: infeksiøse/ikke-infeksiøse, involverer araknoidea/pia
Epidurale og subdurale infeksjoner
Parenchymale infeksjoner: virale er diffuse, bakterielle er lokaliserte, annet gir blandede mønstre
Encephalitt
Diffuse symptomer, mentale endringer, epilepsi
VED TVIL - GI ACICLOVIR
Virus: vanligst
Nesten alltid meningoencephalitt
Perivaskulære lymfocytter, mikrogliaknuter, inklusjonslegemer inni soma
Intrauterin virusinfeksjon –> medfødte misdannelser (rubella m.m.)
Arbovirus: mygg, West-Nile-virus m.m., alvorlig sykdom og død kan skje, generaliserte nevrologiske symptomer (anfall, forvirring, delir, koma…), fokale tegn, lymfocytose og økt protein, multifokal nekrose, mikrogliaknuter, blødninger, ingen behandling
Zika: mikroencephali
HSV1: endret humør, hukommelse og atferd, feber, patologisk EEG og MR-funn frontotemporalt, aciclovir, høy mortalitet ubehandlet
VZV: særlig immunsupprimerte, inklusjonslegemer, patologisk EEG og Mr-funn temporalt, aciclovir
CMV: fetus = periventrikulær nekrose og mikroencephali, voksne = periventrikulær kalsifisering, ser øye-celler
Polio (enterovirus): motonevroner sentralt, lammelser og respiratorisk
Post-polio syndrom: etter 25-30år, progressiv svakhet
Rabies: hodepine, feber, økt CNS-eksitabilitet (smerte ved berøring, voldsom motorikk, kramper…), kontraksjon av svelgmuskler, mani og tupor –> koma –> død
HIV: kan få meningitt i akuttfase (1-2u) –> HIV-demens
Meslinger: kan gi SSPE 6-15 år etter –> død ila. 3 år
PML - JCV: ca. 50% har latent virus i nyre/lymfesystem/benmarg, aktiveres ved immunsuppresjon –> demyeliniserende i overgang cortex-hvit substans, inklusjonslegemer, rare astrocytter, høy mortalitet og mye sekveler, –> anti-CD20-beh.
Sopp:
A. fumigatus: fra lunge e.l., septiske hemorrhagiske infarkter, hyfer
Cryptococcus neoformans: pseudocyster
C. albicans: mikroabscesser
Mucomycose
Parasitter:
Toxoplasmose: PCR
Cysticercose
Amoebiasis
Prioner: får “svamphjerne”
Creutzfeldt-Jacobs sykdom: raskt utviklet demens, “kugalskap”
Dødelig familiær insomni
SSPE: subakutt skleroserende panencephalitt
PML: progressiv multifokal meukoencephalopati
JCV: John Cunningham-virus = polyomavirus
Meningitt
Infeksiøst eller ikke-infeksiøst, involverer araknoidea/pia
Bakteriell (pyogen): akutt feber, reduert AT, ØHJ (dødelig uten behandling)
Nyfødte: E. coli, strep. B, H. influenzae
Unge: N. meningitidis
Eldre: S. pneumoniae, Listeria monocytogenes
SPINALPUNKTER med en gang: økt NG og protein, redusert glukose
Puss på hjerneoverflate og i gyri, evt. inn i hjernevev
Kan være hjerneabscesserm flebitt, meningokokksepsis, ventrikulitt
Cefotaxim + ampicillin
Viral (aseptisk): hodepine (irritasjon av meninger), feber, endret bevissthet, >1u, kan residivere (HSV2 m.m.), selvbegrensende, sliten lenge etterpå
Spinalpunksjon: evt. lymfocytose, noe økt protein
Ingen spesiell behandling, evt. aciclovir, antibiotika ved bakterie-mistanke!
