Nefropediatria Flashcards
Criança com ITU, na maioria das vezes, possui algum fator desencadeante que deve ser tratado, pois as ITUs são recorrentes e podem ter sequelas. V ou F?
Verdadeiro!
Sequelas das ITUs
DRC»_space; cicatrizes no parênquima renal
HAS»_space; cicatrizes no parênquima renal
Mecanismos das ITUs
Principal: ascendente (bactéria ascende pela uretra)
No RN: via hematogênica (pode acontecer, mas o mecanismo ascendente é também o principal)
Fatores de risco de ITUs
-Ausência de cicuncisão (fimose)»_space; foco de maior densidade bacteriana
-Sexo feminino»_space; uretra mais curta
-Obstrução urinária»_space; interfere no esvazeamento vesical e a
micção nos protege por evitar a ascensão da bactéria
-Válvula de uretra posterior»_space; em meninos
-Disfunção vesical / miccional»_space; mais risco de estase urinária
-Constipação!!!»_space; bolo fecal acumulado pode comprometer o esvaziamento vesical
-Refluxo vesicoureteral (pielonefrite)
-Adesão de lábios (sinéquias)
-Fontes de irritação externa: uso de roupas apertadas ou oxiuríase
-Instrumentação uretral
-Malformações da medula
O que é a válvula de uretra posterior
Malformação congênita exclusivamente masculina onde ocorre a formação de uma membrana na porção da uretra prostática, que causa obstrução parcial, dificultando a micção + dilatação da uretra prostática e vesical, hipertrofia do detrusor, hidronefrose bilatera etc
Como suspeitar de válvula de uretra posterior no feto?
Hidronefrose fetal BILATERAL
Distensão vesical (pode ser palpável)
Jato urinário fraco (sempre perguntar)
Se desenvovida precocemente: hipoplasia pulmonar por oligodramnia e insuficiência renal por displasia do parênquia
ITU de repetição
Picos de incidência da ITU na infância
1º pico: 1º ano»_space; mais comum em meninos (anomalias do TGU)
2º pico: mais comum em meninas»_space; coincide com o início do controle esfincteriano (desfralde)
3º pico: mais comum em meninas»_space; início da atividade sexual
Principais agentes etiológicos das ITUs
- E. coli (principal)
- Proteus > pensar se houver cálculos de estruvita
- Klebsiella
- Pseudomonas > pensar se paciente foi submetido a alguma manipulação do trato urinário
- S saprophyticus > se pequena quantidade, pode ser só contaminação. Encontrada em mulheres jovens sexualmente ativas
- Enterococos
- Virus: adenovírus
Agente etiológico da cistite hemorrágica com urocultura negativa.
Adenovírus
Quadro clínico da cistite
Infecção/inflamação da mucosa vesical
Disúria Polaciúria Estrangúria Dor suprapúbica Em < 1 ano: incontinência urinária (criança que já havia alcançado a continência e volta a ser incontinente), urgência Afebril Urina fétida e turva Enurese secundária
Quadro clínico da pielonefrite
Infecção/inflamação do parênquima renal
Com ou sem sinais de cistite Calafrios Dor lombar Manifestações específicas. Ex: vômitos Febre (principalmente > 39 ºC) >> pode ser a única manifestação (febre sem sinais localizatórios), principalmente em lactentes
Diagnóstico de ITU
SU: esterase leucocitária (sensível), nitrito (marcador da presença de bactérias gram-negativas) (específico), contagem de leucócitos >= 5 p/c, presença de bactérias
Urocultura: >= 10 elevada a 5 potencia de UFC/ml no jato médio»_space; diagnóstico definitivo
- Criança sem controle esfincteriano: alternar percussão suprapúbica com compressão da coluna lombossacra»_space; estimula a diurese
- Saco coletor: amostra altamete contaminada»_space; só valorizar se resultado negativo
- Cateterismo: se >= 50.000 UFC/ml
- Punção suprapúbica (padrão-ouro)»_space; qualquer crescimento bacteriano ou >= 50.000 UFC/ml
Deve-se tratar bacteriúria assintomática na infância. V ou F?
Falso!!
Tratamento da cistite
Sempre coletar urinocultura antes
3-5 dias
Ambulatorial
Sulfametoxazol-trimetoprim (muita E. coli resistente)
Nitrofurantoína
Tratamento da pielonefrite
Sempre coletar urinocultura antes
7-14 dias
Hospitalar se grave (desidratação, vômitos, sinais de sepse) e/ou < 3 meses
Ceftriaxona
Ampicilina + aminoglicosídeo
Ambulatorial: ceftriaxona, ciprofloxacina (principalmente se risco de pseudomonas)
NÃO FAZER NITROFURANTOÍNA»_space; não alcança o nível adequado no parênquima renal necessário para chegar ao rim
Causas do refluxo vesicoureteral
Existência de fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção ao ureter/pelve renal
- Primário: alteração da inserção do ureter no músculo detrusor (junção vesicoureteral)»_space; o músculo funciona como esfíncter para evitar o refluxo de urina. Ex: distúrbio anatômico.
- Idiopático: alteração do ângulo da inserção»_space; geralmente com resolução espontânea dependendo do grau - Secundário: aumento da pressão vesical. Ex: valva de uretra posterior, alteração neurológica, estenose de uretra, cálulos vesicais, cistite inflamatória/infecciosa
Exames utilizados para diagnosticar e estadiar o refluxo vesicoureteral?
