Neurologi övrigt

Question 1

Vad är Transitorisk global amnesi? Orsaker?

Answer 1

Övergående antegrad och retrograd amnesi. Ett benignt tillstånd med okända bakomliggande orsaker.

Question 2

TGA Klinisk bild och vanlig ålder? Duration?

Answer 2

Majoriteten av personer är 50-80 år. Akut insättande oförmåga till minnesinprägling vilket gör patienten desorienterad till tid. Patienten upprepar samma frågor om och om igen. Vanligt är även retrograd amnesi som sträcker sig timmar, veckor men sällan år bakåt. Patienten förblir orienterad till person (förlust av jagmedvetande exkluderar TGA). Komplexa uppgifter kan vanligen genomföras (t ex köra bil). Attackduration normalt 1-10 timmar.

Question 3

TGA Associerade symtom och status?

Answer 3

Associerade symtom förkommer som huvudvärk (10-40 %), illamående, yrsel och oro. Tidigare episoder förekommer i <5 %. Neurologiskt status är normalt.

Question 4

Diffar TGA?

Answer 4

Differentialdiagnoser: TIA/stroke (vertebraliscirkulationen), epilepsi (temporallobsvariant), om återkommande insjuknade psykogen amnesi, skallskada, intoxikationer, hypoglykemi, abstinens vid överkonsumtion av alkohol eller tabletter. Wernickeencefalopati.

Question 5

Utredning och behandling TGA?

Answer 5

Blodprover: Elektrolytstatus och glukos.

Vid typiska symtom och om neurologstatus är normalt behövs ingen radiologisk undersökning.

Behandling:

Ingen specifik behandling finns. Observation tills symtomen gått i regress. Patienten bör upplysas om att prognos är god.

Vid återkommande symtom bör neurologisk utredning göras.

Question 6

Encefalit, viral

Orsaker?

Answer 6

Herpes simplex typ 1 är det allvarligaste smittämnet.

Andra virus som orsakar encefalit i Sverige är fästingburen encefalit virus (TBE), som är den vanligaste orsaken under sommar och höst i flera delar av Sverige, Influensa A, Influensa B, enterovirus och Varicella zoster virus (VZV).

Mycket sällsynta agens är cytomegalovirus, Epstein Barr virus och morbilli.

Vid generaliserad encefalit hos nyfödda ses Herpes simplex typ 2 virus.

Nilfeber (West Nile encephalitis) med smitta i Sverige har ännu inte upptäckts, men enstaka importfall har förekommit.

Question 7

Symtom och kliniska fynd Encefalit, viral

Answer 7

SYMTOM

Feber och huvudvärk brukar vara initiala symtom

Fokalneurologi

Dysfasi

Desorientering och förvirring

Luktsensationer

Kramper

Sänkt vakenhet

Kliniska fynd

Kognitiva defekter (minne)

Fokala neurologiska symtom

Oftast ej nackstelhet

Feber

Aggressivitet, personlighetsförändringar (se även Psykomotorisk agitation (utagerande))

Question 8

Provtagning och utredning Viral encefalit.

Answer 8

PROVTAGNING OCH UTREDNING

Akut CT-hjärna eller MR-hjärna. CT-hjärna är ofta normal i initialskedet även vid Herpes simplex typ 1 encefalit.

Lumbalpunktion: Celler, protein, glukos, PCR Herpes simplex typ 1-2 och VZV, allmän odling, antikroppsanalys Herpesvirus om diagnosen inte framkommer i akutskedet.

Spar likvor för ev senare diagnostik

EEG

Serum-IgM TBE i endemiska områden

Serologi mot influensa om endemisk situation

Spar serum för ev senare diagnostik

Skulle ovanstående prover ej ge diagnos kan provtagningen utvidgas med exempelvis:

Serologi: mycoplasma, borrelia, Nilfeber

PCR-test: EB-virus, cytomegalovirus, enteroviros, nilfeber

WR (Wassermannreaktion)

Question 9

Behandling encefalit viral?

Answer 9

Herpes simplex encefalit Aciklovir iv.

VZV encefalit aciklovir.

CMV Encefalit:

Ganciklovir.

På övriga saknas specifik behandling.

Behandling av symtom på alla.

Question 10

Diffar encefalit viral?

