Nefropediatria

Question 1

Criança com ITU, na maioria das vezes, possui algum fator desencadeante que deve ser tratado, pois as ITUs são recorrentes e podem ter sequelas. V ou F?

Answer 1

Verdadeiro!

Question 2

Sequelas das ITUs

Answer 2

DRC&raquo_space; cicatrizes no parênquima renal

HAS&raquo_space; cicatrizes no parênquima renal

Question 3

Mecanismos das ITUs

Answer 3

Principal: ascendente (bactéria ascende pela uretra)

No RN: via hematogênica (pode acontecer, mas o mecanismo ascendente é também o principal)

Question 4

Fatores de risco de ITUs

Answer 4

-Ausência de cicuncisão (fimose)&raquo_space; foco de maior densidade bacteriana
-Sexo feminino&raquo_space; uretra mais curta
-Obstrução urinária&raquo_space; interfere no esvazeamento vesical e a
micção nos protege por evitar a ascensão da bactéria
-Válvula de uretra posterior&raquo_space; em meninos
-Disfunção vesical / miccional&raquo_space; mais risco de estase urinária
-Constipação!!!&raquo_space; bolo fecal acumulado pode comprometer o esvaziamento vesical
-Refluxo vesicoureteral (pielonefrite)
-Adesão de lábios (sinéquias)
-Fontes de irritação externa: uso de roupas apertadas ou oxiuríase
-Instrumentação uretral
-Malformações da medula

Question 5

O que é a válvula de uretra posterior

Answer 5

Malformação congênita exclusivamente masculina onde ocorre a formação de uma membrana na porção da uretra prostática, que causa obstrução parcial, dificultando a micção + dilatação da uretra prostática e vesical, hipertrofia do detrusor, hidronefrose bilatera etc

Question 6

Como suspeitar de válvula de uretra posterior no feto?

Answer 6

Hidronefrose fetal BILATERAL

Distensão vesical (pode ser palpável)

Jato urinário fraco (sempre perguntar)

Se desenvovida precocemente: hipoplasia pulmonar por oligodramnia e insuficiência renal por displasia do parênquia

ITU de repetição

Question 7

Picos de incidência da ITU na infância

Answer 7

1º pico: 1º ano&raquo_space; mais comum em meninos (anomalias do TGU)

2º pico: mais comum em meninas&raquo_space; coincide com o início do controle esfincteriano (desfralde)

3º pico: mais comum em meninas&raquo_space; início da atividade sexual

Question 8

Principais agentes etiológicos das ITUs

Answer 8

• E. coli (principal)
• Proteus > pensar se houver cálculos de estruvita
• Klebsiella
• Pseudomonas > pensar se paciente foi submetido a alguma manipulação do trato urinário
• S saprophyticus > se pequena quantidade, pode ser só contaminação. Encontrada em mulheres jovens sexualmente ativas
• Enterococos
• Virus: adenovírus

Question 9

Agente etiológico da cistite hemorrágica com urocultura negativa.

Answer 9

Adenovírus

Question 10

Quadro clínico da cistite

Answer 10

Infecção/inflamação da mucosa vesical

Disúria
Polaciúria
Estrangúria
Dor suprapúbica
Em < 1 ano: incontinência urinária (criança que já havia alcançado a continência e volta a ser incontinente), urgência
Afebril
Urina fétida e turva
Enurese secundária

Question 11

Quadro clínico da pielonefrite

Answer 11

Infecção/inflamação do parênquima renal

Com ou sem sinais de cistite
Calafrios
Dor lombar
Manifestações específicas. Ex: vômitos
Febre (principalmente > 39 ºC) >> pode ser a única manifestação (febre sem sinais localizatórios), principalmente em lactentes

Question 12

Diagnóstico de ITU

Answer 12

SU: esterase leucocitária (sensível), nitrito (marcador da presença de bactérias gram-negativas) (específico), contagem de leucócitos >= 5 p/c, presença de bactérias

Urocultura: >= 10 elevada a 5 potencia de UFC/ml no jato médio&raquo_space; diagnóstico definitivo

• Criança sem controle esfincteriano: alternar percussão suprapúbica com compressão da coluna lombossacra&raquo_space; estimula a diurese
• Saco coletor: amostra altamete contaminada&raquo_space; só valorizar se resultado negativo
• Cateterismo: se >= 50.000 UFC/ml
• Punção suprapúbica (padrão-ouro)&raquo_space; qualquer crescimento bacteriano ou >= 50.000 UFC/ml

Question 13

Deve-se tratar bacteriúria assintomática na infância. V ou F?

