neumologia Flashcards
1
Q
regiones del torax
A
torax ant y post
2
Q
torax ant
A
linea medio esternal: deecho y izq
linea paraesternal: paralelas, 2cm a l lado de la linea medio esternal, en mediastino
linea medio clavicular
pared o zona subaxilar: pared costal, se escuchan los ruidos crepitantes, en fibrosis pulmonar
palpar ganglios supraclaviculares
3
Q
torax post
A
escuchar pulmones
linea vertebral, escapular, linea escapulo
4
Q
inspeccion estatica
A
forma y simetria del torax, malformaciones congenitas: pectum excavatum (compresion cardiaca), lesiones adquiridas: hipoventilar
ginecomastia, cicatrices, piel
5
Q
inspeccion dinamica
A
movimientos respiratorios: frecuencia, ritmo, amplitud (superficial, obesidad, adultos mayores: - amplitud normal), alteraciones en numero y amplitud, tr del ritmo respiratorio, velocidad
6
Q
batipnea
taquipnea
polipnea
bradipnea
A
1 respiracion profunda
2 >20rmp
3 >20rmp, profundas
4: <12 rpm
7
Q
oxigenacion normal
A
> 94
a mayor altura sobre el nivel del mar menor oxigenacion
8
Q
palpacion: tacto superficial
A
corrobar alteraciones en piel, enfisema subcutaneo: neumotorax, palpar cuello y supraclavicular, movilidad: amplexion y amplexacion, simetrico, buscar derrames o tumores
transmision vibraciones vocales
9
Q
percusion
A
transmision de una onda sonora y la reflexion de la misma, obtener sonidos para reconocer la alteracion y limites del pulmon
en espacios intercostales, palpar los bordes de las costillas, timpanico: neumotorax, mate, submate, normal: claro pulmonar
10
Q
ventilacion
A
intercambio gaseoso, gasometria
11
Q
auscultacion : 2 ruidos normales
A
ruido laringotraqueal y murmullo vesicular: entra el aire al alveolo
disminuidos o abolidos o normales
12
Q
ruidos patologicos
A
soplos: tubario, cavitario, anferico, pleuritico
estertores: + comun, traqueal, roncantes, piantes y silbilantes,
crepitantes o estertores finos, silbilantes, ronquantes o estertores gruesos,
resonancia vocal: broncofonia, pectoroliquia, egofonia
13
Q
tos
A
+freq, reflejo de proteccion de la via aerea, entrada de algo a la via aerea que no es aire, saliva, flema, moco (de senos paranasales o frontales),
14
Q
tos segun su duracion
A
aguda: <4 sem, Via aerea sup, virus, se utolimitan, benigna
subaguda: 4-8 sem, alergia ambiental, tos ferina
cronica: >8 sem, patologias cronicas
15
Q
reflejo de tos EX
A
N vago inhibe > N laringeo sup (sensibilidad aferente laringe) y recurrente ()
16
Q
semiologia
A
duracion
intensidad
caracteristicas
temporalidad
frecuencia
atenuantes o exacerbantes: impacto en calidad de vida: actividad o en reposo o posicion
17
Q
por que aumenta la tos en la noche
A
el cortisol es un esteroide, que desinflaman, en la noche al disminuir el cortisol disminuye, la via antiinflamatoria se bloquea, los sintomas aumentan
18
Q
expectoracion
A
moco que sale con la tos, vol nomal: 100ml x dia, anormal,
se arrastra por movimiento ciliar, algo que aumenta el moco: + flema, estancamiento,
19
Q
semologia de expectoracion
A
color: orientar, normal: transparente, blanco o verde (indica oxidacion del moco), infeccion: amarillo, rojo (hemoptisis), negro (contaminantes, pulmon viejito, o sangrado antiguo, antracosis) o cafe (absceso hepático abierto a bronquio), rosita (edema mucopulmonar)
consistencia: chicloso
cantidad
olor
sabor
20
Q
disnea
A
diificultad para respirar o falta de aire, 1 causa de consulta,
patologia cardiaca o respiratoria, actividad o en reposo
falta de aire cardiaca o pulmonar es en actividad y mejora en reposo, en px jovenes sin antecedentes y es en reposo y mejora con actividad: estres
21
Q
escala mMRC: escala de disnea
A
0: ausencia de ahogo
1: al andar rapido o cuesta poco prolongada
2: al andar el mismo paso que otras personas
3: parar antes de 100mts o despues de pocos mts
4: al realizar esfuerzos del dia a dia
22
Q
NHYAA: escala del pulmon
A
1- asintomatica
2- leve limitacion a actividad fisica
3- moderada limitacion, en reposo asintomatico
4- severo, sintomas en reposo
23
Q
semilogia de disena
A
1er sintoma en fibrosis pulmonar
comienzo
curso
frecuencia
momento de aparicion
intensidad
desencadenantes
exacerbantes o que mejoran
sintomas acompañantes
24
Q
si la disnea es subita
A
tromboembolia pulmonar masiva: infarto
px joven <22 años, delgados, altos: neumotorax
25
disnea en px con epoc
exacerbacion de epoc
26
si la disnea despierta en la noche
disnea paroxistica nocturna: cardiaco
27
disnea empeora al acostarse
ortopnea
28
disena en oblicuo lateral
taquipnea
29
disnea en sentado
30
disnea cardiaca
por: GC+ > anemia, hipotiroidismo, cortocircuito AV
GC- > ICC, isquemia miocardio, pericarditis constrictiva
GC normal: desacondicionamiento, obesidad, disfuncion diastolica
31
disnea pulmonar
intercambio de gases: TEP, neumonia, EPID
bomba ventilatoria: EPOC, asma, alt de caja torácica
daño en centro respiratorio: embarazo, acidosis metabolica
32
dolor pleuritico o toracico
musculos de la caja: contraccionan, inflamacion de pleura, inflamacion del cartilago con los cambios de temperatura: esternon, si al respirar profundo duele: pleuritico,
pleuritico: es a la inspiracion, corta de forma subita, habla de infeccion en la pleura por: bronquitis, tumores, derrames pleurales, neumonia
33
semiologia del dolor toracico
momento de aparicion: inspiracion
localizacion: palpar
irridacion
intensidad
cambio con el tiempo
duracion
cambio con posicion
desencadenantes
abuso de sustancias
agravantes
atenuantes
sintomas acompañantes
consumo de bebida alcoholica, vomito (reflujo gastroesofagico)
34
hemoptisis
sangrado del pulmon, salida de sangre, desangran, es urgencia, determinar si es o no pulmonar, causas: cancer, Tb, bronquiectasias, bronquitis cronica, o revientan arterias bronquiales (originan de la aorta), TX: embolizar la arteria,
35
hematemesis
contenido gastrico, dolor en panza, vomito con sangre
36
clasificacion de de INER, EX
hemoptoico: flema con sangre revuelta, <15 ml/dia
franca: sangre sin flema 15-20ml/dia
mayor: 200-600 ml/dia
masiva: >600ml /16hrs
exanguinante: 1000ml/dia o >150ml/hr
37
hemoptisis amenazante
sangrado poquito pero constante, de >100ml en 24hrs
38
dx
angiotomografia, o tc,
evaluacion inicial: establecer gravedad, sitio de sangrado y causa
Historia clinica y Exploracion fisica: antecedentes de importancia, enf pulmonares previas, signos vitales
estudios: BH, QS, coagulacion, gasometria, ECG, cultivo,
39
estudio de eleccion
angioTAC: localizar el sangrado, se ven blancos, arterias bronquiales patologicas: >2mm de diametro, tortuosas
40
broncoscopia
confirmar hemotpisis, en px inestables, previo a un cateterismo, colocar un balon o tapon, solucion fria, no es tx
41
tx
estabilizar al px, en reposo, lateralizar al px del lado que sangra para disminuir el sangrado, oxigeno suplementario, ayuno, embolizar la art, antifibrinoliticos: para coagular en lo que llega cateterismo (ac tranexamico: 500mg x8hrs), resangrado: cirugia
42
radiografia de torax
tecnica: centrada, rotada, exposicion, inspiracion, completa
proyeccion
anatomia: PA: corazon
descripcion: sistematica, patrones radiologicos, signos radiologicos
43
placa de torax
2 planos, estructuras sobrepuestas, densidad segun la cantidad de RX que absorban, penetrancia: cantidad de Rx que dan, aire: mas baja densidad: radiolucido, balnco: radioopaco
44
ventajas
manipular, facil acceso, facilmente reproducibles,
45
tecnica
rotacion: claviculas equidistantes a traquea, procesos espinosos, amplifican las estructuras
inspiracion: PA: bajar diafragmas, 8-10 espacios intercostales ant o post
posicion
exposicion: penetrancia
comlpeto: desde cuello a burbuja gastrica
46
lateral
derrames pleurales, complementario de PA, pleura o angulos, pared posterior del pulmon, ver lobulo inferior
47
AP
magnificacion de estructuras, solo en terapia intensiva, corazon ensanchado, no alcanza la inspiracion maxima
48
PA
abrazar donde esta el chazis, pecho pegado al chasis, ver borde de las escapulas, silueta cardiaca precisa, representacion fisiologica de vasos sanguineos y pulmon
49
mediastino
ganglios linfaticos relacionados a ca pulmonar, silueta cardiaca definida, neumonia inferior del lobulo superior: obstruye la visibilidad de la silueta, opacidad que no se ve el borde de la silueta cardiaca: signo de la silueta
50
hilo pulmonar
px delgados es normal ver ambos hilios, HAS: + crecimiento ventricular izquierdo > impide ver el hilio
normal: ver vasos hasta 2/3 del pulmon, si tocan las costillas: insuf cardiaca o fibrosis pulmonar, nunca tocan
normal: vasos sup mas delgados que los inf
51
traquea
traquea con curvatura y desviacion: tumor, escoliosis
carina: t5
hilio pulmonar
arco aortico
silueta cardiaca
VI
arteria derecha
cardiofrenico: neumonias
costodiafragmaticos: derrame pleural
52
ABCDE
A- airway: traquea, bronquios principales
B- breathing: angulos, expansion, consolidacion, distribucion, bacteriano: lobar con broncograma aereo, viral: parchadas, bilateral, lesion en vidio despulido
C- circulacion: indice cardio toracico, grandes vasos, ensanchamiento del mediastino, hilio
D- disability: fracturas clavicula o costilal
E- evryting else: hernia hiatal, erge, enfisema
53
A- traquea
desviacion al lado afectado: colapso pulmonar o neumonectomia
desviacion a lado sano: NT,DP, tumor
54
atelectasia, signos:
desplazamiento al lado afectado, elevacion de hemidiafragma afectada, hiperinflacion de lado contralateral, aplanamiento de costillas
55
causas
obstruccion intrinseca (dentro del bronquio, tumor, cuerpo extraño, moco) o extrinseca,
+ comun; neumonia, deficit de movilidad de secrecion: tapones de moco
si no compromete la vida o sin sintomas: fisioterapia/broncodilatador/mucolitico
2da causa: obstruccion bronquial: tumor, cuerpos extraños, broncoaspiracion: + flema, intubacion: moco chicloso
56
atelectasia
jalan las cisuras, o estructuras hacia ella, si hay algo que ocupa las cisuras se ven, normalmente no se ven,
57
consolidacion
empuja hacia el aldo contrario las estructuras
58
tumor solitario
mancha blanca redondeada, sin radioopacidades en otro lado, valorar bordes, espiculaciones, lesiones satelites, tamaño, calcificacion: TC
dx diferenciales: amartoma, aspergilloma, malformacion, infeccion
59
enfermedad multinodular
1 causa: metastasis, multiples tamaños
absesos: lesiones cavitadas; VIH
infecciones fungicas
nodulos reumatoideos
hacer biopsia
60
cavitacion DX
pared gruesa, ausencia de arterias y venas, sin ramificaciones de vasos dentro
+ comun: Tb
2 causa: ca epidermoide: tabaquismo
enf fungicas
61
Fibrosis pulmonar
DX: TC, sospecha: Rx
engrosamiento intersticial, lineas se ven gruesas y blancas, tocan la orilla del pulmon y las costillas, patron reticular: sospecha de fibrosis pulmonar, radioopacidades reticulonodulares
62
principales procesos que afectan el intersticio
fibrosis pulmonar, edema agudo pulmonar (radioopacidades centrales en ala de mariposa)
63
neumotorax
aire en cavidad pleural, rotura de pleura: perdida distensibilidad, ausencia de vasos y bronquios, en apice, desplazamiento contralateral, se observa el borde pleural del lado afectado
64
hidroneumotorax
neumotorax + derrame pleural, donde la linea es horizontal
causas: iatrogenico, traumatico
65
derrame pleural. EX
liquido en cavidad pleural, la linea no es horizontal, linea de damasso, es curva
consolidacion: no forma radioopacidad en forma de u
66
mediastino fijo
hay un tumor en el mediastino que no permite el desplazamiento de la traquea en derrame masivo
67
edema agudo pulmonar
insuficiencia cardiaca, radioopacidades bilateral, en alas de mariposa, alredeor del corazon, radiolucido
68
causas de mediastino ensanchado
superior: timo, tiroides, linfoadenopatias
porcion central/inferior: esofagcias, adenomegalias, ensanchamiento ilio/aorta, linfadenopatias
69
ensanchamiento mediastinal
lineas paratraqueales: 1-2mm, si hay patologia mediastinal la linea se hace gruesa
linea de union anterior, rayo aortico pulmonar: contacto de pulmon izq con arco aorctico y pulmonar
70
disability
hombros o extremidades: osteosarcoma, fracturas costales, ver hueso
71
Everything else
tejidos blandos: piel, tejido subcutaneo, mamas, artefactos
72
TC de torax
grasa: negro con puntitos negros en su interior
corte axial
73
ventana para parenquima pulmonar
el resto de las estrcuturas esta blanca o grisaseas,
venas bronquicefalicas
tronco de la aorta
esofago
74
estudio ideal para ver bronquios
espirometria
75
ventana mediastino
T7,
76
patrones de aumento de la atenuacion o hiperdensidad
vidrio esmerilado
consolidacion
crazy paving
arbol en gemacion
masas/nodulos
atelectasias
engrosamiento septal
77
vidrio deslustrado
zona de aumento de atenuacion que permite ver parenquima pulmonar subyacente, color gris, se ven las arterias y las venas, por atrapamiento aereo, inflamacion o agua en el parenquima, asma, epoc, neumonias virales: covid, influenza, edema
78
consolidacion
neumonia: broncograma aereo, sin broncograma aereo: tumor
79
crazy paving
engrosamiento septal interlobulillar sobrepuesto en un fondo de vidrio despulido, en: covi-19, proteinosis alveolar
80
arbol en gemacion
nodulos centrilobulillar, mas notorio en periferia
81
engrosamiento septal interlobular
82
tumor
>3cm
83
causas de imagenes con disminucion de la atenuacion
bronquiectasias
quistes
bullas
cavitacion
enfisema
84
bronquiectasia
dilatacion bronquial irreversible, por: infeccion cronica, obstruccion o anormalidades congenitas, signo de anillo de sello, perdida afiilamiento bronquial distal, localizacion bronquio <1cm de la pleura
85
clasif bronquiectasias EX: imagen
cilindrica
varicosas (arrosariadas)
quisticas (fibrosis quistica)
86
quiste
espacio de forma circular, con pared <2mm
87
panal de abeja
1 hilera de quistes que comparten pared, en: fibrosis pulmonar idiopatica
88
bulla
pared <1mm
89
cavitacion
pared >4mm, en: Tb, tumores
90
enfisema
centro lobulillar
panacinar
paraseptal
91
RM
detecta pequeños cambios en tejidos blandos, estudio de imagen de los protones (hidrogeno), detectar malignidaad local y a distancia
tumor pancoast
92
indice tabaquico
numero de cigarros x años que fuma (entre 20)
IT: >10 es enfermedades
93
caso clinico 2
bilateral, periferico
VD: inflamacion del intersticio
no se ven los bronquios en TAC
crepitantes finos: daño intersticio: fibrosis pulmonar, edema, neumonia viral,
no integra un sindrome pleuropulmonar, hay 4 espirometrias
1. ver relacion FEV1/FVC es la misma capcidad vital, cuento de aire puedo meter para hacer una inspiracion forzada, estiramiento pulmonar, ej: fibrosis pulmonar, no saca aire: son enf obstructivas: asma, epoc, normal >70, funcion disminuida: patron obstructivo
FEV1: >80, si esta alterado, ver FVC
siempre que afecta la relacion es patron obstructivo,
FVC y FEV 1: patron mixto, relacion normal, fvc disminuida, fev1 disminuida
limite normal de inferioridad
BH, linfopenia: secundaria a infecciones virales,
tx de asma: esteroides inhalados, para desinflamar la pared bronquial, tienen que ir acompañados de broncodilatadores de lenta accion, los broncodilatadores no quitan la inflamacion, taxiflaxia necesita mas dosis para llegar al efecto deseado
94
espirometro
medicion del flujo espiratorio maximo,
monitoreo a corto plazo: post a exacerbacion, a un cambio de tx, identificar triggers
monitoreo largo plazo: deteccion exacerbacion, px asma mal controlada o grave
95
criterios de hospitalizacion
PEF inicial <25%
PEF post BD <40%
96
broncoscopio
visualizacion de la via aerea, procedimiento dx y tx,
97
broncoscopia diagnostica
evaluar sintomas respiratorios: tos, disnea, hemoptisis, estridor
evaluar hallazgos clinicos: malignidad, obstruccion, neumonia, Tb, EPID, bronquiectasia, deteccion temprana de Ca de pulmon
98
broncoscopia terapeutica
impactacion de moco, retiro de cuerpo extraño, retiro coagulo, IOT, dilatacion con balon, colocar stents, reduccion de vol pulmonar, termoplatia, ablacion de tumor, colocacion de valvulas aereas
99
contraindicaciones para broncoscopia
arritmias graves 4 sem post IAM
coagulopatias, falta de consentimiento informado
100
ASMA
enf heterogenea, inflamacion cronica de la via aerea y remodelado variable, evolucion variable
101
generalidades
sintomas respiratorios variables en tiempo e intensidad, limitacion al flujo espiraotrio variable
infancia: alergica +freq, 1/3 de los niños remite en la adultez, hiperreactividad bronquial a estimulos, puede acompañar comorbilidades, ligada a hipersensibilidad inmediata,
102
asma alergica
+ comun, inicio: infancia, antecedentes familiares de alergia, eosinofilia en esputo, respuesta a ICS
103
asma no alergica
menos respuesta a ICS
104
asma de inicio tardio
adultos, mujeres, no alergico, requieren +ICS o refractarios a tx con esteroides, descartar asma ocupacional
105
asma con limitacion al flujo aereo persistente
reversibilidad incompleta, remodelacion via aerea
106
asma y obesidad
sintomas importantes, poca inflamacion
107
inflamacion via aerea
T2 en niños y adultos con sensibilizacion a alergeno ambiental > interaccion cel presentadoras de antigeno y cel T > linf TH2 secretan citocinas pro inflamatorias: IL-3-4-5-9-13 y GM-SCF >infiltrados: asma neutrofilica: TH1 y TH17
108
inicio de la enf
infecciones virales respiratorias en infancia: trigger: VSR o rinovirus > persistencia de respuesta inmune tipo T2 > sibilancias
baja funcion pulmonar: FR para asma persistente, exposicion a irritantes inhalados durante la infancia y embarazo
109
FR prenatales
raza, bajo nivel socioeconomico, estres, cesarea, tabaquismo materno, prematuros, bajo peso al nacer
110
FR postnatales
edotoxinas y alergenos en casa, infecciones via respiratoria, antibioticos, contaminacion, obesidad, exposicion a paracetamol
111
cuadro clinico: + probabilidad de asma
tos: empeora en la noche o temprano en la mañana
sibilanicas: varibles en intensidad y en tiempo
disnea, opresion: desencadenadas
112
- probabilidad de asma
tos aislada, expectoracion cronica, disnea inducida por ejercicio, o asociada a mareo o perestesias, dolor toracico
113
variabilidad en PFR: respuesta a BD
cambio FEV1 >12% y 200m post 200-400mcg salbutamol
114
variabilidad excesiva en PEF
2x/dia x 2 sem
adultos: variabilidad >10%
niños: variabilidad >13%
115
mejoria significativa
FEV1 >12% Y 200ml del basal, post 4 sem del tx sin IVRS
116
pruebas de alergia
no confirman asma, posible asma alergica, pruebas cutaneas, IgE especifica
117
FeNo
asociacion leve con eosinofilia periferica o en esputo, elevado en asma T2, en px no fumadores: >500ppb buena respuesta a ICS
118
exploracion fisica
normal: px controlados
