Ginecología

Question 1

¿Cómo se define el síndrome de ovarios poliquísticos? ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas? ¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección y qué esperaría encontrar? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Androgen Excess and PCOS Society, 2009?

Answer 1

*Es una condición crónica que ha sido definida como anovulación u oligoovulación con evidencia clínica o laboratorial de hiperandrogenismo y en ausencia de cualquier otra condición subyacente; usualmente se manifiesta al inicio de la pubertad y se considera un diagnóstico de exclusión.

*Las manifestaciones más comunes son: hirsutismo (90%), irregularidad menstrual (90%) e infertilidad (75%).

*Ultrasonido - En la mayoría de los casos, los ovarios contienen múltiples quistes foliculares subcapsulares (con apariencia de “collar de perlas”) que se encuentran inactivos y detenidos en el estadio antral medio de su desarrollo; los quistes se encuentran periféricamente en la corteza del ovario.

*Hiperandrogenismo más cualquiera de los siguientes:
1) Oligoovulación o anovulación, 2) ovarios poliquísticos y/o 3) exclusión de trastornos relacionados a hiperandrogenemia.

Question 2

Acorde a la GPC, ¿a partir de qué edad y con que periodicidad se debe llevar a cabo el examen clínico de mama?

Answer 2

*Se sugiere que todas las mujeres mayores de 20 años (25, de acuerdo con la NOM) deben estar sujetas a un examen clínico de mama cada 1 a 3 años y en mayores de 40 años cada año, sin embargo, no se recomienda la detección de cáncer de mama mediante el examen clínico exclusivamente.

Question 3

Mencione los lineamientos para el tamizaje de cáncer de mama mediante mastografía (edad de inicio de acuerdo con el riesgo y/o características y periodicidad):

Answer 3

-Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años con riesgo promedio, realizar mastografía anual.
-Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años.
-Mujeres mayores de 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud.
-Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años, pero no antes de los 25 años, si tienen certeza de mutación BRCA1 y BRCA 2 o aquellas que no se han realizado la prueba, pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o hijas).
-Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años (pero no antes de los 25 años) o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío).
-Mujeres con antecedente de radiación de tórax, recibida entre los 10 y 30 años, iniciarán 8 años después de la radioterapia, pero nunca antes de los 25 años de edad.
-Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con:
+Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia
+Hiperplasia ductal atípica
+Carcinoma ductal in situ
+Cáncer de mama invasor o de ovarios

Question 4

Mencione el tratamiento de elección de la cervicovaginitis por Candida en los siguientes escenarios:

Answer 4

1) Embarazada: Clotrimazol crema vaginal cada 24 horas por 14 días, o nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días.

2) No embarazada sin factores de riesgo y con enfermedad leve a moderada o periódica/no complicada: Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días, fluconazol 150 mg vía oral dosis única, itraconazol 200 mg vía oral dos veces al día por un día o isoconazol 600 mg óvulo vaginal dosis única. Otras opciones son el crotimazol o miconazol en crema vaginal por 14 días.

3) No embarazada con factores de riesgo (diabetes mellitus, VIH o uso de esteroides) o enfermedad complicada: Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días o fluconazol 150 mg vía oral cada tercer día por tres dosis.

4) Enfermedad recurrente/persistente: Tratamiento de inducción con nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días o fluconazol 150 mg vía oral cada tercer día por tres dosis, seguido de tramiento de mantenimiento con fluconazol 150 mg vía oral cada semana por seis meses.

Question 5

-Dentro del abordaje de las alteraciones menstruales, mencione la definición de los siguientes términos:

*Proiomenorrea
*Opsomenorrea
*Oligomenorrea
*Polimenorrea
*Hipomenorrea
*Hipermenorrea

Answer 5

-Alteraciones menstruales en la frecuencia:
*Proiomenorrea = ciclos menores de 24 días (cortos)
*Opsomenorrea = ciclos mayores de 38 días (largos)
-Alteraciones menstruales en la duración:
*Oligomenorrea = sangrado menstrual con duración menor a 3 días
*Polimenorrea = sangrado menstrual con duración mayor a 8 días
-Alteraciones menstruales en la cantidad:
*Hipomenorrea = sangrado menstrual menor a 5 mililitros (manchado escaso)
*Hipermenorrea = sangrado menstrual mayor a 80 mililitros

Question 6

¿Cómo se establece el diagnóstico del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior?

¿Cuál es el método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos?

Answer 6

*La GPC establece que el diagnóstico requiere de la exploración pélvica bimanual y el uso del espéculo vaginal para visualizar el prolapso con la maniobra de Valsalva.

*El método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos es el sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q); la extensión del prolapso es evaluada y medida en relación con la línea del himen, que funciona como una señal anatómica fija.