Kronisk (TB): hodepine, ubehag, forvirret, oppkast
Spinalpunksjon: noe økt celletall, høy protein, diagnose ved massespektrometri
Små tuberkulomer, araknoidal fibrose, hydrocephalus, eksudat, kjempeceller, caseøs nekrose i granulomer
Saktevoksende –> behandling er utfordrende
Spiroketale meningitter:
Nevrosyfilis: ofte hjernebasen, ofte oblitererende endearteritt, nevronalt tap, stavformede mikroglia, skade på sensoriske nerver
Nevroborreliose: i 2. fase (1-6mnd), facialisparese og radikulitt, borrelia-antistoffer i CSF, –> doxycyclin i 14d/ceftriaksone IV ved CNS-affeksjon
Hjerneabscess
Starter som cerebritt –> innkapsles –> sentral nekrose
Dårlig - hodepine, feber, fokale nevrologiske utfall
Kirurgisk drenasje + 6-8u antibiotika IV (cefotaxim + metronidazol)
Nevromyelitis optica (NMSOD)
Kronisk inflammatorisk demyeliniserende sykdom særlig rundt 2 og ryggmarg, anti-akvaporin-4
“Mer alvorlig MS” med residiverende opticusnevritt og myelitt >= 3 segmenter
Attakker/monofasisk
Noen MS-meds kan gi forverring
Attakk –> metylprednisolon IV –> PO-nedtrapping, Rituximab (sykdomsmodulerende)
MOG-assosiert sykdom
Residiverende opticusnevritt/myelitt/ hjernestamme-encephalitt
Anti-MOG
Metylprednisolon, evt. immunsuppresiva
MOG: myelinoligodendrocyttglykoprotein på oligodendrocytt
ADEM
Hodepine, slapp, koma, 20% død, fullstendig rekonvalens hvis overlever
Barn, etter infeksjon/vaksine, encephalopati med progresjon ila. 3-5d, lesjoner i overgang grå–>hvit substans/thalamus/basalggl/hjernestamme
Perivenøse betennelsesinfiltrat
Metylprednisolon IV –> PO-nedtrapping, oppfølging med MR i flere år
Kan få akutt nekrotiserende hemorrhagisk encephalomyelitt –> kar ødelegges
ADEM: akutt demyeliniserende encephalomyelitt
Paraneoplastisk encephalitt
Cytotoksiske T kryssreagerer, ofte SCLC/ovarie/testis
Må behandle tumor
Ikke-neoplastisk autoimmun epcephalopati
Raskt progredierende demens/ encephalopati/psykose med epilepsi-anfall
Høydose steroider
CPM - myelinolyse i sentral pons
Tap av myelin sentralt i pons pga. rask korreksjon av hyponatremi
Alexander sykdom
Arvelig dysmyeliniserende sykdom
GFAP-mutasjon (astrocytter), får Rosenthal-fibre
Toxiske demyeliniserende sykdommer
F.eks ved alkohol, vitamin B1/9/12.mangel, leversykdom…
Wernicke encephalopati: brå debut med forvirring, unormale øyebevegelser og ataksi, reverseres ved behandling
Korsakoff encephalopati: alvorlige hukommelsesproblemer, irreversibelt
Sekundær hodepine
Ved subaraknoidalblødning, slag, tumor, meningitt, encephalitt, medikament-overforbruk…
Migrene
Arv + miljø
Økt 5-HT (serotonin) i blod og hydroxyindoleacetinsyre i urin - beskyttelsesmekanisme?
Må utelukke annet før diagnostikk
Prodromalfase: h-d før, psykiske/nevrologiske/ autonome symptomer
Oppfriskningsfase varer i opptil 48h (sliten m.m.)
Uten aura:
>= 5 anfall på 4-72h
Minst 2: unilateral, pulserende, moderat-sterk, gir unngåelse av fysak
Minst 1: oppkast/kvalme, lyssky/lydsky
Med aura: 1/3
>=2 anfall med aura som er helt reversible
Minst 1: visuelt, sensorisk, språk, motorisk, hjernestamme, retinalt
Minst 3: aura spres over >=5min, >=2 aurasymptomer rett etter hverandre, hver aura er 5-60min, minst 1 er unilateral, minst 1 positivt symptom (lysglimt e.l.), hodepine innen 60min
Migrene aura uten hodepine: som over, uten hodepine
Migrene med hjernestamme-aura: aurakriterier + >=2 av dysartri/vertigo/tinnitus/diplopi/ataksi/ redusert bevissthet/hørsel, er ofte bilaterale symptomer
Sanseforstyrrelser starter gjerne i fingertupper
Aura spres/endrer seg fordi depolarisering spres fra utspringsområde, starter gjerne i synsbark
