Ginecología Flashcards
¿Cómo se define el síndrome de ovarios poliquísticos? ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas? ¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección y qué esperaría encontrar? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Androgen Excess and PCOS Society, 2009?
*Es una condición crónica que ha sido definida como anovulación u oligoovulación con evidencia clínica o laboratorial de hiperandrogenismo y en ausencia de cualquier otra condición subyacente; usualmente se manifiesta al inicio de la pubertad y se considera un diagnóstico de exclusión.
*Las manifestaciones más comunes son: hirsutismo (90%), irregularidad menstrual (90%) e infertilidad (75%).
*Ultrasonido - En la mayoría de los casos, los ovarios contienen múltiples quistes foliculares subcapsulares (con apariencia de “collar de perlas”) que se encuentran inactivos y detenidos en el estadio antral medio de su desarrollo; los quistes se encuentran periféricamente en la corteza del ovario.
*Hiperandrogenismo más cualquiera de los siguientes:
1) Oligoovulación o anovulación, 2) ovarios poliquísticos y/o 3) exclusión de trastornos relacionados a hiperandrogenemia.
Acorde a la GPC, ¿a partir de qué edad y con que periodicidad se debe llevar a cabo el examen clínico de mama?
*Se sugiere que todas las mujeres mayores de 20 años (25, de acuerdo con la NOM) deben estar sujetas a un examen clínico de mama cada 1 a 3 años y en mayores de 40 años cada año, sin embargo, no se recomienda la detección de cáncer de mama mediante el examen clínico exclusivamente.
Mencione los lineamientos para el tamizaje de cáncer de mama mediante mastografía (edad de inicio de acuerdo con el riesgo y/o características y periodicidad):
-Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años con riesgo promedio, realizar mastografía anual.
-Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años.
-Mujeres mayores de 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud.
-Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años, pero no antes de los 25 años, si tienen certeza de mutación BRCA1 y BRCA 2 o aquellas que no se han realizado la prueba, pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o hijas).
-Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años (pero no antes de los 25 años) o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío).
-Mujeres con antecedente de radiación de tórax, recibida entre los 10 y 30 años, iniciarán 8 años después de la radioterapia, pero nunca antes de los 25 años de edad.
-Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con:
+Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia
+Hiperplasia ductal atípica
+Carcinoma ductal in situ
+Cáncer de mama invasor o de ovarios
Mencione el tratamiento de elección de la cervicovaginitis por Candida en los siguientes escenarios:
1) Embarazada: Clotrimazol crema vaginal cada 24 horas por 14 días, o nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días.
2) No embarazada sin factores de riesgo y con enfermedad leve a moderada o periódica/no complicada: Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días, fluconazol 150 mg vía oral dosis única, itraconazol 200 mg vía oral dos veces al día por un día o isoconazol 600 mg óvulo vaginal dosis única. Otras opciones son el crotimazol o miconazol en crema vaginal por 14 días.
3) No embarazada con factores de riesgo (diabetes mellitus, VIH o uso de esteroides) o enfermedad complicada: Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días o fluconazol 150 mg vía oral cada tercer día por tres dosis.
4) Enfermedad recurrente/persistente: Tratamiento de inducción con nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días o fluconazol 150 mg vía oral cada tercer día por tres dosis, seguido de tramiento de mantenimiento con fluconazol 150 mg vía oral cada semana por seis meses.
-Dentro del abordaje de las alteraciones menstruales, mencione la definición de los siguientes términos:
*Proiomenorrea
*Opsomenorrea
*Oligomenorrea
*Polimenorrea
*Hipomenorrea
*Hipermenorrea
-Alteraciones menstruales en la frecuencia:
*Proiomenorrea = ciclos menores de 24 días (cortos)
*Opsomenorrea = ciclos mayores de 38 días (largos)
-Alteraciones menstruales en la duración:
*Oligomenorrea = sangrado menstrual con duración menor a 3 días
*Polimenorrea = sangrado menstrual con duración mayor a 8 días
-Alteraciones menstruales en la cantidad:
*Hipomenorrea = sangrado menstrual menor a 5 mililitros (manchado escaso)
*Hipermenorrea = sangrado menstrual mayor a 80 mililitros
¿Cómo se establece el diagnóstico del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior?
¿Cuál es el método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos?
*La GPC establece que el diagnóstico requiere de la exploración pélvica bimanual y el uso del espéculo vaginal para visualizar el prolapso con la maniobra de Valsalva.