Question 7

Mencione la definición de los siguientes conceptos:

-Menopausia.
-Menopausia temprana.
-Menopausia tardía.
-Climaterio.
-Síndrome climatérico.
-Etapa de transición a la menopausia.
-Perimenopausia.
-Postmenopausia.

Answer 7

*Menopausia: evento o etapa en la vida de la mujer, que marca el final de la vida reproductiva llegando en forma más objetiva a la ausencia de la menstruación después de 12 meses, considerándose natural o fisiológica la que se presenta a partir de los 40 años de edad.

*Menopausia temprana: La insuficiencia ovárica prematura, definida como la menopausia antes de los 40 años, aparece en un 1% aproximado de las mujeres, y puede ser idiopática o estar asociada a exposiciones tóxicas, alteraciones cromosómicas o trastornos autoinmunitarios.

*Menopausia tardía: cuando la menopausia ocurre a una edad mayor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad mayor de 55 años como criterio práctico.

*Climaterio: fase en la vida reproductiva de una mujer en que una disminución gradual en la función ovárica resulta en un decremento en la secreción de esteroides ováricos con sus secuelas; manifestándose como síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.

*Síndrome climatérico: conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.

*Etapa de transición a la menopausia: inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y aumento de la hormona folículo estimulante (FSH) sin incremento de la hormona luteinizante (LH) y termina con la ausencia de menstruación por 12 meses.

*Perimenopausia: significa literalmente sobre o alrededor de la menopausia, empieza al mismo tiempo que la transición a la menopausia y termina un año después del último período menstrual.

*Postmenopausia: período que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fin de la vida.

Question 8

¿Cómo se define hemorragia uterina anormal? ¿De cuánto es la duración normal del sangrado menstrual? ¿Cómo se define un ciclo regular? ¿Cuánto es la cantidad normal de sangrado menstrual? y ¿Cuál es la frecuencia menstrual normal (intervalo)?

Answer 8

-La hemorragia uterina anormal (HUA) según la GPC es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.

-La duración normal del sangrado menstrual es de 3 a 8 días, un ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de ±2 días, la cantidad normal del sangrado menstrual es de 5-80 ml por ciclo y la frecuencia menstrual normal es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días.

Question 9

Mencione los estadios del cáncer de mama y las opciones de tratamiento de forma general en cada uno:

Answer 9

*Carcinoma ductal in situ
-Escisión tumoral con radioterapia
-Mastectomía con o sin reconstrucción
-Escisión tumoral y observación

*Estadio I: Tumor <2 cm
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante

*Estadio II: Tumor <2 cm con ganglios axilares o tumor de 2-5 cm con o sin ganglios axilares
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante

*Estadio III: Tumor >5 cm y/o involucramiento cutáneo y/o fijación torácica y/o ganglios axilares fijos y/o edema braquial y/o ganglios supraclaviculares y/o ulceración cutánea
-Mastectomía, quimioterapia adyuvante y radioterapia
-Quimioterapia neoadyuvante con radioterapia

*Estadio IV o recurrencia: Metástasis o enfermedad recurrente
-Terapia hormonal y quimioterapia paliativas, terapia física

Question 10

Mencione la definición y principales características de las siguientes condiciones:

-Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior.
-Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior.
-Enterocele.
-Prolapso del compartimento apical.
-Procidencia uterina.

¿Cuál de estas es la más frecuente?

Answer 10

*Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior: la hernia de la pared vaginal anterior a menudo se asocia con el descenso de la vejiga (cistocele).

*Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior: la hernia del segmento vaginal posterior a menudo se asocia con el descenso del recto (rectocele).

*Enterocele: hernia de los intestinos hacia o a través de la pared vaginal.

*Prolapso del compartimento apical (prolapso uterino, prolapso de la cúpula vaginal): descenso del ápice de la vagina hacia la parte inferior de la vagina, hacia el himen o más allá del introito vaginal. El ápice puede ser el útero y el cuello uterino, el cuello uterino solo o la bóveda vaginal, dependiendo de si la mujer se ha sometido a una histerectomía. El prolapso apical a menudo se asocia con enterocele.

*Procidencia uterina: hernia de los tres compartimentos a través del introito vaginal.

**La pared anterior es el sitio más frecuente de prolapso vaginal.

Question 11

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?

Answer 11

*Los factores de riesgo pueden estratificarse de acuerdo con la magnitud de su asociación. Los factores que implican un riesgo relativo <2 incluyen a la menarca temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad, el uso de estrógenos combinados con progestágenos, la terapia de reemplazo hormonal prolongada, el consumo de alcohol y el fenotipo de la obesidad en la postmenopausia.

*Los factores categorizados con un riesgo relativo de 2-4 incluyen al antecedente de un familiar de primer grado con cáncer de mama, mutaciones de CHEK2, la edad >35 años al primer embarazo de término, el antecedente personal de enfermedad mamaria proliferativa y el aumento en la densidad mamaria en la mastografía.