Answer 10

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Intoxikation

Diabeteskoma

Bakteriell meningit

Stroke

Mycoplasmaencefalit

Akut dissimenerande encefalit (ADEM)

Kollagenos ex SLE

Tuberkulös meningit

Borreliaencefalit

Question 11

Wernicke-Korsakoffs syndrom

Vad är det? Vilka drabbas?

Answer 11

Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) är en neuropsykiatrisk rubbning som främst drabbar personer med alkoholberoende i abstinensfas.

Syndromet kan även drabba patienter med malnutrition, anorexi, kakexi och malabsorption även av andra orsaker, t ex cancersjukdom, undernäring, allvarlig förgiftning, profusa kräkningar, efter gastric by-passoperation, annan obesitaskirurgi, samt vid andra svälttillstånd och AIDS. WKS kan vara iatrogent, t ex vid fasta och glukosbehandling vid behandling av pankreatit eller, oklara hos personer med alkoholberoende.

Symtomen orsakas av tiaminbrist (vitamin B1) i kombination med malabsorption och malnutrition eller annan nutritionsstörning. Magnesiumbrist kan bidraga till syndromet.

Question 12

Wernicke-Korsakoffs syndrom utredning?

Answer 12

WKS är en klinisk diagnos, inga laboratorieanalyser eller röntgenundersökningar finns för att bekräfta diagnosen. Av differentialdiagnostiska skäl kan datortomografi hjärna liksom glukos, elektrolyt- (inkl Mg)- och blodstatus rekommenderas

Question 13

Symtom och kriterier WKS?

Answer 13

Symtomen vid akut Wernickes encefalopati är ofta diffusa och de flesta uppvisar inte den klassiska triaden enligt nedan. Andra symtom som förekommer är t ex huvudvärk, trötthet, irritation, och magbesvär. Den klassiska triaden vid akut WKS består av:

Global konfusion (akut förvirring, apati, desorientering till tid och rum, nedsatt koncentration, nedsatt medvetande, minnesstörning, rastlöshet)

Ataxi (gångataxi, benataxi, armataxi, dysartri, balansrubbning, cerebellär dysfunktion, ev fynd av bilateral patologisk vestibulärt impulstest)

Ögonsymtom (abducenspares, horisontell eller vertikal nystagmus, blickpares, ptos, konvergensinsufficiens, oftalmoplegi, pupillförändringar, bortfall av vestibulo-okulär reflex)

Andra fynd är beskrivna t ex hypotension, hypotermi, takykardi, wet beriberi (hjärtsvikt) och torr beriberi (perifer neuropati) och i extremfall koma.

Det räcker med ett av fynden i triaden ovan för diagnos! Alla akuta WKS-symtom kan gå i regress om terapi sätts in i tidigt skede i tillräckligt hög dos!

Question 14

Diffar WKS?

Answer 14

Viktiga differentialdiagnoser till WKS är bl a abstinens/delirium, annan intoxikation än alkohol, stroke/CNS-skada/trauma inkl misshandel, meningit/encefalit/sepsis, epilepsi/postiktalitet, hypoglykemi, elektrolytrubbing, samt andra neuro-psykiatriska tillstånd.

Question 15

Behandling WKS?

Answer 15

Tiamin-injektioner. Rekommenderas till alal patienter med riskfaktorer att utveckla WKS, symtom eller ej. Vid akut ska det injiceras också. Kan även lägga till magnesium vid utebleven effekt.

Question 16

Guillain-Barrés syndrom

Definition?

Answer 16

Guillain-Barrés syndrom (GBS) är ett kliniskt definierat syndrom där en akut-subakut bilateral utveckling av slappa pareser och reflexbortfall ofta åtföljs av distal sensibilitetsrubbning, smärta och autonom dysfunktion.

Question 17

Orsaker GBS

Answer 17

Orsaken är ett monofasiskt autoimmunt angrepp på perifera nerver och nervrötter. Utlösande faktor är i många fall en infektion (CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, influenza A virus, Campylobacter jejuni m fl). Vissa vaccinationer ger något ökad risk för GBS men för exempelvis influensa A kan en vaccination snarare ha en skyddande effekt då viruset i sig ger en ökad risk för GBS.

Question 18

Symtom GBS

Obligata:

Vad talar emot diagnosen?

Vad talar för miller fishers syndrom?