Answer 13

Falso!!

Question 14

Tratamento da cistite

Answer 14

Sempre coletar urinocultura antes

3-5 dias
Ambulatorial
Sulfametoxazol-trimetoprim (muita E. coli resistente)
Nitrofurantoína

Question 15

Tratamento da pielonefrite

Answer 15

Sempre coletar urinocultura antes

7-14 dias
Hospitalar se grave (desidratação, vômitos, sinais de sepse) e/ou < 3 meses
Ceftriaxona
Ampicilina + aminoglicosídeo
Ambulatorial: ceftriaxona, ciprofloxacina (principalmente se risco de pseudomonas)

NÃO FAZER NITROFURANTOÍNA&raquo_space; não alcança o nível adequado no parênquima renal necessário para chegar ao rim

Question 16

Causas do refluxo vesicoureteral

Answer 16

Existência de fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção ao ureter/pelve renal

1. Primário: alteração da inserção do ureter no músculo detrusor (junção vesicoureteral)&raquo_space; o músculo funciona como esfíncter para evitar o refluxo de urina. Ex: distúrbio anatômico.
   - Idiopático: alteração do ângulo da inserção&raquo_space; geralmente com resolução espontânea dependendo do grau
2. Secundário: aumento da pressão vesical. Ex: valva de uretra posterior, alteração neurológica, estenose de uretra, cálulos vesicais, cistite inflamatória/infecciosa

Question 17

Exames utilizados para diagnosticar e estadiar o refluxo vesicoureteral?

Answer 17

US de VVUU: identfica consequências (ex: hidronefrose)

Cintilografia renal com DMSA: identifica pielonefrite na fase aguda por identificar áreas não funcionantes (padrão-ouro) e identifica cicatizes na fase crônica

Cintilografia renal com DTPA: observa a “tubulação”&raquo_space; livre filtração pelo glomérulo e eliminação na urina&raquo_space; avalia a capacidade de filtração renal e possíveis obstruções

Uretrocistografia miccional: cateterização da bexiga, com o contraste ascendendo o ureter > diagnóstico definitivo e utilizado para estadiamento&raquo_space; mais invasivo&raquo_space; fazer juntamentecom ATBprofilaxia

Question 18

Quando fazer quimioprofilaxia antimicrobiana no paciente com refluxo vesicoureteral?

Answer 18

A partir do grau III a V de refluxo até resolução espontânea ou até realização de cirurgia urológica

*Crianças com recidivas frequentes, mesmo com estudo do TGU normal, pelo período de 6-12 meses

Fazer nitrofurantoína
Em < 2 anos: cefalexina

Question 19

Algoritmo para indicação de exames complementares na suspeita de refluxo vescoureteral em crianças pelo Nelson:

Answer 19

1º pielonefrite confirmada (2-24 meses):

• US
• Se US alterada&raquo_space; uretrocistografia miccional

2º pielonefrite: sempre fazer UCM

Question 20

Def. de enurese

Answer 20

Perda involuntária de urina durante o sono em uma criança com > 5 anos de idade

Question 21

É considerado normal que crianças tenham enurese ate ______ anos de idade

Answer 21

5 anos

Question 22

Classificação da enurese

Answer 22

Primária: nunca teve controle. Ex: genética (principal), atraso da maturação cortical do controle miccional voluntário, desordens do sono

Secundária: teve controle por pelo menos 6 meses e depois voltou a ter enuese&raquo_space; investigar DM, ITU, abuso sexual, constipação, hipertireoidismo

_____________

Monossintomática: único sintoma é a enurese.