*Los factores con un riesgo relativo >4 son las mutaciones de BRCA1 o BRCA2, el antecedente de carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica y la exposición a radiaciones antes de la edad de 30 años. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (pérdida de función de supresores tumorales que actúan en la reparación del DNA) confieren 70% y 40% de riesgo de desarrollarlo a los 65 años, respectivamente. Ambas aumentan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico.

Question 12

Mencione las opciones de tratamiento médico y quirúrgico para la miomatosis uterina y sus indicaciones:

Answer 12

-Tratamiento médico:
*Goserelina: Cursos de tratamiento de <6 meses en pacientes que serán sometidas a miomectomía (disminución prequirúrgica de la masa tumoral). Reducen el tamaño del mioma hasta en un 60%.
*Medroxiprogesterona: Manejo de la hemorragia en pacientes posmenopáusicas.
*AINE: Pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo.
*Dispositivo intrauterino con levonorgestrel: Control de la hemorragia en pacientes con riesgo quirúrgico elevado o perimenopáusicas que desean conservar su útero.

-Tratamiento quirúrgico:
*Miomectomía: Pacientes con deseo de conservar el útero o con paridad insatisfecha; la modalidad (laparoscopia, laparotomía, vaginal, histeroscopia) depende del tamaño del tumor.
*Embolización de la arteria uterina: Tratamiento alternativo en casos seleccionados (la bibliografía extranjera la propone en caso de deseo de preservación uterina y posibilidades de fertilidad futura).
*Histerectomía: Tratamiento definitivo de la miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha.
*Ablación endometrial: Opción en el caso de miomatosis uterina de elementos pequeños con hemorragia uterina anormal (la bibliografía extranjera la propone como opción ante el deseo de preservación uterina sin deseos de fertilidad futura).

Question 13

¿En qué fármacos se basa el esquema quimioterapéutico en cáncer de mama? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de sobreexpresión de Her2/neu? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de positividad para receptores hormonales? ¿Cuál es el principal factor pronóstico en cáncer de mama?

Answer 13

*Los esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos; las toxicidades características de dichos fármacos son la cardiomiopatía dilatada no-isquémica y la neuropatía periférica, respectivamente. (Doxorrubicina + Paclitaxel)

*Trastuzumab. Su empleo se relaciona con el desarrollo de cadiomiopatía dilatada no-isquémica, por lo que no se recomienda su administración simultánea con antraciclinas.

*La terapia hormonal (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) debe otorgarse ante la positividad de receptores hormonales.

*El principal factor pronóstico individual es la afección de los ganglios axilares.

Question 14

¿Cómo esperaría encontrar las siguientes hormonas en una paciente en etapa de transición a la menopausia?

-Hormona folículo estimulante (FSH).
-Inhibina B.
-Hormona antimülleriana (AMH).

Acorde a la GPC, ¿qué niveles de FSH son compatibles con etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia?

Answer 14

*La AMH producida por la granulosa folicular expresa el reclutamiento folicular o reserva folicular ovárica, a menor número de folículos menores niveles de AMH; esto se observa en la etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia.

*La Inhibina B es producida principalmente a nivel de las células de granulosa del folículo ovárico, a menor número de folículos menores niveles de Inhibina B.

*Niveles elevados de FSH (> 25 UI/L) se observan en transición a la menopausia y en la postmenopausia, siendo la amenorrea por más de 12 meses lo que marca la menopausia.

Question 15

¿Cómo se define dismenorrea? ¿Cómo dismenorrea primaria y cómo dismenorrea secundaria? ¿Cuál es la etiopatogenia de la dismenorrea primaria? ¿Cuál es el cuadro clínico característico de la dismenorrea primaria y cuál de la secundaria?

Answer 15

-La GPC la define como el dolor de tipo cólico que se presenta durante la menstruación, en el abdomen bajo y por ≥3 ciclos menstruales, con una evolución clínica que dura 4-96 horas. Se distinguen formas primarias (sin una causa identificable) y secundarias (originadas por una enfermedad pélvica orgánica).

-La dismenorrea primaria ocurre durante los ciclos ovulatorios y usualmente se presenta en los primeros 6-12 meses posteriores a la menarca (aproximadamente 90% de los casos se presenta en los primeros 2 años posteriores a la menarca).

-La dismenorrea secundaria tiene se presenta en mujeres con un trastorno que podría explicar sus síntomas, como endometriosis, adenomiosis o miomatosis uterina.

-La etiología ha sido consistentemente atribuida a las contracciones uterinas con isquemia y producción de prostaglandinas F2α y E2. Las mujeres con dismenorrea presentan un aumento en la actividad uterina, que resulta en un aumento del tono en reposo, en la contractilidad y en la frecuencia de las contracciones.

