Nefrologia y medio interno Flashcards
Definición de IRA
Disminución de la capacidad del rinon en eliminar productos nitrogenados, instaurada en horas o días
Clasificación IRA
- IRA Prerrenal: hipoperfusión renal (IC con bajo gasto, hipovolemia, deshidratación, shock, hemorragia)
- IRA Renal: NTA, vasculitis, NTA por fármacos, ateroesclerosis, embolia, trombosis de artéria o vena renales, rabdomiolisis
- IRA Postrenal: obstrucción al flujo urinario
Causas de IRA Prerrenal
- Hipovolemia (hemorragia, pérdida digestiva, renal o cutánea, quemaduras, traumatismos, pancreatitis)
- Bajo gasto cardíaco (IC, arritmias, infarto, TEP, valvulopatías)
- Vasodilatación periférica (sepsis, anafilaxia, cirrosis con ascitis
- Vasoconstricción renal (adrenalina, dopamina, cirrosis hepática)
- Fármacos (AINE, IECA, ARAII)
Causas de IRA Renal
- Lesión de grandes vasos renales (trombosis, tromboembolia, ateroembolia, disección, vasculitis)
- Lesiones glomerulares: glomerulonefritis rapidamente progresiva, vasculitis, CID, contrastes yodados
- Necrosis Tubular Aguda
- Lesiones tubulointersticiales
Causas de IRA Posrenal
- Litiasis, coágulos, necrosis papilar, tumores próximos, carcinoma vesical, carcinoma de prostata, hipertrofia de prostata, fármacos
Exámenes Complementarios de IRA
- Laboratorio: hemograma, función renal, ionograma, orina completa, sedimento urinario
- Ecografía abdomino pélvica
- Ecodoppler vascular y renal
- AngioTC
- Arteriografia
- Uro-RMN
- Biopsia renal
Clínica IRA
- Síndrome Urémico (asterixis, hiperreflexia, letargia, deterioro cognitivo, oliguria, aliento amoníaco, convulsiones, náuseas, vómitos, pericarditis, hipertensión, entre otras).
- Alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipermagnesemia, acidosis metabólica).
- Hipervolemia (edemas, EAP)
Tratamiento médico de IRA
1- Tratar la causa:
a) Prerenal dar Cristaloides (Ringer Lactato) o concentrado de hematíes si la causa es hemorragia severa; en sepsis dar tratamiento ATB, resucitación volumétrica y elevar la TAM
b) Renal: en las enfermedades autoinmunes administrar GCC y Ciclofosfamida
c) Postrenal: desobstrucción de la vía urinaria (sonda, cateterización, nefrostomía, litotomía etc)
- TSR: en casos de anuria, acidosis metabólica, EAP, hiperpotasemia, hipo o hipernatremia, uremia grave
Marcadores de daño renal en IRC
- Ecografía renal
- TFG (cálculo MDRD)
- Cociente albuminuria/creatininuria
- Sedimento urinario
Medidas que previenen la nefrotoxicidad en pacientes con IRC
- Evitar fármacos que aumentan riesgo de hiperpotasemia (IECA, ARAII, ahorradores de potasio, AINES)
- Ajustar fármacos según TFG
- Minimizar uso de contrastes EV
Tratamiento de IRC según comorbilidad (HTA, hiperglucemia, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad, anemia, alteraciones del metabolismo óseo)
- HTA e IRC: IECA o ARAII + Tiazídico.
- Hiperglucemia e IRC: valorar el control metabólico mediante HbA1c. Se utiliza IDPP4 (Gliptinas) o Insulina Basal-Bolo
- Hiperlipidemia e IRC: Estatinas (se prefieren las de eliminación hepática Fluvastatina, Atorvastatina, Pitavastatina y Ezetimibe)
- Tabaquismo e IRC: hacer screening en todo paciente que consulta a centro de salud. Aconsejar y ayudar a dejar de fumar (chicles de nicotina, parches de nicotina, bupropion)
- Obesidad e IRC: actividad física y dieta hipocalórica
- Anemia e IRC: es normo-normo
- Alteraciones del metabolismo ósea e IRC: dieta, quelantes de Ca, vitamina D.