Não monossintomática: alteração da micção também durante o dia, além de outros sintomas: urgência, frequência miccional aumentada/diminuída

Question 23

Principal causa de incontinência urinária diurna

Answer 23

Bexiga hiperativa&raquo_space; bexiga funcionalmente pequena (contrações involuntárias, com manifestações de urgência urinária)

*Risco de infecção urinária

Question 24

Como tratar um paciente com bexiga hiperativa?

Answer 24

• Sempre avaliar constipação&raquo_space; quadro pode melhorar
• Biofeedback
• Fisioterapia do assoalho pélvico
• Treinamento de toalete: micção a cada 2-3 horas
• Diminuição da ingesta de alimentos que contenham cafeína (irritantes da mucosa vesical)
• Considerar oxibutinina (anticolinérgico)

Question 25

RN podem desenvolver ITU por disseminação hematogênica. V ou F?

Answer 25

Verdadeiro

Question 26

Opções de coleta de urina na criança

Answer 26

Saco coletor: lembrar de trocar de 30 em 30 min&raquo_space; valor somente se urocultura negativa

• Punção suprapúbica
• Cateterismo vesical

Question 27

Classificação do refluxo vesioureteral (RVU)

Answer 27

Grau 1: refluxo para o ureter, sem dilatação&raquo_space; chance de resolução espontânea

Grau 2: refluxo até pelve renal, sem dilatação&raquo_space; chance de resolução espontânea

Grau 3: refluxo com ureter dilatado e/ou apagamento dos fórnices caliceais&raquo_space; casos unilaterais possuem chance de resolução espontânea

Grau 4: refluxo para ureter grosseiramente dilatado

Grau 5: refluxo maciço, com dilatação e tortuosidade significativas do ureter, com perda da impressão papilar

Question 28

Tratamento cirúrgico do RVU

Answer 28

Reimplantação dos ureteres

Cistoscopia com inveção de substância no orifício ureteral com o intuito de funcinar como válvula

Question 29

A criança começa a ter o controle miccional _______ (período do dia), e depois _________ (período do dia). O contole de evacuação _______ (precede/vem após) o controle miccional. As/os __________ (sexo) alcançam o controle antes das/dos _________ sexo

Answer 29

Diurno
Noturno
Precede
Meninas
Meninos

Question 30

A partir de que idade se recomenda o uso do treinamento de toilett?

Answer 30

Apó 18 meses de idade, quando o SNC já possui certa maturidade

Question 31

Mecanismo da micção do RN

Answer 31

Reflexo medular pela detecção de cerco volume na bexiga

Question 32

A partir de quantos anos pode-se dizar que a criança possui incontinência urinária?

Answer 32

> = 5 anos de idade

Pode ser diurna ou noturna

Question 33

Orientações a serem dadas às crianças com enurese primária monossintomática

Answer 33

Evitar ingesta de líquidos 3-4h antes de dormir

Evitar açúcar e cafeína após 16h

Urinar antes de dormir

Tratar constipação e ITU se houver

Calendário de noites secas x molhadas com estrelar para incentivar a criança

Encorajar a criança a lavar suas roupas íntimas molhadas

Uso de alarmes (sensores que detectam a umidade)

Desmopressina spray nasa (análogo do ADH)&raquo_space; reduz a produção de urina à noite

Question 34

Etiologias da hidronefrose fetal

Answer 34

• Hidronefrose transitória (41-88%)
• Obstrução da JUP
• RVU
• Obstrução da JUV
• Rim multicísticos displásicos
• Válvula de uretra posterior
• Atresia uretral
• Ureterocele

Question 35

Uropatia obstrutiva mais comum da infância e principal causa de hidronefrose fetal

Answer 35

Obstrução da junção ureteropélvica (OJUP)&raquo_space; estenose intrínseca da JUP, 60% unilateralmente o lado esquerdo

Question 36

Tratamento da OJUP

Answer 36

Hidronefrose grau I e II: podem se resolver espontaneamente

Graus III e IV: pieloplastia

Question 37

Tratamento da válvula uretral posterior

Answer 37

Sondagem vesical de alívio&raquo_space; após nascimento quando diagnosticado no período gestacional

ATB profilático

Ablação transuretral da válvula por endoscopia