-Dismenorrea primaria: Los espasmos comienzan algunas horas antes del inicio de la menstruación y usualmente duran 48-72 horas; la intensidad máxima es referida en el abdomen bajo y puede irradiarse a la espalda o la cara interna de los muslos. Los síntomas asociados incluyen náusea y vómito, fatiga, diarrea, lumbalgia y cefalea. La examinación pélvica no revela anormalidades. Dismenorrea secundaria: Generalmente el dolor no se limita a la menstruación y se presenta antes y después de esta. Además, está menos relacionada con el primer día de la menstruación, se desarrolla en mujeres mayores (en la cuarta y quinta década de la vida) y usualmente se asocia con síntomas como dispareunia, infertilidad y HUA.

Question 16

Dentro del tamizaje de cáncer de mama, se sugiere realizar el escrutinio rutinario (si se cuenta con el recurso) con resonancia magnética a pacientes con las siguientes características:

Answer 16

-Riesgo alto de cáncer de mama (antecedente de radiación de tórax entre los 10 y 30 años, síndrome de Li Fraumeni, familiares de primer grado con cáncer de mama, portadoras de mutación BRCA 1 o BRCA 2).
-Síndrome de Cowden.
-Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
-Embarazo y sospecha de cáncer de mama.
-Diagnóstico de cáncer de histología lobulillar.
-Resultado inconcluyente de los estudios de imagen convencionales.
-Abordaje de cáncer primario oculto en la mama por la identificación de ganglios axilares con metástasis de un adenocarcinoma.

Question 17

Mencione la fisiopatología y los hallazgos de laboratorio en el síndrome de ovarios poliquísticos:

Answer 17

*Las pacientes con SOP exhiben un aumento en la frecuencia de los pulsos de LH, usualmente provocando un aumento en los niveles circulantes de LH con un índice LH/FSH >2. Es probable que el aumento en los niveles de LH sea debido a un aumento en la secreción de GnRH por el hipotálamo y un aumento en la sensibilidad hipofisaria a GnRH.

*El aumento en los niveles de LH estimula la producción de andrógenos por las células de la teca, provocando un aumento en los niveles de androstenediona y testosterona de origen ovárico. Esto provoca atresia de muchos folículos en desarrollo e interfiere con el desarrollo normal de un folículo ovárico preovulatorio o dominante.

*La conversión periférica de los andrógenos provoca un aumento tónico en los niveles de estrógeno, inhibiendo la liberación de FSH y evitando que ocurra el pico de LH a la mitad del ciclo (que evita la ovulación y la producción de progesterona).

*En asociación a la producción anormal de andrógenos se presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Los niveles elevados de andrógenos e insulina suprimen la producción hepática de globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), con lo que incrementa dramáticamente la cantidad de testosterona libre circulante. La estimulación estrogénica sin oposición puede causar hiperplasia endometrial y, ocasionalmente, carcinoma endometrial.

Question 18

Mencione las razones por las que la miomatosis uterina se ha relacionado con abortos:

Answer 18

La miomatosis uterina se ha relacionado al aborto por las siguientes razones:
1. Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto.
2. Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas.
3. Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto.

Question 19

¿Cómo se define endometriosis? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿Cuál es su etiopatogenia?

Answer 19

-La GPC define la endometriosis como la presencia de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina, principalmente en la superficie de los ovarios y del peritoneo pélvico, donde induce una reacción inflamatoria crónica.

-Los factores de riesgo identificados en la GPC son dismenorrea, alteraciones menstruales (hipermenorrea), menarca temprana, madre o hermana con endometriosis, atresia cervical o vaginal y otras malformaciones obstructivas.

-La patogenia de la endometriosis no está comprendida completamente, aunque la predisposición genética tiene un papel claro. Se han postulado las teorías de la menstruación retrógrada (Sampson) la cual es la más aceptada, de la metaplasia Mülleriana (Meyer) y de la diseminación linfática (Halban).

Question 20

¿Qué porcentaje de las pacientes con miomatosis uterina son asintomáticas? En las pacientes que presentan síntomas, ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más importantes? ¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección? ¿Cuál es el mejor estudio de imagen (con mayor sensibilidad y especificidad) indicado ante duda diagnóstica?

Answer 20

-El 50% de los casos cursan asintomáticos.

-Se asocian con menorragia (21.4%), síntomas de compresión (dependientes del tamaño), dolor (33%) y disminución de la fertilidad. Son dependientes de estrógenos, por lo que crecen durante el embarazo y generalmente sufren regresión posmenopáusica.

-Ultrasonido abdominal o transvaginal.

-Resonancia magnética.

Question 21

¿Cuáles son los principales signos mastográficos que sugieren malignidad? ¿En qué circunstancias es de utilidad el ultrasonido como complemento a la mastografía dentro del tamizaje?