Answer 18

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Obligata fynd

Progredierande svaghet i mer än en extremitet

Hypo- eller areflexi

Fynd som starkt stöder diagnosen

Symtomprogress under dagar upp till 4 veckor

Relativt symmetriska symtom

Lätta sensoriska störningar (smärtor är vanliga, men saknar diagnostisk valör)

Kranialnervsengagemang, ofta bilateral perifer facialispares (ca 50 %)

Begynnande förbättring 2-4 veckor efter symtommaximum

Autonom dysfunktion

Frånvaro av feber vid debuten

Stegrad proteinhalt (=barriärskada), men ingen eller lätt cellstegring i likvor

Typiska neurofysiologiska fynd (se nedan)

Fynd som talar emot diagnosen

Kvarstående tydlig asymmetri

Tidigt utvecklade sfinktersymtom

Tydlig sensibilitetsnivå

Symtom och kliniska fynd vid Miller Fishers syndrom

Oftalmoplegi (pareser i externa ögonmuskler vanligast).

Hypo-areflexi

Ataxi

Likvorfynd som vid klassisk GBS

Antikroppar mot gangliosid GQ1b hos > 90 %

Neurofysiologi: axonal sensorisk neuropati, ev bortfall av sensoriska svarspotentialer

Temporal profil som vid GBS

Övergång i typisk GBS förekommer

Question 19

Utredning och provtagning GBS

Remiss?

Answer 19

UTREDNING/PROVTAGNING

Patienter med misstänkt GBS remitteras akut till sjukhus för bedömning. Situationen kan vara livshotande, vare sig diagnosen är GBS eller någon av differentialdiagnoserna.

Anamnes

Typisk anamnes?

Typisk temporal profil med progress under dagar till veckor?

Infektion nyligen? Vaccination nyligen?

Toxisk exponering?

Annan sjukdom?

Status

Objektiva fynd förenliga med diagnosen?

Tecken till annan sjukdom?

Neurofysiologisk undersökning

Multifokal demyelinisering (förlängda distala latenser och F-vågslatenser tidigt i förloppet. Därefter konduktionsblockader, temporal dispersion och sänkta nervledningshastigheter)

Ev axonal skada

Laboratorieprover

CRP (SR)

Hb, retikulocyter, LPK, TPK

fB-Glukos

Na, K, Ca, Mg, albumin, kreatinin

P-elfores

Leverstatus (lätta störningar är vanliga vid GBS, någon gång p g a CMV eller annan infektion)

CK

Likvorundersökning görs för att styrka diagnosen och utesluta annan sjukdom med inflammatorisk likvorbild. Vid GBS och dess varianter ses ofta förhöjt Sp-protein och förhöjd albuminkvot (Sp-albumin/S-albumin), medan celltalet är relativt normalt (< 10 mono/mm3). Oligoklonala band kan ibland ses i likvor, men är då nästan alltid sekundära till motsvarande band i plasma. GBS kännetecknas inte av någon intratekal immunologisk aktivering. Vid pleocytos > 50 mono/mm3 bör infektion med Borrelia eller HIV övervägas.

Infektionsutredning. I det typiska fallet behöver någon infektionsutredning knappast göras – behandlingen ändras troligen inte. Om patienten har eller nyligen har haft infektionstecken riktas provtagningen mot aktuella agens: Campylobacter jejuni, CMV, EBV, VZV, HIV, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi e t c.

Anti-GQ1b antikroppar i blod i förhöjd titer kan ge stöd vid osäkerhet om Miller Fishers syndrom (serumprov till Neurokemiska laboratoriet, Mölndals lasarett eller till Wieslab AB, Malmö).

Riktad undersökning mot aktuella differentialdiagnoser.

Neuroradiologi

MRT av hals- bröst- och ländrygg kan i vissa fall behövas för att utesluta några av differentialdiagnoserna. Att GBS hos > 90 % ger kontrastuppladdning i lumbo-sakrala nervrötter utnyttjas sällan diagnostiskt.

Lungröntgen är ofta indicerad under sjukdomsförloppet (pneumoni? atelektas?).

Question 20

Diffar GBS

Answer 20

DIFFERENTIALDIAGNOSER

A. Andra polyneuropatier

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP), som kan debutera som GBS men har ett kroniskt eller recidiverande förlopp. Symtomprogress >8 veckor.