Hemiplegisk migrene: aurakriterier + motorisk svakhet (reversibel) + visuell/sensorisk/språk (reversibel)
Familiær: har minst 1 nær slektning, AD, locus heterogenitet og pleiotropi
Ofte varierer affisert side
Kronisk:
>=15d/mnd i >=3mnd med >=5 anfall som oppfyller migrenekriterier
>=8d/mnd i 3mnd som oppfyller migrene
Pas. tror det er migrene ved debut og det bedres av Triptan/ergot derivativ
Menstruasjonsmigrene: pga. østrogenfluktuasjon, bedre ved graviditet og verre like etter
Behandling: regelmessig livsstil, analgetika + kvalmestillende –> Triptaner (prøv 3x, tidlig i anfall, max 9d/mnd)
Profylakse: b-blokker (propanolol/metoprolol/ timolol/atenolol), ACEi/ARB (kandesartan), antiepileptika (topiramat/valproat), antidepressiva, botox, CGRP-R-/CGPR-antistoffer
IKKE OPIOIDER (tilvenning)
Triptaner: selektiv 5-HT1-R-agonist - særlig 5-HT1d (reduserer nevrogen inflammasjon) og 5-HT1b (gir vasokonstrikasjon), hemmer også smerteoverføring
Finnes 7 typer - bl.a. ulik fettløselighet, metabolisme, R-selektivitet
Interaksjon ved MAO-hemmere, propanolol, CYP3A4, soppmidler…
Selektive 5-HT1f-agonister (ditaner): hemmer CGRP-frigjøring, ingen vasokonstriksjon
CGRP-antagonist: hemmer CGRP (nevropeptid som øker ved og utløser migrene)
Ergot-alkaloider/sekale alkaloider: 5-HT1-R-agonist, kontraherer glatt muskel i arterier, brukes ikke i Norge
Triptaner kan gi press i brystet, kvalme, trett, parestesier, svimmel, medikamentoverforbrukshodepine
Klasehodepine
> =5 anfall med sterk-veldig sterk unilateral orbital/temporal smerte, 15-180min
Minst 1: conjunctival injeksjon, tårer, nasal tetthet, rhinorre, øyelokksødem, svette ansikt, miose, ptose, agitasjon/”restless”
Assosiert med dennervasjon i periakveduktalt område
Akutt: O2 + Triptaner
Profylakse: ACEi (Verapamil), Litium, kortikosteroider, DBS
Verapamil: Ca-kanal-blokker, reduserer kardilatasjon
Tensjonshodepine
Ikke-frekvent:
>=10 episoder, <1/mnd, 30min-7d
Minst 2: bilateral, pressende, mild-moderat, fysak har ingen effekt
Kan være lyssky ELLER lydsky, ikke kvalme
Frekvent:
>=10 episoder, 1-14d/mnd i >3mnd, 30min-7d
Kronisk: >=15d/mnd i >3mnd
Behandling: unngå triggere, fysak, psykologisk behandling (leve med smerter), stressmestring…
Anfallsbehandling: analgetika
Profylakse: Amitriptylin (antidepressiva)
Medikamentoverforbruk-hodepine
> 15d/mnd hos pasient som har overforbrukt medisin mot hodepinelidelse i >3mnd
Triptan > 9d/mnd
ASA >15d/mnd
Seponere medisin
Kognitiv svikt
Kognitive områder; hukommelse, oppmerksomhet, språk, regning, praktiske ferdigheter, eksekutive ferdigheter, resonnering, abstraksjon - HOPSERRA
Episodisk hukommelse: innkoding + lagring + uthenting, hippocampus, MMS
Semantisk hukommelse: fakta
Implisitt hukommelse: ferdigheter
Eksekutiv funksjon: særlig prefrontal cortex, klokketest, Trail-making…
Psykomotorisk tempo: Trail-making
Visuospatial funksjon: kopiere figur, klokke…
Språk
Fokale kognitive utfall: utfall i 1 område i hjernen, f.eks neglekt (visuell/kropp), afasi, apraksi (utføringsvansker, kommando og imitasjon (venstre), klønethet (høyre))
Subjektiv kongitiv svikt: merkes av pasient/pårørende, kan ikke påvises ved testing
Mild kognitiv svikt: kan påvises ved testing, bevart daglig funksjon
Demens:
Sviktende kognisjon på >=2 kognitive områder, går ut over daglig funksjon
Atferdsendring
>6mnd
Normal bevissthet
Utredning: test, komparentopplysninger, debuttidspunkt + debutsymptom + utvikling + premorbit kognisjon, somatisk undersøkelse, MR caput, evt. PET, spinalpunksjon (b-amyloid, tau, fosfotau), EEG
Vaskulær kongitiv svikt
Cerebrovaskulære sykdommer kan påvirke kognisjon
Akutt (1 slag e.l.)/progredierende (resultat av flere slag e.l.)