Answer 21

*Microcalcificaciones, retracción de tejido, alteraciones vasculares, halo radiolúcido perilesional y lesión con bordes espiculados.

*La mastografía sigue siendo la base del tamizaje del cáncer de mama; el ultrasonido es un complemento bien establecido para la mastografía. Este último es útil en la evaluación de hallazgos mastográficos no concluyentes (BI-RADS 0), pacientes jóvenes y mujeres con tejido mamario denso.

Question 22

Mencione los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana, y ¿cuántos de estos son requeridos para establecer el diagnóstico?

Answer 22

-Criterios Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana

*Flujo transvaginal homogéneo, abundante, blanco-grisáceo, con pequeñas burbujas, olor a pescado y adherente al cérvix y las paredes vaginales.

*pH >4.5 aunque actualmente se acepta que es mejor considerar como positivo al pH >5 porque las tiras reactivas comerciales sólo tienen números enteros.

*Prueba de KOH al 10% positiva. Al hisopo con la muestra de flujo vaginal se agregan 2 gotas de KOH, ocurriendo descarboxilación en caso de existir aminas (liberación de gran cantidad de gas de olor aminado). Se sabe que las principales aminas en el flujo vaginal de las pacientes con vaginosis bacteriana son: putrescina, cadaverina y, la más abundante, trimetilamina.

*Presencia de células clave o guía; se describen como aquellas células maduras de descamación vaginal o exocervical a las que se adhieren una gran cantidad de anaerobios, dando el aspecto de tener bordes “deshilachados”.

**El diagnóstico es positivo al contar con ≥3 criterios

Question 23

Mencione los tratamientos de elección y alternativos para la vaginosis bacteriana y para la cervicovaginitis por Trichomonas, respectivamente:

Answer 23

-Vaginosis bacteriana: El tratamiento esta indicado en mujeres asintomáticas que serán intervenidas quirúrgicamente o en presencia de síntomas.
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).

-Cervicovaginitis por Trichomonas
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento en casos de resistencia o alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).

Question 24

¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de ovarios poliquísticos en pacientes sin deseo de embarazo? ¿Qué fármacos (s) utilizaría en pacientes con infertilidad y deseo de embarazo? ¿En qué pacientes se debe realizar seguimiento con curva de tolerancia a la glucosa anualmente?

Answer 24

*El tratamiento requiere bajar de peso, tratar la hiperinsulinemia y la supresión ovárica con anticonceptivos combinados, el bloqueo androgénico (espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona, finasterida) y prevención del desarrollo de síndrome metabólico (pérdida ponderal, modificaciones dietéticas, ejercicio físico, metformina).

*La GPC agrega que, en el caso de las pacientes con oligomenorrea o amenorrea, se recomienda el tratamiento con progestágenos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.

*En el caso de la infertilidad asociada a anovulación por SOP, la GPC recomienda el uso de citrato de clomifeno (elección) o tamoxifeno. En ausencia de respuesta se recomienda el uso de FSH recombinante.

*La GPC indica que las pacientes deben ser evaluadas anualmente con una curva de tolerancia a la glucosa en caso de presentar intolerancia a la glucosa, historia familiar de diabetes mellitus, IMC >30 kg/m2 o antecedentes de diabetes gestacional.

Question 25

¿Cuál es el estudio de imagen con mejor rentabilidad para el diagnóstico de adenomiosis? ¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo? ¿Qué tratamientos se pueden utilizar en pacientes sin paridad satisfecha? ¿Cuál es el mejor tratamiento? ¿Qué complicaciones se pueden presentar durante el embarazo?

Answer 25

*Resonancia magnética (secuencia ponderada en T2).

*Histopatológico - el criterio estándar para el diagnóstico es la identificación de glándulas y estroma a una distancia >2.5 mm del recubrimiento basal endometrial; las glándulas exhiben un patrón inactivo o proliferativo, con reacción hiperplásica e hipertrófica de las fibras musculares individuales.

*No se cuenta con un tratamiento satisfactoriamente avalado; se han empleado agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, progestinas, dispositivos intrauterinos liberadores de progesterona, hormonas cíclicas e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

*La histerectomía es el tratamiento definitivo para las pacientes con paridad satisfecha.

*Las pacientes con adenomiosis que inician una gestación tiene un riesgo mayor de complicaciones gestacionales como el trabajo de parto prematuro, peso natal bajo y ruptura membranal prematura.

Question 26

Actualmente en México, ¿Cuál es la neoplasia maligna invasora más común y causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer? ¿Cuál es la media de edad de presentación de esta? ¿Qué porcentaje de los casos corresponden a formas familiares o hereditarias?