Borreliainfektion

HIV-infektion

Difteri

Vaskulitorsakad polyneuropati

Läkemedelsbiverkan

• Amiodaron (Cordarone)
• Cisplatin
• Vinca-alkaloid
• Nitrofurantoin (Furadantin) m fl se FASS

Toxin (lösningsmedel, tungmetaller etc)

Porfyri

”Critical illness” polyneuropati (med eller utan myopati)

B. Andra störningar

Hyperkalemi

Hypokalemi

Periodisk paralys

Hyperkalcemi

Hypofosfatemi

Hypermagnesemi

Myastenia gravis

Akut myopati

Botulism

Poliomyelit

Myelit

Ryggmärgskompression, ev med spinal chock

Meningeal carcinomatos med rotpåverkan

Question 21

Behandling GBS

Åtgärder?

Answer 21

A. Immunmodulerande behandling

Plasmaferes eller immunoglobulinbehandling,

Sen ebhandsling av symtom:

Respiration.

Cirkulation.

Nutrition

elimination.

Psyke.

Trombosprofylax.

Mot infektiösa komplikationer.

Smärta.

Allmänt som vändschema och hudvård.

Sjukgymnastik. Mkt andningsgymnastik.-

Rehabilitering.

Question 22

Myastenia gravis (MG)

Vad är det?

Incidens?

Ålder?

Etiologi?

Answer 22

Myastenia gravis (MG) är en autoimmun neuromuskulär sjukdom där signalöverföringen från nervänden till muskelcellen är störd.

Incidensen är ca 1/100 000/år och prevalensen ca 15/100 000.

MG debuterar i alla åldrar, oftast mellan 20 och 40 års ålder hos kvinnor och över 50 års ålder hos män. Under senare år tycks äldre allt oftare insjukna i MG. Ungefär två tredjedelar av patienterna är kvinnor.

Etiologin är okänd. Ett visst ärftligt anlag för MG finns.

Question 23

Symtom MG?

Answer 23

SYMTOM

Viljemässigt innerverad (tvärstrimmig) muskulatur visar en snabb uttröttbarhet som ökar vid ansträngning och lindras av vila samt av kolinesterashämmande (KH) läkemedel.

Muskelvärk, känselpåverkan, autonoma störningar eller ökad sömnighet/sömnbehov är inte myastena symtom.

Myasteni kan vara lokal och asymmetrisk eller drabba all tvärstrimmig skelettmuskulatur:

Okulära symtom med uni- eller bilateral ptos samt diplopi. Störande för bilkörning, skrivande, läsande, TV-tittande m m.

Bulbära symtom med svårigheter att tugga, svälja, tala och andas. Tydlig uttröttning noteras.

Klumpkänsla i halsen eller bakom bröstbenet är inte ett myastent symtom.

Talet kan bli sluddrigt (dysartri) eller nasalt och i sällsynta fall även hest (dysfoni). Vid förekomst av dysfagi är det vanligt med regurgitation, d v s vid sväljning kommer mat och fr a dryck in i näsan. Vid dysartri är det svårt att uttala vissa konsonanter, speciellt r, s, k. Talet kan i början låta normalt men efter en tid (läsa högt, tala i telefon) blir det nasalt eller grötigt, t o m obegripligt.

Vid svaghet i andningsmuskler uppkommer andnöd, man blir kortandad och använder auxiliära andningsmuskler. Notera att risken för andningsinsufficiens vid bulbär myasteni beror oftare på minskad tonus i svalgmuskler än svaghet i respiratoriska muskler. Vid andningsinsufficiens behöver man intensivvård med ventilationshjälp.

Muskelatrofi är inte typiskt vid myasteni, men har beskrivits förekomma i tungan och ansiktet i framskridna fall av MuSK-positiv MG.

Nacksvaghet med svårighet att hålla upp huvudet.

Ansiktsmyasteni, s k facies myasthenica med hypomimik och vertikalt leende (myasthenic snarl) då man inte kan dra upp mungiporna. Svårt att blunda, att truta med munnen, att blåsa upp kinderna.

Extremitetsmyasteni främst i proximala muskler (skuldergördel, överarmar, bäckengördel och lår). Även fingersträckare drabbas relativt ofta. Fingerböjare och handknytning är ofta opåverkade.

Externa sfinktrar är under viljans kontroll. Nedsatt förmåga att hålla gaser, avföring och urin är ett stort socialt handikapp.