*El método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos es el sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q); la extensión del prolapso es evaluada y medida en relación con la línea del himen, que funciona como una señal anatómica fija.
Mencione la definición de los siguientes conceptos:
-Menopausia.
-Menopausia temprana.
-Menopausia tardía.
-Climaterio.
-Síndrome climatérico.
-Etapa de transición a la menopausia.
-Perimenopausia.
-Postmenopausia.
*Menopausia: evento o etapa en la vida de la mujer, que marca el final de la vida reproductiva llegando en forma más objetiva a la ausencia de la menstruación después de 12 meses, considerándose natural o fisiológica la que se presenta a partir de los 40 años de edad.
*Menopausia temprana: La insuficiencia ovárica prematura, definida como la menopausia antes de los 40 años, aparece en un 1% aproximado de las mujeres, y puede ser idiopática o estar asociada a exposiciones tóxicas, alteraciones cromosómicas o trastornos autoinmunitarios.
*Menopausia tardía: cuando la menopausia ocurre a una edad mayor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad mayor de 55 años como criterio práctico.
*Climaterio: fase en la vida reproductiva de una mujer en que una disminución gradual en la función ovárica resulta en un decremento en la secreción de esteroides ováricos con sus secuelas; manifestándose como síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.
*Síndrome climatérico: conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.
*Etapa de transición a la menopausia: inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y aumento de la hormona folículo estimulante (FSH) sin incremento de la hormona luteinizante (LH) y termina con la ausencia de menstruación por 12 meses.
*Perimenopausia: significa literalmente sobre o alrededor de la menopausia, empieza al mismo tiempo que la transición a la menopausia y termina un año después del último período menstrual.
*Postmenopausia: período que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fin de la vida.
¿Cómo se define hemorragia uterina anormal? ¿De cuánto es la duración normal del sangrado menstrual? ¿Cómo se define un ciclo regular? ¿Cuánto es la cantidad normal de sangrado menstrual? y ¿Cuál es la frecuencia menstrual normal (intervalo)?
-La hemorragia uterina anormal (HUA) según la GPC es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
-La duración normal del sangrado menstrual es de 3 a 8 días, un ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de ±2 días, la cantidad normal del sangrado menstrual es de 5-80 ml por ciclo y la frecuencia menstrual normal es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días.
Mencione los estadios del cáncer de mama y las opciones de tratamiento de forma general en cada uno:
*Carcinoma ductal in situ
-Escisión tumoral con radioterapia
-Mastectomía con o sin reconstrucción
-Escisión tumoral y observación
*Estadio I: Tumor <2 cm
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio II: Tumor <2 cm con ganglios axilares o tumor de 2-5 cm con o sin ganglios axilares
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio III: Tumor >5 cm y/o involucramiento cutáneo y/o fijación torácica y/o ganglios axilares fijos y/o edema braquial y/o ganglios supraclaviculares y/o ulceración cutánea
-Mastectomía, quimioterapia adyuvante y radioterapia
-Quimioterapia neoadyuvante con radioterapia
*Estadio IV o recurrencia: Metástasis o enfermedad recurrente
-Terapia hormonal y quimioterapia paliativas, terapia física
Mencione la definición y principales características de las siguientes condiciones:
-Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior.
-Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior.
-Enterocele.
-Prolapso del compartimento apical.
-Procidencia uterina.
¿Cuál de estas es la más frecuente?
*Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior: la hernia de la pared vaginal anterior a menudo se asocia con el descenso de la vejiga (cistocele).
*Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior: la hernia del segmento vaginal posterior a menudo se asocia con el descenso del recto (rectocele).
*Enterocele: hernia de los intestinos hacia o a través de la pared vaginal.
*Prolapso del compartimento apical (prolapso uterino, prolapso de la cúpula vaginal): descenso del ápice de la vagina hacia la parte inferior de la vagina, hacia el himen o más allá del introito vaginal. El ápice puede ser el útero y el cuello uterino, el cuello uterino solo o la bóveda vaginal, dependiendo de si la mujer se ha sometido a una histerectomía. El prolapso apical a menudo se asocia con enterocele.
*Procidencia uterina: hernia de los tres compartimentos a través del introito vaginal.
**La pared anterior es el sitio más frecuente de prolapso vaginal.
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?