Answer 26

*El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo. De acuerdo con la OMS en los últimos 25 años se duplicó el número de nuevos casos anuales. En México actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo 20-25% de los casos de cáncer en la mujer y contribuyendo con 15-20% de la mortalidad por cáncer.

*El punto máximo de presentación en mujeres entre los 60 a 64 años.

*Alrededor de 5-10% de los casos corresponde a formas familiares o hereditarias.

Question 27

¿Qué es la adenomiosis? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿A qué edad se presenta con mayor frecuencia y cuáles son las manifestaciones clínicas? ¿Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física?

Answer 27

*La adenomiosis uterina es un trastorno en el que las glándulas endometriales y el estroma están presentes dentro del miometrio (musculatura uterina), lo que resulta en hipertrofia del miometrio circundante.

*Los factores relacionados con un aumento en su incidencia son la paridad elevada y los antecedentes de cirugía y trauma uterino (curetaje, aborto inducido).

*Las manifestaciones pueden incluir a la menorragia y la dismenorrea, aunque su espectro de presentación ha hecho difícil la asociación clara con la adenomiosis. Las formas sintomáticas suelen presentarse a los 35-50 años, con una intensidad proporcional a la profundidad de la penetración y el volumen total del tejido endometrial en el miometrio. Ocasionalmente se ha reportado dispareunia de localización en la línea media y profunda en la pelvis.

*El examen físico puede revelar el crecimiento uterino similar al atribuible a un embarazo de 14 semanas, pudiendo encontrarse globular y sensible inmediatamente antes y durante la menstruación.

Question 28

¿Cómo se establece el diagnóstico de dismenorrea? ¿Cuál es el tratamiento de la dismenorrea primaria y cuál el de la secundaria?

Answer 28

-El diagnóstico es eminentemente clínico. En las adolescentes que no han iniciado actividad sexual y con un cuadro clínico característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la evaluación de los genitales externos para identificar trastornos obstructivos (himen imperforado); la exploración recto-abdominal puede emplearse para identificar hipersensibilidad y tumores anexiales. En las pacientes con vida sexual activa debe realizarse una exploración pélvica bimanual y con espéculo vaginal para descartar las formas secundarias.

-Los AINEs son el tratamiento de primera elección de la dismenorrea primaria. Los anticonceptivos hormonales (anticonceptivos orales, parches, anillos vaginales) pueden reducir el flujo menstrual e inhibir la ovulación, por lo que también son efectivos. Las pacientes pueden beneficiarse de la combinación de AINE con agentes hormonales. Los casos severos pueden manejarse con la combinación de butilhioscina y metamizol por vía parenteral. El AMP (acetato de medroxiprogesterona) es útil en el tratamiento de la dismenorrea de pacientes adultas.

-El manejo de la dismenorrea secundaria consiste en la resolución del trastorno subyacente. Las opciones terapéuticas empleadas en la dismenorrea primaria son útiles con frecuencia.

Question 29

¿Cuáles son las opciones de tratamiento conservador en pacientes con prolapso de órganos pélvicos y cuáles son sus indicaciones? ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico de elección para el manejo del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior y cuál para el prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior, respectivamente? ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos para el manejo de los prolapsos del compartimento apical? ¿Qué procedimiento quirúrgico se puede realizar en pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital?

Answer 29

*El tratamiento conservador es el de elección cuando no hay afectación de la calidad de vida, la clínica es escasa o está contraindicada la cirugía. Consta de la minimización de los factores de riesgo, la mejora del trofismo de la mucosa vaginal y los ejercicios de Kegel para rehabilitar el suelo pélvico; los pesarios son una alternativa segura ante cualquier estadio de prolapso vaginal anterior en pacientes que no son candidatas quirúrgicas o durante el embarazo.

*El tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal anterior es la colporrafia anterior; el uso de mallas está indicado en las pacientes con factores de riesgo para presentar recidivas. La colporrafia posterior corrige los defectos de la pared vaginal posterior con un principio similar al de la colporrafia anterior.

*Histerectomía y/o colpopexia.

*Los procedimientos de colpocleisis (obliteración vaginal) se reservan para las pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital

Question 30

Menciones las características clínicas del exudado vaginal (1), cómo esperaría encontrar el pH (2), la prueba con KOH al 10% (3) y la microscopia (4), en las siguientes etiologías de vaginitis:

Answer 30

-Vaginosis bacteriana = Exudado vaginal: Blanco o gris, homogéneo, pH >4.5, prueba KOH 10% positiva y microscopia: células clave, leucocitos escasos, lactobacillus, flora mixta abundante.