Symtomen varierar i både tid och lokalisation. Infektion, stress, menstruation, graviditet, förlossning, amning samt sjukdomar och läkemedel som påverkar nerv- eller muskelmembranet kan öka myastena symtom. MG kan ha ett fulminant förlopp från början, i synnerhet vid debut efter 50 års ålder. Myasteni kan vara labil och varierande de första åren men brukar stabilisera sig efter några år.

Question 24

Vad innebär en myasten kris?

Answer 24

Myasten kris

Myasten kris är ett potentiellt livsotande tillstånd och behäftad än idag med mortalitet, trots vård på intensivvårdsavdelningar. Myasten kris utlöses oftast av infektioner, men kan även uppkomma spontant. Patienter inkommer med en subakut försämring av okulobulbära symtom, andning och även styrka i armar och ben. Försämrad andning beror delvis på en ren neuromuskulär svaghet i respiratoriska muskler, men även svårigheter att upprätthålla fria luftvägar p g a bulbär svaghet. Ibland finns det därtill en aspirationspneumoni orsakad av den bulbära svagheten.

Den bulbära försämringen kan inträda mycket hastigt även hos patienter som har stabila saturations-, och blodgasvärden. Dysfagin kan också medföra att patienter hemma inte kunnat ta ordinarie doser KH, vilket ytterligare bidrar till den myastena krisen. Det är inte heller ovanligt att patienter som uppfattas ha en myasten kris har en samtidig icke-upptäckt kolinerg kris (se nedan under symtomlindrande behandling) p g a överkonsumtion av KH hemma innan man söker akut.

Question 25

Diagnostik MG?

Answer 25

DIAGNOS

En påtaglig diagnosfördröjning vid MG är vanlig. Vid långsam symtomutveckling anpassar sig patienten till ökad uttröttbarhet. Dessutom kan symtomen avsevärt fluktuera under dagen eller från dag till dag, vilket ibland gör det svårt för läkaren att misstänka en organisk sjukdom om patienten ser välmående ut och uppvisar ett normalt nervstatus vid ett enskilt läkarbesök. Vid misstänkt MG konsulteras en neurologspecialist.

Diagnosen kan verifieras på följande sätt:

Muskulär uttröttbarhetstestning. Engångsprövning av muskelkraft kan vara normal. Utgå från anamnes. Patienten får upprepa sådana moment som rapporterats ge trötthet, antingen med statiska eller dynamiska test då uttröttbarhet/svaghet i olika muskelgrupper provoceras fram. Ett särskilt testprotokoll finns på flera neurologiska mottagningar.

Edrofonium (tidigare kallad Tensilon) test. Edrofonium (numera licenspreparat) är en kortverkande KH för i.v. bruk. Effekten börjar efter 40 sekunder och går över efter 5–7 min. Testet kan utföras endast vid objektiva uttröttningsfynd, t ex vid ökad ptos under 2 min uppåtittande eller nasalt tal under 2 min högläsning. Känsla av att musklerna är trötta vid testning räcker inte. Test bör göras enkelblint med fysiologiskt koksalt som kontroll.

Edrofon injiceras i små portioner, först 2 mg (0,2 ml). Om patienten uppger någon nytta och om inga störande biverkningar rapporteras, injiceras ytterligare 8 mg (0,8 ml) och uttröttbara muskler testas.

För positivt test krävs en tydlig objektiv symtomlindring inom 3 min. Man bör kunna medlets farmakologi och motmedel. Biverkningarna är framför allt muskarinerga: ökat svett-, saliv- och tårflöde samt magknip. För snabb injektion kan orsaka nikotinerg förlamning. Atropin kuperar de muskarinerga biverkningarna såsom bradykardi, men har ingen effekt mot de nikotinerga. Testet är inte helt specifikt för MG då patienter med t ex motorneuronsjukdom eller myopati ibland också kan svara positivt på edrofontestet.

Alternativa test om Edrofoniumtestet inte går att utföra: man kan testa uttröttbara muskler före och 60 minuter efter en oral dos av T. Mestinon 60 mg. Vid ptos kan istest utföras, där ögonlocket kyls ned med en ispåse under 2 minuter. Is hämmar kolinesterasenzymet och har därmed en verkningsmekanism som är identisk med edrofonium och mestinon. Ett positivt istest definieras som minskad ptos med minst 2 mm efter nedkylning. Ett positivt istest talar starkt för okulär myasteni, medan ett negativt testresultat inte utesluter det.