Fisiopatologia Hiponatremia
Ocurre no por pérdida de Na sino por mayor cantidad de agua libre por aporte mayor que lo necesario sumado a una dificultad para excretarlo
Causas Hiponatremia
- Hipervolemica: IC, cirrosis, síndrome nefrótico, IR
- Normovolemica: SIADH, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo
- Hipovolemica: vómitos, diarrea, pérdidas cutáneas, tercer espacio, diuréticos, diuresis osmótica, cetonuria
Clínica de Hiponatremia
Na entre 130 y 135mEq/L
- Cefalea
- Déficit de atención
- Alteración de la memoria
- Irritabilidad
- Trastornos de la marcha
Na entre 120-130mEq/L
- Náuseas y vómitos
- Confusión, desorientación
- Bradipsiquia
Na menor a 120mEq/L
- Estupor
- Convulsiones
- Depresión respiratoria
- Coma
Complicación de tratamiento de hiponatremia crónica
Mielinosis Pontina o Desmielinización Osmótica
Tratamiento de Hiponatremia
1) Saber si hay sintomatología neurológica: si hay se trata de una emergencia y se trata precozmente con Solución Salina Hipertónica
2) Saber si es aguda o crónica (más de 48h): la crónica no debe corregir de manera rápida por riesgo de Mielinosis Pontina
- Medidas generales: disminuir aporte de agua libre, identificar causa, retirar fármacos causantes.
- Solución Salina al 3% (1-2ml/kg/h en casos menos graves y de 4-6ml/kg/h en casos graves).
Fisiopatología Hipernatremia
Ocurre por pérdida de agua o retención de Na
Causas de Hipernatremia
- Déficit de agua (por pérdida o disminución de ingesta):
a) Disminución de ingesta: falta de agua, incapacidad en acceso, alteración de conciencia, problemas psicológicos
b) Pérdida de agua: diabetes insípida, diuresis osmótica, sudoración profusa, fiebre, ejercício intenso, diarrea osmótica - Sobrecarga de sodio: adm de solución salina con mayor concentración, infusiones de soluciones hipertónicas, diálisis con concentración alta de Na
Clínica de Hipernatremia
- Letargia
- Debilidad
- Irritabilidad
- Fiebre
- Náuseas y vómitos
- Sed intensa
- Poliuria, nicturia y polidipsia (en pacientes con dbt insípida)
Tratamiento de Hipernatremia
1) Saber si es Aguda o Crónica: la aguda es una emergencia por riesgo de hemorragia cerebal y la crónica debe corregirse lentamente por riesgo de edema cerebral, convulsiones, daño neurológico permanente
a) Hipovolemia: Solución Salina 0,9% y tratar causa
b) Euvolemia: Adm hiposalino
c) Hipervolemia: eliminar Na con Furosemida, Diálisis, discontinuar aporte
Mecanismos productores de Hipopotasemia
1) Redistribución hacia espacio intracelular
2) Pérdidas extrarrenales (digestivas)
3) Pérdidas renales
Causas de Hipopotasemia
1) Por aumento en la captación celular: leucocitosis extrema
2) Falta de ingesta: bajo contenido en dieta (es raro)
3) Por redistribución intracelular de K: b2 agonistas, insulina, estrés, leucemias, linfomas, intoxicación por bario
4) Por pérdidas extrarrenales: diarrea, laxantes, fístulas, sudoración profusa, quemaduras extensas
5) Por pérdidas renales: diuréticos, vómitos, trastornos tubulares, cetoacidosis DBT, hiperaldosteronismo primario
Clínica de Hipopotasemia
- Cardíacas: inversión de onda T, onda u, descenso del ST, prolongación del PR, arritmias
- NeuromusculareS: debilidad, astenia, calambres, parestesias, rabdomiolisis
- Digestivas: estreñimiento, íleo paralítico
- Renales: disminución del FG, DBT insípida, alcalosis metabólica
- Endocrinas: aumento de renina, disminución de aldosterona
Diagnóstico de Hipopotasemia
- Laboratorio (ionograma)
- Eliminación renal de K: si es inferior a 15-20mmol/l la causa es extrarrenal.
- Gradiente transtubular de K
- Cociente K/Creatinina: mayor a 3,5 indica origen renal