*Los factores de riesgo pueden estratificarse de acuerdo con la magnitud de su asociación. Los factores que implican un riesgo relativo <2 incluyen a la menarca temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad, el uso de estrógenos combinados con progestágenos, la terapia de reemplazo hormonal prolongada, el consumo de alcohol y el fenotipo de la obesidad en la postmenopausia.
*Los factores categorizados con un riesgo relativo de 2-4 incluyen al antecedente de un familiar de primer grado con cáncer de mama, mutaciones de CHEK2, la edad >35 años al primer embarazo de término, el antecedente personal de enfermedad mamaria proliferativa y el aumento en la densidad mamaria en la mastografía.
*Los factores con un riesgo relativo >4 son las mutaciones de BRCA1 o BRCA2, el antecedente de carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica y la exposición a radiaciones antes de la edad de 30 años. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (pérdida de función de supresores tumorales que actúan en la reparación del DNA) confieren 70% y 40% de riesgo de desarrollarlo a los 65 años, respectivamente. Ambas aumentan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico.
Mencione las opciones de tratamiento médico y quirúrgico para la miomatosis uterina y sus indicaciones:
-Tratamiento médico:
*Goserelina: Cursos de tratamiento de <6 meses en pacientes que serán sometidas a miomectomía (disminución prequirúrgica de la masa tumoral). Reducen el tamaño del mioma hasta en un 60%.
*Medroxiprogesterona: Manejo de la hemorragia en pacientes posmenopáusicas.
*AINE: Pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo.
*Dispositivo intrauterino con levonorgestrel: Control de la hemorragia en pacientes con riesgo quirúrgico elevado o perimenopáusicas que desean conservar su útero.
-Tratamiento quirúrgico:
*Miomectomía: Pacientes con deseo de conservar el útero o con paridad insatisfecha; la modalidad (laparoscopia, laparotomía, vaginal, histeroscopia) depende del tamaño del tumor.
*Embolización de la arteria uterina: Tratamiento alternativo en casos seleccionados (la bibliografía extranjera la propone en caso de deseo de preservación uterina y posibilidades de fertilidad futura).
*Histerectomía: Tratamiento definitivo de la miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha.
*Ablación endometrial: Opción en el caso de miomatosis uterina de elementos pequeños con hemorragia uterina anormal (la bibliografía extranjera la propone como opción ante el deseo de preservación uterina sin deseos de fertilidad futura).
¿En qué fármacos se basa el esquema quimioterapéutico en cáncer de mama? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de sobreexpresión de Her2/neu? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de positividad para receptores hormonales? ¿Cuál es el principal factor pronóstico en cáncer de mama?
*Los esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos; las toxicidades características de dichos fármacos son la cardiomiopatía dilatada no-isquémica y la neuropatía periférica, respectivamente. (Doxorrubicina + Paclitaxel)
*Trastuzumab. Su empleo se relaciona con el desarrollo de cadiomiopatía dilatada no-isquémica, por lo que no se recomienda su administración simultánea con antraciclinas.
*La terapia hormonal (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) debe otorgarse ante la positividad de receptores hormonales.
*El principal factor pronóstico individual es la afección de los ganglios axilares.
¿Cómo esperaría encontrar las siguientes hormonas en una paciente en etapa de transición a la menopausia?
-Hormona folículo estimulante (FSH).
-Inhibina B.
-Hormona antimülleriana (AMH).
Acorde a la GPC, ¿qué niveles de FSH son compatibles con etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia?
*La AMH producida por la granulosa folicular expresa el reclutamiento folicular o reserva folicular ovárica, a menor número de folículos menores niveles de AMH; esto se observa en la etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia.
*La Inhibina B es producida principalmente a nivel de las células de granulosa del folículo ovárico, a menor número de folículos menores niveles de Inhibina B.
*Niveles elevados de FSH (> 25 UI/L) se observan en transición a la menopausia y en la postmenopausia, siendo la amenorrea por más de 12 meses lo que marca la menopausia.
¿Cómo se define dismenorrea? ¿Cómo dismenorrea primaria y cómo dismenorrea secundaria? ¿Cuál es la etiopatogenia de la dismenorrea primaria? ¿Cuál es el cuadro clínico característico de la dismenorrea primaria y cuál de la secundaria?