sibilancias espiratorias en auscultacion, rinitis alergica o polipos nasales, durante exacerbacion: silencio respiratorio
119
evaluacion
control: ACQ,ACT
FR: limitacion al flujo aereo persistente, exacerbaciones futuras
PFR: inicial, 3-6meses post a tx, 1x cada 1-2 años
problemas con tx: evaluar tecnica, adherencia y EA
120
control del asma
control de sintomas
riesgo de futuras exacerbaciones
minimizar mortalidad, minimizar riesgo de limitacion persistente de la VA,
121
control de sintomas
sintomas diurnos/nocturnos, limitacion de AVD, uso de rescate
122
riesgo de futuras exacerbaciones
>1 exacerbacion en el ultimo años, problemas socioeconomicos, mala dherencia al tx, mala tecnica, FEV1 bajo, tabaquismo, eosinofilia periferica
123
en las ultimas 4 sem: sintomas diurnos >2/s, despertares nocturnos por asma, SABA >2x/s, limitacion de actividad
asma bien controlada: ninguno
parcialmente controlada: 1-2
no controlada: 3-4
124
control actual
definido por: sintomas, medicamento de alivio, actividad, funcion pulmonar
125
riesgo futuro
definido por: funcion pulmonar basal reducida, exacerbaciones, declive exagerado de la funcion pulmonar, EA del tx
126
FR para exacerbaciones
asma no controlada, SABA>3 viales/año, SABA >1 vial/mes, No ICS, mala adherencia/tecnica, comorbilidades, exposicion, factores socioeconomicos o psicologicos, FEV1<60%, alta respuesta. BD, eosinofilia periferica, FENO elevado, IOT o estancia en UCI, >1 exacerbacion en el ultimo año
127
ciclo del manejo del asma
evaluar: dx, sintomas, FR, comorbilidades, tecnica y adherencia
ajustar: Tx de FR y comorbilidades
revisar: sintomas, exacerbaciones, EA, PFR,
128
medicamentos controladores
esteroides inhalados
129
medicamento de rescate
ICS-formoterol PRN (track 1) o salbutamol PRN (track 2)
asma inducida por ejercicio
130
tx agregados en asma grave
en sintomas persistentes con dosis altas de controladores
131
sintomas frecuentes <2x/mes, sin FR de exacerbacion, no exacerbacion en <12 meses
ICS- formoterol PRN
132
sintomas de asma o rescate 2x al mes o +
ICS formoterol dosis bajas
133
sintomas 4-5x/sem, despertar nocturno 1x/sem, FR+
ICS formoterol dosis bajas mantenimiento y rescate
134
presentacion inicial con asma mal controlada o exacerbacion
ICS-formoterol dosis media mantenimiento y rescate
135
desescala
tras alcanzar el control x3 meses
136
recomendaciones no farmacologicas
no fumar, ni exponerse ambientalmente, evitar exposicion ocupacional, ejercicio, evitar AINE (si alergia), dieta, peso, evitar alergenos, vacunacion anual
137
crisis asmatica
empeoramiento agudo/subagudo de los sintomas y la funcion pulmonar habitual del px, + sintomas, +tx de rescate
138
clasificacion: instauracion rapida
<3hrs, +gravedad inicial y riesgo vital, respuesta mas rapida, por: alergenos, alimentos, AINES
139
instauracion lenta
dias-sem, >80%, mecanismo inflamatorio, respuesta mas lenta, por: IVRS o mal control
140
1. evaluar la gravedad de la crisis
determina el tx
evaluacion estatica: pre tx, medicion FEV1 o PEF
evaluacion dinamica: post tx, cambio de obstruccion post al tx
141
2. investigar causa de exacerbacion
mal apego al tx, IVRS, comorbilidades sin tx, exposicion a alergenos, estres, contaminacion
142
gasometria arterial
evolucion del equilibrio acido base en la agudizacion del asma
1: pO2 normal, pCO 2 -, pH +
2: pO2 -, pCO2 -, pH +
3: pO2 --, pCO2 N, pH N
4: pO2+++, pCO2 +, pH -
143
crisis moderadas-graves
O2 suplementario, SABA pMDI o nebulizado
B. ipratrofio + SABA> + fx pulmonar
GC sistemicos
VMNI: crisis refractaria a tx
sulfato de Mg
144
glucocorticoides sistemicos
aceleran resolucion, evitan recidivas, dar en 1era hr de ingreso: actuan en 4-6hs
indicaciones: no mejora tras SABA, el px ya los tomaba, usados en crisis previas
VO: 50mg por 5-7 dias
145
criterios de alta hospitalaria
mantiene tx que puede tener en casa, - medicion de rescate, FEV1 o PEF >70% + pocos sintomas, FEV1 o PEF entre 50-70% consiedrar otros factores, cita en 2-7 dias
146
ASMA
obstruccion VA variable, sintomas variables dia a dia, empeoran noche/temprano, alergia, eccema, rinitis, AHF atopia
147
pruebas mecanicas de funcion respiratoria
espirometria, PIMAX/PEMAX, pletismografia
148
pruebas de difusion
pulsioximetro, gasometria arterial, DLCO, DLNO
149
pruebas dinamicas
caminata de 6 min, prueba cardiopulmonar de ejercicio, prueba de desaturacion de oxigeno
150
espirometria
mide el vol de aire max que inspira y espira en un esfuerzo max, gold standar: obstruccion bronquial
151
contraindicaciones
aumento de presion en: IAM 1 sem, cuadro ocular 1 sem, evento neural 4 sem, cuadro oido medio o SPN: 1 sem, cuadro abdominal en 4sem: cuadro torax 4sem
152
contraindicaciones absolutas
preeclampsia, HAS descontrolada PAM >130mmHg, inestabilidad hemodinamica TEP masiva, heoptisis, aneurisma aortico >6cm, SICA, HIC, desprendimiento agudo de retina
153
clasif de la obstruccion EX
FEV1 >70% obstruccion leve
FEV1 60-69: obstruccion moderada
50-59: moderadamente grave
35-49% grave
<35 muy grave
154
EPOC
enf cronica, sintomas cronicos, por: bronquitis cronica y/o enfisema, genera obstruccion de via aerea persistente, sintomas lentamente progresivos, FR exposicional
155
FR
tabaquismo: 1ero, contaminacion, inhalacion de particulas toxicas, desarrollo pulmonar anorma y envejecimiento acelerado, mut en SERPINA 1: deficit alfa 1 antitripsina
156
Formas de presentacion
EPOC temprano
epoc leve:
epoc en joven: 20-50 años, antecedentes heredofamiliares, alteraciones estructurales y funcionales
pre-EPOC: sintomas y/o alteracion estructural y/o funcional, espiro sin obstruccion
PRISm: FEV1/FVC: normal +FEV1 <80% post BD, fumador actual o previo
157
fisiopatologia
cambios inflamatorios > respuesta inflamatoria modificada
+ macrofagos, +neu, +linf activados, +cel epiteliales y estructurales > mediadores inflamatorios > estres oxidativo > cambios estructurales: obstruccion > HA pulmonar > exacerbaciones, comorbilidades
158
cambios estructurales
enfisema: proteasas: destruccion elastina
fibrosis peribronquial y opacidades intersticiales
159
DX cualquier px con
disnea: progresiva, persistente, empeora con Factores ambientales, mMRC
tos cronica
expectoracion
FR exposicional
FEV1/FVC <0,7
160
dx diferenciales
ASMA
ICC: rx con cardiomegalia o edema pulmonar, PFR con restriccion
bronquiectasias: expectoracion purulenta abundante, infeccion bacteriala, rx con dilatacion bronquial
Tb: cualquier edad, Rx con infiltrados
bronquiolitis obliterante: niños, post trasplantados MO o pulmon, TAC-AR zonas hipodensas
161
HC
FR exposicionales
AHF
APP: prematuros, tabaco, asma, alergias, VIH, Tb, IVRS en infancia, bajo peso al nacer
historia de sintomatologia: disnea progresiva, gripas prolongadas, tos cronica
162
exploracion fisica
en enf muy avanzada, cianosis, hiperinflacion
163
espirometria
FEV1/FVC <70%
FEV1/FVC evaluar grado de obstruccion > evaluar sintoms y exacrbacion por CAT o mMRC
164
principal FR para exacerbaciones frecuentes (2 o mas)
exacerbacion previa
165
graduacion obstruccion GOLD
GOLD 1: leve FEV1 >80%
gold 2: moderado fev1 <80% y >50%
gold 3: grave fev1 <50% a >30%
gold 4: muy grave fev1 <30%
166
evaluacion ABE
Panel A: CAT o mMR, 0 o 1 exacerbacion moderada o leve, broncodilatador, lama o laba
Panel B: 1 exacerbacion, sin requerir hospitalizacion, con mucha sintomatologia, LABA+LAMA
Panel E: >2 exacerbaciones en el ultimo año. O >1 hospitalizacion, triple terapia
167
estudios complementarios
discordancia entre el grado de obstruccion y sintomas
168
mecanica pulonar
plestimografia: hiperinflacion estatica >TLC
atrapamiento aereo >VR
-DLco: evaluar disfuncion, <60% + sintomas, + riesgo de muerte
Oxigenacion: pulsioximetria o gasometria, valorar necesidad de O2, Caminata de 6 min: capacidad de ejercicio y respuesta cardiaca > -O2 > O2 suplementario
gasometria
TC: bronquitis o enfisema
estudios de comorbilidades
169
manejo no farmacologico
suspender tabaco, vacunacion, rehabilitacion pulmonar, oxigeno si PaO2 <55mmHg o <60 si cor pulmonale
170
tx farmacologico
prevenir exacerbaciones
broncodilatadores: EX alteran el tono del mm liso en via aerea: abre el bronquio, mejora el flujo y reduce la hiperinflacion, SABA: + EA, corta: salbutamol, larga: formoterol
antimuscarinicos: corta: bromuro ipratropio, larga: totropio
171
broncodilatadores
b2- agonistas: relajan mm, corta accion: salbutamol, LABA: 12hrs: formoterol, salmetero, 24hrs: indacaterol, olodaterol
SABA: 4-6hrs
EA: taquicardia sinusal, arritmias, temblor, hipokalemia
172
antimuscarinicos
bloquea efecto broncoconstrictor de acetilcolina en M3 del mm
SAMA: bloquean receptor neuronal inhibitorio M2
LAMA: union a M3 con rapida disociacion de M2: + broncodilatacion, reduce exacerbacion y hospitalizacion
173
recomendaciones GOLD
BD inhalado de corta accion: mejorar sintomas
combinar SABA/SAMA o LABA/LAMA
teofilina: BD en EPOC estable
LABA y LAMA: mejoran funcion pulmonar, disnea, - riesgo exacerbacion
mucoliticos: - exacerbaciones y mejorar estado
174
antibiotico profilactico
por 1 año: - riesgo exacerbaciones en px con exacerbaciones freq
azitromicina 250mg/d
eritromicina 250mg c/12hrs
175
tx No farmacologico:
suspender el tabaco, vacunacion: las enf por bacterias el neumococo desompensan al paciente, infecciones virales: h influenzae, covid, virus sincitial respiratorio, herpes zoster, rehabilitacion pulmonar,