US de VVUU: identfica consequências (ex: hidronefrose)
Cintilografia renal com DMSA: identifica pielonefrite na fase aguda por identificar áreas não funcionantes (padrão-ouro) e identifica cicatizes na fase crônica
Cintilografia renal com DTPA: observa a “tubulação”»_space; livre filtração pelo glomérulo e eliminação na urina»_space; avalia a capacidade de filtração renal e possíveis obstruções
Uretrocistografia miccional: cateterização da bexiga, com o contraste ascendendo o ureter > diagnóstico definitivo e utilizado para estadiamento»_space; mais invasivo»_space; fazer juntamentecom ATBprofilaxia
Quando fazer quimioprofilaxia antimicrobiana no paciente com refluxo vesicoureteral?
A partir do grau III a V de refluxo até resolução espontânea ou até realização de cirurgia urológica
*Crianças com recidivas frequentes, mesmo com estudo do TGU normal, pelo período de 6-12 meses
Fazer nitrofurantoína
Em < 2 anos: cefalexina
Algoritmo para indicação de exames complementares na suspeita de refluxo vescoureteral em crianças pelo Nelson:
1º pielonefrite confirmada (2-24 meses):
- US
- Se US alterada»_space; uretrocistografia miccional
2º pielonefrite: sempre fazer UCM
Def. de enurese
Perda involuntária de urina durante o sono em uma criança com > 5 anos de idade
É considerado normal que crianças tenham enurese ate ______ anos de idade
5 anos
Classificação da enurese
Primária: nunca teve controle. Ex: genética (principal), atraso da maturação cortical do controle miccional voluntário, desordens do sono
Secundária: teve controle por pelo menos 6 meses e depois voltou a ter enuese»_space; investigar DM, ITU, abuso sexual, constipação, hipertireoidismo
_____________
Monossintomática: único sintoma é a enurese.
Não monossintomática: alteração da micção também durante o dia, além de outros sintomas: urgência, frequência miccional aumentada/diminuída
Principal causa de incontinência urinária diurna
Bexiga hiperativa»_space; bexiga funcionalmente pequena (contrações involuntárias, com manifestações de urgência urinária)
*Risco de infecção urinária
Como tratar um paciente com bexiga hiperativa?
- Sempre avaliar constipação»_space; quadro pode melhorar
- Biofeedback
- Fisioterapia do assoalho pélvico
- Treinamento de toalete: micção a cada 2-3 horas
- Diminuição da ingesta de alimentos que contenham cafeína (irritantes da mucosa vesical)
- Considerar oxibutinina (anticolinérgico)
RN podem desenvolver ITU por disseminação hematogênica. V ou F?
Verdadeiro
Opções de coleta de urina na criança
Saco coletor: lembrar de trocar de 30 em 30 min»_space; valor somente se urocultura negativa
- Punção suprapúbica
- Cateterismo vesical
Classificação do refluxo vesioureteral (RVU)
Grau 1: refluxo para o ureter, sem dilatação»_space; chance de resolução espontânea
Grau 2: refluxo até pelve renal, sem dilatação»_space; chance de resolução espontânea
Grau 3: refluxo com ureter dilatado e/ou apagamento dos fórnices caliceais»_space; casos unilaterais possuem chance de resolução espontânea
Grau 4: refluxo para ureter grosseiramente dilatado
Grau 5: refluxo maciço, com dilatação e tortuosidade significativas do ureter, com perda da impressão papilar
Tratamento cirúrgico do RVU
Reimplantação dos ureteres
Cistoscopia com inveção de substância no orifício ureteral com o intuito de funcinar como válvula
A criança começa a ter o controle miccional _______ (período do dia), e depois _________ (período do dia). O contole de evacuação _______ (precede/vem após) o controle miccional. As/os __________ (sexo) alcançam o controle antes das/dos _________ sexo
Diurno Noturno Precede Meninas Meninos
A partir de que idade se recomenda o uso do treinamento de toilett?
Apó 18 meses de idade, quando o SNC já possui certa maturidade
Mecanismo da micção do RN
Reflexo medular pela detecção de cerco volume na bexiga
A partir de quantos anos pode-se dizar que a criança possui incontinência urinária?
> = 5 anos de idade
Pode ser diurna ou noturna
Orientações a serem dadas às crianças com enurese primária monossintomática
Evitar ingesta de líquidos 3-4h antes de dormir
Evitar açúcar e cafeína após 16h
Urinar antes de dormir
Tratar constipação e ITU se houver
Calendário de noites secas x molhadas com estrelar para incentivar a criança
Encorajar a criança a lavar suas roupas íntimas molhadas
Uso de alarmes (sensores que detectam a umidade)
Desmopressina spray nasa (análogo do ADH)»_space; reduz a produção de urina à noite
Etiologias da hidronefrose fetal
- Hidronefrose transitória (41-88%)
- Obstrução da JUP
- RVU
- Obstrução da JUV
- Rim multicísticos displásicos
- Válvula de uretra posterior
- Atresia uretral
- Ureterocele
Uropatia obstrutiva mais comum da infância e principal causa de hidronefrose fetal
Obstrução da junção ureteropélvica (OJUP)»_space; estenose intrínseca da JUP, 60% unilateralmente o lado esquerdo
Tratamento da OJUP
Hidronefrose grau I e II: podem se resolver espontaneamente
Graus III e IV: pieloplastia
Tratamento da válvula uretral posterior
Sondagem vesical de alívio»_space; após nascimento quando diagnosticado no período gestacional
ATB profilático
Ablação transuretral da válvula por endoscopia