-La GPC la define como el dolor de tipo cólico que se presenta durante la menstruación, en el abdomen bajo y por ≥3 ciclos menstruales, con una evolución clínica que dura 4-96 horas. Se distinguen formas primarias (sin una causa identificable) y secundarias (originadas por una enfermedad pélvica orgánica).
-La dismenorrea primaria ocurre durante los ciclos ovulatorios y usualmente se presenta en los primeros 6-12 meses posteriores a la menarca (aproximadamente 90% de los casos se presenta en los primeros 2 años posteriores a la menarca).
-La dismenorrea secundaria tiene se presenta en mujeres con un trastorno que podría explicar sus síntomas, como endometriosis, adenomiosis o miomatosis uterina.
-La etiología ha sido consistentemente atribuida a las contracciones uterinas con isquemia y producción de prostaglandinas F2α y E2. Las mujeres con dismenorrea presentan un aumento en la actividad uterina, que resulta en un aumento del tono en reposo, en la contractilidad y en la frecuencia de las contracciones.
-Dismenorrea primaria: Los espasmos comienzan algunas horas antes del inicio de la menstruación y usualmente duran 48-72 horas; la intensidad máxima es referida en el abdomen bajo y puede irradiarse a la espalda o la cara interna de los muslos. Los síntomas asociados incluyen náusea y vómito, fatiga, diarrea, lumbalgia y cefalea. La examinación pélvica no revela anormalidades. Dismenorrea secundaria: Generalmente el dolor no se limita a la menstruación y se presenta antes y después de esta. Además, está menos relacionada con el primer día de la menstruación, se desarrolla en mujeres mayores (en la cuarta y quinta década de la vida) y usualmente se asocia con síntomas como dispareunia, infertilidad y HUA.
Dentro del tamizaje de cáncer de mama, se sugiere realizar el escrutinio rutinario (si se cuenta con el recurso) con resonancia magnética a pacientes con las siguientes características:
-Riesgo alto de cáncer de mama (antecedente de radiación de tórax entre los 10 y 30 años, síndrome de Li Fraumeni, familiares de primer grado con cáncer de mama, portadoras de mutación BRCA 1 o BRCA 2).
-Síndrome de Cowden.
-Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
-Embarazo y sospecha de cáncer de mama.
-Diagnóstico de cáncer de histología lobulillar.
-Resultado inconcluyente de los estudios de imagen convencionales.
-Abordaje de cáncer primario oculto en la mama por la identificación de ganglios axilares con metástasis de un adenocarcinoma.
Mencione la fisiopatología y los hallazgos de laboratorio en el síndrome de ovarios poliquísticos:
*Las pacientes con SOP exhiben un aumento en la frecuencia de los pulsos de LH, usualmente provocando un aumento en los niveles circulantes de LH con un índice LH/FSH >2. Es probable que el aumento en los niveles de LH sea debido a un aumento en la secreción de GnRH por el hipotálamo y un aumento en la sensibilidad hipofisaria a GnRH.
*El aumento en los niveles de LH estimula la producción de andrógenos por las células de la teca, provocando un aumento en los niveles de androstenediona y testosterona de origen ovárico. Esto provoca atresia de muchos folículos en desarrollo e interfiere con el desarrollo normal de un folículo ovárico preovulatorio o dominante.
*La conversión periférica de los andrógenos provoca un aumento tónico en los niveles de estrógeno, inhibiendo la liberación de FSH y evitando que ocurra el pico de LH a la mitad del ciclo (que evita la ovulación y la producción de progesterona).
*En asociación a la producción anormal de andrógenos se presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Los niveles elevados de andrógenos e insulina suprimen la producción hepática de globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), con lo que incrementa dramáticamente la cantidad de testosterona libre circulante. La estimulación estrogénica sin oposición puede causar hiperplasia endometrial y, ocasionalmente, carcinoma endometrial.
Mencione las razones por las que la miomatosis uterina se ha relacionado con abortos:
La miomatosis uterina se ha relacionado al aborto por las siguientes razones:
1. Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto.
2. Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas.
3. Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto.
¿Cómo se define endometriosis? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿Cuál es su etiopatogenia?
-La GPC define la endometriosis como la presencia de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina, principalmente en la superficie de los ovarios y del peritoneo pélvico, donde induce una reacción inflamatoria crónica.
-Los factores de riesgo identificados en la GPC son dismenorrea, alteraciones menstruales (hipermenorrea), menarca temprana, madre o hermana con endometriosis, atresia cervical o vaginal y otras malformaciones obstructivas.