176
manejo EPOC estable
dx > evaluacion: FEV1: GOLD 1-4, EX cuestionario de control: sintomas CAT O mMRC, a1 antitripsina, comorbilidades > manejo inicial: vacunacion, no fumar, ejercicio, farmacoterapia, educacion del px > evaluar sintomas: rehabilitacion panel B y E, espiro anual
px hospitalizado estable > tx panel E x 1 año
177
seguimiento tx farmacologico
si respuesta inicial adecuada: mantener tx
si no: corroborar adherencia, tecnica, comorbilidades, considerar sintoma predominante a tx (disnea/exacerbacion)
178
tx disnea
LABA o LAMA > LABA + LAMA > ccambiar dispositivo o moleculas, implementar o escalar tx no farmacologico
179
exacerbacion
evento con + de disnea y/o tos y/o expectoracion en los ultimos 14 dias
+ de inflamacion local y sistemica por infeccion, muerte por: ICC, por: contaminacion, etc
tx inicial: SABA+/-SAMA
180
tx exacerbaciones
LABA o LAMA
SI eosinofilos <300: LABA + LAMA
si eos >300: LABA/LAMA/ICS
eos >100:LABA/LAMA/ICS
eos <100: roflumilast FEV1 <50% y bronquitis cronica, azitromicina (ex fumadores)
181
escala de anthonisen EX
sintomas cardinales: + disnea, + vol de esputo, + purulencia
tipo 1: presencia de 3 sintomas
tipo 2: 2 de 3 sintomas
tipo 3: 1 de 3 sintomas
182
dx diferenciales
neumonia (rx de torax): + freq
TEP ( dimero D, angioTAC, probabilidad pre-prueba)
falla cardiaca (RX, pro BNP o BNP, ECOTT)
neumotorax o derrame pleural (RX, USG), IAM y/o arritmias: EKG, troponinca
183
dx y evaluacion
1. HC completa: comorbilidades
2. evaluar: sintomas, gravedad, signos
3. clasificar: segun signos vitales, sat, gasometria, PCR
4. determinar causa
184
Calsificacion de gravedad
Exacerbacion leve: broncodilatador de corta accion
Moderada: rescate
Grave: todo, saba, corticoide, ventilacion pasiva
185
obstruccion via aerea superior
sintomas: >50% de obstruccion
TAC contrastada
via aerea central: bronquios grandes, se entra por broncoscopia y son visibles (5-6mm, traquea, bronquios principales, lobares), dx y tx: broncoscopia
via aerea periferica: asma, epoc
lesiones focales o difusas
186
clasificacion
lesiones focales: estenosis traqueal
lesiones difusas: infecciones, cancer, autoinmune
187
lesiones focales
estenosis post traumatica, post anastomotica, neoplasia benigna, enf metastasica, enf inflamatoria con o sin tr autoinume, compresion extrinseca
188
lesiones difusas
estenosis post traumatica, post infecciosa (tb, aspergillus), neoplasia maligna o benigna (papiloma), sarcoidosis, amiloidosis, traqueobroncomalacia dinamica
189
estenosis
+ comun: disnea al ejercicio
aplanamiento curva espiratoria en espiro (lumen <6-8mm)
datos de alarma: estridor bifasico, disena en reposo
tx si es: simple o compleja
TAC: reconstruccion de via aerea
190
causas de estenosis traqueal
infeccion, intubacion, enf reumatologicas, enf veneger, sarcoidosis, amiloidosis, por inflamacion de la pared traqueal, tumores tiroideos
191
TX
QX
Cuando solo es un segmento, se corta, y se une lo sano con lo sano
Forma una curva en la fase espiratoria, no saca aire
192
estenosis 3 tipos
taraqueal: estrechamiento del cartilago cricoide a carina
subglotica: estrechamiento del lumen de la glotis al cartilago cricoide
laringotraqueal: estrechamiento laringe y/o traquea
TAC: reconstruccion via aerea
193
que son las bronquiectasias
sd clinico, tos y expectoracion en presencia de engrosamiento y dilatacion anormal de la pared bronquial
aumento de incidencia por: TAC
Mujeres
Sospechar en px con tos y expectoracion de muchos dias, pero nunca termina de quitarse, va y viene, diferenciar de Tb,
194
fisiopatologia
insulto inicial > dilatacion anormal de bronquios > disfuncion via aerea > respuesta inflamatoria (neutrofilos: marcador activo de enf, Activa elastasa> cambios estructurales: destruccion via aerea > dilatacion bronquial > mas inflamacion: alteracion aclaramiento mucociliar > moco se estanca > riesgo de infeccion
195
3 tipos de bronquiectasia EX
cilindrico
quistico
varicosas
196
CLX
sintomas variables, expectoracion, dolor toracico, disnea, hemoptisis, exacerbaciones, flema, hemoptisis en px con enf extensa, el bronquio se come la vena y art
niños: vasculitis autoinmune
197
exacerbacion de bronquiectasias
tener 3 o + criterios en <48hrs, + mortalidad: - funcion pulmonar,
+ de la tos o consistencia de expectoracion, + purulencia o hemoptisis
Cambio de color del moco
Disnea o intolerancia al ejercicio, opresion, chiflido
Malestar general, fatiga
O con necesidad de cambio de tx por medico
TC: ver avance de bronquiectasia
en autoinmune: niños > vasculitis
198
marcadores de la Gravedad EX
exacerbaciones >3 veces en ultimo año
infeccion cronica con Pseudomonas aeruginosa: puede ser resistente
199
FACED EX
para pronostico de bronquiectasias
FEV1: >50%: 0 <50%: 2
age: <70: 0 >2
Cronic pseudomona infection: NO: 0, SI: 1
No. de lobulos involucrados: 1-2: 0, >2:1
Dsinea escala: 0-2: 0 3-4: 1
0-4 enf leve: 0-5.3%
5-8 enf moderada: 4-11.3%
>9 enf grave: 9.9-29.2%
200
Sospechar en px
Con tos y expectoracion de muchos dias, pero nunca termina de quitarse, va y viene (exacerbacion), diferenciar de Tb, TAC-AR
201
DX
Tos productiva la mayoria de los dias
historia de exacerbacion
TAC-AR
202
Imagen
gold standar: TC de alta resolucion, cortes <1mm de grosor, al menos 1:
relacion bronquio-art: >1 bronquio mas grande
ausencia de estrechamiento de bronquios
bronquios a <10mm de la periferia
203
infecciones segun su localizacion
lobulo medio y lingula: micobacterias no Tb
lobulo sup: FQ
centrales: ABPA (aspergillus)
otros: candida, rinovirus, coronavirus, influenza
204
infeccion por p aeruginosa aumenta
hospitalizaciones, mortalidad, exacerbaciones, peor calidad de vida, - funcion pulmonar, lesiones rx
205
pruebas complementarias
Cultivo: conocer la flora, entre + exacervaciones> + colonizacion, siempre
prueba de funcion respiratoria: pronostico del px
BH: eosinofilos en aspergillus
sospecha de bacterias: p aeurignosa, s aureus, h influenzae
coexiste con EPOC y ASMA
206
objetivos del Tratamiento
- sintomas, - morbi-mortalidad, mejorar calidad de vida, preservar funcion pulmonar, evitar progresion
207
FQ
Enf autosomico recesiva monogenetica por mut en el gen regulador de conductanza transmembrana de fibrosis quistica CFTR,
Brazo largo del cromosoma 7
mortalidad: 20s-30s
Tamizaje del recien nacido
208
FQ: Factores que influyen en la hiperreactividad bronquial
microroganismos, contaminacion,humo, ambiental, clima, acceso a atencion especializada, buena adherencia al tx,
209
fisiopatologia FQ
Mutacion CFTR: afecta transportadores dependientes de ATP: Cl, bicarbonato y agua a la membrana > - liquido en via aerea > estasis moco espeso: boligomas se pega en toda la pared bronquial, ocluye el bronquio > tos, chiflido, falta de aire, moco estancado > infecciones recurrentes: p aeruginosa
210
factores ambientales que influyen
contaminacion
clinica
microorganismos
exposicion a humo de segunda mano
adherencia a tx
variacion en practica clinica
211
FQ: patogenos asociados
p aeruginosa: + mortalidad, + exacerbaciones, inflamacion, - funcion pulmonar
s. aereus: 30%
micobacterias no Tb: 3-20%
aspergillus: + exacerbaciones
+ con la edad: achromobacter, xylosoxidans
212
dx clinico
ileo meconial, diarrea, infecciones respiratorias recurrentes, polipos nasales, prolapso rectal, deplesion electrolitos
FQ en hermano o tamizaje
test de Cl de sudor: +cl en sudor, dx al 95%, entre mas alto este el cl es mas positivo
espirometria
niños: broncoscopia, lavado y cultivar
213
test de cl en sudor
limite superior normalidad <30mmol
a los 6 meses >40mmOl
cualquier edad: >60mmol
214
FQ: deteccion de enf pulmonar temprana
prueba de lavado mediante respiraciones multiples: Indice de aclaramiento pulmonar, en pre-escolar y escolar, predice exacerbaciones
espirometira: insensible a dx de via aerea pequeña, en niños grandes
TAC-AR: no se recomienda
lavado bronquialveolar: si no puede expectorar
215
fenotipos de FQ EX
clasico: sinusitis cronica, insuf pancreatica, diabetes, EPOC, **enf hepatica**, ilio meconial, dx **+cl en sudor**
no clasico: cl bajo o normal en sudor, insuf pancreatica, pancreatitis, ausencia bilateral de la via deferente (hombres)
216
tx FQ
sin cura
aclaramiento de la via aerea: sacar flemas con chaleco, drenaje autogeno
mucolitico e hidratacion: **alfa adornasa** en >5 años: evita extension de FQ, - daño e inflamacion, **sol hipertonica**: aclaramiento mucociliar, mejora funcion, - exacerbaciones
corticoides inhalados, aines: ibuprofeno,
broncodilatadores de accion corta
antibiotico segun la bacteria: tobramicina: mejora funcion, azitromicina: antiinflamatorio
trasplante pulmonar: supervivencia 10 años
217
Bronquiolitis
bronquios cerrados e inflamados,
1er epiodio de dificultad respiratorio en niño <2 años, causada por virus sincitial respiratorio, + en invierno, asociada a desarrollo de ASMA del lactante: sibilancias recurrentes
1era causa de hospitalizacion en pedia
218
fisiopatologia: bronquilitis
Forma sincitios de infeccion viral en la pared bronquial, micro colecciones de virus a nivel del bronquio, sueltan inflamacion,+ moco produce, por el calibre de la via aerea, entran en dificultad respiratoria
219
dx bronquilitis