Neurofysiologisk utredning. Repetitiv nervstimulering framkallar hos över 80 % av patienter med generaliserad MG amplitudsänkning (dekrement) vid såväl låg- (3 Hz) som högfrekvent (20 Hz) stimulering. Enkelfiber-EMG är en känsligare men ospecifik metod. Den är patologisk (d v s visar s k jitter) hos över 90 % av MG-patienter. Patienten bör vara utan KH helst under 24 timmar före undersökning. Notera att specificiteten av jitter inte är 100 % för myasteni, eftersom instabila postsynaptiska muskelmembran vid neurogena tillstånd (såsom ALS) också kan leda till uppkomst av jitter.

AChR-ak i serum hittas hos över 90 % av patienter med generaliserad MG och 70 % med fokal myasteni. Enbart ca 50 % av patienter med okulär myasteni bär på AChR-ak.Förekomsten av dessa antikroppar utesluter andra neuromuskulära transmissionsrubbningar. Hos en del av ‘seronegativa’ patienter påträffas antikroppar mot andra strukturer nära AChR, t ex antikroppar mot MuSK. MuSK-positiva patienter har oftast (okulo)bulbofaciala och respiratoriska symtom och mer sällan extremitetssymtom. Vid ren okulär myasteni har man inte påträffat anti-MUSK-antikroppar. Dessa patienter härstammar ofta från länder runt Medelhavet. Av resterande ”seronegativa” patienter kan ca 15 % visa sig ha AChR-ak som kan påvisas om AChR har berikats (”clustrats”) med hjälp av rapsyn. Ytterligare en andel seronegativa patienter kan ha antikroppar mot Lrp4, titin, eller RYR1-rec. De sistnämnda två antikropparna är förknippade med tymom och kan tala för ett svårare förlopp för myastenin.

Kompletterande utredning. DT eller MR av mediastinum med frågeställning: tymom? Normal DT/MR utesluter inte hyperplasi eller mindre tymom. Andra autoimmuna eller endokrina sjukdomar? Ca 15 % av MG-patienter har rubbning i sköldkörtelfunktion. Nästan alla tymompatienter har i serum AChR-ak samt antikroppar mot tvärstrimmig muskulatur.

Skattningsskalor.Myastenistatus brukar objektiviseras med de validerade skattningsskalorna QMG (Qualitative MG score), MG composite skalan, stadiumindelning med MGFA skalan samt livskvalitetsskalan MG QoL. Dessa skalor ingår i det Svenska Myasteniregistret (subregister i Svenska Neuroregistret) och kan laddas ned från Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA) hemsida.

Question 26

Diffar MG?

Answer 26

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Andra neuromuskulära transmissionsrubbningar (Lambert-Eatons myastena syndrom, olika typer av kongenitala myastenier)

Muskelsjukdomar (metabola, mitokondriella, inflammatoriska myopatier, jonkanalsjukdomar som periodiska paralyser)

Neurologiska sjukdomar (ALS, Guillain-Barrés syndrom, hjärnstamstumör)

Notera att hos patienter med bulbär ALS debuterar dysartri före dysfagi, medan vid bulbär MG är det vanligt med kombination av dysartri och dysfagi samtidigt. Patienter med bulbär ALS brukar sällan ha tuggsvårigheter vid debut, men detta är vanligt vid bulbär MG.

Vissa endokrina sjukdomar (hypotyreos, hypertyreos, hyperparatyroidism, Addisons sjukdom)

Hypokalemi

Anemi

Depression

Neurasteni, d v s en mental och fysisk utmatning orsakad av stress

Question 27

Behandling MG?

Answer 27

BEHANDLING

MG är behandlingsbar, men ej botbar. Efter tymektomi för tymushyperplasi kan dock symtomfrihet uppnås utan mediciner. Behandlingen syftar till att minska myastena symtom och att hindra AChR-ak-syntes. Vilobehov är unikt för MG. Styrketräning ökar symtom tillfälligt. Man kan ej träna bort myasteni. Vanlig motion rekommenderas.

Vid ett antal situationer varierar behandlingen, se behandlingsöversikt Myastenia gravis - specialtillstånd

Symtomlindrande behandling

KH utgör basbehandling. Det finns två preparat att välja på: pyridostigminbromid (Mestinon, 10 mg och 60 mg) och ambenonklorid (Mytelase, 10 mg) i tablettform. Därtill har man prostigmin (Neostigmin) för parenteral administrering. Mestinons effektduration är ca 4 timmar, men Mytelase 4-6 timmar.

