Neonatología Flashcards
¿Cómo se confirma el diagnóstico de enfermedad hemorrágica del RN? ¿Cuál es el tratamiento en casos leves y cuál en casos severos? ¿Cuál es la medida más efectiva para la prevención?
*El diagnóstico comprende un INR igual o mayor a 4 y por lo menos uno de los siguientes datos: cuenta de plaquetas normal, fibrinógeno normal, regreso a la normalidad del TP tras la administración de vitamina K o una concentración elevada de proteínas inducidas por la ausencia de vitamina K (PIVKA, por sus siglas en inglés Proteins Induced by Vitamin K Absence).
*El tratamiento de la EHRN dependerá de la gravedad de la hemorragia. Si la hemorragia es leve puede ser suficiente la aplicación de vitamina K (intravenosa) con una dosis de 1-2 mg. En caso de hemorragia severa es necesario administrar plasma fresco congelado (10-15 ml/kg) o concentrado de complejo protrombínico, además de la administración de vitamina K parenteral.
*La mejor forma de prevenir esta condición es con la administración de vitamina K (intramuscular) a todos los recién nacidos, dosis única de 1 mg independientemente de su edad gestacional, preferentemente en las primeras 6 horas tras el nacimiento.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para sepsis neonatal temprana y cuáles para sepsis neonatal tardía? ¿Cuál es el estándar de oro para establecer el diagnóstico?
*Los factores de riesgo para la transmisión vertical son falta de cuidados prenatales, ruptura prematura de membranas (> 18 horas), fiebre materna intraparto, parto prematuro (< 37 SDG), corioamnionitis, infección de tracto urinario en la madre y colonización materna por streptococcus agalactiae. Los microorganismos se localizan en el canal vaginal; la infección se produce por vía ascendente al final de la gestación o por colonización durante el parto, generalmente inicia en las primeras 72 horas de vida y frecuentemente se manifiesta en forma subaguda.
*Las características de los mecanismos de transmisión nosocomial son las siguientes: los microorganismos procedentes del entorno hospitalario se adquieren, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos neonatales, por colonización del neonato por contacto del personal de salud o a partir del material contaminado.
*El hemocultivo se considera el estándar de oro en el diagnóstico de sepsis.
¿Cuáles son los factores de riesgo para cada una de las tres variantes de enfermedad hemorrágica del RN?
*Dentro de los factores de riesgo para la forma clásica destacan la baja transferencia placentaria de vitamina K, la lactancia materna exclusiva sin profilaxis, la falta de flora intestinal, la ingesta oral disminuida.
*Los factores de riesgo para la forma temprana están relacionados con la ingesta de medicamentos en el periodo intraparto que afecta la reserva y función de vitamina K; entre los medicamentos se encuentra warfarina, anticonvulsivantes, rifampicina e isoniazida.
*La forma tardía habitualmente está relacionada a otros factores y complicaciones que intervienen con la síntesis y reserva de factores de coagulación (síndrome de malabsorción, ictericia colestásica, fibrosis quística, deficiencia de alfa-1 antitripsina).
¿Cuáles son las indicaciones para realizar escrutinio de retinopatía del prematuro?
Los candidatos al escrutinio son los siguientes:
*Neonatos con edad gestacional <34 semanas o peso <1750 g al nacer.
*Neonatos de pretérmino con edad gestacional >34 semanas o peso >1750 g al nacer y que hayan recibido oxígeno suplementario.
*Neonatos de pretérmino con factores de riesgo asociados, de acuerdo con el criterio del médico.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para displasia del desarrollo de la cadera? ¿Cuáles son los tres niveles de riesgo para presentarla? ¿Cómo se realizan y cuál es el objetivo de las maniobras de Barlow y Ortolani respectivamente?
*Los factores de riesgo son la historia familiar de displasia de cadera, sexo femenino, producto primogénito, presentación pélvica, madre primigrávida, oligohidramnios y el posicionamiento posnatal. Se ha encontrado asociada a condiciones como tortícolis muscular congénita y metatarso aducto.
-Riesgo bajo: varones sin factores de riesgo o con antecedentes familiares positivos.
-Riesgo intermedio: niñas sin factores de riesgo y niños con presentación pélvica.
-Riesgo alto: niñas con antecedentes familiares positivos y/o con presentación pélvica.
*Maniobra de Barlow: Con el paciente en decúbito supino con las caderas en abducción a 45º mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizará suavemente en aducción y abducción intentando deslizarla sobre el borde acetabular, con la finalidad de luxar la cadera.
*Maniobra de Ortolani: Con el paciente en decúbito supino, el médico flexiona las caderas y rodillas a 90º del niño, con el propósito de pinzar la cara interna del muslo entre el pulgar, el segundo y tercer dedo del explorador; posteriormente, el muslo se abduce y se extiende con los dedos segundo y tercero presionando así, el trocánter hacia dentro en dirección del borde acetabular.
*La maniobra de Barlow busca la luxabilidad de una cadera reducida y la de Ortolani comprueba la reducción de una cadera previamente luxada.