Flere felles risikofaktorer med Alzheimers
Særlig perirhinal, parahippocampal og entorhinal cortex er utsatt (pga. høyt O2-forbruk)
Subcortical vaskulær kognitiv svikt (småkar-sykdom): gradvis progresjon med redusert psykomotorisk tempo, emosjonell labilitet, urininkontinens, endret gangmønster…
Storkar-sykdom: kan gi strategisk infarkt-demens eller multiinfarkt-demens
Amyloid angiopati: kan gi infarkter og blødninger
Hjertesykdom kan gi kortikal eller subkortikal demens
Postinfarkt-demens: økt risiko for demens etter et slag, særlig hvis påvirket hippocampus/ thalamus/gyrus cinguli/ caudatus/globus pallidus
Alzheimers sykdom
Hyperfosforylering av tau –> nevrofibrillære floker, intracellulært
b-amyloid m.m. –> amyloide plakk, ekstracellulært, kromosom 21
Arvet: APOE-epsilon4 er et risikoallel
Korttidshukommelse + >=1 kognitiv funksjon
MR/PET (atrofi m.m.), spinalpunksjon (tau, fosfotau, redusert A-beta-42)
Miljøtiltak
AChEi
Memantin (NMDA-R-antagonist, bedrer dysfunksjonell glutamaterg nevrotransmisjon)
A-beta-antistoffer (fremtid?)
Tau: stabiliserer mikrotubuli som er viktige i intracellulær transport, er avhengig av likevekt mtp. fosforylering av tau for transport
Lewylegeme-demens
a-synuclein-aggregater intracellulært - antatt cytotoxisk
Demens + >= 2 av synshallusinasjoner/ parkinsonisme/REM-søvnforstyrrelse/ flutuasjoner i våkenhet og kognisjon
Hukommelse er ofte bevart i tidlig stadie
Kognitive forstyrrelser kommer før/innen 1 år etter motoriske
Særlig svikt i oppmerksomhet, visuospatialt, eksekutivt, ofte syncope, autonom dysfunksjon
Nevroleptika-sensitivitet
Utredning: anamnese, RBD, redusert dopamin-opptak i basalganglier
AChEi (kan forverre parkinsonisme)
Levodopa (motorisk, kan forverre hallusinasjoner)
Atypiske antipsykotika
Frontotemporal-demens
25-50% familiær, ofte AD
TDP-43-patologi, også assosiert med ALS
Asymmetrisk atrofi frontotemporalt
Atferd, personlighet, språk, ofte ansiktsblind
“Psykopat”
bvFTD: atferdsvariant, vanligst, apati/uhemmet/ tvangspreget, endret humør
Kun symptomatisk behandling
Multippel systematrofi
a-synuclein (som Parkinsons og Lewylegeme-demens) –> Lewylegemer
Autonome symptomer + cerebellært + evt. eksekutivt
Progressiv supranukleær parese
Tau-patologisk nevrodegenerativ sykdom
Ligner FTD
Fall og parkinsonisme, reduserte vertikale øyebevegelser, kognisjon, personlighet, atferdsendring
Mesencephalon-patologi
Kortikobasal degenerasjon
Tau-patologisk nevrodegenerativ sykdom
Asymmetrisk parkinsonisme uten tremor og ingen levodopa-respons, apraksi (alien hand), frontal kognitiv svikt
Asymmetrisk kortikal atrofi
Transitorisk global amnesi
Redusert korttidshukommelse i opptil 24h
Traumatiske hodeskader
Lukket/åpen (uten/med kraniebrudd)
Fokal/multifokal kontusjon/diffusaksonal skade
Ofte i basale frontallapper/fremre temportallapper, også utsatt ved contre-coup
Sekundær skade: pga. redusert energitilførsel pga. ødem/hematom/blødning/infeksjon
Kan gi bl.a. kognitive utfall
Hydrocephalus
Ikke-kommuniserende: blokkasje av væskeveier –> utvidelse av ventrikler foran blokkasje
Misdannelser som akveductstenose, inflammasjon, ekspansive prosesser
Fjerne obstruksjon/omgå blokkering
Kommuniserende: redusert drenasje
Misdannelser som agnesi av araknoide villi, inflammasjon, økt venetrykk (sentralt), redusert absorpsjon via parallelle absorpsjonsveier (bl.a. blir noe absorbert via selve hjernevevet)
Shunt til peritoneus (eller HA)
Spesielle former: benign ekstern hydrocephalus, kompleks hydrocephalus, normaltrykkshydrocephalus, idiopatisk intrakranial hypertensjon, hydrocephalus ex vacuo
Småbarn: økt hodeomkrets, utbulende fontanelle, sutur-diastase, redusert psykomotorisk utvikling, ofte lite plager…
Akutt: hodepine, kvalme, brekninger, solnedgangsblikk, hjernestamme-påvirkning terminalt (hjerterytme, respirasjon), bevisstløs, død
Kronisk: kognitiv påvirkning, motorisk svikt, inkontinens for urin, apati