-Cervicovaginitis por Candida = Exudado vaginal: Blanco y grumoso, agregados adherentes a la pared vaginal, pH <4.5, prueba KOH 10% negativa y microscopia: leucocitos, células epiteliales, levaduras y pseudomicelios en el 80%

-Cervicovaginitis por Trichomonas = Exudado vaginal: Amarillo o verdoso, homogéneo con aumento o disminución de la fluidez, espumoso, pH >4.5, prueba KOH 10% frecuentemente positiva y microscopia: leucocitos, T. vaginalis en 80-90% de las sintomáticas.

Question 31

¿Cuáles son las contraindicaciones para la terapia de reemplazo hormonal?

Answer 31

*No debe indicarse terapia hormonal (contraindicaciones) en pacientes con:

-Cáncer de mama.
-Condiciones malignas dependientes de estrógenos.
-Sangrado uterino anormal de causa desconocida.
-Hiperplasia endometrial no tratada.
-Tromboembolismo venoso idiopático previo.
-Enfermedad tromboembólica arterial.
-Cardiopatía isquémica.
-Enfermedad hepática aguda o crónica.
-Hipertensión arterial no controlada.
-Hipersensibilidad a los fármacos o a los excipientes.
-Porfiria cutánea (contraindicación absoluta).

Alternativa con Venlafaxina y Desvenlafaxina (IRSSN) / Clonidina, Gabapentina / Veraliprida

Question 32

¿Cuál es el pico de máxima incidencia de la miomatosis uterina? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿Cuál es el cambio degenerativo más frecuente y en qué consiste? ¿Cuál es el cambio degenerativo observado en la menopausia? ¿Cuál es el cambio degenerativo observado durante el embarazo? ¿Qué porcentaje de los leiomiomas presentan malignización?

Answer 32

-35-45 años.

-Los factores de riesgo para el desarrollo de miomas uterinos incluyen nuliparidad, sobrepeso/obesidad y condiciones que aumentan la exposición a estrógenos (menarca temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de dosis altas de anticonceptivos orales por periodos prolongados).

-El cambio degenerativo observado con más frecuencia es el de acelularidad hialina, en el que los tejidos fibroso y muscular son remplazados por tejido hialino.

-Los fibroides degenerados pueden presentar calcificación, particularmente después de la menopausia.

-Durante el embarazo 5-10% de las pacientes con miomas desarrollan una degeneración carnosa dolorosa causada por hemorragia intratumoral. La degeneración roja.

-≤1% de los casos presentan malignización.

Question 33

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y cuál es la tríada clásica de endometriosis? ¿Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física? ¿Cuál es el sitio más frecuente de implantes endometriósicos? ¿Cuál es el método de elección para establecer el diagnóstico definitivo?

Answer 33

-Las manifestaciones clínicas incluyen dolor pélvico crónico, infertilidad y masa anexial. Inicialmente el dolor pélvico cíclico comienza 1-2 días antes que la menstruación y se resuelve cuando esta termina; con el tiempo, el dolor puede volverse crónico y exacerbarse durante la menstruación. No hay una correlación clara entre el estadio de la enfermedad y la frecuencia y severidad de los síntomas dolorosos. La dispareunia generalmente se asocia con penetraciones profundas, especialmente cuando se han involucrado el fondo de saco, los ligamentos uterosacros y la cúpula vaginal posterior. La disquecia se presenta con la afectación uterosacra, del fondo de saco y del colon rectosigmoide. El sangrado escaso premenstrual y posmenstrual es un síntoma característico.
-Tríada clásica = Dismenorrea, dispareunia e infertilidad.

-Característicamente la exploración bimanual revela una masa anexial fija y sensible.

-Ovarios (1), fondo de saco de Douglas (2) y ligamento ancho (3).

-Laparoscopia y estudio histopatológico de las lesiones.

Question 34

¿Cuál el método de elección para la obtención de la biopsia y confirmar el diagnóstico ante la sospecha de cáncer de mama? ¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cáncer de mama?

Answer 34

*El método más recomendable para obtener el diagnóstico histológico es a través de las biopsias con aguja de corte de forma manual, ya sea por esterotaxia guiada por ultrasonido, por mastografía o de manera clínica (trucut).

*Carcinoma ductal infiltrante.

Question 35

Mencione las opciones de tratamiento farmacológico para la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico y sus indicaciones:

Answer 35

-AINE: tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante. También se recomiendan en pacientes para tratarse por primera vez en casos no severos, preferentemente antes de usar hormonales. Deben iniciarse 3-5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3-5 días posterior al inicio del sangrado. Deben retirarse si no se observa mejoría dentro de los tres primeros ciclos de tratamiento y pasar a otra opción de tratamiento farmacológico.

-Anticonceptivos orales combinados o DIU liberador de levonorgestrel: hemorragia uterina normal de origen no anatómico abundante e irregular o en aquellas sin respuesta al tratamiento con AINE.

-Progestágenos: Anovulación crónica ante contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados o riesgo tromboembólico.