-La patogenia de la endometriosis no está comprendida completamente, aunque la predisposición genética tiene un papel claro. Se han postulado las teorías de la menstruación retrógrada (Sampson) la cual es la más aceptada, de la metaplasia Mülleriana (Meyer) y de la diseminación linfática (Halban).
¿Qué porcentaje de las pacientes con miomatosis uterina son asintomáticas? En las pacientes que presentan síntomas, ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más importantes? ¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección? ¿Cuál es el mejor estudio de imagen (con mayor sensibilidad y especificidad) indicado ante duda diagnóstica?
-El 50% de los casos cursan asintomáticos.
-Se asocian con menorragia (21.4%), síntomas de compresión (dependientes del tamaño), dolor (33%) y disminución de la fertilidad. Son dependientes de estrógenos, por lo que crecen durante el embarazo y generalmente sufren regresión posmenopáusica.
-Ultrasonido abdominal o transvaginal.
-Resonancia magnética.
¿Cuáles son los principales signos mastográficos que sugieren malignidad? ¿En qué circunstancias es de utilidad el ultrasonido como complemento a la mastografía dentro del tamizaje?
*Microcalcificaciones, retracción de tejido, alteraciones vasculares, halo radiolúcido perilesional y lesión con bordes espiculados.
*La mastografía sigue siendo la base del tamizaje del cáncer de mama; el ultrasonido es un complemento bien establecido para la mastografía. Este último es útil en la evaluación de hallazgos mastográficos no concluyentes (BI-RADS 0), pacientes jóvenes y mujeres con tejido mamario denso.
Mencione los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana, y ¿cuántos de estos son requeridos para establecer el diagnóstico?
-Criterios Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana
*Flujo transvaginal homogéneo, abundante, blanco-grisáceo, con pequeñas burbujas, olor a pescado y adherente al cérvix y las paredes vaginales.
*pH >4.5 aunque actualmente se acepta que es mejor considerar como positivo al pH >5 porque las tiras reactivas comerciales sólo tienen números enteros.
*Prueba de KOH al 10% positiva. Al hisopo con la muestra de flujo vaginal se agregan 2 gotas de KOH, ocurriendo descarboxilación en caso de existir aminas (liberación de gran cantidad de gas de olor aminado). Se sabe que las principales aminas en el flujo vaginal de las pacientes con vaginosis bacteriana son: putrescina, cadaverina y, la más abundante, trimetilamina.
*Presencia de células clave o guía; se describen como aquellas células maduras de descamación vaginal o exocervical a las que se adhieren una gran cantidad de anaerobios, dando el aspecto de tener bordes “deshilachados”.
**El diagnóstico es positivo al contar con ≥3 criterios
Mencione los tratamientos de elección y alternativos para la vaginosis bacteriana y para la cervicovaginitis por Trichomonas, respectivamente:
-Vaginosis bacteriana: El tratamiento esta indicado en mujeres asintomáticas que serán intervenidas quirúrgicamente o en presencia de síntomas.
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
-Cervicovaginitis por Trichomonas
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento en casos de resistencia o alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de ovarios poliquísticos en pacientes sin deseo de embarazo? ¿Qué fármacos (s) utilizaría en pacientes con infertilidad y deseo de embarazo? ¿En qué pacientes se debe realizar seguimiento con curva de tolerancia a la glucosa anualmente?
*El tratamiento requiere bajar de peso, tratar la hiperinsulinemia y la supresión ovárica con anticonceptivos combinados, el bloqueo androgénico (espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona, finasterida) y prevención del desarrollo de síndrome metabólico (pérdida ponderal, modificaciones dietéticas, ejercicio físico, metformina).
*La GPC agrega que, en el caso de las pacientes con oligomenorrea o amenorrea, se recomienda el tratamiento con progestágenos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.
*En el caso de la infertilidad asociada a anovulación por SOP, la GPC recomienda el uso de citrato de clomifeno (elección) o tamoxifeno. En ausencia de respuesta se recomienda el uso de FSH recombinante.
*La GPC indica que las pacientes deben ser evaluadas anualmente con una curva de tolerancia a la glucosa en caso de presentar intolerancia a la glucosa, historia familiar de diabetes mellitus, IMC >30 kg/m2 o antecedentes de diabetes gestacional.