Mencione el orden de las primeras cuatro acciones que usted debe realizar de forma obligatoria en todo recién nacido independientemente si el producto va a requerir o no reanimación neonatal:
*Recuerda las acciones iniciales en todo recién nacido independientemente si el producto va a requerir o no reanimación neonatal son:
1) Proveer calor (colocar bajo una fuente calor).
2) Posicionar la vía aérea (permeabilizar la vía aérea).
3) Secar.
4) Estimular.
¿Cuál es el rango de tiempo recomendado por la GPC para el tamizaje de hipotiroidismo congénito? ¿Qué hallazgos de laboratorio confirman el diagnóstico? ¿Qué estudios de gabinete debe solicitar para determinar la etiología del hipotiroidismo posterior a la confirmación con los estudios de laboratorio? ¿Hasta cuánto es el tiempo máximo recomendado para el inicio de tratamiento?
*La GPC recomienda que se realice el tamizaje desde el tercer día de vida y no más allá de los 12 días de vida y que se investigue la presencia de malformaciones cardiacas debido a la frecuencia de su coexistencia.
*Perfil tiroideo con TSH >4 µU/ml, T4 libre <0.8 ng/dl y T4 total <4 µg/dl.
*Cuando el diagnóstico se ha confirmado debe investigarse su etiología con ultrasonograma y gammagrama tiroideos para determinar si se trata de agenesia o ectopia tiroidea. El gammagrama tiroideo con I123 o Tc99 es el estándar de oro para establecer el diagnóstico de la variedad de hipotiroidismo congénito.
*La GPC establece que el paciente deberá recibir preferentemente tratamiento a los 15 días de vida. Cuando el tratamiento con hormonas tiroideas es iniciado dentro del primer mes, la expectativa de un desarrollo intelectual es excelente.
¿Cuáles son los factores de coagulación deficientes en un paciente con enfermedad hemorrágica del RN (EHRN)? ¿Cuáles son las tres variantes de la EHRN y cuál la presentación clínica de cada una? ¿Cómo esperaría encontrar el recuento plaquetario, fibrinógeno, TP y TTP respectivamente?
*La Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido (EHRN) es una coagulopatía adquirida del recién nacido secundaria a la deficiencia de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X, proteína C y proteína S).
*Las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen de la variedad de EHRN:
-Temprana (0-24 hrs de vida): presenta sangrado grave generalmente manifiesto en SNC, cefalohematoma o intrabronquial.
-Clásica (2-7 días de vida): es la forma más común, los sitios típicos de sangrado son tubo digestivo, cordón umbilical, sitios de venopunción, nasal o cutáneo.
-Tardía (2-6 meses): su expresión clínica es variable, el sangrado habitualmente es en SNC (60%) y se manifiesta por vómitos, fontanela abombada, palidez, rechazo al alimento, convulsiones. Además, un gran porcentaje de pacientes presenta hemorragias multifocales.
*Los exámenes de laboratorio más utilizados son el tiempo de protrombina (TP) que generalmente está prolongado, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) normal o ligeramente prolongado, fibrinógeno y plaquetas normales.
¿Cómo se clasifica la sepsis neonatal? ¿Cuál es el mecanismo de cada una y cuáles sus principales agentes etiológicos?
*La sepsis neonatal se clasifica de la siguiente forma: sepsis temprana (< 7 días), tardía (≥7 días) y asociada a los cuidados de salud.
*La sepsis neonatal de inicio temprano (< 7 días) es típicamente transmitida de forma vertical por contaminación ascendente del líquido amniótico de bacterias que colonizan el canal vaginal; los dos agentes infecciosos más comunes causantes de esta acorde a la GPC, son Escherichia coli y Klebsiella sp, sin embargo, existen otros agentes como Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.
*La sepsis neonatal de inicio tardío (≥ 7 días) generalmente es de trasmisión horizontal (nosocomial) por lo que existe una gran cantidad de bacterias involucradas, las más comunes son cocos gram positivos como Staphylococcus epidermidis (hasta 50% de los casos), Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Enterococcus; bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp; Listeria monocytogenes y hongos (candida sp).
Dentro de la atención inicial de todo recién nacido y como primer paso, ¿Cuáles son las preguntas que usted debe realizarse obligatoriamente para determinar si el neonato requiere reanimación?
*Recuerda el primer paso en la atención de todo recién nacido es realizarse las siguientes tres preguntas:
¿Es de término?
¿Llora o respira?
¿Buen tono muscular?
*Independientemente de las características del líquido amniótico el RN no requiere reanimación, y debe mantenerse en un ambiente eutérmico (proveer calor), posicionar su vía aérea, secarlo y estimularlo, para posteriormente hacer su evaluación secundaria. Por el contrario, si la respuesta a alguna de las tres preguntas en NEGATIVA (es decir, es prematuro, está hipotónico o no llora o respira de forma regular) el paciente requerirá algún grado de reanimación.