-Goserelina: Fracaso de otros tratamientos farmacológicos y pacientes manejadas previamente con ablación endometrial.

Question 36

¿Cuál es la media de edad de presentación de la menopausia en México? ¿Cuáles son los factores de riesgo no modificables y cuáles los modificables para presentar con mayor frecuencia y/o intensidad síntomas vasomotores?

Answer 36

*49 años.

*No modificables:
-Raza afroamericana.
-Menopausia inducida o menopausia de inicio abrupto.
-Padecimientos crónicos.

*Modificables:
-Obesidad o no mantenerse en peso ideal.
-Tabaquismo.
-Sedentarismo.
-Escolaridad o nivel socioeconómico bajo.
-Historia de ansiedad y depresión.

Question 37

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en una paciente con prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior y cuáles en una con prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior, respectivamente?

Answer 37

*Síntomas de plenitud, pesadez, presión e incomodidad vaginales que frecuentemente progresan a lo largo del día y son más notorios después de estar de pie por periodos prolongados o pujar. Es posible que requieran aplicar presión para vaciar completamente su vejiga. Otros síntomas incluyen incontinencia urinaria de estrés, urgencia urinaria, frecuencia y nocturia.

*Los síntomas pueden ser indistinguibles de otros tipos de prolapso; sin embargo, cuando se presentan dificultades con la función intestinal y la defecación, el prolapso vaginal posteroinferior es probable (las pacientes pueden referir la necesidad de rectificar manualmente la vagina para completar la defecación). El prolapso vaginal posterosuperior se asocia casi siempre a la herniación del saco de Douglas, por lo que es posible que contenga asas intestinales.

Question 38

Mencione las categorías de la clasificación BI-RADS, el riesgo de malignidad y la acción realizar, respectivamente:

Answer 38

*BI-RADS 0: Estudio incompleto (probabilidad de malignidad ≈12%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Realización de estudios adicionales para su comparación con los previos.

*BI-RADS 1: Mastografía negativa (ningún hallazgo probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria.

*BI-RADS 2: Apariencia benigna (probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria o tratamiento médico.

*BI-RADS 3: Apariencia probablemente benigna (probabilidad de malignidad <2%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Seguimiento semestral, referencia al especialista para su vigilancia.

*BI-RADS 4: Hallazgos sospechosos de cáncer (3-94% maligno) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-4A: Sospecha baja de malignidad (probabilidad de malignidad de 2-10%)
-4B: Sospecha moderada de malignidad (probabilidad de malignidad de 10-50%)
-4C: Sospecha alta de malignidad (probabilidad de malignidad de 50-95%)
-Considerar la toma de biopsia, referencia inmediata al especialista.

*BI-RADS 5: Hallazgos altamente sospechosos de malignidad (probabilidad de malignidad >95%) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-Obtención de biopsia, referencie inmediatamente al especialista.

*BI-RADS 6: Biopsia conocida, malignidad comprobada.
-Referencia inmediata al especialista.

Question 39

Mencione el cuadro cínico clásico y qué esperaría encontrar a la exploración física genital en las siguientes etiologías de vaginitis:

Answer 39

-Vaginosis bacteriana = Síntomas: Puede ser asintomática o presentarse con leucorrea maloliente y abundante, olor vaginal continuo o poscoital. Tracto genital: Vagina recubierta por el exudado.

-Cervicovaginitis por Candida = Síntomas: Irritación y picor vulvar, leucorrea no fétida, disuria posmiccional. Tracto genital: Eritema vaginal, frecuentemente coexiste con dermatitis vulvar.

-Cervicovaginitis por Trichomonas = Síntomas: Puede ser asintomática (50%) y los varones suelen encontrarse asintomáticos. Leucorrea profusa y maloliente, dispareunia, irritación vulvovaginal, disuria ocasional. Tracto genital: Eritema vaginal, petequias cervicales (colpitis “en fresa”, 2-3% de los casos).

Question 40

¿Cuál es el tratamiento farmacológico del dolor pélvico en endometriosis? ¿Cuál es la opción quirúrgica en pacientes sin deseo de preservación de la fertilidad y cuál en aquellas con deseo de preservación de la fertilidad?

Answer 40

-Si la única molestia de la paciente es el dolor pélvico se pueden indicar únicamente AINE, por otro lado, si la paciente también tiene menorragia u alteraciones menstruales y/o desea anticoncepción los anticonceptivos orales son una mejor opción. Como segunda línea se recomiendan los análogos de GnRH (sobre el danazol).

*Definitivo: Histerectomía total abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Siempre hay un riesgo de recurrencia.
*Preservador de la fertilidad: Laparoscopia o laparotomía con destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Deben removerse todos los endometriomas >4 cm; la tasa de éxito puede manejarse con el tratamiento médico prequirúrgico por 3-6 meses.