KH har varierande och låg biotillgänglighet, kort verkningstid och doseras i medeltal 4-6 gånger/dygn. Individuell dos titreras ut för varje patient. Behovet varierar även hos en och samma patient vid olika tidpunkter. Pyridostigmindoserna kan variera mellan 20 mg x 3-4 till 120 mg x 6. Högre doser rekommenderas inte.

En vanlig dos av Mestinon är 60 mg x 5-6 under vakenhetstid. De flesta patienter behöver inte ta KH nattetid. Mytelase-dosen bör ej överskrida 50-60 mg/dygn. Mytelase kan ges med färre dostillfällen, 3-4 st per dag, jämfört med Mestinon. MuSK-positiv myasteni reagerar dåligt eller kan t o m bli sämre av KH.

Neostigmin kan ges som en i.v. eller s.c. injektion där 0,5 mg neostigmin i.v. = 60 mg pyridostigminbromid (Mestinon). Vid myasten kris då patienten är medvetandesänkt, intuberad eller av andra skäl har svårt att inta orala doser kolinesterashämmare, ges kontinuerlig neostigmin-infusion. En konversionstabell från orala doser pyridostigminbromid till ekvivalenta doser neostigmin-infusion finns i det nationella MG-konsensudokumentet från 2020 på SNEMAs hemsida (länk finns nedan under rubriken andra kunskapskällor).

Neostigmin kan också användas som en MG-test hos ännu icke diagnostiserade patienter vars MG debuterar med en myasten kris och där diagnosen behöver fastställas medan de är intuberade på en intensivvårdsavdelning.

Question 28

Muskarinerga biverkningar

Answer 28

Magknip

Ökad tarmmotorik

Diarré och gasbesvär

Ökad svett-, saliv- och tårflöde

Bronkospasm

Dessa kan kuperas med antikolinerga (antimuskarinerga) mediciner, exempelvis atropin och hyoscyamin (Egazil) vilka inte påverkar den neuromuskulära transmissionen.

Question 29

Överdosering av MG medicin?

Answer 29

Överdosering

Mestinondoser överstigande 600-720 mg/dygn kan vara kontraproduktiva och inducera sk kolinerg kris. Detta tillstånd som kännetecknas av paradoxalt ökad muskelsvaghet p g a en överstimulering av nikotinerga ACh-receptorer, kan vara livsfarlig på grund av risk för utveckling av andningsförlamning.

Question 30

Tilläggsmediciner MG?

Answer 30

Beta-adrenoreceptorstimulerare i tablettform (efedrin, salbutamol). Kaliumklorid eller kaliumsparande diuretika (spironolakton) har använts för att hålla serum-kaliumnivåer vid övre normalgräns. Vid hög dos av pyridostigminbromid används KCl för att byta onyttig bromjon mot klorjon. Notera att inte alla typer av kaliumpreparat är kloriderad kalium. Undvik mixtur Kajos som kaliumersättning, då den består av kaliumcitrat.

Question 31

Förloppspåverkande behandling MG?

Answer 31

Akutbehandling vid skov eller myasten kris
Vid skov och myasten kris används antingen plasmaferes, metyl-prednisolon eller högdos intravenös immunoglobin (IvIg), alternativt en kombination därav.

Långssiktig sjukdomsstabiliserande immunomodulerande terapi

Immunomodulerande terapi (tymektomi +/- farmakologisk terapi) som tillägg till KH-behandling bör övervägas för alla personer med bulbär eller generaliserad MG

Question 32

PROGNOS MG?

Answer 32

Prognosen är god. Det är osannolikt för ren okulär myasteni att generaliseras efter de första två sjukdomsåren. Även patienter med svår initial sjukdom klarar sig ofta bra senare. Det finns ingen övre åldersgräns där det inte lönar sig att vara aktiv i behandlingen, förutom för icke-tymom-tymektomi som sällan görs hos personer äldre än 60 år.

Före 40-talet dog majoriteten inom de första tre sjukdomsåren, på 50-60-talet var dödligheten vid andningsinsufficiens över 50 %. Sedan 70-talets slut finns ingen överdödlighet, och de flesta patienter lever ett relativt normalt liv. Ca 5 % av MG-patienterna har svår sjukdom och kan t ex utveckla myasten kris som i sig är förknippat med en viss mortalitetsrisk än idag.