clinico: 1er episodio de sibilancias en px <2años con dificultad respiratoria y disnea, tener prodromos de virus via aerea sueperior, sintomas de infeccion
1/3 de los px presentara episodios recurrentes de sibilancia
220
sibilancias recurrentes
sibilancias >1, mismo episodio si no se separa por 7 dias
221
Asma del lactante
>2 episodios de sibilancias recurrentes
222
FR de enf grave
Prematuridad <35 SDG
<6 semanas
displasia broncopulmonar
FQ
cardiopatia congenita con repercusion hemodinamica
px >50 años por la inmunodeficiencia, mal sistema de defensa y con factores predisponentes, se cierra los bronquios, exacerban con neumonias, se contagian por los niños, alta mortalidad vsr en abuelitos
223
bronquiolitis aguda
inestable: ABC para aspirar secreciones > fallo cardiorespiratorio o retracciones intensas o hipoventilacion > RCP, oxigenoterapia, ventilacion, adrenalina
estable: aspirar secreciones
224
bronquiolitis leve
medidas de soporte, Alta: sin factores de riesgo
225
bronquiolitis moderada
observar, considerar: adrenalina/salbutamol, O2, acceso venoso
si mejora: medidas de soporte, alta si no FR
no mejora: hospitalizacion
226
bronquiolitis grave
oxigenoterapia, adrenalina nebu,
227
TX
oxigeno si esta baja su oxigenacion, inestable > canlizar
**Nebulizar con salubutamol y adrenalina 0.5mg/kg (max 3mg)**, para abrir el bronquio
esteroide inhalado: tarda **1hr** en hacer efecto, dar IV 1mg x kg de peso: metilprednisolona
**Infecciones virales**: el tx es sintomatico,
influenza A: oseltamivir, influenza B: amantadina
hidratacion, antihistaminicos: moco, flemas: mucolitico
228
Enf pulmonares intersticiales o neumopatias inersticiales: EPID
+150 enfermedades
2 intersticios pulmonares: intraloboular (en medio de los lobulillos), y centrolobular (alrededor de venas y arterias), es el soporte a las estructuras pulmonares, formado por fibroblastos, miofibroblastos, colageno
unidad funcional: lobulillo pulmonar secundario: componentes: arteria pulmonar central, bronquiolo terminal, rodeado de venas y vasos linfaticos
229
enf pulmonar intersticial de causa conocida:
Enf de tejido conectivo: esclerodermia, polimiositis/dermatomiositis, artritis reumatoide: mujeres, :) pronostico
Polvos inorganicos: neumoconiosis (asbesto, silica, berilio), trabajadores, madera, piedra, canteras, minas
Farmacos: anfetaminas, fentermina, espironolactina, sertralina
Radioterapia: por cancer de mama
Polvos organicos: ajonjoli, maiz, pulmon del granjero, aves, hongos
Enf hereditarias: enf Hermanzki-pudlak
Esclerodermia: + comn, mas daña por hipertension pulmonar
230
Enf pulmonares idiopaticas
Origen no es conocido
Fibrosis pulmonar idiopatica FPI: + comun,
Neumonia intersticial no especifica, NENI
Neumonia intersticial descamativa: vape
N organizada Criptogenica
N intersticial Aguda: inhalacion de otra cosa que no se aire
231
otras enf pulmonares intersticiales
Sarcoidosis: en personas europeas, raro
Histiocitosis x: hombres fumadores >50 años
**Proteinosis alveolar**: <40 años, patron
Microlitiasis alveolar: incruta piedritas de ca
232
NI mas comunes en el mundo
FP idiopatica 47-64%
NINE 14-36%
NID 10-17%
bronquilitis respiratoria- enf pulmonar intersticial 10-17%
233
abordaje inicial
HC
EF
Rx y PFR
TAC-AR
234
TAC de alta resolucion:
2 fases: inspiratoria y espiratoria (atrapamiento aereo), cortes de 1mm de diametro, cada 10mm, bronquilectasias o quistes, valorar: predominio del patron, distribucion, gradiente
235
Patrones tomografico
NINE: 2da enf prevalente, sin gradiente especifico, vidrio despulido, peribroncovascular, respeta la orilla
N organizada: consolidacion peribroncovascular, lobulos superiores, signo del halo inverso, negro y muy blanco alrededor, diferenciar de neumonia por influencia o covid,
**N hipersensibilidad**: por pajaros, canarios, exposicion reciente, vidirio despulido, nodulos centrolobulillares micropuntilleo por todo el pulmon, diferenciar de Tb milliar con cultivo o biopsia
236
Pruebas de funcion respiratoria
patron restrictivo
Mal pronostico: <50% del FVC, DLco <35%, camina <250m y se cansa o fatiga, So2 <88%, FP que depende de oxigeno
237
lavado bronquialveolar
Agua de sandia que no aclara: macrofagos con hemosiderina (perls): hemorragia alveolar
Lechoso: macrofagos con material hialino: proteinosis alveolar
Claro: eosinofilos >25%: neumopatia eosinofilica
claro: linfocitos >40%: neumopatia por hipersensibilidad
238
que es la FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA
Neumonia intersticial fibrosante cronica de causa desconocida, cambios de NIUl, cronica, progresiva, irreversible, letal
tradicional: :( pronostico, hombres >50 años, + freq, progresan hasta la muerte
Tx: antifibrosantes: ninteladin: 50,000, pirfenidona: 9,000
239
FR
>65 años, hombres fumadores: 2.7, ERGE: 3.1, exposicion ocupacional: 2.8, hombres: 1.7, antecedentes heredofamiliares
240
CLX
Historia cronica de tos no productiva, perdida de peso, crepitantes finos difuso bilateral o sibilancias o estertores gruesos, en la parte subaxilar, disena progresiva, los sintomas son cronicos, cansancio, el tiempo indica cuanto tiempo de vida le queda a los px, mucha hipertencion con baja oxigenacion: acropaquia
241
criterios diagnosticos
Exclusion otras causas de EPI
patron de NIU en TAC de alta resolucion: panal de abeja
TAC + biopsia pulmonar quirurgica
es de exclusion
dx en etapas avanzadas
abordaje multidisciplinario
242
Fibrosis pulmonar progresiva: gravedad
FP con perdida de funcion rapidamente, <5% de FVC, <50m de caminar, <10%DLco, + mortalidad en 6 meses
243
Neumonitis por hipersensibilidad
enf inflamatoria y/o cronica que afecta el parenquima pulmonar y la via aerea pequeña, por: antigenos inhalados en individuos suceptibles (pajaros)
Etapas tempranas es reversible > NH fibrotica: irreversible y +blanco
244
CLX
disnea, tos, estertores crepitantes/ estertores piantes, presentacion aguda, subito, preguntar cambios en su rutina
245
Lavado bronquialveolar
Liquido claro: y con >25% de eosinofilos o >40% de linfocito
246
TX
quitar la exposicion, esteroides,
NH fibroticas: antifibrosantes > la enfermedad avance mas lento
247
EXACERBACION DE EPID
deterioro agudo, + la sintomatologia en <1 mes, sin una causa (genetica), cada exacerbacion aumenta la enfermedad, +mortalidad
+ disnea, daño alveolar difuso, + requerimiento O2, nuevos parches de vidrio despulido o consolidacion
Descartar enfermedades comunes: infecciones, Microaspiracion por erge: bronquitis, infarto, tormboembolia, ICC
248
TX
medidas de soporte: Morfina para el dolor o detrioro respiratorio, O2: puntas de alto flujo
+esteroides: prednisona 1mg/ig/dl + antibiotico
50% falleces 50% regresa con peores condiciones
249
DX
TACAR, espirometria: restriccion, bucar causa, clinica
250
TROMBOEMBOLIA PULMONAR EX
un trombo venoso ocluye la vasculatura pulmonar, originado por: TVP en piernas o pelvis, genera estasis venosa, hipercoagulabilidad, Insuf cardiaca derecha: muerte subita, en px con TEP agudo
3era causa +freq de sd cardiovascular
251
dx diferencial
BNP: insuficiencia cardiaca
La clinica es similar al infarto
TEP pura: troponina I negativa
Desarrollar hipertension secundario a TEP
252
TEP cronica
Gammagrafia, angio TAC
253
FR con riesgo alto de TEP EX >10
fracturas de extremidades inferiores, pelvis, fracturas de cadera, protiesis cadera o rodilla
hospitalizaciones por IC o FA en los ultimos 3 meses
trauma mayor: multiples fracturas
IAM en ultirmos 3 meses, TVP previa
lesion M espinal
254
fisiopatologia
estasis > lesion endotelial > hipercoagulabilidad
intercambio gaseoso
circulacion pulmonar: +resistencia vascular periferica (tromboxano A2, serotonina, obstruccion) > vasoconstriccion > + dilatacion VD: + presion > activacion neurohormonal/inflamacion miocardica > + demanda O2 del VD > cortociruito A-V intrapulmonar > isquemia VD > - contractilidad, - GC, - Pa, > shock obstructivo (muerte)
255
CLX
subito, en TEP aguda, sincope, hemoptisis, disnea y opresion toracica subita, segun donde este el trombo
taquicardia: + comun, desaturacion: dificil recuperacion con oxigeno
256
Exploracion fisica EX
**ver si hay inestabilidad hemodinamica** > define Tx
Hacer estudios complementarios para ver la probabilidad de tep
257
datos de inestabilidad hemodinamica EX
Parada cardiaca: requiere RCP
Choque obstructivo : TAS <90 o uso de vasopresores para mantener TAS >90
Hipoperfusion sistemica con afeccion a organos: piel fria y humada, oliguria/anuria, + de lactato
Hipotension persistente: TAS <90 o caida de la TAS >40 por +15min, no caysada por arritmia, hipovolemia, sepsis
258
DX
FR predisponente
CLX: segun la localizacion del trombo sera + intenso
EF
estudios complementarios: probabilidad pre-prueba, Wells, geneva, PERC
259
Probabilidad pre-prueba: WELLS EX
Signos y sintomas clinicos de TVP: 3
otros dx menos probables que TEP: 3
FC >100lpm: 1.5
inmovilizacion o cirugia dentro de las ultimas 4 sem: 1.5
TVP o TEP previa: 1.5
hemoptisis: 1
cancer: 1
<2 baja: pruebas complementarias
2-6 intermedia: pruebas complementarias
>6 alta: iniciar tx
260
Dimero D
>500, entre mas alto: activacion simultanea de coagulacion y fibrinolisis
Todas las enf inflamatorias en etapa activa aumentan el dimero D
Si tiene <500 descartar TEP
ajustar por edad: edad x 10mcg/L
261
Gold standard:
angiografia pulmonar, cateterismo