¿Cuál es el estudio diagnóstico de primera elección ante la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera (DDC) en pacientes menores de 4 meses y cuál en mayores de 4 meses? ¿Cuál es el tratamiento de la “inestabilidad de cadera en menores de un mes”?
¿Cuál es el tratamiento de la DDC en pacientes de 1-6 meses, cuál en aquellos de 6-24 meses y cuál en > 24 meses?
¿Cuál es el dispositivo abductor de primera elección, cuál es la edad máxima para su utilización y cuál es la principal complicación asociada?
*El ultrasonido (menores de 4 meses) y la radiografía anteroposterior y en proyección Lowenstein (mayores de 4 meses).
*Acorde a la literatura internacional y como se menciona en la GPC, la inestabilidad de cadera es común hasta las cuatro semanas de vida, además no hay diferencia en cuanto a resultados si usted inicia las férulas abductoras al nacimiento o posterior al primer mes. Lo correcto es vigilancia y seguimiento en menores de un mes con hallazgos sugestivo de DDC.
-Luego, si las alteraciones persisten posterior al primer mes lo recomendado es otorgar tratamiento no quirúrgico que incluye el posicionamiento en flexión y abducción de la cadera con férulas, arnés de Pavlik ó arnés de Frejka (entre 1-6 meses de vida) por un periodo no mayor a 3 meses
-Tratamiento en pacientes de 6-24 meses o con falla al tratamiento no quirúrgico: reducción quirúrgica cerrada bajo anestesia con tenotomías de aductores y psoas
-Tratamiento en pacientes > 24 meses o con falla a la reducción cerrada: reducción quirúrgica abierta
*Arnés de Pavlik, 6 meses, necrosis avascular de la cabeza femoral.
¿Cuál es la incidencia aproximada del hipotiroidismo congénito?
¿Cuál es la alteración responsable más frecuentemente de esta patología?
¿Cuáles son los principales hallazgos clínicos tempranos?
*La incidencia del hipotiroidismo congénito es de aproximadamente 1 en cada 4000 nacidos vivos.
*Ectopia tiroidea (57%).
*Algunos hallazgos tempranos son una edad gestacional >42 semanas, peso al nacer >4 kg, hipotermia, acrocianosis, dificultad respiratoria, fontanela posterior grande, distensión abdominal, letargo y alimentación pobre, ictericia por más de 3 días después del nacimiento, hernia umbilical, piel moteada, estreñimiento, macroglosia, piel seca y llanto tosco.
¿Cuál es el tratamiento empírico de elección en sepsis neonatal de inicio temprano y en sepsis neonatal de inicio tardío adquirida en la comunidad? ¿Cuál es el tratamiento de elección en sepsis neonatal de inicio tardío asociada a los cuidados de salud (adquirida en el hospital)?
*El tratamiento empírico de elección en sepsis neonatal de inicio temprano y de inicio tardío adquirida en la comunidad es ampicilina + aminoglucósido (amikacina o gentamicina)
*El tratamiento empírico de elección en sepsis neonatal de inicio tardío asociada a cuidados de la salud (nosocomial) el esquema de elección es la combinación de una cefalosporina de tercera (cefotaxima) o cuarta (cefepime) generación o un carbapenémico (imipenem o meropenem) + vancomicina.
Mencione los hallazgos radiográficos característicos de las siguientes patologías respiratorias del recién nacido:
1) Enfermedad de la membrana hialina
2) Taquipnea transitoria del recién nacido y
3) Síndrome de aspiración de meconio
1) Síndrome de dificultad respiratoria tipo 1/síndrome de dificultad respiratoria neonatal/enfermedad de la membrana hialina = disminución del volumen y la radiolucidez pulmonar, la imagen más característica es el infiltrado reticulogranular con broncograma aéreo y en etapas más avanzadas la imagen en vidrio esmerilado.
2) Síndrome de dificultad respiratoria tipo 2/taquipnea transitoria del recién nacido/síndrome del pulmón húmedo = imágenes de atrapamiento aéreo (rectificación de arcos costales, herniación del parénquima pulmonar, hiperclaridad pulmonar, aumento del espacio intercostal, aplanamiento de los hemidiafragmas), cisuritis, congestión parahiliar simétrica, y cardiomegalia aparente.
3) Síndrome de aspiración de meconio = sobredistensión pulmonar, áreas opacas alternadas con zonas de condensación, aumento del diámetro anteroposterior y aplanamiento del diafragma.
Dentro del manejo nutricional de un paciente con taquipnea transitoria del recién nacido, mencione los criterios para indicar alimentación por succión, para alimentación por sonda orogástrica y para indicar ayuno:
*Alimentación por succión: FR ≤ 60 por minuto, Silverman-Andersen ≤ 2.
*Alimentación con sonda orogástrica: FR entre 60 – 80 por minuto, Silverman-Andersen ≤ 2.
*Ayuno: FR > 80 por minuto, Silverman-Andersen ≥ 3, cianosis o hipoxemia.