angio TAC: esta mas disponible, probabilidad baja-intermedia
Gamagrafia pulmonar: - perfusion, dx en TEP cronica, con probabilidad baja y Rx normal, SIN inestabilidad, embarazadas, ERC, anafilaxia por contraste
262
Ecocardiograma
Disfuncion VD, si es normal no descartar TEP
ecografia por compresion: 4 puntos: inguinal y fosa poplitea bilateral, dx: compresibilidad incompleta de la vena (coagulo)
263
EKC EX
+ frecuente: taquicardia sinusal
FA: arritmia + freq
signo de s1q3t3: patognomico, en QR en V1, inversion onda T en v1-v4
264
Estratificar el riesgo del paciente
Inicial: ver si hay inestabilidad hemodinamica
evaluacion de 2 gpos de criterios pronosticos:
CLX, imagen, lab, comorbilidades o agravantes
265
Insuficiencia aguda del VD
Sd de rapida progresion, caracterizado por: congestion sistemica por un llenado deficiente y/o - gasto del VD
taquicardia, - TA, insuf respiratoria, sincope
:(
ECO: VD/VI >1 y TAPSE <16mm :(
angio TAC: VD/VI >5 :(
Coagulos en arterias segmentarias, dimero d +. BNP+, datos de IC derecha o falla de VD: cateterismo, > alteplasa, RTPA
Coagulo en el callado en bifurcacion, sin inestabilidad, sin disfuncion: se cateteriza por probable complicacion
Px estable y coagulo en art segmentarias: AO x3 meses > angiotomografia, dimero d de control y bnp de control, control de usg doppler
NO se quita el anticoagulante hasta que todo este normal, dimero d, bnp, usg dopler, angiotac
266
Tratamiento de soporte
Oxigeno suplementario: puntas nasales de alto flujo o mascarillas
Inestable: vasopresores o inotropicos: mantener la presion para que halla circulacion
Px muy graves: ECMO: circulacion extracorporea
Monitorizacion del ventriculo derecho continuo
267
AO inicial
Alta probabilidad: anticoagulacion inicial: HBPM o fondaparinux,
HBPM: - hemorragia cerebral, contraindicacion: falla renal con TFG <15,
heprina NF: TFG <30, inestables, monitorizar TTPa
AVK: INR 2-3 x 2 dias consecutivos, en 50 años,
AO X 3 meses
AO indefinida: si TEP recurrente o no asociada a FR reversibles
268
HIPERTENSION PULMONAR
Hipertension de la arteria pulmonar >20mmHg en reposo por cateterismo, normal: 14-3
Alto riesgo de hipertencion pulmonar: si no se hace cateterismo
Medir la presion de enclavamiento <15 Resistencias vasculares >3 UW
si es <20: Hipertension arterial
269
signos electrocardiograma de hipertension pulmonar
desviacion del aldo derecho, BNP, sobrecarga de v1-v4, alteracion ondas t
270
grupo 1
hipertension arterial pulmonar, mujeres y jovenes, + presion de enclavamiento, + freq: **idiopatica**, asociada a tejido conectivo (herlens danlos), cardiopatia congenita, hipertension portal, anfetaminas o farmacos para bajar de peso, lefunomide (artritis reumatoide), raiz de san juan,
:( pronostico
tx: vasodilatadores: sildenafil, dx: por cateterismo
271
prueba de vaso reactividad:EX
en grupo 1, en cateterismo se ponen diferentes medicamentos o asociados a oxido nitrico, ver cual tiene una mejor reactividad, y se da de tx ese farmaco
272
grupo 2
Hipertension pulmonar poscapilar
por: enf cardiaca izq, IAM, hipertension, valvulopatia mitral grave, o estenosis aortica grave, tx: reemplazo valvular
elecctrocardiograma
273
grupo 3
asociado a enf respiratorias: - oxigenacion, Fibrosis pulmonar, apnea del sueño, pruebas de funcion respiratoria, pletismografia: enfisema, caminata de 6 min, gasometria arterial: retencion cronica de co2
TEP cronica: rx o gamagrafia, angio TAC
RM: cardiopatia isquemica
274
grupo 4
Por TEP: quitar el coagulo, en px con un evento de TEP: abrir la arteria y quitar el coagulo, junto grupo 2 y 3
275
grupo 5
multifactorial, miscelaneas
276
signos y sintomas
segun donde esta la lesion
inicio: disnea, sincope, opresion toracica, dolor, palpitaciones, dolor toracico, hemoptisis, retencion de liquido, sincope
277
EKG
EKG: desviacion al lado derecho, BNP: IAM, sobrecarga V1-V4, alteracion ondas T, arritmias, IC izquierda, biomarcadores negativos: baja probabilidad de HP
278
Pruebas de funcion respiratoria
espirometria
pletismografia: enfisema
caminata 6 min
gasometria
+CO2
279
tx
rehabilitacion: si no mejora la disnea > sobrecarga de VD: diureticos, oxigeno suplementario en todos PaO2<60
tx en caso de anemia: tener Hb >10, evaluar de 3-6 meses segun la enf
HAP: evaluar cada 3-6 meses, cambian o modifican varias vece
Tx Ca ant en px con respuesta vaso reactividad
280
fisiologia pleural
capacidad de elasticidad y expansion, presion normal de: -3 a -5, emerge del hilio, produce liquido: 0.26ml/kg > 100ml x hr, absorcion por vasos linfaticos pleurales, incrementan 20x en respuesta a mayor liquido
281
derrame pleural
la produccion de liquido supera la absorcion de los vasos linfaticos
+ liquido o + de presion hidrostatica (NO toracocentesis: diureticos, son bilaterales ej: ICC), + presion oncotica (proteinas: exudado)
282
abordaje de derrame pleural
Sospecha clinica de DP
Antecedentes infecciosos
Ver piernas: edema, ICC, duiretico
Rx de torax: ver si es bilateral, o placa lateral/AP, si se dan dos placas mejor dar una tomografia
Del tipo trasudado: 90% son bilaterales
Del tipo exudado: son unilaterales
Toracocentesis diagnostica y terapeutica
Criterios de light
celularidad
283
pseudotrasudado
en px multitratados con diureticos, al momento de hacer toracocentesis sale como trasudado, se usa la albumina del liquido pleural y serica
284
criterios de light EX
Rel prot LP y sericas: <0.5 T >0.5 E
Rel DHL LP y sericas: <0.6 T >0.6 4
DHL LP: <2/3 LSN >2/3 LSN
285
Exudado: causas
+ permeabilidad por daño a los capilares pleurales, + proteina, infecciosa, neoplasia, maligna, enf colageno-vasculares
TX antibiotico, <1 sem,
286
trasudado
capilares normales, + p hidrostatica/oncotica
insuficiencia hepatica, renal, ICC
287
celularidad
neutrofilos: infecciones o derrame > complicado/no complicado
pulmonar paraneumonico (la pneumonia infecto la pleura y produce mas agua), puede ser complicado o no complicado
linfocitos: cancer o tuberculosis, para diferenciar se mide ADA, tb ADA +, cancer ADA normal
288
CLX
Disnea segun la cantidad de liquido
Dolor pleuritico: metastasis en pleura o paraneumonico
tps, fiebre, escalofrios, perdida de peso
289
Estudio de imagen
USG: ver sus caracteristicas, nodulos, septado, trasudado (anecoico), exudado (engrosamiento pleural, complicado: septado o no septado), Toracocentesis
TAC: contrastada, diferenciar una infeccion en la pleura (empiema) o pulmon (absceso: irregular, pared gruesa, Qx)
Rx para ver si es unilateral o bilateral, si hay duda: lateral, en derrames >1cm puncionar
290
fases de formacion DP
exudativa: simple, + permeabilidad capilar, tx: antibioticos
fibrinopurulenta: invasionbacteriana: complicado, tx: Antibiotico + drenaje Qx
organizada: fibroblastos proliferan,
291
Derrame pleural paraneumonico
Agua en cavidad pleural secundario a una neumonia, previo a un empiema
exudativo: antibiotico, <1 sem
Fibrinopurulenta: >1 sem, drenaje
Organizada: Semanas-meses, pleura gruesa, agregar sonda y valorar si necesita tx qx (lavado y decorticacion de la pleura)
tx: sonda endopleural + antibioticos IV
292
criterios de DP complicado
Solo es necesario 1 criterio para que sea complicado
pH <7.2
glucosa <30
DHL >1000
Gram +
septos en USG
293
causas + freq
Neumococo, moraxella, influenza
(staf aureus, e.colli, klebsiela)
294
Empiema
Derrame pleural complicado, septado, + fibrina, + bacterias, sin tx adecuado, el liquido se hace pus, por: derrame pleural paraneumonico
imagen: regular, pared lisa, cambio con posicion
El tx es sonda endopleural (antibiotico, lavado y decorticacion del paciente,)
295
causas de empiema
neumonia, S viridans, S aureus,
Anaerobios + freq
DPPN: paraneoplasico
ruptura esofagica
carcinoma broncogenico
trauma toracico penetrante
FR para progresion de NAC a DP complicado y empiema: alcohol, drogas IV
296
CLX
semanas de evolucion (2 sem) o causa inexplicable en px con tx antibiotico inadecuado, fracasan y desarrolla
297
Factores asociados a la progresion a DP complicado o empiema
hipoalbuminemia <30 por desnutricion
hiponatremia <130
PCR >100
hemocultivos
pH: en caso de pus no es necesario
298
Indicacion de colocacion de Sonda endopleural
pH <7.2
DHL >1000
glucosa <40
aspiracion directa: cultivo gram +, pus: empiema,
299
Tx antimicrobiano
Saber si tuvo antibioticos antes
Dar cefalosporina de 3er o 4ta, fluroquinolonas con agentes anaerobicos, carbapeenimos pirperaciclina tarsubactam o combinaciones de cefalosporina con metronidazol
Cobertura par anerobios y aerobios
Cambio el tx segun el cultivo
Duracion: 2-6 semanas, 2 semanas despues al drenaje
300
Empiema cronico o DP complicado
recae a pesar de tx con antibiotico, toracoscopia continua: gold standar, hacer lavado y decorticacion
301
Fracaso de sonda endopleural:
por la produccion de fibrina se tapan, se debe meter solucion salina y rotar, tener salida de liquido, si hay loculos: bolsas de pleura gruesa con pus > lavado y decorticacion QX, agregar sonda o antibiotico para bajar la carga
302
Derrame pleural maligno
Presencia de cel malignas en liquido de cavidad pleural
+freq: cancer pulmonar y de mama, despues linfomas
CLX: disne,a sintomas b, dolor toracico
303
Estudios
Rx: masivo
Tac contrastada
Siempre: toracocentesis dx, exudado, linfocitico, Si hay cel malignas: metastasis de cancer a pleura
No hay cel malignas: reaccion mesotelial, derrame paraneoplasico (ADA normal, sin cel), secundario a cancer
304
Manejo
1. controlar el cancer
2. pleurodesis: con talco (mejor rendimiento y exito, se saca el liquido, para que las pleuras se hagan gordas por reaccion inflamatoria y se peguen) o por isodine diluida 90% isodina + 10% sol salina ( quemar la pleura, reaccion inflamatoria, se pegan)
Escala de LEM: ver si tiene alta probabilidad de fracaso o no la pleurodesis, -pH: falla, pH normal: pleurodesis, +pH: buen pronostico
305
Neumotorax
Presencia de aire en cavidad pleural, ocasiona colapso pulmonar parcial (p.visceral)/completo (p. visceral completa)/total
En px hombres 20-30 años, >1.70 y delgados en px con cambio de presion antomsferica
306
Clasificacion segun su etiologia
Espontaneo
Primario: no conocemos la causa, hombres 20-30, altos, asociado a microbullas, + freq
Secundario: algo en el pulmon que ocasiona la formacion de neumotorax, enfisema pulmonar, epoc, antecedenes de enfermedad, fibrosis pulmonar
Adquirido: Iatrogenico /Traumatico
307
clasificacion segun su tamaño EX
Grande: americana >3cm, britanica >2cm
Pequeño: A <3 B <2
A: medir espacio interpleural en apice
B: espacio interpleural en hilio
308
Factores de recidiva
Fibrosis pulmonar
>60 años
+ relacion altura/peso
Neumotorax espontaneo primario: tabaco: microbullas en parenquima, si se rompen por cambios en la presion atmosferica, 20-40 años
N esponteneo secundario: edad, fibrosis pulmonar, enfisema
309
fisiopatologia neumotorax espontaneo secundario
multifactorial
Ruptura alveolar por necrosis pulmonar periferica, segun la enfermedad de base
Bullas: bullectomia
310
Clx
los sintomas no es proporcional al tamaño del neumotorax, normalmente es alreves, las rupturas son pequeñas y los sintomas son muchos
Dolor pleuritico: corta la respiracion profunda, homolateral,
Disnea repentina
Tos irritativa
311
Datos de alarma:
dolor toracico subito, hipotension, taquicardia, desaturacion
neumotorax a tension urgencia > choque obstructivo, en 2do espacio intercostal linea media clavicular
+ dañino: neumotorax izquierdo por el corazon
312
neumotorax estable
Signos vitales normales
BTS: ausencia de disnea
313
exploracion fisica
taquicardia, - mov respiratorios, hiperresonancia, - transmision de voz, sin ruidos respiratorios
314
estudios de imagen
USG: ausencia del sliding pleural (sin movimiento de pleuras), ausencia de lineas B (normales), punto pulmonar (inicio del pulmon y ausencia de las lineas b, en donde inicia el neumotorax), signo del codigo de barras
Rx de torax: linea de la pleura visceral, - sensibilidad
315
Manejo
Pequeño: vigilancia > reabsorber/ estable: si falla con vigilancia (O2: hiperoxigenacion de 98 a 100 para que se reabsorba) , si en 48hrs no disminuye el 50% > sonda
Si a las 48hrs reduce la mitad: oxigeno
Inestable/ grande: sonda endopleural
316
Indicaciones de qx
Colocar una sonda y decorticacion en px con ocupaciones de riesgo, en neumotorax primario espontaneo
1er NT a tension
2do episodio de NT ipsilateral
NT bilateral al mismo tiempo
No reexpande el pulmon: expansion incompleta o fuga aerea indica una fisutla donde pierde el aire
Embarazada
Hemotorax espontaneo
317
Seguimiento
Px con manejo conservador o aspiracion con aguja: Rx en 2-4 sem
Esperar 1 semana para volar en avion, esperar 1 mes para bucear, pero si fue secundario al buceo se hace qx
No fumar: + riesgo de recidivas, microburbujas
318
Apnea obstructiva del sueño/ enf de pickwick/ sd de obesidad hipoventilacion
episodios recurrentes edel colapso parcial o total de la VAS durante el sueño, heterogenea
hipopnea: obstruccion parcial
apnea: 10seg sin flujo de aire, despertar con -O2
319
Definicion consenso internacional:
La prencencia de iah >15/h `redominante obstructiva
O IAH >5 h acompañado de
Excesiva somnolencia durante el dia
Sueño no reparador
Cansancio excesivo
Deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificables por otras causas
320
FR
hombres, >40 años, sobrepeso u obesidad, mujeres: menopausia: envejecen los musculos y mas presion sobre la garganta generando un mayor colapso
321
fisiopatologia
Colapso de faringe de forma repetitiva durante el sueño > - flujo aereo: umbral 50-80 > microdespertares: tensar mm: ronquidos > alertamientos o alteracion del intercambio gaseoso > apneas, hipopneas > hipoxemia intermitente en la noche >+ estre oxidativo, eje hipotalamo > +FC, +PA, HAS, EVC, arritmias, falla cardiaca, resistencia a insulina
322
endotipos
Umbral de despertares bajos
Alteraciones anatomicas: causa + comun , mandibula atras, cuallo corto, papada, mandibula prominente, mm es el problema: region retropalatina, alteraciones oseas y tejidos blandos
Alteracion funcional mm diatadores de faringe, 2da causa mas comun,
Control ventilatorio inestable: enf cerebrales, esclerosis multiple, esclerosis lateral amniotrofica
323
escalas de valoracion
Cuestionario de berlin
Epword
Stop bang
Modelos morfometricos: SACS
324
Poligafia vs polisomnografia
Poligafia simplificada en domicilio: + usado, Tr asociados al sueño, mide SatO2
Polisomnografia: encefalograma
325
tx para AOS
presion positiva de la via aerea de forma continua, automatico o fijo, se indica: IAH >5>15>30, + enf cronica o repercute en su vida
326
Apnea obstructiva clasificacion
Leve 5-14
Moderado 15-29
grave >30
Normal <5/hr
327
Sd de obesidad hipoventilacion SOH
IMC >30, Obesos >40kg/m2
Hipercapnia diurna >45 CO2 medidos por gasometria arterial
Trastornos respiratorios del dormir: apnea obstructiva del sueño
hipoventilacion nocturna: CO2 >55mmHg por >10min
328
Fisiopatologia
Cambios respiratorios por la obesidad: - movimiento diafragmatico, - distensibilidad, + resistencias Via aerea inferior, AA > alt V/Q > atelectasias , disminucion del intercambio gaseoso
329
Cuadro clinico
obesidad, hipersomnolencia diurna, hipercapnia diurnia, disena, HCO3 >27: acidosis respiratoria compensaada
Oxigenacion baja en dia, disena, menor mov diafragmatico,
330
Diagnostico
Dx definitivo: gasometria arterial
331
clasificacion SOH
IAH <30: ventilacion no invasiva,
Si no mejora: cpap
IAH > 30 > CPAP
Buena respuesta: mejoria clinica y gasometrica, no o opocas hospitalizaciones por IR
Sin respuesta: control clinico o gasometrico > usar ventilacion mecanica no invasiva
332
NEUMONIA
Infeccion respiratoria aguda, inflamacion del espacio alveolar o intersticial
333
vias de infeccion
Microaspiracion: por gotas de patogenos transportados en el aire
Aspiracion de contenido gastrico
Diseminacion hematogena
334
fisiopatologia
1 fallo en los mecanismos de proteccion pulmonar: por macrofagos alveolares, aplanamiento ciliar
2 infiltracion del parenquima pulmonar: inflamacion y secrecion
3 ventilacion alveolar deteriorada
4 hipoxia: aumento del gradiente de oxigeno alveoloarterial, el aire no pasa por las secreciones, diferencia entre el oxigeno del alveolo al oxigeno capilar
335
neumonia Adquirida en la comunidad
px no hospitalizados: s penumoniae, h influenzae, moraxella catarralis
336
Neumonia adquirida en hospital:
se desarrolla 48hrs o mas despues del ingreso hospitalario: sarm, p auriginosa, FR: estancia hospitalaria reciente 90 dias, antibiotico previo 90 dias, ventilacion mecanica, enf estructurales graves,
337
Diagnostico
Evidencia de infeccion: fiebreo escalofiros, leucocitosis
Signos y sintomas localizados en el sismtea repsiraotiro: tos con opresion, sibilancias, disneas, espectoracion con hemoptoicos, no a todos se les hace BH, solo si tiene FR, pero si es ambulatorio: iniciar con antibiotico
Infiltrado nuevo o cambio en la radiografia de torax, No se necesita una imagen para el diagnostico, hacer TAC si se requiere
Las neumonias bacterianas ocupan 1 lobulo y broncograma aereo
El vidrio deslustrado es el 95% de las neumonias virales: influenza y coronavirus
338
Determinacion de la etiologia
Para identificar un patogeno resistente, la reduccion de la terapia
339
NAC grave:
escala IDSA/ATS
Presencia de 1 criterio principal o 3 menores
340
Cultivo de esputo indicaciones
en adultos con NAC graves, intubados, con tx para MRSA o pseudomonas, estuvieron infectados o fueron hospitalizados previamente
Hemocultivos: En hospitalizados si : nac severa, tx empirico para MRSA o pseudomonas, o historia previa de infecciones o que an recibido antiboiticos parenteerales en los ultimos 90 dias
Antigeno neumococico: en NAC grave
341
Procalcitonina
no debe usarse como criterio para antibioticos, >0.50 en px con datos de gravedad, hospitalizados, o SARM, en terapia intensiva, se pide procalcitonina de seguimiento, no solo se elva en infeccion, indica una respuesta inflamatoria alta o en px con falla renal
342
Escalas PSI o CURB-65,
pacientes con CURB >3 o pSI clase 4-5 requieren hospitalizacion
Decidir si entra a UCI: IDSA/ATS 2007
343
Tratamiento
empirico, neumococo, micoplasma y legionella
si es ambulatorio: evaluar comorbilidades o FR para SARM o pseudomona
px sin comorbilidades o FR: amoxicilina + ac clavulanico (875/125) cada 12hrs x7 dias, doxiciclina, macrolido (azitromicina, claritromicina)
Metronidazol: neumoina con fr, anaerobios, y reflujo gastroesofagico
344
tx Px con comorbilidades
Terapia combinada
Monoterapia: floroquinolona respiratoria, es primera opcion, levo o moxi, 750 0 500 de levofloxacino, moxi 400, 7-10 o 14 dias
345
tx Pacientes hospitalizados sin NAC grave sin FR para SARM o pauriginosa
Beta lactamico y macorlido
Fluoroquinolona respiratoria
Contraindicacion para macrolidos y fluoroquinolonas: betalactamico
346
tx sarm y p aeruginosa
SARM: vencomicina o linezolid
P aurigonsa:
347
indicacion para esteroides
no usarlos en NAC
indicacion: choque septico (hipotension,taquicardia, leucocitosis, linfopenia, anemia, ventilados, +fr, acidosis respiratoria), infusion de hidrocortizona, si tiene una enfermedad de base o comorbilidad o exacerbacion: asma, epoc, si se pone esteroides
348
duracion del tx
estabilidad clinica no menor a 5 dias, o neumoinas asociados a SARM o p aeruginoa: 7 dias
349
CURB 65 EX
2 criterios:
350
Neumonia bacteriana:
alveolos, localizadas, el problema es el moco, estertores gruesos, uni o bilateral, solo producen moco en el alveolo
351
Neumonia viral:
daño al intersticio pulmonar, escuchan crepitantes finos, bilateral, produce moco arriba, los virus que mas moco producen: covid, vsr, influenza, rinovirus
en calor: Vsr, coronavirus, adeno
352
NEUMONIAS ATIPICAS
sintomas extrapulmonares, ocasionada por patogenos que no se detectan con Gam y no se pueden cultivar por metodos estandar, representan >15% de las NAC
353
Legionella
enf de los legionarios, + incidencia: EPOC, acoholicos, fumadores, inmunodeficientes
FR: exposicion a conductos de aire contaminados
354
microbiologia
bacilo saprofito, acuatico, movil, intracelular: macrofagos alveolares, inhiben la union al fagolisosoma
355
CLX
fiebre 38-40º, escalofrios, astenia, adinamia, mialgias, disnea, tos no productiva, falla respiratoria (15-50%)
356
estudios de imagen
RX: ocupacion alveolar, inicialmente unilateral y en lobulos inferiores
357
dx
PCR
358
tratamiento
azitromicina 500mg IV c/24hrs
levofloxacina 750mg c/24hrs, suplementar con rifampicina 300mg c/12hrs VO
359
Mycoplasma pneumoniae
jovenes, incubacion de 2 a 3 sem, manifestaciones extrapulmonares (anemia, erupciones), sd neurologicos (meningitis, mielitis, encefalitis)
DX: PCR
360
microbiologia
agente Eaton: pequeño, pleomorfico, en vida libre
361
factores de virulencia
movilidad, adherencia (provoca cilioestasis), daño por: radicales libres, adherencia a cel del sistema inmune, evade fagocitosis, propiedades citiliticas
362
CLX
rinorrea, disena, cefalea, mialgias, diaforesis nocturna, nausea, vomito, diplopia, tinnitus, confusion, sincope, tos en accesos no productiva, inicio insidioso, evolucion prolongada
363
exploracion fisica
otitis media, eritema faringeo, estertores, linfadenopatia cervical hipersensible (30-50%), erupciones cutaneas, miningitis bulosa
364
RX
opacidades intersticiales peribronquiales y perivasculares, o patron mixto interticial-alveolar, afeccion bilateral multilobar
365
tx
depende de la gravedad
Tx de eleccion: azitro,eritro, clari, levo o floxi
366
influenza
viral aguda, virus de la influenza estacional A y B, temporada: octubre-marzo
367
enfermedad tipo influenza
enf respiratoria aguda con fiebre y tos o dolor de garganta
368
tipos de virus
familia: orthomyxoviridae
A: aves, mamiferos y humanos
B: humanos
C: humanos, perros, cerdos
D: ganado
369
virus de influenza estacional
tipo A y B, causan epidemias
370
clinica
infeccion asintomatica
enfermedad no complicada
371
FR de complicaciones
niños <5 años y <2 años
adultos >65 años
px con enf pulmonares, renales, cardiacas cronicas, desordenes metabolicos
372
TX
oseltamivir oral
zanamivir inhalado
peramivir IV
inhibe la neuraminidasa viral y bloquea la liberacion de viriones de progenie de cel epiteliales respiratorias infectadas
373
cuando iniciar el tratamiento
px hospitalizadas con influenza, independientemente de la duracion de la enfermedad antes de la hospitalizacion
ambulatorios:
con enf grave
con +riesgo de complicaciones
niños >2 años y adultos >65 años
mujeres embarazadas y dentro de 2 sem post al parto
inicio <2 dias
374
neumonia por influenza
puede ocurrir como continuo del sd de influenza aguda
neumonia primaria: causada por el virus solo
neumonia secundaria: viral y bacteriana mixta despues de un retraso de unos dias, staf aureus
375
imagenologia
opacidades VD, consolidacion, opacidades nodulares, bilateral
376
TX
377
abseso pulmonar
es un area circunscrita de pus o necrosis en el parenquima pulmonar, que lleva a la formacion de una cavitacion > fistula broncopulmonar con nivel hidroaereo
378
FR
inmunocomprometidos: VIH, post trasplantados, uso de esteroides, inicio temprano, retraso en el inicio de tx o mala respuesta > diseminacion de la infeccion a pleura, mediastino o fistula cutanea
riesgo de broncoaspiracion: material que inflama el parenuima pulmonar: epilepsia, disfuncion bulbar, intoxicacion alcoholica, EVC, deficit cognitivo
379
fisiopatologia
neumonitis (2dara a aspiracion a bronquios distales) > 24-48hrs: inflamacion extensa con detritus necroticos > 7-14 dias: foco de necrosis licuefactiva
380
en px inmunocomprometidos
1eras 24 hrs
siguientes 24-63hrs: + inflamacion y necrosis: necrosis licuefactiva >
si hay buena respuesta a tx: lagocifosis: elimina tejido necrotico
si hay mala respuesta al tx: sepsis o diseminacion a pleura, mediastino, fistula
si afecta pleura: pneumotorax, empiema
si hay conexion al bronquio: signo del nivel hidroaereo
381
microbiologia
al ingreso se solicita: expectoracion, hemocultivos, broncoscopia, aspiracion con aguja fina
90% polimicrobiana: bacteroides, prevotella, peptostreptococus
10% monomicrobiana: staf aureus, klebsiella, strep pyogenes
382
TX
No DEBERA RETRASARSE en caso de no obtener cultivo. inciar tx empirico para los microorganismos + freq con cobertura para anaerobios y gram -, duracion: 21-48dias segun la evolucion clinica
ampicilina sulbactam: 3gr cada 6hrs
alergia a b lactamicos:
clindamicina 600mg IV cada 8hrs
moxifloxacino: 400mg cada 24hrs
levo + metro: 750 cada 24hrs + 500mg cada 8hrs
px con riesgo de gram-: imipenem: 500mg o 1gr cada 6hrs, meropenem: 1ge cada 8hrs
383
histoplasmosis
micosis sitemica que afecta el sist fagocitico-mononuclear, por hongo dimorfico: histoplasma capsulatum var capsulatum, micosis respiratoria + comun, prolifera en tierra contaminada con heces de murcielago y aves
95% subclinica o benigna
384
fisiopatologia
los macrofagos fagocitan al histoplasma > diseminacion hematogena (1-2 sem)
385
clasificacion
aguda: <1 mes
subaguda: >1 mes
cronica: >3 meses, infiltrados cavitarios apicales, enfisema
diseminada: inmunosupresion, CD4 <150, trasplantados, VIH, terapia con TNFa
386
CLX
incubacion: 5-18 dias
aguda: tos productiva, dolor tipo pleuritico, cefalea, disnea, disfonia, eritema nodoso
387
dx
cultivo: confirma dx
granulomas caseosos + levaduras
Anticuerpos (inmunoprecipitinas) positivas a las 4-6 sem: 90% h. pulmonar cronica
antigeno de histoplasma: suero y orina: 99%
LBA + citologia: 97%
Ag + serologia: 93% sensibildiad
388
TX aguda y cronica
anfotericina B liposomal (3-5mg/kg x 1-2 sem) o anfotericina B deoxicalato (0.7-1mg/kg x 1-2 sem) > itraconazol 200mg cada 8hrs x 3 dias > itraconazol 200mg cada 12hrs x 12 sem
389
coccidiomicosis
hongo dimorfico, 2 especies: immitis o californiana, + freq, crece en zonas deserticas: sur EUA, norte de mexico (BC, coahuila), climas secos, suelos alcalinos, en el suelo: forma infectante: hifas con a artroconidios: se aspiran
C immitis: alrededor de madrigueras o reptiles
forma parasitaria: esferulas, no infectan
+freq: hombres, VIH, embarazadas
390
fisiopatologia
via respiratoria entrada por: polvo, contruccion, terremotos, inhalacion de artroconidias,
391
CLX
68% asintomaticos
sintomas inician 3 sem post-exposicion
dolor pleuritico, expectoracion, tos, eritema nodoso, sintomas generales
inmunocompetentes: VIH CD4 >250, CD4 <250: fatal
392
coccidiodomicosis extrapulmonar
1-5%, por: diseminacion hematogena, afecta: meninges, huesos, articulaciones, piel, tejidos blandos
ddiseminacion miliar aguda: fatal
393
DX
exposicion ambiental, CLX, RX: radioopacidades nodulares, derrame pleural, adenopatias mediastinales
cultivo: crece en 3-4 dias, o presencia de esferulas en secreciones o tejidos
serologia:
infeccion aguda: IgM
IgG: tardio, >1:32 indicador de diseminacion
394
TX
primoinfeccion no complicada: se autolimitan
anfotericina B: 0.7-1mg/kg/dia, EA: nefrotoxicidad
azoles: fluconazol: 400-800mg/dia, itraconazol 400mg/dia
vigilar con: clinica, serologia seriada e imagen
395
aspergillus
hongo filamentoso, diferentes presentaciones clinicas, hongo + freq en px con enf cronicas
A. fumigatus: + comun
A. flavus: rinosinusitis alergica PO o queratitis
A terreus: IA en algunos lugares, resistente a anfotericina b
A niger: coloniza TR
396
dx
galactomanano lavado bronquialveolar: 60-93%
PCR: 85-100%
cultivo: dificil de crecer
397
imagen
TAC simple en sospecha
TAC de control: 2 sem al inicio de tx
caverna con pelota adentro
398
tx
se inicia desde que hay sospecha, minimo: 6-12 sem, valorar con respuesta clinica, si no disminuye de tamaño o no mejora, se quita tx
galactomanano serico: evaluar respuesta a tx
en px curados que tendran tx inmunosupresor: profilaxis
voriconazol: de eleccion, se inicia con itraconazol
anfotericina b liposomal: tx alternativo
caspofungina IV: tx salvamento
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